Predoperačná príprava a pooperačné obdobie gynekologických pacientov

Každý chirurgický zákrok ovplyvňuje životne dôležité procesy tela ako celku. Okrem fyzickej traumy treba brať do úvahy aj psychologický dopad, bolesť, účinok liekov na telo, stratu tekutín, elektrolytov, tepla a mnoho ďalších faktorov. Úspech operácie závisí od:

• správne posúdenie indikácií a kontraindikácií pre chirurgický zákrok;
• dôkladnosť vyšetrenia pacienta a predoperačná príprava;
• výber metódy anestézie, čas a povaha operácie;
• techniky vykonávania operácie;
• terapeutické a preventívne opatrenia v pooperačnom období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie pre operáciu môžu byť absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie sú stavy, ktoré priamo ohrozujú život ženy, sprevádzané obrazom akútneho brucha (krvácanie počas mimomaternicového tehotenstva, ruptúra alebo perforácia maternice, krútenie stopky ovariálneho cystadenómu, ruptúra abscesu maternicových príveskov s únikom hnisu do brušnej dutiny a rozvojom peritonitídy atď.) alebo vonkajšie krvácanie (s malígnymi nádormi ženských pohlavných orgánov, submukóznym myómom maternice) s posthemoragickou anémiou.

Medzi príklady relatívnych indikácií pre chirurgický zákrok patrí prolaps vaginálnej a maternicovej steny, malformácie pohlavných orgánov, ktoré nespôsobujú sprievodné komplikácie atď.

Výber spôsobu prevádzky

Pri výbere možnej metódy a objemu chirurgickej liečby sa zohľadňujú nasledujúce údaje: povaha základného ochorenia, prítomnosť sprievodných ochorení, vek pacientky, životné a pracovné podmienky a zlé návyky. U mladých žien bez zhubných nádorov sa odporúčajú operácie zachovávajúce orgány. U žien v klimakterickom veku a v menopauze sa vykonávajú radikálnejšie operácie. Sprievodné extragenitálne ochorenia, ako aj vyšší vek pacientky, sú indikáciou pre jednoduchšiu, rýchlejšiu a ľahšiu operáciu. Operačný plán sa môže počas operácie zmeniť. To závisí od dodatočných údajov získaných počas operácie, ako aj od výskytu komplikácií (krvácanie, kolaps, šok, poranenie susedných orgánov atď.).

Na úľavu od bolesti počas gynekologických operácií sa používa lokálna (vrátane epidurálnej) aj celková anestézia. Existuje veľké množstvo narkotických, analgetických liekov, svalových relaxancií, neuropletík, ganglioblokátorov a antihistaminík, ktoré umožňujú modernú anestetickú starostlivosť počas širokej škály operácií a riadenie životne dôležitých funkcií tela počas operácie.

Predoperačná príprava

Trvanie predoperačného obdobia je určené povahou základných a sprievodných ochorení. Pri urgentných operáciách je trvanie predoperačnej prípravy minimálne. A pri plánovaných operáciách, najmä u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami, sa počíta v dňoch, niekedy týždňoch.

Predoperačné vyšetrenie

Počas predoperačnej prípravy sa zisťuje celkový stav pacienta, špecifikuje sa hlavná diagnóza a identifikujú sa sprievodné ochorenia. Vyšetrenie začína ambulantne, čo výrazne skracuje pobyt pacienta v nemocnici pred operáciou. U pacientov sa vykonáva množstvo klinických a laboratórnych vyšetrení bez ohľadu na povahu ochorenia.

Rozsah vyšetrenia gynekologických pacientok pred operáciou

Pre menšie a diagnostické operácie

• Klinický krvný test.
• Klinická analýza moču.
• Krvný test na RW.
• Krvný test formulár 50.
• Krvný test na HBAg.
• Röntgen hrudníka.
• Analýza vaginálneho náteru na biocenózu.
• Analýza cervikálneho steru na atypiu.

Na operácie brucha

• Klinický krvný test (krvné doštičky + čas zrážania krvi).
• Klinická analýza moču.
• Analýza plodín na RW.
• Krvný test formulár 50.
• Krvný test bez HBAg.
• Röntgen hrudníka.
• Certifikát o hygiene ústnej dutiny.
• Analýza vaginálneho náteru na biocenózu.
• Analýza cervikálneho steru na atypiu.
• Biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, glukóza, ALT, AST).
• Koagulogram (protrombín).
• EKG.
• Záver terapeuta, že neexistujú žiadne kontraindikácie pre chirurgickú liečbu.
• Údaje z diagnostickej kyretáže (pre nádory maternice)

Ak sa zistia sprievodné ochorenia (chronická tonzilitída, bronchitída, kaz, kolpitída, endocervicitída atď.), musí pacient najprv podstúpiť vhodnú liečbu.

Na vyšetrenie gynekologických pacientov sa okrem bežných používajú aj ďalšie výskumné metódy (podľa indikácií), ktorých rozsah je určený základným ochorením.

Vzhľadom na cyklické hormonálne zmeny, ktoré sa vyskytujú v ženskom tele, sa prvé dni po skončení menštruácie považujú za priaznivý čas na operáciu. Plánované operácie by sa nemali vykonávať počas menštruácie.

Príprava pacienta na operáciu

Trvanie a povaha predoperačnej prípravy sa môže líšiť v závislosti od celkového stavu pacienta, základných a sprievodných ochorení a veku.

Pred operáciou sa posudzuje funkčný stav životne dôležitých systémov tela a ich rezervné možnosti. Plánovaná operácia sa vykonáva na pozadí stabilnej kompenzácie a remisie sprievodných ochorení.

Vyhodnotenie kardiovaskulárneho systému spočíva v analýze kontraktility myokardu, zmien v cievnom systéme ako celku a v jeho jednotlivých povodiach (pľúcny obeh, mozgové cievy, myokard). Ak sa zistia patologické zmeny, predoperačná príprava pacienta sa vykonáva v terapeutickej nemocnici (oddelení).

Pri hodnotení dýchacieho systému sa pozornosť venuje prejavom chronických ochorení. Prevencia pooperačných komplikácií zahŕňa fyzioterapeutické opatrenia zamerané na normalizáciu vonkajšieho dýchania. Podľa indikácií sa vykonáva farmakoterapia zameraná na obnovenie priechodnosti a drenážnej funkcie dýchacích ciest.

Príprava gastrointestinálneho traktu si vyžaduje osobitnú pozornosť. Pred operáciou sa dezinfikujú ústna dutina a nosohltan. Strava v predoperačnom období by mala byť kalorická, ale nie hojná. Črevá by sa mali vyprázdňovať denne. V predvečer operácie sa všetkým pacientom podáva očistný klystír. Preháňadlá sa v súčasnosti na prípravu na operáciu predpisujú zriedkavo, pretože ich účinok môže viesť k acidóze a črevnej paréze. Pri príprave pacientov na črevnú operáciu (ruptúry hrádze III. stupňa, črevno-vaginálne fistuly) sa preháňadlo predpisuje 2 dni pred operáciou a očistný klystír sa podáva deň pred a v deň operácie.

Príprava pečene. Diétne obmedzenia v deň operácie a po nej vedú k významnej spotrebe glykogénu, preto sa odporúča podávať glukózu bezprostredne pred a počas operácie. Pretrvávajúce poškodenie hlavných funkcií pečene je kontraindikáciou operácie.

Príprava pacientok na vaginálne operácie. Operácia sa vykonáva s normocenózou alebo intermediárnym typom vaginálnej biocenózy. V prípade dysbiotických a/alebo zápalových procesov sa vykonáva terapia zameraná na obnovenie normálnej mikroflóry. Pri preležaninách sa používajú tampóny s mastnými masťami alebo emulziami, olej z rakytníka a podávajú sa liečivá obsahujúce estriol. Keďže liečba preležanín trvá dlho, odporúča sa vykonávať ju ambulantne.

Všeobecná príprava. Lekár je povinný vykonať psychoprofylaktickú prípravu pacientky, vysvetliť jej povahu nadchádzajúcej operácie, posilniť dôveru v úspešný výsledok chirurgického zákroku. Niekoľko dní pred operáciou sa predpisuje Bechterevova zmes alebo trankvilizéry (trioxazín, chlordiazepoxid alebo elenium atď.). Výsledkom všeobecnej predoperačnej prípravy je získanie písomného informovaného súhlasu pacientky s chirurgickým zákrokom. V predvečer operácie sa na odporúčanie anestéziológa začína s premedikáciou.

Pacient má právo odmietnuť operáciu až do jej úplného začiatku.

Kontraindikácie chirurgickej liečby

Pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe je potrebné zohľadniť kontraindikácie chirurgického zákroku. Patria sem najmä závažné kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia dýchacích ciest, pečene, obličiek a iných orgánov a systémov, ktoré výrazne narúšajú celkový stav tela a jeho kompenzačné a adaptačné mechanizmy. V niektorých prípadoch neodkladnej starostlivosti z vitálnych indikácií sa však musí chirurgický zákrok vykonať aj napriek existujúcim kontraindikáciám. Kontraindikácie plánovaných chirurgických zákrokov u gynekologických pacientok zvyčajne zahŕňajú sprievodné akútne infekčné ochorenia (chrípka, akútne respiračné ochorenia atď.), pyodermiu, preležaniny na vaginálnej časti krčka maternice, zápal vaginálnej sliznice (pred vaginálnymi operáciami).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikácie v pooperačnom období

Najzávažnejšou pooperačnou komplikáciou je krvácanie. Môže sa vyskytnúť pri zošmyknutí ligatúry z cievy, z cievy, ktorá nebola podviazaná počas operácie, s hnisavým roztavením cievnej steny a tiež z malých ciev s porušením koagulačného a antikoagulačného systému krvi. Klinický obraz vnútorného krvácania sa vyznačuje bledosťou kože a slizníc, dýchavičnosťou, kolapsom, častým malým pulzom a znížením krvného tlaku. Na objasnenie diagnózy vnútorného krvácania je potrebné vaginálne vyšetrenie. Ak je v brušnej dutine tekutá krv, zvyčajne sa zistí vydutie zadného vaginálneho fornixu. V prípade retroperitoneálneho krvácania sa palpuje hematóm (najčastejšie medzi vrstvami širokých väzov maternice). Perkusia odhalí voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo tuposť zvuku nad hematómom. Diagnózu je možné objasniť ultrazvukom a MRI brušných orgánov, ktoré odhalia voľnú tekutinu v brušnej dutine. Prítomnosť vnútorného krvácania je indikáciou pre opakovanú laparotómiu na podviazanie krvácajúcich ciev. Krvácanie s tvorbou hematómu môže pochádzať z ciev prednej brušnej steny: V tomto prípade je indikovaná ligácia krvácajúcej cievy a odstránenie krvných zrazenín. V prípade krvácania po vaginálnych operáciách je ľahšie stanoviť diagnózu, pretože existuje vonkajšie krvácanie. Na jeho zastavenie sa vykonáva ligácia ciev alebo vaginálna tamponáda.

Šok a kolaps sú závažné komplikácie pooperačného obdobia. Šok vzniká po dlhých a traumatických operáciách sprevádzaných masívnou stratou krvi. V patogenéze jeho vývoja zohrávajú vedúcu úlohu hemodynamické poruchy a všetky životne dôležité funkcie tela. Klinicky sa šok prejavuje duševnou depresiou, apatiou pri zachovaní vedomia, malým, častým pulzom, bledou pokožkou, studeným potom, zníženou teplotou a krvným tlakom; môže sa pozorovať oligúria alebo anúria. Súčasne sa narúša metabolizmus, dochádza k acidóze, zvyšuje sa počet erytrocytov a znižuje sa objem krvi.

Kolaps je spôsobený primárnym poškodením cievneho systému a je sprevádzaný najprv hemodynamickými poruchami a potom zmenami v centrálnom nervovom systéme. Kolaps sa vyznačuje nasledujúcimi klinickými príznakmi: strata vedomia, celková slabosť, výrazná bledosť, cyanóza, studený pot, častý a malý, niekedy arytmický pulz, časté plytké dýchanie, znížený arteriálny tlak.

Liečba šoku a kolapsu by sa mala začať okamžite. Pacient by mal byť uložený do Trendelenburgovej polohy (uhol sklonu približne 15°). Hlavnou metódou liečby je prúdová transfúzia krv nahrádzajúcich tekutín na stabilizáciu hemodynamiky. Z krv nahrádzajúcich tekutín je lepšie podávať nízkomolekulárne, fyziologické roztoky a roztok hydroxyetylškrobu, pretože dlhšie zostávajú v cievnom riečisku a stabilizujú arteriálny tlak. Súčasne sa odporúča podávať kortikosteroidy. Na zlepšenie srdcovej činnosti sa používajú srdcové glykozidy. Pri dekompenzovanej acidóze sa odporúča intravenózne podanie hydrogenuhličitanu sodného.

Anúria je závažná komplikácia pooperačného obdobia. Jej príčinami môžu byť šok a kolaps, sprevádzané poklesom arteriálneho tlaku a reflexným kŕčom obličkových ciev, náhla anémia pacienta, transfúzia krvi nekompatibilnej s Rh faktorom alebo systémom ABO, septická infekcia, poranenie alebo podviazanie močovodov. Liečba anúrie je určená jej etiológiou a mala by sa začať okamžite.

Pooperačná pneumónia sa pozoruje po dlhých operáciách s retenciou spúta v prieduškách, aspiráciou žalúdočného obsahu, atelektázou a kongesciou v pľúcach, ako aj s pľúcnym infarktom. Pneumónia sa najčastejšie vyskytuje u ľudí s chronickými respiračnými ochoreniami, u oslabených starších a senilných pacientov. Pri liečbe pooperačnej pneumónie zohráva dôležitú úlohu správne predpísanie antibiotík (podľa citlivosti mikrobiálnej flóry na ne). Indikované je použitie nepriamych antikoagulancií (neodikumarín, fenylín, sinkumar atď.) v individuálne zvolenom dávkovaní.

Črevná paréza, ktorá sa vyskytuje 2. až 3. deň pooperačného obdobia, a črevná obštrukcia, ktorá sa vyvíja 4. až 5. deň, sa vyznačujú kŕčovými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, plynatosťou a retenciou stolice. Následne sa peristaltika zastaví, pulz sa zrýchli, teplota stúpne a celkový stav pacienta sa zhorší. Pri röntgenovom vyšetrení brušnej dutiny vo zvislej polohe sa zistia plynové bubliny s horizontálnymi hladinami tekutiny pod nimi (Kloyberove poháre). Pri liečbe črevnej parézy sa odporúča drenáž a výplach žalúdka a intramuskulárne podanie proserínu. Na stimuláciu črevnej peristaltiky sa podávajú hypertonické klystíry a v prípade potreby sifónové klystíry. Ak sa potvrdí diagnóza mechanickej črevnej obštrukcie, je indikovaný chirurgický zákrok.

Pooperačná peritonitída sa vyvíja v dôsledku infekcie brušnej dutiny a vyznačuje sa stuhnutosťou a bolesťou v prednej brušnej stene, výraznými príznakmi podráždenia pobrušnice, rýchlym pulzom, vysokou teplotou, nevoľnosťou, vracaním a závažným celkovým stavom pacienta. V súčasnosti sa peritonitída vyznačuje vymazaným priebehom peritonitídy: stav pacienta zostáva relatívne uspokojivý, príznaky podráždenia pobrušnice chýbajú alebo sú slabo vyjadrené, chýba nevoľnosť a vracanie. Môže byť počuť črevná peristaltika, môže sa vyskytnúť nezávislá stolica. V periférnej krvi sa pozoruje leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR). Peritonitída sa lieči chirurgicky - relaparotómia, odstránenie zdroja infekcie a široká drenáž brušnej dutiny. Dôležitými zložkami liečby sú antibakteriálna, desenzibilizačná, antikoagulačná a celkovo posilňujúca liečba. Pri závažnej hnisavej peritonitíde sa vykonáva peritoneálna dialýza.

Trombóza a tromboflebitída v pooperačnom období sa najčastejšie vyskytujú v žilách dolných končatín a panvy. Rozvoj týchto komplikácií je uľahčený obezitou, kŕčovými žilami dolných končatín, predchádzajúcou tromboflebitídou, kardiovaskulárnou insuficienciou. Príznakmi trombózy sú bolesť končatín, opuch, horúčka, citlivosť pri palpácii pozdĺž ciev. Pri liečbe trombózy je nevyhnutný úplný pokoj, zvýšená poloha končatiny, antibiotiká a priame a nepriame antikoagulanciá.

Hnisanie chirurgickej rany sa častejšie vyskytuje u pacientov operovaných pre zhubné nádory pohlavných orgánov a hnisavé procesy maternicových prídavkov. Pri vzniku infekcie v oblasti operačnej rany sa objavuje bolesť, infiltrácia tkaniva, hyperémia kože a zvýšenie teploty. V takýchto prípadoch je potrebné odstrániť niekoľko stehov, aby sa vytvorili podmienky pre odtok výtoku, ranu ošetriť peroxidom vodíka a zaviesť drenáž navlhčenú 10 % roztokom chloridu sodného. Obväzy a toaleta rany by sa mali vykonávať denne.

Zriedkavou komplikáciou je úplné rozídenie okrajov rany a prolaps črevných slučiek - eventrácia. Pri aplikácii sekundárnych stehov na eventráciu sa do brušnej dutiny zavádzajú drény na odtok obsahu a podanie antibiotík.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevencia infekčných komplikácií

Pooperačné infekcie rán zhoršujú výsledky chirurgickej liečby, zvyšujú trvanie hospitalizácie a náklady na ústavnú liečbu. Jedným z účinných prístupov k zníženiu výskytu pooperačného hnisania, spolu so zlepšením chirurgickej techniky a dodržiavaním pravidiel asepsy a antisepsy, je antibiotická profylaxia. Racionálne zavedenie antibiotickej profylaxie v určitých situáciách umožňuje znížiť výskyt pooperačných infekčných komplikácií z 20 – 40 % na 1,5 – 5 %. V súčasnosti je vhodnosť antibiotickej profylaxie pri chirurgických operáciách nepochybná.

Antibiotická profylaxia, na rozdiel od antibiotickej terapie, zahŕňa podávanie antibakteriálneho činidla v neprítomnosti aktívneho infekčného procesu a pri vysokom riziku vzniku infekcie s cieľom zabrániť jej vzniku. Preventívne užívanie antibiotík je ich podávanie pred mikrobiálnou kontamináciou operačnej rany alebo vznikom infekcie rany, ako aj pri prítomnosti príznakov kontaminácie a infekcie, keď je primárnou liečebnou metódou chirurgický zákrok a podávanie antibiotika je zamerané na minimalizáciu rizika infekcie rany.

V závislosti od rizika vzniku pooperačných infekčných komplikácií sa všetky chirurgické zákroky zvyčajne delia do 4 kategórií.

Charakteristika typov operácií

Podmienená charakteristika	Charakteristiky intervencie
„Čisté“	Netraumatické plánované operácie bez známok zápalu, ktoré nepostihujú orofarynx, dýchacie cesty, gastrointestinálny trakt alebo urogenitálny systém, ako aj ortopedické operácie, mastektómia, strumektómia, herniotómia, flebektómia u pacientov bez trofických porúch, náhrada kĺbov, artroplastika, operácie aorty a tepien končatín, operácie srdca
„Podmienečne čisté“	Čisté operácie s rizikom infekčných komplikácií (plánované operácie orofaryngu, tráviaceho traktu, ženských pohlavných orgánov, urologické a pľúcne operácie bez príznakov sprievodnej infekcie), flebektómia u pacientov s trofickými poruchami, ale bez trofických vredov, opakovaný zákrok cez „čistú“ ranu do 7 dní, vnútorná osteosyntéza pri uzavretých zlomeninách, urgentné a neodkladné operácie. podľa kritérií zaradených do „čistej“ skupiny, tupé poranenia bez ruptúry dutých orgánov
„Kontaminované“	Chirurgické zákroky na žlčových a urogenitálnych cestách pri infekcii, na gastrointestinálnom trakte pri vysokej kontaminácii, operácie pri zlyhaní asepsy alebo pri zápalovom procese (nie však hnisavom zápale). Operácie traumatických poranení, penetrujúcich rán, ošetrených do 4 hodín.
„Špinavý“	Chirurgické zákroky na evidentne infikovaných orgánoch a tkanivách, pri súbežnej alebo predchádzajúcej infekcii, poraneniach alebo perforácii gastrointestinálneho traktu, proktogynekologické operácie, penetrujúce rany a traumatické rany ošetrené po 4 hodinách, flebektómia u pacientov s trofickými poruchami a vredmi, operácie hnisavého zápalu infikovaných tkanív.

Antibiotická profylaxia je indikovaná pri všetkých „podmienečne čistých“ a „kontaminovaných“ operáciách. Pri čistých operáciách sa profylaxia vykonáva v prípadoch, keď potenciálna infekcia predstavuje vážne ohrozenie života a zdravia pacienta, ako aj v prítomnosti rizikových faktorov pre rozvoj pooperačných infekcií u pacienta, medzi ktoré patria:

• vek nad 70 rokov;
• poruchy výživy (obezita alebo hypotrofia);
• cirhóza;
• zlyhanie obličiek, zlyhanie srdca;
• cukrovka (cukrovka);
• alkoholizmus alebo drogová závislosť;
• zhubné novotvary;
• vrodené alebo získané stavy imunodeficiencie;
• liečba kortikosteroidmi alebo cytostatikami;
• antibiotická liečba pred operáciou;
• krvné transfúzie;
• strata krvi;
• - trvanie operácie presahuje 4 hodiny;
• - dlhá hospitalizácia pred operáciou.

Manažment pacientov v pooperačnom období

Akýkoľvek chirurgický zákrok má výrazný stresový účinok na telo pacienta. Zložky chirurgického stresu sú:

• emocionálny a duševný stav pacienta;
• operácia, ktorá zahŕňa bolesť, mechanický náraz a stratu krvi.

Pooperačná starostlivosť o pacientov do značnej miery určuje úspešnosť chirurgickej liečby, pretože je známe, že bez ohľadu na to, ako zručne sa operácia vykoná, vždy existuje možnosť komplikácií vrátane fatálnych následkov. Prevencia komplikácií v pooperačnom období by sa mala vykonávať u pacientov prijatých na plánovanú chirurgickú liečbu v ambulantnom štádiu so zapojením špecialistov v príbuzných odboroch. Do „rizikovej skupiny“ komplikácií patria pacienti s obezitou, anémiou, kŕčovými žilami, s klinickými príznakmi nedostatočnosti kardiovaskulárneho, pľúcneho, renálneho a iných systémov a orgánov, ako aj staršie ženy.

Trvanie skorého pooperačného obdobia u gynekologických pacientok je 7 – 10 dní. Trvanie neskorého pooperačného obdobia, ak je nekomplikované, je obmedzené na tri mesiace po chirurgickom zákroku.

Skoré pooperačné obdobie sa vyznačuje znížením dennej diurézy, čo je spôsobené retenciou sodíka v krvnom sére a relatívnou hypokaliémiou a hyperkaliumúriou, ktoré pretrvávajú až do 6. dňa pooperačného obdobia. Hypoproteinúria, nerovnováha bielkovinových frakcií v krvi, sa prejavuje aj do konca prvého týždňa pooperačného obdobia a je spojená s adrenokortikoidnou fázou katabolizmu.

Zvýšenie telesnej teploty v prvom týždni pooperačného obdobia je fyziologickou reakciou tela na absorpciu produktov rozpadu poranených tkanív, krvi a sekrétov z rán. U starších a senilných žien je leukocytóza a teplotná reakcia menej výrazná ako u mladých pacientok.

Prevencia tromboembolických komplikácií v pooperačnom období zahŕňa nešpecifické opatrenia a špecifickú prevenciu. Nešpecifická prevencia zahŕňa:

• skorá aktivácia;
• obviazanie holení bezprostredne pred operáciou elastickými obväzmi.

Špecifická profylaxia sa vykonáva u pacientov s obezitou, kŕčovými žilami, chronickou tromboflebitídou a kardiovaskulárnou insuficienciou. Profylaxia začína 2 hodiny pred operáciou a zahŕňa použitie heparínu a jeho nízkomolekulárnych derivátov (fraxiparín, clexan atď.); v pooperačnom období sa tieto lieky podávajú 6-7 dní.

Liečba a rehabilitácia

Terapia a rehabilitácia v pooperačnom období sú rozdelené do 4 etáp.

V prvej fáze je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. Intenzívne monitorovanie je založené na včasnom odhalení symptómov naznačujúcich nepriaznivý priebeh pooperačného obdobia alebo nedostatočné reakcie pacienta na liečbu, čo pomáha predchádzať vzniku kritických stavov.

Intenzívne monitorovanie na anestéziologicko-resuscitačnom oddelení (AED) alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) sa od tradičného monitorovania líši kontinuitou a účelnosťou a môže byť vizuálne, laboratórne, monitorovacie a kombinované.

Pre každého pacienta na OAR a ORIT sa vytvorí hodinová pozorovacia karta so zoznamom termínov. Počas pozorovania pacienta na oddelení sa každé 1-3 hodiny zaznamenáva frekvencia dýchania, krvný obeh, telesná teplota, diuréza, množstvo výtoku cez katétre a drény a zohľadňuje sa objem zavedenej a odstránenej tekutiny.

Vizuálne pozorovanie je jedno z najjednoduchších a najdostupnejších, používa sa za akýchkoľvek podmienok. Skúsený lekár a zdravotná sestra dokážu odhaliť aj tie najmenšie zmeny vo funkciách vonkajších životne dôležitých systémov tela. V tomto prípade sa osobitná pozornosť venuje správaniu pacienta, farbe a teplote pokožky, frekvencii a hĺbke dýchania, zapojeniu pomocných svalov, prítomnosti kašľa a povahe spúta.

Pri hodnotení stavu pacienta je veľmi užitočné sledovať funkčný stav orgánov (tvar a stupeň brušnej distenzie, jej účasť na dýchaní, stav obväzov v oblasti pooperačnej rany, prítomnosť príznakov vnútorného alebo vonkajšieho krvácania, napätie svalov prednej brušnej steny). Pozornosť si zaslúži nevoľnosť, regurgitácia, vracanie. Schopnosť určiť čas obnovenia motorickej funkcie čriev (vzhľad peristaltiky, odchod plynov a stolice).

Používanie monitorovacích zariadení výrazne uľahčuje proces monitorovania pacientov a zvyšuje jeho informačný obsah. Monitorovacie zariadenia umožňujú kontinuálne monitorovanie respiračných funkcií (respiračná frekvencia, dýchací objem, minútový dýchací objem, saturácia, obsah CO2), krvného obehu (srdcová frekvencia, arteriálny a centrálny venózny tlak, EKG, tlak v srdcových dutinách), centrálneho nervového systému (EEG), termoregulácie (telesná teplota). Využitie počítačovej technológie umožňuje nielen včas rozpoznať akútne poruchy životne dôležitých funkcií tela, ale ich aj eliminovať.

Vizuálne a monitorovacie pozorovanie nevylučuje hodnotu laboratórnej diagnostiky. Expresné laboratórne vyšetrenia umožňujú štúdium mnohých ukazovateľov a zahŕňajú stanovenie obsahu hemoglobínu a hematokritu, objemu cirkulujúcej krvi (OBV), koagulogramu, kyslíkovo-bázového stavu (OBS), obsahu krvných plynov, elektrolytov v plazme a erytrocytoch, stupňa hemolýzy, hladiny celkových bielkovín v krvi, funkčného stavu obličiek a pečene atď. Mnohé z týchto ukazovateľov sa musia dynamicky skúmať pri vykonávaní intenzívnej liečby, a to aj v noci.

Aby sa predišlo pooperačným komplikáciám, je v skorom pooperačnom období mimoriadne dôležité:

• zabezpečenie primeranej úľavy od bolesti pomocou narkotických a nenarkotických analgetík;
• odstránenie hypovolémie;
• skoré rozšírenie motorického režimu.

V druhej fáze je pacient na všeobecnom oddelení. Tu sa monitoruje stav pooperačných stehov, pokračuje sa v začatej terapii a vykonáva sa prevencia a diagnostika hnisavo-zápalových komplikácií, ktoré sa zvyčajne objavujú na 6. až 7. deň pooperačného obdobia.

Z klinického hľadiska je najdostupnejším a najspoľahlivejším ukazovateľom diagnostiky pooperačných hnisavo-zápalových komplikácií (PPIC) stanovenie indexu intoxikácie leukocytov (LII). Index intoxikácie leukocytov, ktorý v roku 1941 navrhol Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 myelocyty) (plazma, bunky + 1) / (monocyty + lymfocyty) (eozinofily + 1)

Normálne je tento ukazovateľ od 0,5 do 1,5. Zvýšenie indexu charakterizuje zvýšenie zápalovej reakcie. V klinickej praxi sa stále široko používajú rôzne modifikácie LII.

Novým prístupom k diagnostike a prognóze PHVO môže byť použitie leukocytového vzorca krvi ako integrálneho ukazovateľa odrážajúceho charakteristiky neurohumorálnej reakcie tela na stresové účinky rôznej sily. Podľa L. Kh. Garkaviho (1990) sú reakcie akútneho a chronického stresu spôsobené pôsobením silného dráždivého činidla. Slabé dráždivé látky spôsobujú tréningovú reakciu a dráždivé látky strednej sily spôsobujú reakcie pokoja a zvýšenej aktivácie. Medzi nežiaduce reakcie patria reakcie stresu, tréningu a aktivácie, ktoré sa vyskytujú s desynchronizačnými javmi, čo naznačuje zníženie prirodzenej odolnosti tela a zhoršenie klinického priebehu ochorenia.

Jednou z tradičných metód prevencie PHVO je v súčasnosti intraoperačná antibiotická profylaxia.

Chirurgická prax má doteraz nahromadené skúsenosti s používaním imunomodulačných liekov (tymolín, tymogén, interleukín) na prevenciu PHVO. To ukazuje na možnosť posilnenia prirodzených obranných mechanizmov makroorganizmu a tým aj zvládnutia priebehu pooperačného obdobia.

Imunoterapiu dnes nepredstavujú len lieky prírodného alebo syntetického pôvodu. Za plnohodnotné prostriedky imunoterapie sa považujú aj rôzne fyzikálne a chemické faktory, ako je ultrazvuk, magnetické pole, mimotelové metódy detoxikácie, akupunktúra a laserová punkcia.

Na zvýšenie imunoreaktivity a zlepšenie hojenia chirurgických rán u gynekologických pacientok sa používajú transfúzie autokrvi ožiarenej laserom a ultrafialovým žiarením.

V tretej fáze je pacientka pozorovaná v prenatálnej klinike v mieste bydliska. Veľký dôraz sa tu kladie na fyzioterapeutické procedúry a resorpčnú terapiu.

Štvrtá etapa zahŕňa rehabilitačné opatrenia pre ženy v špecializovanom sanatóriu. Okrem všeobecnej posilňovacej liečby môže byť pacientkam podľa indikácií predpísaná balneoterapia a bahenná terapia.