Rakovina hrtana - klasifikácia

Moderné klasifikácie rakoviny hrtana sú založené na lokalizácii, štádiu vývoja a histologickej štruktúre nádoru. Z rôznych foriem rakoviny hrtana sa dlaždicobunkový nádor nachádza v 95 %, glandulárny v 2 %, bazaliomycelulárny v 2 % a ostatné formy v 1 % prípadov. Forma rastu nádoru sa delí na exofytický (do dutiny hrtana), endofytický (do hrúbky tkaniva hrtana) a zmiešaný. Z praktického hľadiska možno rakovinu hrtana podľa topografického princípu klasifikovať nasledovne:

1. rakovina hornej časti hrtana (vestibulárna rakovina, rakovina supragloticum), lokalizovaná na zadnom povrchu epiglottis, v preepiglotickom priestore, v aryepiglotických záhyboch a iných častiach vestibulu hrtana;
2. rakovina strednej časti hrtana (cancer gloticum), postihujúca hlasivky a oblasť prednej komisúry;
3. rakovina dolnej časti hrtana (cancer subgloticum), ktorá pokrýva tkanivá subglotického priestoru až po dolný okraj prstencovej chrupavky.

Vestibulárny karcinóm, ktorý vznikol na jednej strane, veľmi rýchlo postihuje opačnú stranu a rastie do preglotického priestoru. Rakovina vznikajúca v komorách hrtana rýchlo prolabuje do lúmenu hrtana, čo spôsobuje poruchu tvorby hlasu a dýchania. Rakoviny strednej časti hrtana sú najčastejšie a v počiatočnom štádiu sú lokalizované výlučne v jednej hlasivke - rakovina in situ. Poruchy hlasiviek spôsobené touto formou rakoviny prispievajú k jej včasnej diagnostike, preto je prognóza tejto formy najpriaznivejšia. To je tiež uľahčené skutočnosťou, že rakovina hlasiviek zostáva dlhodobo jednostranná a veľmi neskoro sa šíri do iných oblastí hrtana. Rakovina subglotického priestoru sa zvyčajne vzťahuje na nádory infiltratívneho rastu a veľmi rýchlo sa šíri na opačnú stranu, pričom postihuje prednú komisúru a obe hlasivky.

Dolný okraj subglotickej rakoviny je najčastejšie ohraničený dolným okrajom chrupavky štítnej žľazy, ale počas svojho vývoja môže táto forma rakoviny zostúpiť k dolnému okraju chrupavky prstenca štítnej žľazy a v pokročilých prípadoch sa presunúť do tracheálnych kruhov.

Šíreniu rakoviny hrtana bránia prekážky v jej ceste v podobe väzov a svalov hrtana a toto šírenie uľahčujú lymfatické cievy, ktoré však majú aj svoju vlastnú bariéru v podobe hlasiviek, kde sú značne zredukované. Horné supraglotické lymfatické cievy sú spojené s anatomickými útvarmi predsiene hrtana (epiglotis, aryepiglotické záhyby, komory hrtana). Lymfatické cievy zhromažďujúce lymfu z týchto útvarov, prenikajúce cez laterálnu časť tyreohyoidnej membrány, prúdia do horných jugulárnych lymfatických uzlín, kde prenášajú metastázy z príslušných oblastí.

Dolná lymfatická sieť zhromažďuje lymfu z anatomických štruktúr subglotického priestoru; tvorí dve odtokové dráhy: jedna z nich (predná), prenikajúca cez krikotyreoidálnu membránu, prúdi do pre- a peritracheálnych, ako aj do dolných jugulárnych lymfatických uzlín; druhá dráha (zadná), prenikajúca cez krikotracheálnu membránu, prúdi do lymfatických uzlín rekurentných nervov a odtiaľ do dolných jugulárnych uzlín.

Stredná oblasť lymfatickej cievnej siete je reprezentovaná malým počtom veľmi tenkých ciev umiestnených pozdĺž hlasiviek a slabo anastomujúcich s hornou a dolnou lymfatickou cievnou sieťou, čo vysvetľuje zriedkavé a neskoré metastázy z tejto oblasti do vyššie uvedených lymfatických uzlín.

Metastázy do vzdialených orgánov pri rakovine hrtana nie sú také časté: 4 % - do pľúc, 1,2 % - do pažeráka, pečene, kostí; ešte menej často - do žalúdka, čriev a mozgu.

V praxi sa široko používa medzinárodná klasifikácia rakoviny hrtana podľa systému TNM (6. vydanie, 2002).

Primárny nádor (T):

• T - primárny nádor;
• Tx - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru;
• Primárny nádor T0 nie je detekovaný;
• Tis preinvazívny karcinóm (karcinóm in situ).

Vestibulárna sekcia:

• T1 - nádor je obmedzený na jednu anatomickú oblasť vestibulárnej oblasti, pohyblivosť hlasiviek je zachovaná.
• T2 - nádor postihuje sliznicu alebo niekoľko anatomických častí vestibulárnej oblasti alebo jednu časť vestibulárnej oblasti a jednu alebo niekoľko častí hlasiviek, pohyblivosť hlasiviek je zachovaná:
• T3 - nádor je obmedzený na hrtan s fixáciou hlasiviek a/alebo sa šíri do retrokrikoidnej oblasti alebo preepiglotických tkanív:
• T4a - nádor sa šíri do štítnej chrupavky a/alebo iných tkanív susediacich s hrtanom: priedušnica, štítna žľaza, pažerák, mäkké tkanivá krku vrátane hlbokých svalov (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus a styloglossus), infrahyoidné svaly;
• T4b - nádor sa rozširuje do prevertebrálneho priestoru, mediastinálnych štruktúr alebo postihuje karotickú artériu.

Oblasť hlasiviek:

• T1 - nádor je obmedzený na hlasivky bez zhoršenej pohyblivosti (môže byť postihnutá predná alebo zadná komisúra);
  • T1a - nádor je obmedzený na jeden záhyb;
  • T1b - nádor postihuje obe väzy;
• T2 - nádor sa rozširuje do vestibulárnej a/alebo subglotickej oblasti a/alebo je narušená pohyblivosť hlasiviek:
• T3 - nádor je obmedzený na hrtan s fixáciou hlasiviek a/alebo poškodením periglotického priestoru a/alebo poškodením štítnej žľazy (vnútornej platničky);
• T4a - nádor sa šíri do štítnej žľazy a/alebo tkanív susediacich s hrtanom: priedušnica, štítna žľaza, pažerák, mäkké tkanivá krku, svaly jazyka, hltan.
• T4b - nádor sa rozširuje do prevertebrálneho priestoru, mediastinálnych štruktúr alebo postihuje karotickú artériu.

Oblasť vedľajšieho hlasu:

• T1 - nádor je obmedzený na subglotickú oblasť;
• T2 - nádor sa rozširuje na jeden alebo oba hlasivky s voľnou alebo obmedzenou pohyblivosťou;
• TZ - nádor je obmedzený na hrtan s fixáciou hlasivkového záhybu;
• T4a - nádor sa šíri do prstencovej kosti alebo chrupavky štítnej žľazy a/alebo do tkanív susediacich s hrtanom: priedušnica, štítna žľaza, pažerák, mäkké tkanivá krku;
• T4b - nádor sa rozširuje do prevertebrálneho priestoru, mediastinálnych štruktúr alebo postihuje karotickú artériu.

Postihnutie regionálnych lymfatických uzlín (N):

• Nx - nedostatočné údaje na posúdenie postihnutia regionálnych lymfatických uzlín;
• N0 - žiadne známky poškodenia regionálnych lymfatických uzlín:
• N1 - metastázy v jednej lymfatickej uzline na postihnutej strane do 3 cm v najväčšom rozmere;
• N2 - metastázy v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách na postihnutej strane do 6 cm v najväčšom rozmere alebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na oboch stranách alebo na opačnej strane do 6 cm v najväčšom rozmere;
  • N2a - metastázy v jednej lymfatickej uzline na postihnutej strane do 6 cm v najväčšom rozmere;
  • N2b - metastázy vo viacerých lymfatických uzlinách na postihnutej strane do 6 cm v najväčšom rozmere;
• N2c - metastázy vo viacerých uzlinách krku na oboch stranách alebo na opačnej strane do 6 cm v najväčšom rozmere;
• N3 - metastázy v lymfatických uzlinách s najväčším rozmerom väčším ako 6 cm.

Vzdialené metastázy (M):

• Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz;
• M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
• M1 - existujú vzdialené metastázy.

Histopatologická diferenciácia (G):

• GX - stupeň diferenciácie nie je možné určiť;
• G1 - vysoký stupeň diferenciácie;
• G2 - priemerný stupeň diferenciácie;
• GЗ - nízky stupeň diferenciácie;
• G4 - nediferencované nádory.

Patologická klasifikácia (pTNM). Kategórie pT, pN, pM zodpovedajú kategóriám T, N a M medzinárodnej klasifikácie. Materiál získaný počas parciálnej disekcie krčných lymfatických uzlín by mal obsahovať aspoň 6 lymfatických uzlín. Materiál získaný počas radikálnej disekcie lymfatických uzlín by mal obsahovať aspoň 10 lymfatických uzlín na morfologické vyšetrenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]