Rakovina hrtana - liečba

Indikácie pre hospitalizáciu

Rakovina hrtana alebo podozrenie na ňu sú indikáciou na hospitalizáciu.

Ciele liečby rakoviny hrtana

Zvláštnosťou plánovania liečby rakoviny hrtana je, že je potrebné nielen vyliečiť pacienta, ale aj obnoviť hlasové, respiračné a ochranné funkcie hrtana. V počiatočných štádiách ochorenia je možné dosiahnuť úplné zotavenie pomocou rádioterapie, operácií na zachovanie orgánov alebo kombináciou týchto metód.

Nie je potrebné dogmaticky pristupovať k implementácii počiatočného liečebného plánu. Počas rádioterapie sa odhalí jedna z najvýznamnejších charakteristík nádoru - rádiosenzitivita. V závislosti od jeho závažnosti sa počiatočný liečebný plán upravuje.

Plánovanie liečby by sa malo vykonávať na konzultáciách chirurgov, rádioterapeutov a chemoterapeutov. V prípade potreby sú na konzultáciu pozvaní endoskopisti, rádiológovia a patológovia. Na prediskutovanie liečebného plánu je potrebné mať informácie o lokalizácii nádoru v hrtane, jeho hraniciach, rozšírení do susedných častí, preepiglotickom a periglotickom priestore, forme rastu, charakteristikách histologickej štruktúry a morfologickej diferenciácii. Počas liečby sa k týmto kritériám pridávajú informácie o rádiosenzitivite nádoru, ktoré hodnotia stupeň redukcie nádoru počas rádioterapie. Počas biopsie po predoperačnej rádioterapii alebo mikroskopického vyšetrenia po operácii je možné skontrolovať správnosť posúdenia tohto kritéria pri určovaní stupňa radiačnej patomorfózy nádoru.

Nelieková liečba rakoviny hrtana

Rakovina stredného hrtana T1-T2 má vysokú rádiosenzitivitu, preto liečba začína rádioterapiou. Rádioterapia v predoperačnom období (dávka ožiarenia 35-40 Gy) nenarúša hojenie tkaniva, ak sa po nej vykoná operácia. V prípadoch, keď je stupeň redukcie nádoru viac ako 50% jeho pôvodného objemu a zvyšok je malý, rádioterapia pokračuje po 2 týždňoch, kým sa nedosiahne terapeutická dávka (60-65 Gy). Morfologické štúdie ukázali, že 3-4 týždne po predoperačnej dávke rádioterapie sa nádor začína zotavovať vďaka rádiorezistentným bunkám, čím sa vyrovnáva predoperačný účinok rádioterapie. V tomto ohľade by interval medzi fázami liečby nemal presiahnuť 2 týždne.

Treba poznamenať, že chirurgický zákrok vykonaný po plnej dávke rádioterapie je spojený s rizikom vzniku pooperačných komplikácií vedúcich k tvorbe fistúl, erózii hlavných ciev, výraznému predĺženiu pooperačného obdobia a komplikácii jeho liečby.

Pri liečbe rakoviny hlasiviek T1-T2 sa rádioterapia vykonáva z dvoch protiľahlých polí pod uhlom 90°: výška poľa je 8 cm, šírka 6 cm. V prítomnosti regionálnych metastáz možno odporučiť polia smerované zozadu dopredu pod uhlom 110°.

Namiesto klasických techník frakcionácie dávky (2 Gy 5-krát týždenne)

V súčasnosti sa používa účinnejšia metóda rozdelenia dávky na 3,3 Gy (1,65 Gy z každého poľa) 3-krát týždenne. Pomocou tejto metódy je možné aplikovať do nádoru dávku 33 Gy v 10 liečebných sedeniach počas 22 dní, čo zodpovedá účinnosti 40 Gy. Pri pokračovaní v rádioterapii podľa radikálneho programu sa do nádoru v 2. štádiu aplikuje ďalších 25 Gy. V tomto prípade sa ako šetrnejšia metóda používa klasické frakcionovanie dávky po 2 Gy 5-krát týždenne. To pomáha predchádzať poškodeniu chrupavky a vzniku chondroperichondritídy.

Okrem rádioterapie vykonávanej za normálnych podmienok (na vzduchu) bola vyvinutá metóda rádioterapie v podmienkach hyperbarickej oxygenácie. Za výhody tejto metódy počas predoperačného ožiarenia sa považuje zvýšenie radiačného poškodenia nádoru, zníženie radiačného poškodenia normálnych tkanív zahrnutých v ožiarovacom objeme a zníženie výskytu radiačnej epitelitídy.

Použitie hyperbarickej oxygenácie umožnilo znížiť celkovú fokálnu dávku na 23,1 Gy (7 sedení po 3,3 Gy) počas predoperačného ožiarenia, čo je ekvivalentné 30 Gy pri klasickej frakcionácii v prípadoch, keď sa pôvodne plánuje kombinovaná liečba s resekciou hrtana. Morfologická štúdia radiačnej patomorfózy ukázala, že III. stupeň patomorfózy u týchto pacientov bol 2-krát vyšší ako po dávke 33 Gy na vzduchu. Tieto pozorovania slúžili ako základ pre rozšírenie indikácií pre samostatnú rádioterapiu v podmienkach hyperbarickej oxygenácie podľa radikálneho programu.

V prípade vestibulárneho karcinómu hrtana T1-T2 by sa liečba mala začať rádioterapiou. Horná hranica radiačného poľa sa zdvihne nad horizontálnu vetvu dolnej čeľuste o 1,5-2 cm. Technika frakcionácie dávky a úroveň celkových ohniskových dávok počas predoperačnej rádioterapie a ožiarenia podľa radikálneho programu pre všetky časti hrtana sú identické. Ak sa po rádioterapii v predoperačnej dávke (40 Gy) nádor nevýznamne zmenší (menej ako 50 %), vykoná sa horizontálna resekcia hrtana.

Liečba vestibulárneho karcinómu hrtana T3-T4 začína chemoterapiou. Po 2 cykloch chemoterapie sa rádioterapia podáva v predoperačnej dávke.

Konečná liečebná taktika sa určí po ožiarení nádoru dávkou 40 Gy. Pacient podstúpi resekciu hrtana, ak je reziduálny nádor malý, a laryngektómiu, ak je nádor veľký; nádory lokalizované v prednej komisúre, subkomisurálnej oblasti, laryngeálnej komore a arytenoidnej chrupavke sú zvyčajne rádiorezistentné. Detekcia poškodenia týchto častí hrtana sa považuje za presvedčivý argument a prínos chirurgického zákroku.

V prípade subglotického karcinómu hrtana TT-T2 sa liečba tiež začína rádioterapiou. Jej výsledky sa hodnotia po predoperačnej dávke ožiarenia 40 Gy. Ak sa nádor zmenší o menej ako 50 %, vykoná sa chirurgický zákrok.

Oblasti regionálnych metastáz sú zahrnuté do radiačného poľa počas predoperačnej alebo pooperačnej rádioterapie rakoviny hrtana.

Prítomnosť tracheostómie nie je prekážkou rádioterapie: je zahrnutá v radiačnom poli.

Liečba rakoviny hrtana liekmi

Chemoterapia sa podáva pacientom s rozsiahlou rakovinou supraglotickej časti hrtana (lézie koreňa jazyka, laryngofarynxu, mäkkých tkanív krku). V prípade rakoviny subglotickej a hlasivkovej časti hrtana je chemoterapia neúčinná.

Neoadjuvantná chemoterapia pozostáva z 2 identických cyklov s 1-dňovými prestávkami medzi nimi. Každý blok zahŕňa:

• 1. deň. Cisplatina v dávke 75 mg/m2 ^na pozadí hyperhydratácie a nútenej diurézy.
• v 2. – 5. deň fluorouracil v dávke 750 mg/ ^m2.

Chirurgická liečba rakoviny hrtana

Ak sa v 2. štádiu liečby po predoperačnej rádioterapii v dávke 40 Gy (vo vzduchu) zistí rádiorezistencia rakoviny strednej časti hrtana T1-T2, vykoná sa operácia na zachovanie orgánov. V prípade rakoviny hlasivkovej časti hrtana, ak nádor nezasahuje do prednej komisúry a arytenoidnej chrupavky, vykoná sa laterálna resekcia hrtana. Ak nádor zasahuje do prednej komisúry, vykoná sa anterolaterálna resekcia. Treba poznamenať, že chirurgická metóda (resekcia hrtana) ako nezávislá metóda poskytuje porovnateľné výsledky. V tomto prípade je však vylúčená možnosť vyliečenia pacienta bez chirurgického zákroku pomocou rádioterapie, ktorá dokáže zachovať dobrú kvalitu hlasu.

V prípade rakoviny strednej časti hrtana T3-T4 sa v prvom štádiu vykonáva chemoradiácia alebo rádioterapia a v poslednom štádiu sa vykonáva laryngektómia. V posledných rokoch boli vyvinuté metódy operácií na ochranu orgánov pri rakovine T3, ale vykonávajú sa podľa prísnych indikácií. Vyliečenie rakoviny T3 pomocou rádioterapie je možné len u 5-20% pacientov.

Bola vyvinutá technika resekcie hrtana pri TG s endoprotézou.

Indikácie pre operáciu:

• poškodenie na jednej strane s prechodom do prednej komisúry a na druhej strane o viac ako 1/3 pri zachovaní arytenoidných chrupaviek;
• lézia troch častí hrtana na jednej strane s infiltráciou subglotickej oblasti, vyžadujúca resekciu prstencovej chrupavky.

Aby sa predišlo jazvovému zúženiu hrtana, jeho lúmen sa vytvorí na tubulárnej protéze vyrobenej na báze vinylpyrolidónu a akrylátu, impregnovanej antiseptikom alebo z lekárskeho silikónu. Tri až štyri týždne po vytvorení kostry lúmenu resekovaného hrtana sa protéza odstráni ústami.

V prípade rakoviny subglotického hrtana T3-T4 sa predoperačná rádioterapia nevykonáva, pretože pacienti majú pred začiatkom liečby výraznú stenózu laryngeálneho lúmenu alebo existuje vysoké riziko jej vzniku počas rádioterapie. Liečba začína laryngektómiou s 5-6 tracheálnymi krúžkami. Rádioterapia sa vykonáva v pooperačnom období.

Hlavnou metódou liečby recidivujúcej rakoviny hrtana je chirurgický zákrok. V závislosti od rozsahu šírenia nádoru, formy rastu, morfologickej diferenciácie sa plánuje objem operácie (od resekcie až po laryngektómiu).

Preventívne operácie (pri absencii hmatateľných a ultrazvukom detekovateľných metastáz) sa vykonávajú v prípade hlbokého endofytického rastu nádoru s deštrukciou chrupavky hrtana a v prípade šírenia nádoru do hrtanohltana, štítnej žľazy a priedušnice.

V prítomnosti regionálnych metastáz sa vykonáva fasciálna excízia lymfatických uzlín a tkaniva krku. Ak nádor prerastá do vnútornej jugulárnej žily alebo sternokleidomastoidného svalu, tieto anatomické štruktúry sa resekujú (Krailova operácia). Ak sa u pacienta s rakovinou hrtana zistia jednotlivé metastázy v pľúcach a pečeni, rozhoduje sa o ich možnom odstránení.

Ďalšie riadenie

Po konzervatívnej a chirurgickej liečbe pacienti potrebujú starostlivé pravidelné a dlhodobé sledovanie. Monitorovací režim je mesačný počas prvých šiestich mesiacov, každých 1,5 – 2 mesiace počas druhých šiestich mesiacov; každé 3 – 4 mesiace počas druhého roka a každé 4 – 6 mesiacov počas tretieho až piateho roka.

Strata hlasovej funkcie po laryngektómii je jedným z bežných dôvodov, prečo pacienti odmietajú túto operáciu. V súčasnosti sa rozšírila logopedická metóda obnovy hlasových funkcií.

Metóda má však niekoľko nevýhod: ťažkosti s osvojením techniky prehĺtania vzduchu do pažeráka a jeho vytláčania počas fonácie, malý pažerák (180 – 200 ml) ako rezervoár vzduchu, hypertenzia alebo kŕč faryngeálnych konstriktorov. Pri použití tejto metódy možno dosiahnuť dobrú kvalitu hlasu u 44 – 60 % pacientov.

Výrazne vylepšená chirurgická metóda hlasovej rehabilitácie po laryngektómii je zbavená týchto nedostatkov. Je založená na princípoch kolapsu skratu medzi priedušnicou a pažerákom, cez ktorý preniká silný prúd vzduchu z pľúc do pažeráka a hltana. Prúd vzduchu vytláča vibračnú aktivitu hltanovo-pažerákového segmentu, ktorý je generátorom hlasu. Hlasová protéza umiestnená v lúmene skratu prepúšťa vzduch z pľúc do pažeráka a zabraňuje vstupu tekutiny a potravy v opačnom smere.

Akustická analýza odhalila významné výhody tracheoezofageálneho hlasu (s použitím hlasových protéz) oproti ezofageálnemu hlasu. Touto metódou sa dosiahla dobrá kvalita hlasu u 93,3 % pacientov.

Preto je po operáciách rakoviny hrtana nevyhnutné obnovenie hlasovej funkcie.