Porucha sekrécie slín: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Pocit sucha v ústach - xerostómia, hyposalivácia (tieto termíny sa častejšie používajú na označenie stavov zníženej sekrécie bez výrazných klinických prejavov zistených experimentálne) - alebo nadmerného slínania (sialorea, hypersalivácia) - je možný ako pri neurogénnej poruche sekrécie (organickej alebo psychogénnej povahy), tak aj pri rôznych somatických ochoreniach. Hypo- a hypersalivácia môže byť konštantná alebo paroxyzmálna; závažnosť poruchy, ako aj stupeň slinenia, zvyčajne závisí od funkčných stavov mozgu v cykle spánku a bdenia. Objem sekrécie počas spánku je výrazne nižší, znižuje sa aj pri sústredenej pozornosti. Pri jedení sa zvyšuje produkcia slín v dôsledku podmienených a nepodmienených reflexov. Nepodmienené reflexy vznikajú z čuchových, chuťových a hmatových receptorov. Zvyčajne sa denne vyprodukuje 0,5-2 litre slín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stručná fyziológia slinenia a patogenéza jeho porúch

Účasť sympatickej a parasympatickej inervácie na regulácii slinenia nie je rovnaká, vedúcu úlohu zohrávajú parasympatické mechanizmy. Segmentálna parasympatická inervácia je v mozgovom kmeni reprezentovaná sekrečnými jadrami slinných žliaz (n.salivate rius sup. et inf.). Z mozgového kmeňa vychádzajú parasympatické vlákna ako súčasť VII a IX glossofaryngeálnych nervov, synapticky prerušených v submandibulárnom a ušnom gangliu. Submandibulárne a sublingválne slinné žľazy prijímajú postgangliové vlákna zo submandibulárneho ganglia a príušné žľazy z ušného ganglia. Sympatické postgangliové vlákna vychádzajú z horného krčného ganglia a končia v cievach a sekrečných bunkách iba submandibulárnych slinných žliaz.

Sympatická a parasympatická inervácia slinných žliaz nemá recipročné vzťahy, t. j. periférna sympatická aktivácia nespôsobuje periférne potlačenie sekrécie. Akékoľvek potlačenie sekrécie, napríklad počas stresu, je sprostredkované centrálnymi inhibičnými účinkami znížením aktivácie eferentných dráh. Aferentné vlákna sú súčasťou nervov inervujúcich žuvacie svaly a chuťové vlákna. Normálne sa reflexná sekrécia slín vykonáva s prevahou parasympatických impulzov, čo spôsobuje zvýšenú sekréciu slín a vazodilatáciu ako súčasť sekrečného procesu. Mediátormi v zakončeniach parasympatických nervov sú acetylcholín, vazoaktívny črevný polypeptid (VIP) a substancia P. Účinok sympatickej aktivácie sa vykonáva mediátorom norepinefrínom, pričom nedochádza k mobilizácii tekutiny, ale proteínové zloženie slín sa mení zvýšením exocytózy z určitých buniek. Sympatické vlákna končia prevažne v tých bunkách, ktoré dostávajú parasympatickú inerváciu, čo poskytuje synergický účinok. Hoci niektoré sympatické vlákna regulujú cievny tonus, toto do značnej miery závisí od nezávislej centrálnej kontroly a nie je priamo zapojené do reflexných sekrečných mechanizmov.

Reflexná aktivita slinných žliaz sa môže zmeniť pri narušení ktorejkoľvek časti reflexu (jeho aferentnej, centrálnej alebo eferentnej časti), ako aj pri poškodení efektorového orgánu.

Nedostatočná aferentácia zo žuvacích svalov vysvetľuje xerostómiu v starobe a tú, ktorá sa vyskytuje pri dlhodobej šetriacej diéte. V závažných prípadoch je možná atrofia slinných žliaz.

Reflexná salivácia je pod komplexnou kontrolou vyšších oblastí mozgu, ktorých vplyv sa prejavuje najmä v zmenách sekrécie slín v závislosti od funkčného stavu mozgu v cykle spánku a bdenia. Príkladmi suprasegmentálnych vplyvov na funkciu slín môžu byť aj psychogénna hypo- a hypersalivácia, jednostranné potlačenie sekrécie v hemisférických nádoroch, centrálny účinok hypotenzívnych liekov, anorexigénnych látok.

Poškodenie eferentných vegetatívnych dráh vysvetľuje xerostómiu pri syndróme progresívneho autonómneho zlyhania; podobne je sucho v ústach spôsobené farmakologickou denerváciou anticholinergikami. Poškodenie efektorového orgánu, t. j. slinných žliaz, spôsobuje sucho v ústach pri Sjögrenovom syndróme a xerostómii po ožiarení. Sucho v ústach pri diabetes mellitus je spojené so znížením sekrécie tekutej časti sliny v dôsledku hyperosmolarity plazmy, ako aj v súvislosti s polyúriou.

Slinenie je možné nielen pri zvýšenej sekrécii slín, ale aj pri narušení ich normálneho odtoku. Takže diskoordinácia ústnych svalov spôsobuje slintanie u detí s detskou mozgovou obrnou; subklinické poruchy prehĺtania v dôsledku zvýšeného tonusu axiálnych svalov môžu viesť k sialoree pri Parkinsonizme (pri tomto ochorení je však možný iný mechanizmus - aktivácia centrálnych cholinergných mechanizmov); u pacientov s bulvárnym syndrómom je slintanie spôsobené narušením reflexného aktu prehĺtania.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Slinenie

Slinenie sa môže vyskytnúť pri zvýšenej aj normálnej sekrécii slinných žliaz; v tomto prípade, v závislosti od prevládajúcej aktivácie parasympatických alebo sympatických mechanizmov, dochádza k sekrécii tekutých alebo hustých slín. Možno rozlíšiť nasledujúce najznámejšie formy slinenia.

Psychogénna hypersalivácia

Zriedkavo pozorované. Vyskytuje sa bez zjavnej príčiny, bez známok organického poškodenia nervového systému. Slinenie je niekedy dramatické; pacient je nútený nosiť nádobu na zber slín. Dôležitá je psychoanamnéza, demonštračné znaky v prejave symptómu, jeho kombinácia s inými funkčno-neurologickými prejavmi alebo stigmami.

Hypersalivácia vyvolaná liekmi

Väčšina liekov, ktoré ovplyvňujú slinenie, spôsobuje miernu alebo stredne závažnú xerotómiu. Zároveň užívanie niektorých liekov môže byť sprevádzané vedľajším účinkom vo forme slinenia. Podobný účinok bol opísaný pri lítiu, nitrazepame - antikonvulzívu používanom na liečbu rôznych foriem epilepsie. V druhom prípade sa slinenie vyvíja v dôsledku porušenia reflexnej funkcie prehĺtania. Vysadenie alebo zníženie dávky lieku zvyčajne eliminuje hypersaliváciu lieku.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypersalivácia pri Parkinsonovej chorobe

Najčastejšia forma hypersalivácie, často kombinovaná s inými autonómnymi poruchami charakteristickými pre parkinsonizmus (seborea, slzenie), môže byť jedným z prvých prejavov ochorenia. Sialorea pri parkinsonizme je najvýraznejšia v noci a v polohe na chrbte. Užívanie antiparkinsoník (najmä anticholinergík) spravidla znižuje slinenie.

Slinenie pri bulbárnom a pseudobulbárnom syndróme

Pri bulbárnom a pseudobulbárnom syndróme rôznych etiológií (nádory, syringobulbia, detská obrna, vaskulárna patológia, degeneratívne ochorenia) sa môže pozorovať slinenie, ktorého stupeň závisí od závažnosti bulbárnych porúch. Slinenie môže byť hojné (až 600 – 900 ml/deň); sliny sú husté. Pacienti sú nútení prikladať si k ústam vreckovku alebo uterák. Väčšina autorov vysvetľuje sialoreu porušením reflexného aktu prehĺtania, v dôsledku čoho sa sliny hromadia v ústnej dutine, hoci je možné aj podráždenie bulbárneho slinného centra.

Slinenie u pacientov s detskou mozgovou obrnou

V spojení s nekoordináciou ústnych svalov a ťažkosťami s prehĺtaním slín často výrazne komplikuje život pacientov.

Hypersalivácia v somatickej patológii

Zvýšená sekrécia slín sa pozoruje pri ulceróznej stomatitíde, helmintickej invázii a toxikóze tehotenstva.

Xerostómia alebo sucho v ústach

Xerostómia pri Sjögrenovom syndróme

Výrazne vyjadrená konštantná suchosť v ústach je jedným z hlavných prejavov Sjögrenovho syndrómu („suchý syndróm“). Toto ochorenie patrí medzi systémové autoimunitné ochorenia, ktoré sa častejšie vyskytujú u žien nad 40 rokov. Príušné slinné žľazy pravidelne opuchajú. V tomto prípade sa xerostómia kombinuje s xeroftalmiou, suchosťou sliznice nosa, žalúdka a iných slizníc, kĺbovým syndrómom a zmenami reaktivity.

Xerostómia vyvolaná liekmi

Užívanie liekov je najčastejšou príčinou hypofunkcie slinných žliaz. Tento účinok môže spôsobiť viac ako 400 liekov (anorexiká, anticholinergiká, antidepresíva, sedatíva a hypnotiká, antihistaminiká, hypotenzíva, diuretiká atď.). Zvyčajne sa v ústach vyskytuje mierna alebo stredne silná suchosť - v závislosti od dávky, trvania a spôsobu užívania lieku. Hypofunkcia slinných žliaz je reverzibilná.

Postradiačná xerostómia

Pozorované po ožiarení slinných žliaz počas rádioterapie nádorov hlavy.

Psychogénna xerostómia

Prechodný pocit sucha v ústach pri úzkosti alebo v stresových situáciách. Zvyčajne sa pozoruje u úzkostlivých, emocionálne nestabilných jedincov.

Sucho v ústach bolo opísané aj pri depresívnych stavoch (sucho však nie je spojené s užívaním liekov).

Xerostómia pri akútnej prechodnej totálnej dysautonómii

V roku 1970 bolo prvýkrát opísané selektívne poškodenie vegetatívnych (sympatických a parasympatických) vlákien infekčno-alergickej povahy s následným zotavením. Parasympatická dysfunkcia sa okrem xerostómie prejavuje zníženou sekréciou sĺz, nedostatkom pupilárnej reakcie na svetlo, zníženou aktivitou gastrointestinálneho traktu, detruzorom močového mechúra, čo vedie k nedostatočnému vyprázdňovaniu atď. Sympatická dysfunkcia sa prejavuje nedostatočným rozširovaním zreníc v tme, ortostatickou hypotenziou s mdlobami, fixnou srdcovou frekvenciou, nedostatkom potenia atď.

Xerostómia pri glosodýnii

Poruchy slinenia sa pozorujú u 80 % pacientov s glosodýniou; najčastejšie sa tieto poruchy prejavujú hyposaliváciou, ktorá môže byť prvým prejavom ochorenia (pred rozvojom algických javov). Sucho v ústach sa najčastejšie vyskytuje v noci.

Xerostómia pri vrodenom nedostatku slinných žliaz

Vrodená absencia slinných žliaz je zriedkavá patológia, ktorá je niekedy spojená so zníženou produkciou sĺz.

Xerostómia spôsobená obmedzeným žuvaním

U ľudí, ktorí držia diétu a jedia iba pyré a tekutú stravu, napríklad po maxilofaciálnej chirurgii, u starších ľudí, sa môže vyvinúť nedostatočné slinenie a pocit sucha v ústach. Pri dlhodobom dodržiavaní takejto diéty je možná atrofia slinných žliaz.

Xerostómia pri diabetes mellitus

Sucho v ústach môže byť jedným z prvých prejavov ochorenia; smäd, zvýšená chuť do jedla, polyúria a ďalšie prejavy cukrovky sa vyskytujú súčasne.

Xerostómia pri gastrointestinálnych ochoreniach

Hyposilivácia sa môže pozorovať pri chronickej gastritíde a hepatocholecystitíde.

Hyposilivácia pri niektorých fokálnych mozgových léziách

Sekrécia slín pri hemisférických nádoroch a mozgových abscesoch sa znižuje na strane lézie, zatiaľ čo pri subtentoriálnych nádoroch dochádza k bilaterálnemu potlačeniu sekrécie, výraznejšiemu na strane nádoru. Najvýraznejšie potlačenie sekrécie sa pozoruje u pacientov v závažnom stave, zrejme v dôsledku vplyvu nádoru na mozgový kmeň. Úplné potlačenie sekrécie je mimoriadne nepriaznivým prognostickým znakom. Treba však mať na pamäti, že experimentálne zistený pokles sekrécie slín v klinickom obraze zaujíma na pozadí hrubých neurologických defektov veľmi malé miesto.

Liečba porúch slinenia

Výber terapie pre hypersaliváciu a jej účinok do značnej miery závisí od formy hypersalivácie.

Hypersalivácia vyvolaná liekmi si zvyčajne vyžaduje iba vysadenie lieku alebo zníženie jeho dávky.

Pri psychogénnej hypersalivácii sa používajú farmakologické látky (trankvilizéry, antidepresíva - výhodnejší je amitriptylín, pretože má anticholinergickú aktivitu), rôzne formy psychoterapie; najmä bolo opísané zlepšenie pomocou hypnoterapie.

Slinenie pri parkinsonizme sa pri antiparkinsonickej liečbe zvyčajne významne znižuje (najmä pri použití anticholinergík v dávkach typických pre toto ochorenie), ale niekedy je ťažké ho liečiť.

Boli vytvorené špeciálne programy na výučbu detí, ako správne sliniť u detí s detskou mozgovou obrnou. V závažných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba. Medzi rôzne chirurgické metódy liečby patrí odstránenie slinných žliaz, bodkovanie slinných žliaz, ich transpozícia a rôzne postupy na denerváciu slinných žliaz.

Liečba xerostómie môže byť zameraná na:

1. na odstránenie príčiny hypofunkcie slinných žliaz (liečba základného ochorenia pri Sjögrenovom syndróme; zníženie dávky, zmena režimu užívania liekov alebo ich vysadenie; inzulínová terapia pri diabetes mellitus; rozšírenie diéty, cvičenia zahŕňajúce žuvacie svaly pri deaferentačnej xerostómii);
2. na stimuláciu funkcie slinných žliaz: pilokarpín (kapsuly 5 mg jedenkrát denne sublingválne: pri tomto dávkovaní nie je badateľný vplyv na krvný tlak a srdcovú frekvenciu); kyselina nikotínová (0,05 – 0,1 g 3-krát denne), vitamín A (50 000 – 100 000 IU/deň), jodid draselný (0,5 – 1 g 3-krát denne ako zmes);
3. na zmenu konzistencie slín: bromhexín (1 tableta 3-4 krát denne).

Ako substitučná terapia sa používajú: rôzne zloženia umelých slín, keď sú iné formy liečby neúčinné (najmä pri Sjögrenovom syndróme, ťažkých formách postradiačnej xerostómie).