Príznaky hepatitídy B u detí

V typických prípadoch hepatitídy B sa rozlišujú štyri obdobia: inkubácia, počiatočné (predikterické), vrcholové obdobie (ikterické) a rekonvalescencia.

Inkubačná doba hepatitídy B trvá 60 – 180 dní, najčastejšie 2 – 4 mesiace, v zriedkavých prípadoch sa skracuje na 30 – 45 dní alebo predĺži na 225 dní. Trvanie inkubačnej doby závisí od infekčnej dávky a veku detí. V prípade masívnej infekcie (transfúzie krvi alebo plazmy) je inkubačná doba krátka – 1,5 – 2 mesiace a pri parenterálnych manipuláciách (subkutánne a intramuskulárne injekcie) a najmä pri domácej infekcii je inkubačná doba 4 – 6 mesiacov. U detí prvých mesiacov života je inkubačná doba zvyčajne kratšia (92,8 ± 1,6 dňa) ako u detí starších vekových skupín (117,8 ± 2,6 dňa).

Klinické prejavy ochorenia počas tohto obdobia úplne chýbajú, ale rovnako ako pri hepatitíde A, na konci inkubácie sa krv vyznačuje konštantne vysokou aktivitou enzýmov pečeňových buniek a detekciou markerov aktívnej infekcie: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Počiatočné (predikterické) obdobie

Hepatitída B u detí často (65 %) začína postupne. Zvýšenie telesnej teploty sa nie vždy zaznamená (40 %) a zvyčajne sa neprejaví v prvý deň ochorenia. Pacient môže pociťovať letargiu, slabosť, zvýšenú únavu a stratu chuti do jedla. Tieto príznaky sú často také slabé, že sa prehliadajú a ochorenie sa začína stmavnutím moču a objavením sa sfarbených výkalov. V zriedkavých prípadoch sú počiatočné príznaky výrazne vyjadrené: nevoľnosť, opakované vracanie, závraty, ospalosť. Často sa vyskytujú dyspeptické poruchy: znížená chuť do jedla až po anorexiu, odpor k jedlu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, zápcha a menej často hnačka. Staršie deti sa sťažujú na tupú bolesť v bruchu. Pri vyšetrení v tomto období možno zistiť celkovú asténiu, anorexiu, zväčšenie, stvrdnutie a bolestivosť pečene, ako aj stmavnutie moču a často aj zmenu farby výkalov.

Bolesť svalov a kĺbov, ktorá sa často vyskytuje u dospelých pacientov, je u detí v preikterickom období veľmi zriedkavá.

Zriedkavo sa v predikterickom období pozorujú kožné vyrážky, plynatosť a poruchy vyprázdňovania čriev.

Katarálne príznaky nie sú vôbec charakteristické pre hepatitídu B.

Najobjektívnejšími príznakmi v počiatočnom období sú zväčšenie, stvrdnutie a bolesť pečene.

Zmeny v periférnej krvi v počiatočnom období hepatitídy B nie sú typické. Možno pozorovať iba miernu leukocytózu, tendenciu k lymfocytóze; ESR je vždy v normálnych medziach.

U všetkých pacientov sa už v preikterickom období v krvnom sére zisťuje vysoká aktivita ALT, AST a iných hepatocelulárnych enzýmov; na konci tohto obdobia sa obsah konjugovaného bilirubínu v krvi zvyšuje, ale ukazovatele sedimentárnych testov sa spravidla nemenia, nedochádza k dysproteinémii. HBsAg, HBcAg, anti-HBcIgM cirkulujú vo vysokých koncentráciách v krvi a často sa deteguje vírusová DNA.

Trvanie počiatočného (predikterického) obdobia sa môže pohybovať od niekoľkých hodín do 2-3 týždňov; v priemere 5 dní.

Obdobie žltačky (vrchol ochorenia)

1-2 dni pred nástupom žltačky sa u pacientov objavuje stmavnutie moču a vo väčšine prípadov aj zmena farby stolice. Na rozdiel od hepatitídy A, pri hepatitíde B prechod ochorenia do tretieho, ikterického obdobia vo väčšine prípadov nie je sprevádzaný zlepšením celkového stavu. Naopak, u mnohých detí sa príznaky intoxikácie zhoršujú.

Žltačka sa stupňuje postupne, zvyčajne do 5-7 dní, niekedy do 2 týždňov alebo dlhšie. Žltačka sa môže líšiť od svetložltej, kanárkovožltej alebo citrónovej až po zelenožltú alebo okrovožltú, šafranovú. Závažnosť a odtieň žltačky súvisia so závažnosťou ochorenia a rozvojom cholestázového syndrómu.

Po dosiahnutí vrcholu závažnosti sa žltačka pri hepatitíde B zvyčajne stabilizuje v priebehu 5 až 10 dní a až potom sa začne znižovať.

Zriedkavým príznakom hepatitídy B u detí je kožná vyrážka. Vyrážka sa nachádza symetricky na končatinách, zadku a trupe, môže byť makulopapulárna, červenej farby, s priemerom do 2 mm. Po stlačení vyrážka nadobudne okrovú farbu a po niekoľkých dňoch sa v strede papúl objaví mierne olupovanie. Tieto vyrážky by sa mali interpretovať ako Gianotti-Crostiho syndróm, ktorý talianski autori opísali pre hepatitídu B.

V závažných formách, na vrchole ochorenia, sú možné prejavy hemoragického syndrómu: bodové alebo výraznejšie krvácania do kože.

Súbežne so zvýšením žltačky pri hepatitíde B sa pečeň zväčšuje, jej okraj sa zahusťuje a pri palpácii sa objavuje bolesť.

Zväčšenie sleziny sa pozoruje menej často ako zväčšenie pečene. Slezina je často zväčšená v závažnejších prípadoch a počas dlhšieho priebehu ochorenia. Zväčšenie sleziny sa pozoruje počas celého akútneho obdobia s pomalou spätnou dynamikou. Slezina sa často palpuje aj po vymiznutí iných príznakov (okrem zväčšenia pečene), čo spravidla naznačuje dlhotrvajúci alebo chronický priebeh ochorenia.

V periférnej krvi na vrchole žltačky má počet erytrocytov tendenciu klesať. Pri ťažkých formách sa vyvíja anémia. V zriedkavých prípadoch sú možné závažnejšie zmeny v kostnej dreni, až po rozvoj panmyeloftízy.

Počas ikterického obdobia je počet leukocytov normálny alebo znížený. V leukocytovom vzorci na vrchole toxikózy sa prejavuje tendencia k neutrofílii a počas obdobia zotavenia k lymfocytóze. ESR je zvyčajne v normálnych medziach. Nízka ESR (1-2 mm/h) s ťažkou intoxikáciou u pacienta s ťažkou formou hepatitídy B slúži ako nepriaznivý znak.

Rekonvalescencia, obdobie zotavenia

Celkové trvanie ikterického obdobia pri hepatitíde B sa pohybuje od 7-10 dní do 1,5-2 mesiacov. Po vymiznutí žltačky sa deti už nesťažujú, sú aktívne, obnovuje sa im chuť do jedla, ale polovica pacientov má stále hepatomegáliu a 2/3 majú miernu hyperfermentémiu. Tymolový test môže byť zvýšený, možná je dysproteinémia atď.

V rekonvalescenčnom období sa HBsAg a najmä HBeAg v krvnom sére zvyčajne už nedetekujú, ale vždy sa zisťujú anti-HBe, anti-HBc IgG a často aj anti-HBs.

Malígna forma hepatitídy B u detí

Malígna forma sa vyskytuje takmer výlučne u detí v prvom roku života. Klinické prejavy malígnych foriem závisia od prevalencie nekrózy pečene, rýchlosti jej vývoja a štádia patologického procesu. Rozlišuje sa medzi počiatočným obdobím ochorenia alebo obdobím prekurzorov, obdobím vývoja masívnej nekrózy pečene, ktoré zvyčajne zodpovedá stavu prekomózy a rýchlo postupujúcou dekompenzáciou pečeňových funkcií, klinicky sa prejavujúcou kómou I a kómou II.

Ochorenie často začína akútne: telesná teplota stúpne na 38 – 39 °C, objaví sa letargia, adynamia, niekedy ospalosť, po ktorej nasledujú záchvaty úzkosti alebo motorického nepokoja. Vyjadrujú sa dyspeptické poruchy: nevoľnosť, regurgitácia, vracanie (často opakované), niekedy hnačka.

Pri výskyte žltačky sú najkonštantnejšie príznaky: psychomotorická agitácia, opakované vracanie s krvou, tachykardia, rýchle toxické dýchanie, nadúvanie, výrazný hemoragický syndróm, zvýšená telesná teplota a znížená diuréza. Vracanie "kávovej usadeniny", inverzia spánku, kŕčový syndróm, hypertermia, tachykardia, rýchle toxické dýchanie, zápach pečene z úst a zníženie pečene sa pozorujú iba pri malígnych formách ochorenia. Po týchto príznakoch alebo súčasne s nimi dochádza k zahmlievaniu vedomia s klinickými príznakmi hepatálnej kómy.

Medzi biochemickými ukazovateľmi sú najinformatívnejšie:

• disociácia bilirubínu a proteínu - s vysokým obsahom bilirubínu v krvnom sére sa hladina proteínových komplexov prudko znižuje;
• disociácia bilirubín-enzýmu - pri vysokom obsahu bilirubínu sa pozoruje zníženie aktivity pečeňových bunkových enzýmov, ako aj zníženie hladiny faktorov zrážanlivosti krvi.