Príčiny a patogenéza juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Príčina juvenilnej spondyloartrózy nie je známa, dôvod vzniku tejto patológie je zjavne polyetiologický.

Súčasná úroveň poznatkov je obmedzená pochopením predisponujúcich faktorov a jednotlivých väzieb v patogenéze. Pôvod tohto ochorenia je určený kombináciou genetickej predispozície a faktorov prostredia. Medzi týmito faktormi zohrávajú najdôležitejšiu úlohu infekcie, predovšetkým niektoré kmene Klebsiella, iné enterobaktérie a ich asociácie interagujúce s antigénnymi štruktúrami makroorganizmu, napríklad antigén HLA-B27. Vysoká frekvencia nosičstva tohto antigénu (70 – 90 %) u pacientov s juvenilnou spondyloartritídou v porovnaní so 4 – 10 % v populácii potvrdzuje úlohu HLA-B27 v patogenéze ochorenia.

Na vysvetlenie účasti HLA-B27 v patogenéze juvenilnej spondyloartritídy bolo navrhnutých niekoľko teórií.

• „Teória dvoch génov“ naznačuje prítomnosť hypotetického „génu ankylozujúcej spondylitídy“ umiestneného v blízkosti HLA-B27 na chromozóme 6.
• „Teória jedného génu“ založená na štrukturálnej podobnosti HLA-B27 s viacerými infekčnými patogénmi je prezentovaná v niekoľkých verziách:
  • teória receptorov;
  • hypotéza krížovej tolerancie alebo jednoduchej molekulárnej mimikry;
  • plazmidová hypotéza;
  • teória zmenenej imunitnej odpovede.

Zároveň sa zatiaľ nenašlo viac či menej logické vysvetlenie vzniku ankylozujúcej spondylitídy a JAS u B27-negatívnych jedincov a pokusy o hľadanie iných antigénov, ktoré krížovo reagujú s HLA-B27, takzvaných antigénov B7-CREG („krížovo reaktívna skupina“), túto otázku tiež neobjasnili.

Potvrdením dedičnej povahy ankylozujúcej spondylitídy a juvenilnej spondylitídy je tendencia, ktorú zaznamenal V. M. Bechterev, k akumulácii ochorení zo skupiny spondyloartritíd v rodinách pacientov s juvenilnou spondylitídou. Podľa pozorovaní detskej kliniky Ústavu reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied malo 20 % pacientov opakované prípady ochorenia v rodine a v 1/3 takýchto rodín boli chorí dvaja alebo viacerí členovia. Je dôležité zdôrazniť, že u pacientov s dedičnosťou zaťaženou ankylozujúcou spondylitídou bol pozorovaný približne rovnaký počet HLA-B27-negatívnych pacientov (približne 15 %) ako pri JAS vo všeobecnosti. Dôkazom genetického vzťahu celej skupiny spondyloartritíd je vysoké percento opakovaných prípadov týchto ochorení v rôznych kombináciách v rodinách pacientov s juvenilnou spondyloartritídou, čo je typickejšie pre juvenilný nástup ako pre dospelých pacientov.

Medzi ďalšie endogénne faktory, ktoré zohrávajú významnú úlohu v patogenéze juvenilnej spondyloartritídy, patria neuroendokrinné faktory, najmä nerovnováha pohlavných hormónov, čo môže vysvetľovať prevažný výskyt juvenilnej spondyloartritídy u mužov a najčastejší vývoj ochorenia v dospievaní.

Premorbidné pozadie má veľký význam pri vývoji juvenilnej spondyloartritídy. Je pozoruhodné, že existuje pomerne vysoká frekvencia viacerých príznakov dysplázie spojivového tkaniva, vrátane anomálií v štruktúre kostí, hernií rôznych lokalizácií, kryptorchizmu atď. U 2/3 pacientov predchádza nástupu ochorenia vplyv nejakého provokujúceho faktora, zvyčajne traumy a/alebo hypotermie.

Pri absencii náznakov chronologickej súvislosti medzi ochorením a priamou traumou kĺbu môže mať chronická trauma kĺbového a väzivového aparátu významný vplyv, najmä pri vykonávaní silových športov a bojových umení, ktoré sa v posledných rokoch stali populárnymi medzi deťmi a dospievajúcimi.

Interakcia genetických a environmentálnych faktorov spúšťa komplexnú kaskádu imunologických reakcií, ktorých zvláštnosťou je prevaha aktivity CD4 ⁺ lymfocytov a nerovnováha buniek CD8 ⁺ zodpovedných za elimináciu bakteriálnych antigénov. To vedie k produkcii mnohých prozápalových cytokínov, ktorých spektrum sa pri juvenilnej spondyloartritíde trochu líši od reumatoidnej artritídy a okrem tumor nekrotizujúceho faktora TNF-alfa zahŕňa TNF-beta aj interferón γ, IL-4, IL-6, IL-2. Zvýšená produkcia IL-4, ktorý podľa niektorých údajov slúži ako stimulátor fibroplastických procesov, zrejme slúži ako jedna z príčin vzniku fibrózy, ktorá spôsobuje rozvoj ankylózy.

Hlavným morfologickým substrátom patologických zmien pri juvenilnej ankylozujúcej spondylitíde (rovnako ako pri spondyloartritíde vo všeobecnosti) je rozvoj zápalu v oblasti entéz (miesta úponu kĺbových puzdier, väzov a šliach, vláknitých častí medzistavcových platničiek ku kostiam), zatiaľ čo synovitída sa na rozdiel od reumatoidnej artritídy považuje za sekundárny proces. Vedecké štúdie v posledných rokoch s využitím MRI poskytli dôkazy o tomto dlhodobo zaznamenanom jave. Charakteristickým znakom juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy je lézia kĺbov s nízkou pohyblivosťou (sakroiliakálne, medzistavcové, symfýza atď.), ako aj bedrových kĺbov, ktoré sa od ostatných periférnych kĺbov líšia svojimi vaskularizačnými znakmi, s rozvojom zápalových zmien v nich vedúcich k chondroidnej metaplázii kĺbových puzdier a synoviálnych membrán, ich následnej osifikácii a ankylóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]