Príznaky lézií brachiálneho plexu a jeho vetiev

Brachiálny plexus (plexus brachials). Plexus je tvorený prednými vetvami miechových nervov CIV - CV - CVIII a TI. Nervové kmene prechádzajú medzi predným a zadným priečnym svalom a spájajú sa a tvoria tri hlavné zväzky brachiálneho plexu: horný (fasciculus superior, spojenie CV a CVI), stredný (fasciculus rnedius, pokračovanie jedného CVII) a dolný (fasciculus inferior, spojenie CVIII a TI).

Primárne zväzky brachiálneho plexu prechádzajú medzi predným a stredným scalénnym svalom a smerujú do supraklavikulárnej jamy, ktorá sa nachádza nad a za podkľúčnou tepnou. Plexus potom prechádza pod kľúčnou kosťou a axilárnou jamou. Tu sa každý z primárnych zväzkov delí na dve vetvy: prednú a zadnú. Spojením tvoria tri sekundárne zväzky, ktoré obklopujú a. axillaris zvonku, zozadu a zhora. Vonkajší sekundárny zväzok je tvorený prednými vetvami CV - CVI - CVII; nachádza sa laterálne od axilárnej tepny. Z tohto zväzku vychádza muskulokutánny nerv a časť stredného nervu (horná časť nohy - z CVII).

Zadný sekundárny zväzok je tvorený zadnými vetvami troch primárnych zväzkov a nachádza sa za a. axillaris. Z neho vychádzajú radiálne a axilárne nervy.

Vnútorný sekundárny zväzok je tvorený prednými vetvami dolného primárneho zväzku, umiestneného mediálne od a. axillaris. Z neho sa rozvetvujú lakťový nerv, kožný mediálny nerv ramena, kožný mediálny nerv predlaktia a časť stredového nervu (vnútorný nerv nohy, od CVIII - TI).

Brachiálny plexus je spojený so sympatickým kmeňom (jeho stredným alebo dolným krčným gangliom) prostredníctvom rami communicantes. Plexus sa delí na dve časti: supraklavikulárnu a podkľúčnu. Krátke vetvy vychádzajú z rôznych miest v supraklavikulárnej časti brachiálneho plexu do svalov krku a ramenného pletenca (okrem trapézového svalu). Z podkľúčnej časti plexu vychádzajú dlhé vetvy, ktoré inervujú svaly a kožu hornej končatiny. Krátke krčné motorické vetvy inervujú medzipriečne svaly; sval longus colli (pri jednostrannej kontrakcii nakláňa krčnú chrbticu na stranu, pri obojstrannej kontrakcii ju ohýba; podieľa sa na otáčaní krku); predné, stredné a zadné skalenové svaly (pri fixovanom krku zdvíhajú 1. a 2. rebro, pri fixovanom hrudníku nakláňajú krčnú chrbticu na stranu, pri obojstrannej kontrakcii ju nakláňajú dopredu).

Krátke nervy ramenného pletenca sú: podkľúčny nerv (n. subclavius, z CV) - indukuje podkľúčny sval, ktorý ťahá kľúčnu kosť nadol a mediálne; predné hrudné nervy (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - indukujú prsné svaly: veľký (addukuje a rotuje rameno dovnútra - pronácia) a malý (ťahá lopatku dopredu a nadol).

Testy na určenie sily prsných svalov:

1. Pacient v stoji alebo sede je požiadaný, aby spustil a zdvihol hornú končatinu nad horizontálnu čiaru; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutú kľúčnu časť svalu.
2. Navrhujú zdvihnutie hornej končatiny do horizontálnej roviny; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutú sternokostálnu časť svalu.

Tieto testy sa vykonávajú s hornou končatinou zdvihnutou nad horizontálnu čiaru. Ďalším spôsobom vyšetrenia tohto svalu je s hornými končatinami pod horizontálnou čiarou. Subjekt je požiadaný, aby abdukoval hornú končatinu, mierne ju ohnul v lakťovom kĺbe a v tejto polohe ju zafixoval; vyšetrovateľ sa snaží čo najviac abdukovať hornú končatinu.

Izolované lézie mm. thoracales anteriores sú zriedkavé. V dôsledku paralýzy veľkého prsného svalu je ťažké priniesť hornú končatinu k hrudníku; pacient si nemôže položiť hornú končatinu postihnutej strany na zdravé rameno. Spustenie zdvihnutej hornej končatiny je tiež ťažké (napríklad úkon potrebný na rúbanie dreva). Stanovuje sa hypotónia, hypotrofia alebo atrofia predného prsného svalu.

Zadné nervy hrudnej klietky (nn. thoracales posteriores) zahŕňajú dva kmene: dorzálny nerv lopatky a dlhý nerv hrudnej klietky.

Dorzálny lopatkový nerv inervuje kosoštvorcový sval a sval zdvihajúci lopatku. Kosoštvorcový sval priťahuje lopatku bližšie k chrbtici a mierne ju zdvíha.

Test na určenie sily kosoštvorcového svalu: pacient je požiadaný, aby si v stoji položil dlane na pás, priblížil lopatky k sebe a zozadu čo najviac priblížil lakte; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval pozdĺž stavcového okraja lopatky. Pri paralýze tohto svalu sa lopatka pohybuje smerom nadol, jej dolný uhol sa posúva smerom von a mierne zaostáva za hrudníkom.

Sval levator scapulae zdvíha horný mediálny uhol lopatky.

Test na určenie jeho účinku: požiadajú vás, aby ste zdvihli ramenný pletenec a posunuli ho dovnútra; vyšetrujúci prehmatá stiahnutý sval.

Dlhý hrudný nerv sa tvorí zo zadných zväzkov supraklavikulárnej časti horného primárneho kmeňa brachiálneho plexu. Nerv prebieha pozdĺž predného povrchu stredného scalénového svalu za brachiálnym plexom a pozdĺž bočnej steny hrudníka sa približuje k prednému pílovitému svalu. Keď sa tento sval stiahne (za účasti kosoštvorcového a trapézového svalu), lopatka sa približuje k hrudníku; spodná časť svalu otáča lopatku okolo sagitálnej osi, čím pomáha zdvihnúť hornú končatinu nad horizontálnu rovinu.

Test na určenie činnosti tohto svalu: subjekt v sede alebo stoji je požiadaný, aby zdvihol horné končatiny nad horizontálnu rovinu. Normálne sa pri tomto pohybe lopatka otáča okolo sagitálnej osi, je abdukovaná od chrbtice, jej dolný uhol sa otáča dopredu a laterálne, pričom sa prilieha k hrudníku. Pri paralýze tohto svalu sa lopatka približuje k chrbtici, jej dolný uhol je od hrudníka („krídlová lopatka“), ramenný pletenec a lopatka sú zdvihnuté v porovnaní so zdravou stranou. Pri abdukcii alebo zdvihnutí hornej končatiny dopredu do horizontálnej úrovne sa krídlovitý výbežok lopatky prudko zväčšuje a zdvihnutie hornej končatiny nad horizontálnu rovinu je ťažké. Pohyb hornej končatiny dopredu s odporom voči tomuto pohybu prudko zväčšuje krídlovitý výbežok lopatky.

Hlavnými príznakmi poškodenia dlhého hrudného nervu sú ťažkosti so zdvihnutím hornej končatiny nad horizontálnu úroveň, približovanie vnútorného okraja lopatky k chrbtici a odďaľovanie dolného uhla lopatky od hrudníka, svalová atrofia. Izolované poškodenie tohto nervu je pomerne časté, pretože nerv je umiestnený povrchovo a môže byť ľahko poškodený kompresiou batohom, inými ťažkými predmetmi, pomliaždeninami, ischémiou, ranami atď.

Supraskapulárny nerv (n. suprascapularis) sa tvorí z miechových nervov CV-CVI. Po odchode zo zadných častí horného kmeňa primárneho povrazca brachiálneho plexu tento nerv smeruje pozdĺž vonkajšieho okraja plexu do supraklavikulárnej jamky; na úrovni kľúčnej kosti sa otáča späť a preniká cez zárez lopatky pod trapézový sval. Potom sa nerv rozdelí na vetvy, z ktorých citlivá časť zásobuje väzy a puzdro ramenného kĺbu, motorická časť - supraspinatus a infraspinatus.

Supraspinatus sval podporuje abdukciu ramena pod uhlom 15°.

Test na určenie sily supraspinatus: subjekt je požiadaný, aby v stoji abdukoval rameno pod uhlom 15°; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval v supraspinatus fossa.

Infraspinatus sval otáča rameno smerom von.

Test na určenie sily infraspinátového svalu: subjekt je požiadaný, aby stál s hornou končatinou ohnutou v lakti a otočil ju smerom von; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval v oblasti infraspinátovej jamky.

Strata funkcie týchto svalov je zvyčajne pomerne dobre kompenzovaná. Ťažkosti so supináciou ramena sa môžu vyskytnúť iba pri vykonávaní činností zahŕňajúcich častú rotáciu ramena smerom von, najmä s ohnutým predlaktím (pri šití atď.). Typicky je supra- a infraspinózna jamka v dôsledku atrofie týchto svalov stlačená.

Šírka zárezu v tvare U na hornom okraji lopatky má patogenetický význam pre chronické poškodenie nervov. Pohybuje sa od 2 cm do niekoľkých mm. Priečny väz lopatky je prehodený cez zárez ako strecha.

Pri postihnutí podlopatkového nervu sa spočiatku objavujú sťažnosti na „hlbokú“ bolesť nad horným okrajom lopatky a vo vonkajšej časti ramenného kĺbu. Vyskytujú sa najmä vo vertikálnej polohe tela a keď pacient leží na postihnutej strane. Počas pohybu sa objavujú bolesti ťahového charakteru, ktoré sa menia na vystreľujúce, najmä pri abdukcii hornej končatiny od tela do strany. Bolesti môžu vyžarovať do krku. Poškodenie motorických vlákien vedúcich do svalu infraspinatus vedie k slabosti abdukcie hornej končatiny v ramennom kĺbe, najmä na začiatku abdukcie (uhol do 15°). Strata funkcie svalu infraspinatus vedie k výraznej slabosti vonkajšej rotácie ramena, v dôsledku čoho dochádza k pronačnej polohe poklesnutej hornej končatiny. Vonkajšia rotácia ramena nie je úplne narušená, pretože sa na tomto pohybe podieľajú aj deltový sval a malý štvoruholníkový sval. Objem vonkajšej rotácie ramena sa však znižuje; prejavuje sa aj slabosť pri zdvíhaní hornej končatiny dopredu v prvej fáze. V dôsledku obmedzeného pohybu v ramennom kĺbe majú pacienti ťažkosti s prinesením lyžice k ústam a nemôžu si učesať vlasy. Pri pravostrannej paréze je pacient nútený posunúť list papiera doľava, ak sa snaží rýchlo písať. Môže sa vyskytnúť atrofia svalov supraspinatus a infraspinatus (druhý je výraznejší). Periférne znaky parézy týchto svalov možno potvrdiť elektromyografiou.

Podlopatkové nervy (nn. subscapulares) indukujú svaly subscapularis a teres major. Podlopatkový sval otáča rameno dovnútra (inervovaný miechovými nervami CV-CVII). Teres major tiež otáča rameno dovnútra (pronácia), ťahá ho dozadu a privádza ho k trupu.

Test na určenie sily svalov subscapularis a teres major: subjekt je požiadaný, aby s hornou končatinou ohnutou v lakti otočil rameno dovnútra; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni. Zníženie sily pri vykonávaní tohto testu v porovnaní so zdravou stranou naznačuje poškodenie subscapulárnych nervov. V tomto prípade je horná končatina nadmerne otočená smerom von a s ťažkosťami sa dá dostať do normálnej polohy.

Hrudno-chrbtový nerv (dorzálny hrudný nerv, n. thoraco-dorsalis) zásobuje široký chrbtový sval (inervovaný svalmi CVII - CVIII), ktorý privádza rameno k telu, ťahá ruku späť do stredovej čiary a otáča ju dovnútra (pronácia).

Testy na určenie sily širokého chrbtového svalu:

1. Subjekt v stoji alebo sede je požiadaný, aby zdvihnuté rameno spustil do vodorovnej polohy; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval;
2. Subjekt je požiadaný, aby zdvihnutú hornú končatinu spustil nadol a dozadu, pričom ju otáča dovnútra; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval v dolnom uhle lopatky. Pri paréze tohto svalu je pohyb hornej končatiny dozadu sťažený.

Z podkľúčnej časti brachiálneho plexu začína jeden krátky a šesť dlhých nervov smerujúcich k hornej končatine.

Axilárny nerv (n. axillaris) je najhrubšia z krátkych vetiev brachiálneho plexu, tvorená z vlákien miechových nervov CV - CVI. Preniká spolu s a. circumflexa humeri posterior cez foramen quadrilaterum k zadnej ploche chirurgického krčka ramennej kosti a dáva vetvy do deltového svalu a teres minor, do ramenného kĺbu.

Keď sa predná časť deltového svalu stiahne, ťahá zdvihnutú hornú končatinu dopredu, stredná časť ťahá rameno do horizontálnej roviny a zadná časť ťahá zdvihnuté rameno dozadu.

Test na určenie sily deltového svalu: subjekt je požiadaný, aby v stoji alebo sede zdvihol hornú končatinu do horizontálnej roviny; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Malý teres sval pomáha otáčať rameno smerom von.

Pozdĺž zadného okraja deltového svalu od axilárneho nervu odchádza kožná vetva, n. cutaneus brachii lateralis superior, ktorá zásobuje kožu v oblasti deltového svalu a na zadno-vonkajšom povrchu hornej tretiny ramena. Poškodenie nervu je možné v oblasti štvoruholníkového otvoru alebo v mieste výstupu do podkožného tkaniva, na okraji deltového svalu. Takíto pacienti sa sťažujú na bolesť v ramennom kĺbe, ktorá sa zintenzívňuje pri pohybe v tomto kĺbe (abdukcia hornej končatiny do strany, vonkajšia rotácia). Pripája sa slabosť a hypotrofia deltového svalu, zvyšuje sa jeho mechanická dráždivosť. Pri paralýze tohto svalu nie je možné abdukovať hornú končatinu do strany, zdvihnúť ju dopredu a dozadu; horná končatina „visí ako bič“. V oblasti deltového svalu sa zisťuje hypestézia. Príznak kompresie miesta, kde citlivá vetva tohto nervu vystupuje pod kožu, je pozitívny. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s periartritídou ramena (pri ktorej je pohyblivosť a pasívne pohyby v ramennom kĺbe obmedzené, palpácia v miestach úponu väzov a svalov v blízkosti kĺbového povrchu ramena je bolestivá, nedochádza k poruche citlivosti) a s diskogénnou cervikálnou radikulitídou (v tomto prípade sú pozitívne príznaky napätia miechových koreňov, príznak zvyšujúcej sa kompresie v medzistavcovom otvore - Spilainov príznak, Steinbrockerov príznak atď.).

Muskulokutánny nerv (n. muscutocutaneus) vychádza z laterálneho povrazca brachiálneho plexu, nachádza sa zvonku od a. axillaris, ide dole, preniká cez m. coracobrachialis a smeruje do oblasti lakťového kĺbu medzi biceps a brachialis. Tento nerv inervuje m. biceps brachii (inervovaný segmentom CV-CVI), coracobrachialis (inervovaný segmentom CVI-CVII) a brachialis (inervovaný segmentom CV-CVII).

Dvojhlavý sval ramenný (biceps brachii) ohýba hornú končatinu v lakťovom kĺbe a supinuje predlaktie.

Test na určenie sily bicepsu: subjekt je požiadaný, aby ohnul hornú končatinu v lakťovom kĺbe a supinoval predtým pronované predlaktie; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Korakobrachiálny sval pomáha zdvihnúť rameno dopredu.

Brachiálny sval ohýba hornú končatinu v lakťovom kĺbe.

Test na určenie sily ramenného svalu: subjekt je požiadaný, aby ohnul hornú končatinu v lakťovom kĺbe a supinoval mierne pronované predlaktie; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Na vonkajšom okraji šľachy bicepsu preniká muskulokutánny nerv fasciou predlaktia a pokračuje smerom nadol pod názvom vonkajší kožný nerv predlaktia, ktorý sa delí na dve vetvy - prednú a zadnú.

Predná vetva inervuje kožu vonkajšej polovice predlaktia až po vyvýšeninu palcového svalu (thenar).

Zadná vetva zásobuje kožu radiálneho okraja predlaktia zápästným kĺbom.

Muskulokutánny nerv je teda primárne flexorom predlaktia. Keď je vypnutý, čiastočná flexia v lakťovom kĺbe sa udržiava v pronačnej polohe v dôsledku kontrakcie brachioradiálneho svalu (inervovaného stredovým nervom) a v dôsledku inervácie bicepsového svalu dvoma nervami - muskulokutánnym a stredovým.

Pri poškodení muskulokutánneho nervu sa oslabuje sila ohýbačov predlaktia, znižuje sa alebo mizne reflex z bicepsového svalu, objavuje sa hypotenzia a atrofia predných svalov ramena a znižuje sa citlivosť v oblasti jeho rozvetvenia. Tento nerv sa poškodzuje pri vykĺbení v ramennom kĺbe, zlomenine ramena, kompresii počas spánku alebo anestézie, ranách, infekčných ochoreniach a dlhodobej fyzickej námahe (plávanie na chrbte, hranie tenisu atď.).

Mediálny kožný nerv ramena (n. cutaneus brachii mediales) sa tvorí z mediálneho povrazca brachiálneho plexu a pozostáva zo senzorických vlákien miechových nervov CVIII - TI. Prechádza v axilárnej burze mediálne od a. axillaris a umiestnený subkutánne zásobuje mediálny povrch ramena lakťovým kĺbom.

Na úrovni axilárnej jamky sa tento nerv často spája s penetračnou vetvou druhého hrudného nervu (n. intercosto-brachialis). Jeden alebo oba tieto nervy môžu byť stlačené pri chôdzi o barlách, ako aj pri aneuryzme axilárnej tepny a pri jazvových procesoch v hornej tretine ramena (pozdĺž mediálnej plochy) po úrazoch. Klinické príznaky sú parestézia a bolesť pozdĺž mediálnej plochy ramena, zníženie bolesti, hmatovej a teplotnej citlivosti v zóne parestézie. Diagnózu uľahčuje poklepávanie, kompresia prstami a elevačné testy.

Mediálny kožný nerv predlaktia (n. cutaneus antebrachii medialis) je tvorený senzorickými vláknami miechových nervov CVIII - TI, vychádza z mediálneho zväzku brachiálneho plexu a prechádza v axilárnej jamke v blízkosti prvého lakťového nervu. Na úrovni hornej časti ramena sa nachádza mediálne od brachiálnej tepny v blízkosti v. basilica, spolu s ktorou preniká fasciou a stáva sa subkutánnym. Takto zostupuje na mediálny povrch predlaktia a inervuje kožu takmer celého mediálneho povrchu predlaktia od lakťa po zápästný kĺb. Nerv môže byť poškodený v mieste fasciálnej perforácie v hornej tretine ramena alebo pri jazvových procesoch pozdĺž mediálneho povrchu strednej a dolnej tretiny ramena (po poraneniach, popáleninách, operáciách). Klinický obraz je charakterizovaný narastajúcou bolesťou, necitlivosťou a brnením pozdĺž mediálneho povrchu predlaktia, hypalgéziou v rovnakej oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]