Narušenie pohľadu

Všetky pohyby očí u ľudí sú normálne binokulárne a integrované so zrakovým systémom, aby sa zabezpečilo vnímanie trojrozmerného priestoru. Obe oči fungujú ako jeden celok a pohybujú sa takým spôsobom, aby sa zabezpečila stabilita pohľadu na pohybujúcom sa objekte a aby sa zabezpečila stabilizácia zrakového obrazu na sietnici. To si vyžaduje neustálu integráciu aferentných tokov z vizuálnych, vestibulárnych, proprioceptívnych, tonických cervikálnych a (v menšej miere) somatosenzorických podnetov. Okulomotorický systém je tiež ovplyvnený hemisférickými systémami motorickej kontroly, bazálnymi gangliami a mozočkom. Okrem toho je pre normálne fungovanie tohto systému dôležitý stav vedomia a úroveň bdelosti.

Poruchy pohybov pohľadu závisia od miesta, veľkosti, závažnosti a typu poškodenia. Poškodenie hemisfér sa môže prejaviť iritačnými javmi (tonická deviácia pohľadu, epileptický nystagmus) aj paralytickými (paralýza konjugovaných pohybov, t. j. paralýza pohľadu). To isté možno povedať o poškodení bazálnych ganglií, ktoré sa môže prejaviť ako okulogyrické krízy na jednej strane a paréza pohľadu na strane druhej (napríklad pri progresívnej supranukleárnej paralýze). Poškodenie mezencefalu môže viesť k poruchám vertikálneho pohľadu (porucha pohľadu nahor, porucha pohľadu nadol, kombinácia oboch), charakteristickým formám nystagmu, poruchám konjugovaných pohybov očí a skríženým syndrómom. Poškodenie mostíka je charakterizované poruchami konjugovaných pohybov, syndrómami mediálneho longitudinálneho fascikulusu a skríženými syndrómami. Procesy v oblasti predĺženej miechy sa môžu prejaviť zrakovými javmi iba nystagmom.

I. Asociované (konjugované) paralýzy pohľadu.

A. Horizontálna paralýza pohľadu

1. Frontálne lézie (pohľadové javy podráždenia a paralýzy)

1. Akútna mozgová príhoda (a iné ochorenia)
2. Epileptogénne lézie (spôsobujúce epileptické záchvaty)

2. Poškodenie mosta (pontínu)

1. Akútne cievne mozgové príhody
2. Paraneoplastický syndróm

B. Vertikálna paralýza pohľadu

I. Paralýza pohľadu nahor

1. Nádor stredného mozgu
2. Hydrocefalus
3. Dysfunkcia skratu pri hydrocefale
4. Hemoragický alebo ischemický infarkt talamu alebo stredného mozgu
5. Hypoxia
6. Skleróza multiplex
7. Traumatické poranenie mozgu
8. Lipidózy
9. Wilsonova-Konovalovova choroba
10. Intoxikácia drogami
11. Whippleova choroba
12. Syfilis
13. Tuberkulóza
14. Obmedzenie pohľadu nahor pri Parkinsonovej chorobe
15. Obmedzenie pohľadu nahor a nedostatok vitamínu B12
16. Syndrómy, ktoré napodobňujú obrnu pohľadu nahor: Lambertov-Eatonov syndróm a Fisherov syndróm

2. Paralýza pohľadu smerom nadol

1. Mozgové infarkty
2. Progresívna supranukleárna paralýza
3. Niemannova-Pickova choroba
4. Nedostatok hexosaminidázy A u dospelých
5. OPTSA
6. Ataxia-teleangiektázia
7. Wilsonova choroba Konovalov
8. Huntingtonova chorea
9. Whippleova choroba
10. Parkinsonova choroba (zriedkavé)
11. Hallervordenova-Spatzova choroba
12. Difúzna Lewyho telieska

II. Nekonjugované paralýzy pohľadu

A. Horizontálny pohľad

1. Syndróm zadného longitudinálneho fascikulusu alebo syndróm internukleárnej oftalmoplegie:

Jednostranná internukleárna oftalmoplégia

1. Ischemický infarkt mozgového kmeňa
2. Wernickeho encefalopatia
3. Traumatické poranenie mozgu
4. Encefalitída
5. AIDS
6. Neurosyfilis
7. Nádor
8. Arnoldova-Chiariho malformácia
9. Hydrocefalus
10. Arteriovenózna malformácia
11. Metabolické poruchy
12. Syringobulbia
13. Radiačná encefalopatia
14. Progresívna supranukleárna paralýza
15. Hepatálna encefalopatia
16. Perniciózna anémia
17. Intoxikácia drogami

Bilaterálna internukleárna oftalmoplégia

1. Skleróza multiplex
2. Ischemické infarkty mozgového kmeňa
3. Paraneplastická encefalomyelopatia

Syndrómy, ktoré môžu napodobňovať internukleárnu oftalmoplegiu

1. Myasténia
2. Orbitopatia štítnej žľazy
3. Orbitálny pseudotumor
4. Čiastočná paralýza okulomotorického nervu
5. Miller-Fisherov syndróm
6. Pseudointernukleárna oftalmoplegia vyvolaná penicilínom
7. Chirurgická trauma mediálneho priameho svalu oka
8. Myotonická dystrofia
9. Dlhotrvajúca exotropia.

Syndróm jedného a pol

1. Ischemický alebo hemoragický mozgový infarkt
2. Skleróza multiplex
3. Nádor na mozgu
4. Pseudo-jeden a pol syndróm pri myasténii gravis

V. Vertikálny pohľad

1. Monokulárna elevácia parézy
2. Vertikálny syndróm jeden a pol
3. Šikmá odchýlka

III. Syndrómy spontánnych rytmických porúch zraku

1. Okulogyrické krízy
   • Economova encefalitída
   • Traumatické poranenie mozgu
   • Neurosyfilis
   • Skleróza multiplex
   • Ataxia-teleangiektázia
   • Rettův syndróm
   • Encefalitída mozgového kmeňa
   • Glióm tretej komory
   • Striokapsulárny infarkt
   • Intoxikácia drogami
2. Periodické striedanie pohľadov
3. Syndróm pingpongového pohľadu
4. Periodické striedavé odchýlky pohľadu
5. Opakovaná divergencia
6. Pohyb očí
7. Ponorenie oka
8. Pretektálne pseudobobovanie
9. Vertikálny očný myoklonus
10. Striedavá šikmá odchýlka
11. Psychogénne odchýlky pohľadu.

IV. Vrodená okulomotorická apraxia.

I. Súbežné (pridružené) paralýzy pohľadu.

A. Paralýza horizontálneho pohľadu.

Lokalizácia lézií zodpovedných za horizontálnu paralýzu pohľadu: frontopontínne spojenia, mezencefalická retikulárna formácia, pontínna retikulárna formácia (a jadro šiesteho hlavového nervu).

Jednostranné obmedzenie vôľového pohľadu na jednu stranu je zvyčajne spôsobené kontralaterálnym frontálnym (ale aj kontralaterálnym parietálnym alebo okcipitálnym) alebo ipsilaterálnym poškodením mosta. Slabosť alebo paralýza kontralaterálnej konsenzuálnej abdukcie môže byť prechodná, trvajúca niekoľko hodín (napr. postiktálna) alebo môže pretrvávať dni alebo týždne, ako pri cievnej mozgovej príhode. Obmedzenie pohybov očí je horizontálne a v smere opačnom k strane poranenia.

Frontálne lézie. (Najčastejšie akútne lézie s prechodnými poruchami zraku): nádor, mozgová príhoda, kraniocerebrálna trauma alebo infekcia. Všetky môžu spôsobiť takýto dráždivý jav, ako je sprievodná odchýlka očí na stranu opačnú k postihnutej hemisfére (pacient sa pozerá od lézie).

Cievna mozgová príhoda: v akútnej fáze pacient „pozerá na léziu“ kvôli zachovanej funkcii opačného centra otáčania očí a hlavy na stranu a naopak paralýze otáčania očí a hlavy v ipsilaterálnej hemisfére (paretický jav).

Epileptogénne frontálne (ako aj parietálne, okcipitálne a temporálne) lézie sa prejavujú prechodnou deviáciou očí a hlavy na kontralaterálnu stranu (pacient sa od lézie nepozerá). Možné sú aj ipsiverzívne deviácie očí a hlavy. Paralýza alebo slabosť horizontálnych konjugovaných pohybov očí hemisférického pôvodu sa zriedkavo vyskytuje ako izolovaný jav. Takmer vždy sú sprevádzané ďalšími príznakmi hemisférickej dysfunkcie (súbežná hemiparéza alebo hemiplégia).

Poranenia mostíka (pontínneho) (pacient „pozerá na hemiparézu“):

• Mŕtvica je najčastejšou príčinou vyššie spomínanej sprievodnej odchýlky očí.
• Paraneoplastický syndróm (potlačenie horizontálnych pohybov očí bez hemiparézy) je oveľa zriedkavejší syndróm.

U pacientov nad 50 rokov je najčastejšou príčinou horizontálnej paralýzy zraku cerebrovaskulárne ochorenie (ischemické alebo hemoragické). Pri subakútnom vývoji týchto porúch zraku u pacientov mladších ako 50 rokov sa musí vylúčiť skleróza multiplex. Vrodený syndróm je zvyčajne spôsobený Moebiovým syndrómom. Medzi ďalšie príčiny získaných horizontálnych porúch zraku patrí systémový lupus erythematosus, syfilis, Wernickeho encefalopatia. Myasténia, ako už bolo spomenuté, môže simulovať poruchy zraku. V diferenciálnej diagnostike príčin horizontálnej paralýzy (parézy) zraku sa používa magnetická rezonancia (MRI) a vyšetrenie mozgovomiechového moku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Vertikálna paralýza pohľadu.

Jednostranné hemisférické lézie samy o sebe nespôsobujú vertikálnu paralýzu zraku. Ak sa zistí, zvyčajne je spôsobená skrytým dodatočným alebo bilaterálnym poškodením mozgového kmeňa.

Rozsiahle bilaterálne hemisférické lézie môžu spôsobiť paralýzu zraku v horizontálnom aj vertikálnom smere. Existujú správy o tom, že bilaterálne hemisférické lézie môžu zhoršiť pohyby očí vo všetkých smeroch.

Závažné poškodenie ústnych častí mostíka tegmentum spôsobuje parézu horizontálneho aj vertikálneho pohľadu. Títo pacienti sú spravidla v kóme.

Obrna pohľadu nahor. Tento syndróm je charakteristický pre pretektálne lézie postihujúce zadnú komisúru a označuje sa ako Parinaudov syndróm, syndróm Sylvianovho akvaduktu, pretektálny syndróm, syndróm dorzálneho stredného mozgu a Koerberov-Salusov-Elschnigov syndróm. Súčasne sa môže pozorovať retrakcia horných viečok. Ak sa proces rozširuje ventrálne a postihuje jadro tretieho (okulomotorického) nervu, dochádza k bilaterálnej ptóze. Niekedy sa vyvinie „šikmá odchýlka“, pričom oko na strane lézie je vyššie. U detí s hydrocefalom je znakom kompresie stredného mozgu tonická odchýlka pohľadu nadol s retrakciou horných viečok - syndróm „zapadajúceho slnka“.

Hlavné príčiny: nádor (najčastejšia príčina, najmä nádor hypofýzy a metastatické nádory); hydrocefalus (najmä s dilatáciou tretej komory a akvaduktu, čo vedie k deformácii zadnej komisúry); dysfunkcia skratu pri hydrocefale; hemoragický alebo ischemický infarkt talamu alebo stredného mozgu; hypoxia; skleróza multiplex; kraniocerebrálna trauma; neurochirurgická (stereotaktická) trauma; lipidózy; Wilsonova-Konovalovova choroba; intoxikácia liekmi (barbituráty, karbamazepín, neuroleptiká); Whippleova choroba; syfilis; tuberkulóza; obmedzený pohľad smerom nahor pri Parkinsonovej chorobe a (zriedkavo) pri nedostatku vitamínu B12; Wernickeho encefalopatia; syndrómy napodobňujúce parézu pohľadu smerom nahor: Lambertov-Eatonov syndróm a Fisherov syndróm.

Obrna pohľadu smerom nadol. Izolovaná obrna pohľadu smerom nadol je zriedkavá. Ak sa tento syndróm vyvinie, sťažuje čítanie, jedenie a chôdzu po naklonenom povrchu. Syndróm sa pozoruje pri bilaterálnych léziách na mezencefalicko-diencefalickom spojení s postihnutím oblasti ležiacej medzi Sylvianovým akvaduktom a červeným jadrom. Pri pokuse o posunutie pohľadu nadol sa môže pozorovať pseudoptóza (uvoľnenie svalu levator m.).

Hlavné príčiny: infarkty (vo väčšine prípadov bilaterálne) v povodí paramediálnej talamomesencefalickej artérie (vetva zadnej mozgovej artérie) - najčastejšia príčina akútnej obrny pohľadu smerom nadol.

Príčiny progresívneho obmedzenia pohľadu smerom nadol: progresívna supranukleárna paralýza; Niemannova-Pickova choroba; deficit hexosaminidázy A u dospelých; OPCA; ataxia-teleangiektázia; Wilsonova-Konovalovova choroba; Huntingtonova chorea; Whippleova choroba; Parkinsonova choroba (zriedkavá); Hallerwodenova-Spatzova choroba (zriedkavá); difúzna Lewyho teliesková choroba.

Paralýza pohľadu smerom nadol tiež výrazne komplikuje chôdzu, a preto prispieva k vzniku dysbázie, ktorá je takmer vo všetkých vyššie uvedených ochoreniach komplexná (polyfaktoriálna).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Nekonjugované paralýzy pohľadu

A. Horizontálny pohľad.

Syndróm zadného longitudinálneho fascikulusu alebo syndróm internukleárnej oftalmoplegie.

Klinicky je syndróm charakterizovaný slabosťou addukčného svalu oka na strane lézie zadného pozdĺžneho fascikulusu a kontralaterálnym monokulárnym nystagmom s abdukciou druhého oka. Konvergencia je však zachovaná. Pacienti sa niekedy sťažujú na diplopiu (spôsobenú šikmou deviáciou) alebo oscilopsiu. Pri jej absencii pacienti zvyčajne nemajú žiadne ťažkosti. Internukleárna oftalmoplégia je často sprevádzaná šikmou deviáciou s vyššie položeným okom na strane lézie. Môže sa tiež kombinovať s ipsilaterálnym smerom nadol smerom nystagmom a kontralaterálnym torzným nystagmom.

Pripomeňme si hlavné príčiny jednostrannej internukleárnej oftalmoplegie:

Ischemický infarkt mozgového kmeňa; Wernickeho encefalopatia; traumatické poranenie mozgu; encefalitída; AIDS; neurosyfilis; nádor; Arnoldova-Chiariho malformácia; hydrocefalus; arteriovenózna malformácia; metabolické poruchy (napr. Fabryho choroba, abetolipoproteinémia); syringobulbia; radiačná encefalopatia; progresívna supranukleárna obrna; hepatálna encefalopatia; perniciózna anémia; intoxikácia liekmi (difenín, amitriptylín, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva, obzidan, lítium, narkotiká, barbituráty).

Hlavnými príčinami bilaterálnej internukleárnej oftalmoplegie sú: skleróza multiplex; ischemické infarkty mozgového kmeňa; paraneoplastická encefalomyelopatia.

Syndrómy, ktoré môžu napodobňovať internukleárnu oftalmoplegiu (pseudomonukleárnu oftalmoplegiu): myasténia gravis; tyreoidálna orbitopatia; orbitálny pseudotumor; iné infiltratívne lézie vonkajších extraokulárnych svalov (nádor, amyloidóza atď.); čiastočná paralýza okulomotorického nervu; Miller-Fisherov syndróm (niekedy sa pozoruje aj skutočná internukleárna oftalmoplegia); penicilínom indukovaná pseudointernukleárna oftalmoplegia; chirurgická trauma mediálneho priameho svalu oka; myotonická dystrofia; neuromyotónia laterálneho priameho svalu očnej buľvy.

Bilaterálna internukleárna oftalmoplégia sa zvyčajne pozoruje pri priamom pohľade. Prípady, kedy je internukleárna oftalmoplégia kombinovaná s laterálnou abdukciou oboch očí, sa nazývajú WEВINO syndróm (wall-eyed bilateral internuclear oftalmoplegia). Konvergencia je často nemožná. Tento syndróm sa pozoruje pri léziách stredného mozgu postihujúcich oba zadné pozdĺžne fascikuly. Podobný unilaterálny syndróm bol opísaný (WEMINO syndróm; wall-eyed monocular internuclear oftalmoplegia), kde sa rovnako ako pri bilaterálnom syndróme pozoruje aj divergencia zrakových osí (exotropia).

Bola tiež opísaná internukleárna oftalmoplégia abdukcie. Jednostranná alebo obojstranná internukleárna oftalmoplégia abdukcie (tzv. zadná internukleárna oftalmoplégia) je niekedy sprevádzaná nystagmom pri addukcii kontralaterálneho oka. Tento syndróm bol opísaný v prípadoch ipsilaterálneho poškodenia orálnych častí mostíka alebo mezencefalonu.

Syndróm jeden a pol je charakterizovaný súbežnou paralýzou pohľadu na jednej strane (jedna časť syndrómu) a slabosťou adduktorového svalu pri pohľade na druhú stranu („polovica“ syndrómu v porovnaní s prvou časťou). V tomto prípade je zachovaná iba abdukcia jedného oka v horizontálnej rovine, ktorá počas takejto abdukcie prejavuje aj nystagmus. Vertikálne pohyby a konvergencia sú zachované. Syndróm je spôsobený jednostranným poškodením dolnej časti pontinného tegmenta s ipsilaterálnym postihnutím paramediálnej retikulárnej formácie mosta, jadra nervu abducens a priľahlých vlákien zadného longitudinálneho fascikulus na tejto strane (na strane úplnej horizontálnej paralýzy pohľadu).

Hlavné príčiny: skleróza multiplex (najčastejšia príčina u ľudí mladších ako 50 rokov); ischemický alebo hemoragický mozgový infarkt (najčastejšia príčina u ľudí nad 50 rokov); nádor dolného mostíka; pseudo-jeden a pol syndróm pri myasténii.

[ 7 ]

V. Vertikálny pohľad

Monokulárna elevácia parézy („dvojitá elevátorová paralýza“) je charakterizovaná obmedzenou eleváciou jedného oka a môže sa vyskytnúť pri supranukleárnych pretektálnych léziách na strane kontralaterálnej alebo ipsilaterálnej k paretickej oko, ktoré prerušujú vlákna zo zadného pozdĺžneho fascikulusu do horného priameho svalu a šikmého dolného svalu. Dvojitá elevátorová paralýza sa môže prejaviť asymetrickou parézou pohľadu smerom nahor, ktorá sa klinicky javí ako monokulárna elevácia parézy na strane závažnejšie postihnutého oka (teda neexistuje skutočná monokulárna elevátorová paralýza). Ďalšie príčiny: paréza extraokulárnych svalov; fibrozitída alebo myozitída týchto svalov; myasténia gravis; dysthyroidná orbitopatia; svalový nádor; zlomenina orbitálnej kosti.

Pri talamomesencefalických infarktoch bol opísaný vertikálny syndróm jeden a pol - paralýza vertikálneho pohľadu a monokulárna paréza pohľadu smerom nadol na strane lézie alebo kontralaterálne k lézii. Bellov fenomén a všetky typy horizontálnych pohybov očí sú zachované.

Šikmá odchýlka. Hoci poruchy vertikálneho zarovnania očí môžu byť spôsobené poškodením očnomotorických nervov alebo svalov (napr. myasténia gravis), termín šikmá odchýlka je vyhradený pre poruchy vertikálneho zarovnania očí spôsobené supranukleárnymi poruchami. Na rozdiel od iných typov získaného vertikálneho strabizmu (napr. horná šikmá obrna, oftalmopatia štítnej žľazy, myasténia gravis) je šikmá odchýlka stav, pri ktorom sa oči zvyčajne nerotujú. Šikmá odchýlka nastáva, keď periférne alebo centrálne lézie spôsobujú nerovnováhu v signáloch otolitov a môžu sprevádzať patologické procesy na rôznych úrovniach mozgového kmeňa (od mezencefalu po predĺženú miechu alebo mozoček). Zriedkavo môže šikmú odchýlku spôsobiť zvýšený intrakraniálny tlak, Fisherov syndróm alebo hepatálna kóma.

Ak sa šikmá odchýlka mení v závislosti od polohy pohľadu, zvyčajne to naznačuje léziu predĺženej miechy. Lézie periférneho vestibulárneho orgánu môžu spôsobiť šikmú odchýlku, pričom kontralaterálne oko je umiestnené vyššie ako ipsilaterálne. Laterálne pontomedulárne lézie postihujúce vestibulárne jadrá môžu viesť k šikmej odchýlke, pričom spodné oko je na strane lézie. Naopak, oko na strane lézie zadného pozdĺžneho fascikulusu je umiestnené vyššie.

III. Syndrómy spontánnych rytmických porúch zraku

Okulogyrické krízy.

Okulogyrické krízy sú epizodické sprievodné odchýlky očí (zvyčajne smerujúce nahor a laterálne, zriedkavo nadol alebo striktne laterálne). Tieto krízy môžu byť sprevádzané inými dystonickými javmi (blefarospazmus, protrúzia jazyka, torticollis atď.).

Hlavné príčiny: intoxikácia liekmi (neuroleptiká, lítium, tetrabenazín, karbamazepín); Economova encefalitída; traumatické poranenie mozgu; neurosyfilis; skleróza multiplex; ataxia-teleangiektázia; Rettov syndróm; encefalitída mozgového kmeňa; glióm tretej komory; striatokapsulárny infarkt.

Periodické striedanie pohľadov.

Periodický striedavý pohľad (periodická striedavá odchýlka pohľadu s disociovanými pohybmi hlavy) je komplexný cyklický trojfázový syndróm:

1. sprievodná laterálna odchýlka očí, zvyčajne s kompenzačnou rotáciou hlavy na opačnú stranu, trvajúca 1-2 minúty;
2. fáza prepnutia do východiskovej polohy (10-15 sekúnd) a
3. fáza súbežnej odchýlky očí na druhú stranu s kompenzačnou rotáciou hlavy trvajúcou 1 až 2 minúty.

Takmer všetky opísané prípady sú reprezentované procesmi v zadnej lebečnej jame (spinocerebelárna degenerácia, cerebelárny meduloblastóm, Arnold-Chiariho malformácia, cerebelárna dysgenéza atď.).

Syndróm pingpongového pohľadu.

Ping-pongový syndróm (u pacienta v kóme) je periodická sprievodná odchýlka očí z jednej extrémnej polohy do druhej; trvanie každého cyklu je 2,5 – 8 sekúnd. Syndróm zvyčajne odráža bilaterálny mozgový infarkt s intaktným mozgovým kmeňom, ale bol opísaný aj v prípadoch krvácania do zadnej lebečnej jamy, infarktu bazálnych ganglií, hydrocefalu, predávkovania inhibítormi MAO a u pacientov v metabolickej kóme. Nemá prognostickú hodnotu.

Periodická striedavá odchýlka pohľadu. Periodická striedavá odchýlka pohľadu sa líši od syndrómu ping-pongového pohľadu a vyskytuje sa nielen u pacientov v kóme, ale (častejšie) aj u bdelých pacientov: pozoruje sa striedavá horizontálna súbežná odchýlka pohľadu trvajúca 1 až 2 minúty v každom smere. Vyskytuje sa u pacientov so štrukturálnym poškodením mozočka a mozgového kmeňa (Arnoldova-Chiariho malformácia, meduloblastóm), ale bola opísaná aj u pacientov v kóme s hepatálnou encefalopatiou.

Opakovaná divergencia.

Opakovaná divergencia je zriedkavý jav u pacientov v metabolickej kóme. V pokojovej fáze sú oči v strednej polohe alebo mierne divergujú. V ďalšej fáze sa pomaly divergujú, potom krátko zostanú v polohe úplnej divergencie a nakoniec sa rýchlo vrátia do pôvodnej polohy pred začatím nového cyklu. Pohyby sú synchrónne v oboch očiach.

Očné kývanie.

Očné kývanie (syndróm vznášania oka) je periodická rýchla sprievodná odchýlka očí smerom nadol zo stredovej polohy, po ktorej nasleduje ich pomalý návrat do pôvodnej stredovej polohy u pacientov v kóme. Syndróm je charakteristický (ale nie patognomický) najmä pre poškodenie mosta (krvácanie, nádor, infarkt, centrálna pontínna myelinolýza). Bol tiež opísaný pri procesoch v zadnej lebečnej jame (ruptúra aneuryzmy alebo krvácanie do mozočka), difúznych encefalopatiách. Možné je monokulárne kývanie a zriedkavo aj nesúhlasné kývanie na jednej alebo druhej strane.

Ponorenie očí.

Ponorenie očí je pomalá odchýlka očí smerom nadol zo strednej polohy, po ktorej nasleduje rýchly návrat do pôvodnej polohy. Bola opísaná pri anoxickej kóme a po dlhotrvajúcom status epilepticus. Predpokladá sa, že odráža skôr difúznu dysfunkciu mozgu než akékoľvek štrukturálne poškodenie.

Pretektálne pseudobobovanie.

Pretektálne pseudobobovanie v kóme bolo opísané pri akútnom hydrocefale a pozostáva z arytmických, opakujúcich sa pohybov očí smerom nadol a nahor v „V-vzore“.

Vertikálny očný myoklonus. Vertikálny očný myoklonus - kyvadlovitý

Izolované vertikálne pohyby očí s frekvenciou 2 za sekundu u pacientov so syndrómom uzamknutého oka alebo v kóme po mozgovej príhode v ponte. Tieto pohyby sú zvyčajne sprevádzané myoklonom mäkkého podnebia.

Striedavá šikmá odchýlka. Striedavá šikmá odchýlka v kóme je prerušované spúšťanie jedného oka a zdvíhanie druhého. Fáza zmeny polohy očných buliev trvá 10 až 30 sekúnd a fáza udržiavania novej polohy - 30 až 60 sekúnd. Syndróm je charakteristický pre pretekálne poranenia, vrátane akútneho hydrocefalu, nádoru, mozgovej príhody, sklerózy multiplex, traumatického poranenia mozgu, intoxikácie lítiom, Wernickeho encefalopatie, tentoriálnej hernie, spinocerebelárnej degenerácie. Často odráža závažnosť procesu a v určitých situáciách naznačuje potrebu urgentného neurochirurgického zákroku.

Psychogénne odchýlky pohľadu.

Psychogénne odchýlky pohľadu (v akomkoľvek smere) sa zvyčajne pozorujú v obraze pseudo-záchvatu alebo psychogénnej areaktivity („hysterická hibernácia“ - podľa starej terminológie) a vždy sú kombinované s inými demonštratívnymi prejavmi, ktorých rozpoznanie pomáha pri správnej diagnóze.

Tonická odchýlka pohľadu nahor (vynútený pohľad nahor) je zriedkavý jav pozorovaný u pacientov v kóme a mal by sa odlišovať od okulogyrických kríz, záchvatov petit mal a psychogénnej kómy. Pacienti v kóme s pretrvávajúcou odchýlkou pohľadu nahor majú zvyčajne difúzne hypoxické poškodenie mozgu (hypotenzia, zástava srdca, úpal) postihujúce mozgové hemisféry a mozoček s relatívne intaktným mozgovým kmeňom. U niektorých z týchto pacientov sa následne vyvinie myoklonická hyperkinéza a výrazný nystagmus spôsobený pádom nadol. Zriedkavo môže byť tonická odchýlka pohľadu nahor psychogénna, v takom prípade sa pozoruje v kontexte iných porúch motorickej konverzie.

Tónická odchýlka pohľadu smerom nadol (vynútený pohľad smerom nadol) sa pozoruje u pacientov v kóme po krvácaní do mediálneho talamu, pri akútnom obštrukčnom hydrocefale, ťažkej metabolickej alebo hypoxickej encefalopatii alebo po masívnom subarachnoidálnom krvácaní. V tomto prípade môžu byť oči niekedy zbiehavé, napríklad pri pohľade na vlastný nos. Podobný jav možno pozorovať aj pri psychogénnej kóme (pseudokóme).

IV. Vrodená okulomotorická apraxia

Vrodená okulomotorická apraxia alebo Coganov syndróm je charakterizovaná vrodeným nedostatkom schopnosti laterálnych pohybov pohľadu a prejavuje sa abnormálnymi pohybmi očí a hlavy pri pokuse o dobrovoľnú zmenu polohy očí počas laterálnych sledovacích pohybov.

Tento zriedkavý jav bol opísaný aj pri ataxii-teleangiektázii; agenéze corpus callosum; Huntingtonovej choree a Niemannovej-Pickovej chorobe.

Iné syndrómy nadmernej rytmickej aktivity okulomotorických svalov (opsoklonus, „nystagmus očných viečok“, striedavý nystagmus a iné nezvyčajné typy nystagmu, cyklická okulomotorická paralýza so spazmami, syndróm hornej šikmej myokýmie, reakcia naklonenia oka) tu nie sú uvedené, pretože sa netýkajú porúch zraku.