Prevencia tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení: problém výberu perorálneho antikoagulancia

Fibrilácia predsiení (FP) je hlavnou príčinou mozgovej príhody u starších dospelých. Postihuje 4,5 milióna ľudí v Európskej únii a viac ako 3 milióny ľudí v Spojených štátoch, pričom sa predpokladá, že počet Američanov s FP do roku 2050 vzrastie na 7,5 milióna. Výskyt FP sa zvyšuje s vekom, takže problém kardioembolickej mozgovej príhody sa stáva čoraz bežnejším so starnutím populácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevencia mozgovej príhody u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení a chronickým ochorením obličiek

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je u pacientov s fibriláciou predsiení bežné a môže ovplyvniť metabolizmus liekov, krvácanie a mieru mozgovej príhody. Preto si výber bezpečnej a účinnej liečby fibrilácie predsiení vyžaduje presné posúdenie funkcie obličiek.

Výsledky randomizovaných štúdií zameraných na prevenciu cievnej mozgovej príhody/systémovej tromboembólie podporujú použitie perorálnych antikoagulancií u pacientov s glomerulárnou filtráciou najmenej 30 ml/min/1,73 m2. Klinické štúdie s antiagregačnými látkami a perorálnymi antikoagulanciami u pacientov s fibriláciou predsiení vylúčili pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (glomerulárna filtrácia < 30 ml/min/1,73 m2), takže údaje o liečbe týchto pacientov nie sú k dispozícii.

Retrospektívna analýza 46 kohortových štúdií (n = 41 425) u pacientov, ktorí nemuseli mať fibriláciu predsiení a podstupovali hemodialýzu, zistila zvýšenie mortality pri užívaní warfarínu (relatívne riziko 1,27), klopidogrelu (relatívne riziko 1,24) a aspirínu (relatívne riziko 1,06).

U pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí užívajú perorálne antikoagulanciá, by sa mali hladiny kreatinínu merať aspoň raz ročne a vypočítať rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Pri chronickom ochorení obličiek a rýchlosti glomerulárnej filtrácie vyššej ako 30 ml/min/1,73 m2 sa antitrombotická liečba vykonáva v súlade s hodnotením rizika cievnej mozgovej príhody CHADS2 podľa odporúčaní pre pacientov s fibriláciou predsiení a normálnou funkciou obličiek. Pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie 15 – 30 ml/min/1,73 m2 bez dialýzy sa antitrombotická liečba vykonáva podľa rovnakých zásad, ale warfarín je preferovaným liekom kvôli nedostatku údajov o nových antikoagulanciách u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Je vhodné zvážiť možnosť zníženia dávky zvoleného lieku. U pacientov s fibriláciou predsiení s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie nižšou ako 15 ml/min/1,73 m2, ktorí podstupujú hemodialýzu, sa perorálne antikoagulanciá a kyselina acetylsalicylová neodporúčajú na prevenciu cievnej mozgovej príhody.

Predpovedanie rizika mozgovej príhody

Je známe, že riziko mozgovej príhody a systémovej tromboembólie pri paroxyzmálnej, perzistujúcej a permanentnej fibrilácii predsiení sa významne nelíši a je viac ovplyvnené inými klinickými faktormi. Podľa systému výpočtu rizika mozgovej príhody CHADS2 sa pacientom s fibriláciou predsiení priraďuje 1 bod za chronické srdcové zlyhanie, arteriálnu hypertenziu, vek nad 75 rokov a diabetes mellitus a 2 body za anamnézu mozgovej príhody alebo tranzitórneho ischemického ataku. Každý ďalší bod na škále CHADS2 je sprevádzaný ročným nárastom miery mozgovej príhody približne o 2,0 % (z 1,9 % pri 0 bodoch na 18,2 % pri 6 bodoch). Zmeny týkajúce sa detailov hodnotenia rizika u pacientov s nízkym počtom bodov boli v roku 2010 zahrnuté do odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti o fibrilácii predsiení vo forme systému CHA2DS2-Vasc. Podobne ako CHADS2, aj tento nový systém priraďuje 2 body veku pacienta s fibriláciou predsiení nad 75 rokov a navyše 1 bod za vek 65 – 74 rokov, cievne ochorenia (predchádzajúci infarkt myokardu, ateroskleróza periférnych artérií, veľké plaky v aorte) a ženské pohlavie. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti navrhujú primárne používanie CHADS2 a CHA2DS2-Vasc na objasnenie pravdepodobnosti cievnej mozgovej príhody pri nízkom riziku (0 – 1 bod podľa CHADS2).

Riziko krvácania

Účinnosť antitrombotickej liečby na prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody musí byť vyvážená rizikom závažného krvácania, najmä intracerebrálneho krvácania, ktoré môže byť často smrteľné. Riziko krvácania závisí od vlastností špecifických antitrombotík a rôznych charakteristík pacienta. Riziko krvácania sa bude zvyšovať so zvyšujúcou sa intenzitou antitrombotickej liečby a postupne sa bude zvyšovať od:

1. kyselina acetylsalicylová (75 – 325 mg/deň) alebo klopidogrel (75 mg/deň) v monoterapii, potom
2. kombinácie kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu, potom
3. dabigatran 110 mg dvakrát denne až
4. dabigatran 150 mg dvakrát denne, rivaroxaban a antagonisty vitamínu K.

Liečba apixabanom je spojená s nižším rizikom krvácania v porovnaní s antagonistami vitamínu K. V prípade antagonistov vitamínu K závisí riziko krvácania od medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) počas liečby, kvality monitorovania, trvania liečby (vysoké riziko počas prvých niekoľkých týždňov), ako aj od stability stravovacích návykov a užívania liekov, ktoré môžu zmeniť účinnosť liečby. Riziko krvácania je pravdepodobne vyššie vo všeobecnej klinickej praxi ako v prísne kontrolovaných klinických štúdiách.

Usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti pre fibriláciu predsiení z roku 2010 zahŕňajú systém hodnotenia rizika krvácania HAS-BLED. Pacientom sa priraďuje 1 bod za hypertenziu, anamnézu mozgovej príhody alebo krvácania, labilné INR, pokročilý vek (nad 65 rokov), dysfunkciu pečene alebo obličiek, užívanie liekov, ktoré podporujú krvácanie, alebo zneužívanie alkoholu. Riziko krvácania sa môže pohybovať od 1 % (0 – 1 bod) do 12,5 % (5 bodov).

Mnohé z faktorov, ktoré určujú riziko mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, tiež predpovedajú riziko krvácania, ale prvá komplikácia je zvyčajne závažnejšia ako druhá. Približne 70 % mozgových príhod spojených s fibriláciou predsiení je smrteľných alebo má za následok trvalý závažný neurologický deficit, zatiaľ čo krvácanie je menej pravdepodobné, že bude smrteľné a menej pravdepodobné, že zanechá trvalé následky u preživších. Iba vtedy, keď je riziko mozgovej príhody nízke a riziko krvácania vysoké (napr. mladí pacienti s fibriláciou predsiení bez iných rizikových faktorov mozgovej príhody, ale s vysokým rizikom závažného krvácania v dôsledku malignity, s anamnézou krvácania alebo s vysokým rizikom traumy), pomer rizika a prínosu neuprednostňuje antitrombotickú liečbu. Okrem toho sú preferencie pacienta s fibriláciou predsiení dôležité pri rozhodovaní o výbere liečby na prevenciu tromboembólie.

Perorálne antikoagulanciá warfarín

Užitočnosť aspirínu v prevencii tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení je otázna. Naproti tomu warfarín je uznávaný ako vysoko účinný liek na prevenciu mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, pričom znižuje riziko tejto komplikácie o 68 % a celkovú úmrtnosť o 26 %. Viac ako polovica pacientov, ktorým je warfarín predpísaný, ho však nikdy neužívala, približne polovica pacientov, ktorí tento antikoagulant dostávali, ho odmietla a u tých, ktorí v liečbe pokračujú, je INR v terapeutickom rozmedzí iba v približne polovici prípadov. V dôsledku toho je len malá časť pacientov s fibriláciou predsiení adekvátne liečená warfarínom. Stupeň zvýšenia INR pri zvolenej dávke warfarínu je nepredvídateľný kvôli mnohým faktorom ovplyvňujúcim farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku. Monitorovanie INR, často s úpravou dávky warfarínu, je potrebné aspoň raz mesačne, aby sa zabezpečilo, že INR sa udrží v cieľovom rozmedzí 2,0 – 3,0. Aj pri starostlivom monitorovaní v dobre navrhnutých štúdiách sa terapeutický rozsah INR nachádza v približne 65 % prípadov a miera krvácania u pacientov s fibriláciou predsiení je približne 3,0 % ročne. Bolo vyvinutých niekoľko nových perorálnych antikoagulancií, aby sa predišlo niektorým problémom spojeným s warfarínom. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) a apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) boli hodnotené vo veľkých klinických štúdiách a zistilo sa, že sú bezpečné a účinné.

Pôsobia antikoagulačným účinkom reverzibilnou inhibíciou trombínu (dabigatran) alebo faktora Xa (rivaroxaban a apixaban). Maximálne koncentrácie v krvi a antikoagulačný účinok týchto liekov sa pozorujú krátko po perorálnom podaní. Po vysadení týchto antikoagulancií ich účinok rýchlo klesá. Odporúčané dávky sa u jednotlivých pacientov líšia len málo; monitorovanie antikoagulačného účinku nie je potrebné. Zníženie dávky je indikované u pacientov so zníženou funkciou obličiek, v starobe alebo s nízkym indexom telesnej hmotnosti. Všetky nové perorálne antikoagulanciá majú 2 nevýhody: laboratórne monitorovanie ich antikoagulačného účinku je ťažké a rýchle zvrátenie ich účinku zatiaľ nie je k dispozícii.

Účinnosť a bezpečnosť dabigatranu boli stanovené v Spojených štátoch, Kanade a Európe pri prevencii mozgovej príhody a systémovej tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení a flutterom predsiení. V štúdii RE-LY 18 bolo 113 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 2,1) randomizovaných na dabigatran (110 mg alebo 150 mg dvakrát denne dvojito zaslepeným spôsobom) alebo warfarín (cieľové INR 2,0 – 3,0) podávaný otvorene počas priemernej doby trvania 2,0 roka. Primárny koncový ukazovateľ (mozgová príhoda alebo systémová tromboembólia) sa vyskytoval s frekvenciou 1,69 % ročne pri warfaríne, 1,53 % ročne pri dabigatrane 110 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,91; p = 0,34) a 1,11 % ročne pri dabigatrane 150 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,66; p < 0,001). Výskyt závažného krvácania bol 3,36 % ročne v skupine s warfarínom, 2,71 % pri dabigatrane 110 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,8; p = 0,003) a 3,11 % pri dabigatrane 150 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,93; p = 0,31). Celkový výskyt cievnej mozgovej príhody, systémovej tromboembólie, pľúcnej embólie, infarktu myokardu, úmrtia alebo závažného krvácania bol 7,64 % ročne pri warfaríne, 7,09 % ročne pri dabigatrane 110 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,92; p = 0,10) a 6,91 % ročne pri dabigatrane 150 mg (relatívne riziko oproti warfarínu 0,91; p = 0,04). Pacienti užívajúci dabigatran mali viac gastrointestinálneho krvácania a dvojnásobne vyššiu pravdepodobnosť dyspepsie.

Rivaroxaban je schválený v USA, Kanade a Európe na prevenciu mozgovej príhody a systémovej tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení/flutterom predsiení. V dvojito zaslepenej štúdii ROCKET-AF bolo 14 264 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 3,5) randomizovaných na liečbu rivaroxabanom 20 mg jedenkrát denne (15 mg jedenkrát denne s klírensom kreatinínu 30 – 49 ml/min) alebo warfarínom (INR 2,0 – 3,0), pričom výsledky liečby boli sledované v priemere 1,9 roka. Primárny koncový ukazovateľ účinnosti (mozgová príhoda plus systémová tromboembólia) bol 2,2 % ročne u pacientov liečených warfarínom a 1,7 % ročne s rivaroxabanom (relatívne riziko oproti warfarínu 0,79; p = 0,015). Výskyt závažného krvácania bol 3,4 % ročne v skupine s warfarínom oproti 3,6 % v skupine s rivaroxabanom (relatívne riziko 1,04; p = 0,58). Pri liečbe rivaroxabanom bolo vyskytnutých výrazne menej intrakraniálnych, ale viac gastrointestinálnych krvácaní. Výskyt infarktu myokardu bol 1,12 % ročne pri warfaríne oproti 0,91 % ročne pri rivaroxabane (relatívne riziko 0,81; p = 0,121). Nové antikoagulancium nepreukázalo celkovú klinickú superioritu oproti warfarínu z hľadiska súčtu všetkých nežiaducich výsledkov, rovnako ako dabigatran v dávke 110 mg v štúdii RE-LY. Krvácanie z nosa a hematúria boli výrazne častejšie u pacientov liečených rivaroxabanom.

Apixaban sa zatiaľ neodporúča na prevenciu mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení. V dvojito zaslepenej štúdii ARISTOTLE 18 bolo 201 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 2,1) randomizovaných na liečbu apixabanom 5 mg dvakrát denne (2,5 mg dvakrát denne u pacientov vo veku 80 rokov a starších s hmotnosťou 60 kg alebo menej, s plazmatickým kreatinínom 133 μmol/l alebo viac) alebo warfarínom (INR 2,0 – 3,0) počas priemernej doby 1,8 roka. Výskyt primárneho výsledku (mozgová príhoda alebo systémová tromboembólia) bol 1,60 % ročne v skupine s warfarínom oproti 1,27 % ročne v skupine s apixabanom (relatívne riziko 0,79; p = 0,01). Výskyt závažného krvácania bol 3,09 % ročne pri warfaríne oproti 2,13 % pri apixabane (relatívne riziko 0,69; p < 0,001) so štatisticky významným znížením intrakraniálneho a gastrointestinálneho krvácania. Kombinovaný výskyt mozgovej príhody, systémovej tromboembólie, závažného krvácania a úmrtnosti zo všetkých príčin bol 4,11 % ročne pri warfaríne oproti 3,17 % ročne pri apixabane (relatívne riziko 0,85; p < 0,001) a celková úmrtnosť bola 3,94 % oproti 3,52 % (relatívne riziko 0,89; p = 0,047). Infarkt myokardu bol zaznamenaný s frekvenciou 0,61 % ročne u pacientov užívajúcich warfarín oproti 0,53 % ročne u pacientov užívajúcich apixaban (relatívne riziko 0,88; p = 0,37). Žiadny vedľajší účinok nebol častejší u pacientov užívajúcich apixaban.

V dvojito zaslepenej štúdii AVERROES bolo 5 599 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 2,0), ktorí z rôznych dôvodov nemohli byť liečení warfarínom, randomizovaných na apixaban 5 mg dvakrát denne (u niektorých pacientov 2,5 mg dvakrát denne) alebo aspirín (81 – 325 mg/deň) počas priemernej doby 1,1 roka. Štúdia bola predčasne ukončená z dôvodu jasných rozdielov vo výsledkoch liečby. Výskyt primárneho výsledku (cievna mozgová príhoda alebo systémová tromboembólia) bol 3,7 % ročne u pacientov užívajúcich aspirín oproti 1,6 % ročne u pacientov užívajúcich apixaban (relatívne riziko 0,45; p < 0,001). Výskyt závažného krvácania bol 1,2 % ročne pri kyseline acetylsalicylovej a 1,4 % pri apixabane (relatívne riziko 1,13; p = 0,57) bez významných rozdielov vo výskyte intrakraniálneho alebo gastrointestinálneho krvácania.

Ďalší inhibítor faktora Xa, edoxaban, sa v súčasnosti porovnáva s warfarínom v randomizovanej štúdii fázy III s názvom ENGAGE AF - TIMI 48, do ktorej je zapojených viac ako 20 000 pacientov s fibriláciou predsiení.

Apixaban, dabigatran 150 mg a rivaroxaban sú teda účinnejšie ako warfarín v prevencii mozgovej príhody a systémovej tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení. Apixaban a dabigatran 110 mg spôsobujú menej krvácania ako warfarín a dabigatran 150 mg alebo rivaroxaban nie viac ako warfarín. Ktorékoľvek z nových antikoagulancií spôsobuje intrakraniálne krvácanie výrazne menej často v porovnaní s warfarínom.

Starší pacienti

Vek nad 75 rokov je rizikovým faktorom ischemickej cievnej mozgovej príhody a závažného krvácania. V štúdii RE-LY sa účinnosť dabigatranu 150 mg významne nelíšila u pacientov vo veku 75 rokov a starších a u pacientov mladších ako 75 rokov, ale nové antikoagulancium spôsobilo viac krvácania v staršej vekovej skupine. Preto je rozumné predpisovať dabigatran 110 mg pacientom vo veku 75 rokov a starším. Rivaroxaban a apixaban preukázali podobnú schopnosť predchádzať tromboembólii a závažnému krvácaniu u pacientov vo veku 75 rokov a starších a u pacientov mladších ako 75 rokov. Zdá sa však rozumné znížiť dávku ktoréhokoľvek z nových antikoagulancií, najmä dabigatranu, u pacientov vo veku 75 rokov a starších a určite u pacientov vo veku 80 rokov a starších.

Ischemická choroba srdca

Je známe, že liečba warfarínom (INH 1,5 alebo viac) na primárnu prevenciu koronárnych komplikácií je rovnako účinná ako použitie kyseliny acetylsalicylovej. V sekundárnej prevencii po infarkte myokardu monoterapia warfarínom (INH 2,8 – 4,8) zabraňuje koronárnym príhodám, rovnako ako kyselina acetylsalicylová. Výhoda kombinácie kyseliny acetylsalicylovej s klopidogrelom v prvom roku po akútnom koronárnom syndróme (s perkutánnou koronárnou intervenciou alebo bez nej) sa preukázala v porovnaní s warfarínom samotným alebo jeho kombináciou s kyselinou acetylsalicylovou.

Neexistujú žiadne špecializované randomizované kontrolované štúdie antitrombotickej liečby u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí majú aj ochorenie koronárnych artérií (ICHS). U pacientov, ktorým sú súčasne predpísané perorálne antikoagulanciá na prevenciu cievnej mozgovej príhody a antiagregačná liečba na prevenciu koronárnych príhod, tzv. „trojitá terapia“ (perorálne antikoagulanciá, aspirín a derivát tienopyridínu), neboli novšie perorálne antikoagulanciá porovnávané s placebom alebo aspirínom pri stabilnej ICHS, akútnych koronárnych syndrómoch alebo perkutánnej koronárnej intervencii. V štúdiách porovnávajúcich novšie perorálne antikoagulanciá s warfarínom u pacientov s fibriláciou predsiení sa však výskyt koronárnych príhod medzi podskupinami pacientov s ICHS významne nelíšil.

V štúdii RE-LY bolo užívanie dabigatranu spojené s trendom zvýšeného výskytu infarktu myokardu v porovnaní s warfarínom (relatívne riziko 1,27; p = 0,12), ale celková mortalita sa pri užívaní nového antikoagulancia znížila. U pacientov s anamnézou ischemickej choroby srdca/infarktu myokardu dabigatran nezvýšil kombinovaný výskyt infarktu myokardu, nestabilnej angíny pectoris, zástavy srdca a úmrtia zo srdcových príčin v porovnaní s warfarínom (relatívne riziko 0,98; p = 0,77) a znížil výskyt mozgovej príhody alebo systémovej embólie (relatívne riziko 0,88; p = 0,03). V štúdii ROCKET-AF sa pozoroval trend poklesu výskytu infarktu myokardu pri užívaní rivaroxabanu a v projekte ARISTOTLE pri užívaní apixabanu. Dostupné údaje nenaznačujú zníženie intervencií na prevenciu mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí sú liečení na ischemickú chorobu srdca, ani nepodporujú obavy z vyššieho rizika koronárnych príhod pri užívaní novších perorálnych antikoagulancií v porovnaní s warfarínom.

V troch randomizovaných štúdiách fázy II zameraných na nájdenie optimálnej dávky nového antikoagulancia v trojitej terapii oproti kombinácii aspirínu/klopidogrelu sa pri trojitej terapii pozoroval významný nárast výskytu krvácania. Zároveň sa nepozorovali žiadne významné rozdiely v riziku závažných ischemických koronárnych príhod. Pacienti s ischemickou chorobou srdca v týchto štúdiách boli mladší ako účastníci moderných štúdií liečby fibrilácie predsiení porovnávajúcich nové perorálne antikoagulanciá s warfarínom a nemali jasné indikácie pre antikoagulačnú liečbu. Štúdia fázy III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 s použitím rivaroxabanu v trojitej terapii oproti kombinácii aspirínu a klopidogrelu odhalila štatisticky významné zníženie primárneho koncového bodu (celkový počet kardiovaskulárnych úmrtí, infarktov myokardu a mozgových príhod), ale aj významný nárast výskytu krvácania v skupine s novým antikoagulanciom.

Podobná štúdia fázy III, APPRAISE-2, ktorá používala apixaban, bola predčasne ukončená kvôli vysokej miere závažného krvácania. Riziko krvácania by sa prirodzene zvýšilo s pridaním akéhokoľvek nového perorálneho antikoagulancia k duálnej antiagregačnej liečbe, podobne ako sa to pozoruje pri warfaríne v „trojitej terapii“.

U pacientov s fibriláciou/flutterom predsiení v rámci stabilnej ischemickej choroby srdca by sa mala antitrombotická liečba zvoliť na základe rizika mozgovej príhody (aspirín u väčšiny pacientov so skóre CHADS2 0 a perorálny antikoagulancium u väčšiny pacientov so skóre CHADS2 1 alebo vyšším). Pacienti s fibriláciou/flutterom predsiení, ktorí mali akútny koronárny syndróm a/alebo podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu, by mali dostávať antitrombotickú liečbu, ktorá je vybraná na základe vyváženého posúdenia rizika mozgovej príhody, opakovaných koronárnych príhod a krvácania spojeného s použitím kombinovanej antitrombotickej liečby, ktorá u pacientov s vysokým rizikom mozgovej príhody môže zahŕňať aspirín, klopidogrel a perorálny antikoagulancium.

[ 6 ]

Obmedzenie účinku nových perorálnych antikoagulancií

V súčasnosti neexistujú žiadne špecifické lieky, ktoré by blokovali účinok nových perorálnych antikoagulancií. V prípade predávkovania sa odporúča rýchlo užiť sorbent, ktorý sa naviaže na liek v žalúdku. Na odstránenie dabigatranu z krvi sa odporúča hemodialýza, nie však iné perorálne antikoagulanciá, ktoré sa aktívnejšie viažu na plazmatické bielkoviny. V prípade nekontrolovaného krvácania počas liečby všetkými novými perorálnymi antikoagulanciami sa odporúčajú faktory zrážanlivosti krvi, ako sú koncentráty protrombínového komplexu alebo aktivovaný faktor VII.

Voľby perorálneho antikoagulancia

Konkurencia medzi perorálnymi antikoagulanciami sa dynamicky rozvíja pod prísnym dohľadom odborníkov. Závery založené na nepriamom porovnaní nových liekov navzájom môžu byť chybné, pretože medzi štúdiami existujú významné rozdiely. Zároveň sa neplánujú priame porovnania nových perorálnych antikoagulancií vo veľkých randomizovaných štúdiách. Preto je potrebné zohľadniť záver, že každé z troch nových antikoagulancií je výrazne účinnejšie ako warfarín pri akomkoľvek riziku tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení, ale ich nadradenosť je obzvlášť badateľná pri vyššom počte bodov CHA2DS2-Vasc. Všetky nové perorálne antikoagulanciá spôsobujú v porovnaní s warfarínom menej intrakraniálneho krvácania.

Medzi pravdepodobných kandidátov na liečbu dabigatranom, rivaroxabanom alebo apixabanom patria pacienti, ktorí nie sú ochotní užívať warfarín, noví pacienti, ktorí neužívajú perorálne antikoagulanciá, a pacienti s labilným INR počas užívania warfarínu. Pacienti so stabilným INR počas užívania warfarínu môžu prejsť na jedno z novších liečiv, ale v súčasnosti to nemôže byť primárny cieľ. Samomonitoring INR doma pacientmi, ktorý si rýchlo získava na popularite v Európe a USA, je účinným spôsobom, ako udržať stupeň hypokoagulácie v terapeutickom rozmedzí, a mal by viesť k lepším výsledkom pri liečbe warfarínom.

Pri výbere medzi v súčasnosti dostupným dabigatranom a rivaroxabanom treba zohľadniť niektoré obmedzenia prvého (problémy s použitím pri ťažkom chronickom ochorení obličiek, potreba znížiť dávku v starobe) a určitú výhodnosť druhého (podávanie jedenkrát denne).

Prof. SG Kanorsky. Prevencia tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení: problém výberu perorálneho antikoagulancia // International Medical Journal - č. 3 - 2012