Resekcia endometria (ablácia)

Resekcia (ablácia) endometria

Maternicové krvácanie (menorágia a metrorágia), ktoré sa opakuje a vedie k anémii, je často indikáciou pre hysterektómiu. Hormonálna terapia nemá vždy pozitívny účinok a u niektorých žien je kontraindikovaná. Výskumníci už mnoho rokov hľadajú rôzne metódy liečby maternicového krvácania, aby sa vyhli hysterektómii. Abláciu endometria prvýkrát navrhol Bardenheuer v roku 1937. Jej podstata spočíva v odstránení celej hrúbky endometria a povrchovej časti myometria. V priebehu rokov boli navrhnuté rôzne prístupy na dosiahnutie tohto cieľa. Spočiatku boli vyvinuté chemické a fyzikálne metódy. Rongy tak v roku 1947 informoval o zavedení rádia do dutiny maternice. Droegmuller a kol. v roku 1971 použili kryodestrukciu na zničenie endometria. Táto myšlienka bola neskôr rozvinutá a vylepšená v prácach VN Zaporozhana a kol. (1982, 1996) a ďalších. Shenker a Polishuk (1973) zaviedli do dutiny maternice chemikálie, aby zničili endometrium a spôsobili uzavretie dutiny maternice. Boli urobené pokusy o zavedenie horúcej vody do dutiny maternice, ale táto metóda nebola použitá kvôli tepelným komplikáciám.

V roku 1981 Goldrath a kol. prvýkrát vykonali fotovaporizáciu endometria pomocou Nd-YAG laseru s použitím kontaktnej techniky, ktorá zahŕňala deštrukciu celého endometria, čo viedlo k sekundárnej amenoree. Odvtedy sa počet štúdií o ablácii endometria rýchlo zvýšil.

V roku 1987 Leffler navrhol modifikáciu laserovej ablácie - bezkontaktnú metódu (tzv. bieliacu techniku).

Následne, so zavedením hysteroresektoskopu, sa záujem o operačnú hysteroskopiu opäť výrazne zvýšil, a to aj z hľadiska jej použitia na resekciu endometria. De Cherney a Polan boli prví, ktorí navrhli použitie hysteroresektoskopu na resekciu endometria v roku 1983. Zlepšenia endoskopického vybavenia, najmä za posledných 5 – 10 rokov (generátor vysokofrekvenčného napätia, sada rôznych elektród, zariadenie na kontinuálny prívod tekutiny s konštantným tlakom a súčasné odsávanie tekutiny), viedli k širokému použitiu elektroresekcie endometria.

V súčasnosti sú dve najčastejšie používané metódy ablácie (resekcie) endometria laserová a elektrochirurgická.

Hľadanie nových metód však pokračuje. Preto v roku 1990 Phipps a kol. navrhli použitie rádiofrekvenčnej elektromagnetickej energie na abláciu endometria. Táto metóda je založená na zahrievaní endometria (vrátane bazálnej vrstvy) špeciálnym vodičom zavedeným do dutiny maternice. Ide o jednorazový vodič, na ktorého konci sa nachádza plastový balónik s 12 doskovitými elektródami (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Je známe, že pri teplotách nad 43 °C, v závislosti od trvania expozície, dochádza v tkanivách ľudského tela k nezvratným zmenám v dôsledku denaturácie bielkovín a poškodenia buniek. Vodič VESTA sa zavedie do dutiny maternice a pumpuje sa vzduch, kým sa elektródy nedostanú do tesného kontaktu s povrchom stien maternice, potom sa zapne elektrické zariadenie, ktoré dodáva energiu. Endometrium sa zahreje na 75 °C, doba terapeutického účinku je 4 minúty s úplným kontaktom elektródových platní s povrchom stien maternice. Táto metóda nevyžaduje použitie hysteroskopie. Podľa výskumu je účinnosť metódy pomerne vysoká, ale zatiaľ nenašla široké uplatnenie a dlhodobé výsledky takejto liečby tiež nie sú známe.

V roku 1995 Loftier navrhol metódu ablácie endometria pomocou vykurovacieho telesa vo vnútri latexového balónika. Tento balónik sa umiestni do dutiny maternice na hrot aplikátora [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po zavedení balónika do dutiny maternice sa doň napumpuje glycerín, potom sa zapne vykurovací článok, ktorý spôsobí zahriatie glycerínu v balóniku a teplota na povrchu balónika by mala byť 75 °C. Podľa autora je táto metóda indikovaná pri neoperovateľnom karcinóme maternice alebo perforácii maternice, pretože v tomto prípade nie je možné vytvoriť a udržať dostatočný tlak v dutine maternice. Zóna deštrukcie je od 4 do 10 mm, čas aplikácie potrebný na jej vytvorenie je 6 – 12 minút. Viacerí autori odhadujú účinnosť tejto metódy na 90 %.

Medzi gynekológmi doteraz neexistuje jasná terminológia: čo sa považuje za abláciu endometria a kedy použiť termín „resekcia endometria“. Ablácia endometria – deštrukcia celej hrúbky endometria – môže byť laserová a elektrochirurgická. Pri tejto operácii nie je možné odobrať tkanivo na histologické vyšetrenie. Resekcia endometria – excízia celej hrúbky endometria – môže byť iba elektrochirurgická: rezná slučka vyreže celú sliznicu vo forme hoblín. Pri tomto type operácie je možné vykonať histologické vyšetrenie vyrezaného tkaniva.

Endometrium je tkanivo s vysokou regeneračnou schopnosťou. Na dosiahnutie účinku týchto liečebných metód je potrebné zabrániť obnove endometria zničením jeho bazálnej vrstvy a žliaz.

Doteraz neexistujú jasné indikácie pre abláciu alebo resekciu endometria. Zároveň väčšina endoskopických chirurgov verí, že indikácie pre tieto chirurgické zákroky zahŕňajú nasledujúce stavy:

1. Opakujúce sa, silné, dlhotrvajúce a časté maternicové krvácanie s neúčinnosťou konzervatívnych liečebných metód a absenciou údajov o malígnej patológii vnútorných pohlavných orgánov u pacientov starších ako 35 rokov.
2. Opakujúce sa hyperplastické procesy endometria u premenopauzálnych a postmenopauzálnych pacientok.
3. Proliferatívne procesy endometria v postmenopauze, keď je hormonálna liečba nemožná.

Niektorí lekári sa domnievajú, že v prípade opakujúcich sa hyperplastických procesov endometria počas postmenopauzálneho obdobia je vhodné kombinovať abláciu (resekciu) endometria s laparoskopickou adnexektómiou, pretože takmer všetky pacientky v tejto skupine majú patologické procesy v jednom alebo oboch vaječníkoch (zvyčajne v štruktúrach vylučujúcich hormóny).

Niektorí endoskopisti odporúčajú abláciu endometria pri algodismenoree, predmenštruačnom syndróme a krvácaní spôsobenom hormonálnou substitučnou terapiou. Táto otázka je však stále predmetom diskusie.

Pri rozhodovaní o ablácii (resekcii) endometria je okrem všeobecného klinického vyšetrenia potrebné vylúčiť aj iné príčiny krvácania z maternice. Preto povinné vyšetrenia zahŕňajú vyšetrenie štítnej žľazy, hormonálny stav a röntgen lebky (turecké sedlo). Vyšetrovací plán zahŕňa aj cytologické vyšetrenie náterov zo sliznice krčka maternice, kolposkopiu a ultrazvuk panvových orgánov s vaginálnymi a brušnými senzormi, ktoré poskytujú ďalšie informácie o veľkosti maternice, hrúbke endometria, prítomnosti a lokalizácii myomatóznych uzlín, ich veľkosti a stave vaječníkov. Pri veľkých rozmeroch dutiny maternice a hlbokej adenomyóze sa zvyšuje percento zlyhaní a komplikácií.

Indikácie pre abláciu (resekciu) endometria sú formulované s ohľadom na nasledujúce faktory:

1. Neochota ženy udržiavať reprodukčnú funkciu.
2. Odmietnutie hysterektómie (túžba zachovať maternicu) alebo nebezpečenstvo jej vykonania otvorenou metódou.
3. Veľkosť maternice nie je väčšia ako 10-12 týždňov tehotenstva.

Kontraindikácie. Prítomnosť myómov sa nepovažuje za kontraindikáciu ablácie (resekcie) endometria za predpokladu, že žiadny z uzlov nepresahuje 4-5 cm. V opačnom prípade je operácia kontraindikovaná. Za kontraindikáciu sa považuje aj prolaps maternice.

Ablácia (resekcia) endometria nezaručuje amenoreu a sterilizáciu, pacientka by mala byť na to upozornená.

Hysteroskopia sa vykonáva vopred na posúdenie stavu dutiny maternice, jej veľkosti a kontúr s histologickým vyšetrením sliznice maternice a krčka maternice, aby sa vylúčili atypické zmeny v nich. Ženy so zavedenými atypickými zmenami endometria a malígnymi léziami vnútorných pohlavných orgánov nemôžu byť podrobené ablácii (resekcii) endometria.

Príprava endometria. Bolo dokázané, že laserový lúč Nd-YAG a elektrická energia z elektrochirurgickej slučky a guľôčkovej elektródy ničia tkanivo do hĺbky 4-6 mm. Zároveň sa aj počas normálneho menštruačného cyklu hrúbka endometria mení z 1 mm v skorej proliferačnej fáze na 10-18 mm v sekrečnej fáze. Preto, aby sa dosiahli optimálne výsledky pri ablácii (resekcii) endometria, jeho hrúbka by mala byť menšia ako 4 mm. Na dosiahnutie tohto cieľa sa musí operácia vykonať v skorej proliferačnej fáze, čo nie je vždy pohodlné pre pacientku aj lekára.

Niektorí autori odporúčajú vykonať mechanickú alebo vákuovú kyretáž maternice bezprostredne pred operáciou, pretože to považujú za účinnú alternatívu k medikamentóznemu potlačeniu endometria. V tomto prípade sa zákrok stáva lacnejším a dostupnejším a umožňuje vyhnúť sa mnohým nežiaducim vedľajším účinkom hormonálnej liečby. Okrem toho sa operácia môže vykonať bez ohľadu na deň menštruačného cyklu a umožňuje histologické vyšetrenie endometria bezprostredne pred jeho abláciou.

Mnohí chirurgovia sa však domnievajú, že kyretáž dostatočne nestenčuje endometrium, a preto uprednostňujú prípravu endometria pomocou hormónov. Pri hormonálnom potlačení endometria sa môže jeho ablácia (resekcia) vykonať s najtenším endometriom, navyše hormonálna príprava zhoršuje prekrvenie maternice a zmenšuje veľkosť jej dutiny. To skracuje čas operácie, znižuje riziko významného preťaženia cievneho riečiska tekutinami a zvyšuje podiel úspešných výsledkov.

Podľa autorov knihy je hormonálna príprava nevyhnutná, ak sa plánuje ablácia endometria (laserová alebo elektrochirurgická) a ak je maternica väčšia ako 7. – 8. týždeň tehotenstva. Hormonálna príprava nie je potrebná, ak sa plánuje resekcia endometria s kľučkovými elektródami.

Na účely hormonálnej prípravy sa používajú rôzne lieky: agonisty GnRH (zoladex, 1-2 injekcie dekapeptylu v závislosti od veľkosti maternice), antigonadotropné hormóny (danazol 400-600 mg denne počas 4-8 týždňov) alebo gestagény (noretisterón, medroxyprogesterónacetát, norcolut 10 mg denne počas 6-8 týždňov) atď.

Dôležité organizačné body (najmä pre začínajúceho endoskopistu): sada potrebného vybavenia, tekuté médiá na natiahnutie dutiny maternice v dostatočnom množstve, správny výber elektródy a parametrov použitej energie atď.

Potrebné vybavenie a nástroje

1. Hysteroresektoskop s elektródami a generátorom vysokofrekvenčného napätia.
2. Nd-YAG laser s operačným hysteroskopom.
3. Roztoky na rozšírenie dutiny maternice a systém na ich dodávanie pod konštantným tlakom so súčasným odsávaním (endomat).
4. Zdroj svetla, najlepšie xenón.
5. Videokamera s monitorom.

Odporúča sa použiť teleskop s uhlom pohľadu 30°, ale to závisí od skúseností a zvykov chirurga. Použitie videomonitoru a intenzívneho svetelného zdroja má veľký význam pre bezpečnosť, presnosť a správnosť operácie.

Dilatačné médium. Väčšina endoskopistov uprednostňuje vykonávanie ablácie (resekcie) endometria pomocou kvapalinnej hysteroskopie, pretože kvapalina poskytuje jasný pohľad a jednoduchú kontrolu nad operáciou. Iba Gallinat odporúča použitie CO2 _ako dilatačného činidla na abláciu endometria.

Výber tekutiny na rozšírenie dutiny maternice závisí od navrhovanej chirurgickej metódy. Elektrochirurgická chirurgia vyžaduje neelektrolytické roztoky (1,5 % glycín, 5 % glukóza, reopolyglucín, polyglucín atď.), zatiaľ čo laserová chirurgia môže použiť jednoduché tekutiny - fyziologický roztok, Hartmannov roztok atď. Pre bezpečnosť operácie je potrebné pamätať na rýchlosť podávania tekutiny a tlak v dutine maternice, neustále sledovať množstvo podávanej a odoberanej tekutiny, aby sa predišlo možným komplikáciám. Tlak v dutine maternice by mal byť v rozmedzí 40 – 100 mm Hg.

Pri elektrochirurgickej resekcii endometria väčšina chirurgov používa reznú slučku s priemerom 8 mm, pričom jedným rezom odstraňuje tkanivo v polomere 4 mm, čím sa zabráni opätovnému prechodu tou istou oblasťou. Pri použití slučky s menším priemerom (4 alebo 6 mm) sa musí tá istá oblasť prechodiť dvakrát, aby sa dosiahol optimálny výsledok, čo počas operácie predstavuje nebezpečenstvo. Tieto slučky sú však vhodné na prácu na ťažko dostupných miestach (oblasť ústí vajíčkovodov). Tu je potrebné byť obzvlášť opatrný, pretože hrúbka myometria v týchto miestach nepresahuje 4 mm. Hĺbka poškodenia tkaniva popálením závisí nielen od veľkosti slučky, ale aj od času pôsobenia na tkanivo a sily použitého prúdu. Pomalý pohyb slučky pri vysokom výkone výrazne poškodzuje tkanivo. Prúdový výkon by mal byť v režime rezania 100 – 110 W.

Ablácia endometria sa vykonáva pomocou guľovej alebo valcovej elektródy. Jej tvar sa najlepšie zhoduje s vnútorným povrchom maternice, čo umožňuje rýchlu operáciu s menším poškodením. Pri použití guľových a valcových elektród sa v koagulačnom režime používa prúd 75 W.

Niektorí lekári sa domnievajú, že v počiatočných fázach zvládnutia techniky prevencie perforácie maternice by sa mala ablácia (resekcia) endometria vykonávať pod laparoskopickou kontrolou.

Kombinované použitie ablácie (resekcie) endometria s laparoskopiou sa odporúča aj v nasledujúcich situáciách:

1. Resekcia veľkých a hlbokých myomatóznych uzlín spolu s resekciou endometria.
2. Sterilizácia. V tomto prípade sa najprv vykoná sterilizácia a potom sa vykoná ablácia (resekcia) endometria, aby sa zabránilo vniknutiu tekutiny do brušnej dutiny cez vajíčkovody.
3. Ablácia (resekcia) endometria u pacientky s dvojrohou maternicou alebo hrubou maternicovou priehradkou.

Po ablácii (resekcii) endometria (elektrochirurgickej aj laserovej) sa úplná amenorea nevyskytuje u každej. Pred operáciou je potrebné ženu upozorniť, že hypomenorea (významné zníženie menštruačného krvácania) sa považuje za dobrý výsledok. Podľa rôznych autorov sa amenorea zaznamenáva v 25 – 60 % prípadov. Účinok operácie pretrváva 1 – 2 roky u približne 80 % operovaných.

Vek pacientky, veľkosť dutiny maternice a prítomnosť adenomyózy ovplyvňujú výsledok operácie. Najlepšie výsledky sa dosahujú u žien vo veku 50 rokov a starších s malou veľkosťou maternice. V súčasnosti sa objavilo mnoho štúdií o opakovanej ablácii endometria.

Aj pri úplnej amenoree pretrváva riziko otehotnenia po ablácii endometria, preto sa pacientkam v reprodukčnom veku odporúča podstúpiť sterilizáciu pred operáciou. Existuje tiež riziko mimomaternicového tehotenstva a v prípade vnútromaternicového tehotenstva sa v dôsledku zhoršenia prekrvenia maternice môžu vyskytnúť vývojové poruchy plodu a placenty (napríklad sa zvyšuje riziko pravého zrastenia placenty). Žena musí byť o týchto problémoch informovaná.

Hormonálna substitučná liečba nie je kontraindikovaná po ablácii endometria.

Anestézia. Operácia sa zvyčajne vykonáva v celkovej intravenóznej anestézii alebo epidurálnej anestézii. Ak sa operácia vykonáva spolu s laparoskopiou, používa sa endotracheálna anestézia.

Elektrochirurgická ablácia endometria technikou

Pacientka sa uloží na operačné kreslo, rovnako ako pri menších gynekologických operáciách. Predtým sa vykoná bimanuálne vyšetrenie, aby sa určila poloha maternice a jej veľkosť. Po ošetrení vonkajších genitálií sa krčok maternice fixuje guľôčkovými kliešťami, cervikálny kanál sa rozšíri Hegarovými dilatátormi na veľkosť č. 9-10 (v závislosti od modelu resektoskopu a veľkosti jeho vonkajšieho tela). Pacientka sa uloží do Trendelenburgovej polohy, aby sa črevá stiahli hlavovým smerom a predišlo sa vážnym komplikáciám. Pred začatím práce je dôležité uistiť sa, že v irigačnom systéme nie je vzduch, ako aj že sú elektrické vodiče v prevádzkyschopnosti a neporušenosti a ich správne pripojenie.

Potom sa resektoskop zavedie do dutiny maternice. Každá strana maternice sa podrobne vyšetrí, najmä ak sa pred operáciou nevykonala diagnostická hysteroskopia. Detekcia endometriálnych polypov alebo malých submukóznych uzlín nie je kontraindikáciou operácie. Ak sa diagnostikuje septum v dutine maternice alebo dvojrohá maternica, operácia sa neupúšťa, ale vykonáva sa mimoriadne opatrne, pričom sa mierne mení technika. Ak sa zistia oblasti endometria podozrivé z malignity, vykoná sa cielená biopsia týchto ložísk a operácia sa odloží, kým sa nedostanú výsledky histologického vyšetrenia.

Najprv sa pomocou slučky vyrežú polypy alebo myomatózne uzliny (ak existujú). Odstránené tkanivo sa musí poslať samostatne na histologické vyšetrenie. Potom sa začne so samotnou abláciou (resekciou) endometria.

Pre EC sa používa jedna z nasledujúcich metód.

1. Ablácia endometria. Guľová alebo valcová elektróda sa používa na vykonávanie žehliacich (hladiacich) pohybov v opačných smeroch, prúdový výkon 75 W, koagulačný režim.
2. Resekcia endometria slučkovou elektródou. Endometrium sa odreže vo forme hoblín po celom povrchu zhora nadol, prúdový výkon 80-120 W, režim rezania.
3. Kombinovaná metóda. Resekcia endometria zadnej, prednej steny a fundusu maternice sa vykonáva slučkou do hĺbky 3-4 mm. Tenšie oblasti steny maternice (oblasti vajíčkovodov maternice a bočných stien) sa neresekujú, a ak sa resekujú, tak malou slučkou. Resekované kúsky tkaniva sa odstránia z dutiny maternice. Potom sa po zmene elektródy na guľovú alebo valcovú a výkonu prúdu v koagulačnom režime - v súlade s veľkosťou elektródy (čím menšia elektróda, tým nižší výkon prúdu) vykoná koagulácia oblasti uhlov maternice, bočných stien a krvácajúcich ciev.

Na konci operácie sa vnútromaternicový tlak pomaly znižuje; ak sa zistia akékoľvek zostávajúce krvácajúce cievy, koagulujú sa.

Chirurgická technika. Pri ktorejkoľvek z týchto metód je lepšie začať od fundusu maternice a oblasti vajíčkovodov. Sú to najnevhodnejšie oblasti, preto je lepšie ich resekovať skôr, ako kúsky odstráneného tkaniva zablokujú výhľad.

Robte naberacie pohyby pozdĺž fundusu maternice a malé holenie okolo ústí vajíčkovodov, kým sa myometrium nestane viditeľným. Je dôležité neustále pamätať na rozdielnu hrúbku myometria v rôznych oblastiach maternice, aby sa minimalizovalo riziko perforácie alebo krvácania. Manipulácie v dutine maternice sa musia vykonávať tak, aby bola elektróda neustále v zornom poli. V oblasti fundusu maternice a ústí vajíčkovodov je lepšie pracovať s guľôčkovou elektródou, aby sa predišlo komplikáciám (najmä u začínajúcich chirurgov).

Po ošetrení fundusu maternice a oblasti ústia vajíčkovodov sa operácia vykonáva na zadnej stene maternice, pretože resekované kúsky tkaniva zostupujú do krčka maternice a zadnej steny, čím zhoršujú jej viditeľnosť. Preto je potrebné ošetriť zadnú stenu skôr, ako sa zhorší viditeľnosť.

Pohybom slučkovej elektródy smerom k chirurgovi sa endometrium resekuje z celej zadnej steny, potom z prednej steny. V prípade stenčeného endometria postačuje resekcia endometria po vizualizáciu kruhových svalových vlákien – ide o hĺbku 2 – 3 mm. Hlbšia resekcia sa neodporúča z dôvodu rizika poranenia veľkých ciev s rizikom krvácania a preťaženia cievneho riečiska tekutinou.

Bočné steny musia byť ošetrené opatrne a nie príliš hlboko, pretože môžu byť poškodené veľké cievne zväzky. Bezpečnejšie je ošetrovať tieto oblasti guľôčkovou elektródou. Počas operácie a na jej konci sa odstránené kúsky tkaniva odstránia z dutiny maternice kliešťami alebo malou kyretou; toto sa musí robiť veľmi opatrne, aby sa predišlo perforácii maternice.

Môže sa použiť aj iná technika, pri ktorej sa vykoná kompletná resekcia endometria pozdĺž celej jeho dĺžky (od dna až po krčok maternice) bez posunu reznej slučky v tele resektoskopu, ale pomalým vyberaním samotného resektoskopu z dutiny maternice. Pri tomto postupe vznikajú dlhé fragmenty tkaniva, ktoré zakrývajú výhľad, a po každom reze sa musia z dutiny maternice odstrániť.

Výhodou tejto techniky je, že dutina maternice je vždy bez resekovaného tkaniva.

Nevýhodou je, že resektoskop sa musí zakaždým vybrať, čo predlžuje operáciu a krvácanie.

Pri ktorejkoľvek z metód sa musí resekcia endometria zastaviť 1 cm pred dosiahnutím vnútorného otvoru, aby sa predišlo atrézii cervikálneho kanála.

Osobitnú pozornosť treba venovať pacientkam s jazvou v dolnom segmente maternice po cisárskom reze počas resekcie endometria. Stena v tejto oblasti môže byť stenčená, preto by mala byť resekcia extrémne plytká alebo by sa mala vykonať povrchová koagulácia guľôčkovou elektródou.

V prípade zvýšeného cievneho krvácania, aby sa nezvýšil nadmerný tlak v dutine maternice, je vhodné počas operácie pravidelne v malých dávkach vstrekovať do krčka maternice lieky sťahujúce myometrium. Niektorí lekári odporúčajú na tento účel zriediť 2 ml oxytocínu v 10 ml fyziologického roztoku a potom tento roztok vstrekovať do krčka maternice podľa potreby, 1-2 ml naraz.

Technika laserovej ablácie endometria

Počas operácie musia pacientka aj chirurg nosiť špeciálne okuliare. Najprv sa vykoná všeobecné vyšetrenie dutiny maternice s posúdením stavu endometria, reliéfu stien maternice, veľkosti dutiny maternice a prítomnosti akýchkoľvek patologických inklúzií. Potom sa laserový svetlovod zavedie cez chirurgický kanál hysteroskopu.

Existujú dva spôsoby laserového ožiarenia: kontaktné a bezkontaktné.

Kontaktná technika. Hrot laseru sa aplikuje na povrch endometria v oblasti ústí vajíčkovodov, laser sa aktivuje stlačením pedálu a svetlovod sa ťahá pozdĺž povrchu endometria smerom ku krčku maternice. V tomto prípade pravá ruka neustále stláča a ťahá svetlovod a ľavá ruka drží hysteroskop. Je dôležité pamätať na to, že vyžarujúci koniec svetlovodu musí byť vždy v strede zorného poľa a v kontakte so stenou maternice (svieti červeným svetlom a je jasne viditeľný). V tomto prípade sa vytvárajú rovnobežné drážky žltohnedej farby. Zvyčajne sa takéto drážky vytvárajú najprv okolo ústí vajíčkovodov, potom na prednej, bočnej a (nakoniec) zadnej stene maternice, až kým sa celá dutina maternice nezmení na ryhovaný povrch žltohnedej farby. Vnútorný povrch maternice sa ošetruje až po úroveň vnútorného ústia, ak sa očakáva amenorea, a ak nie, laserový lúč sa zastaví vo vzdialenosti 8 – 10 mm od vnútorného ústia.

Počas odparovania sa tvorí veľa plynových bublín a malých úlomkov endometria, ktoré zhoršujú viditeľnosť. V takejto situácii je potrebné počkať, kým ich všetky prúd kvapaliny neodplaví a viditeľnosť sa zlepší.

Pri tejto metóde je operácia časovo náročná kvôli malej veľkosti vyžarujúceho konca laserového svetlovodu, čo sa považuje za jej nevýhodu.

Bezkontaktná technika. Vyžarujúci koniec laserového svetlovodu prechádza po povrchu steny maternice čo najbližšie bez dotyku. V tomto prípade je potrebné sa snažiť nasmerovať svetlovod kolmo na povrch steny maternice. Postupnosť ošetrenia stien maternice je rovnaká ako pri kontaktnej technike. Pri vystavení laserovej energii endometrium zbelie a napučiava, ako pri koagulácii. Tieto zmeny sú menej výrazné ako pri kontaktnej technike. Dutina maternice je malá, preto je dosť ťažké nasmerovať laserový svetlovod kolmo na povrch, najmä v oblasti dolného segmentu maternice. V tomto ohľade sa často používa kombinácia dvoch techník: kontaktnej a bezkontaktnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]