Poruchy reči v alálii

Pri alalii je reč narušená, zatiaľ čo sluch a inteligencia sú spočiatku normálne. Patológia je spôsobená organickým poškodením mozgu v intrauterinnom období alebo pred tretím rokom života. Poruchy reči pri alalii sú charakterizované poruchou foneticko-fonemickej, lexikálnej a gramatickej štruktúry. Okrem toho môžu byť prítomné aj nerečové patológie: poruchy koordinácie a motoriky, poruchy vnímania a zmyslov, psychopatológie. Poruchy reči sa prejavujú rôznymi spôsobmi, čo závisí od typu a stupňa alalie. [ 1 ]

Rečová a nerečová symptomatológia alálie

Rozlišuje sa motorická, senzorická a kombinovaná (senzorimotorická) alalia.

Motorická alalia sa vyznačuje zhoršenou tvorbou expresívnej rečovej aktivity, rečovej praxe, artikulácie, plynulosti, ale dieťa rozumie reči, ktorá je mu adresovaná. Z neurologického hľadiska je motorická alalia často kombinovaná s fokálnou symptomatológiou a mnohé alalické deti sú ľaváky. Encefalografia dokáže odhaliť regionálnu inhibíciu alebo epileptiformnú aktivitu.

Pri senzorickej alalii je narušené porozumenie reči, pričom elementárny sluch je zachovaný, ale sekundárne dochádza k nedostatočnému rozvoju vlastnej reči. Vo väčšej miere je postihnutá oblasť rečovej gnózy: je narušená zvuková analýza, čo sa týka vnímanej reči. Neexistuje vzťah medzi obrazom zvuku a predmetom. Dieťa teda počuje, ale nerozumie výrokom, ktoré sú mu adresované, čo sa označuje termínom sluchová agnózia.

Identifikácia a diagnostika alalia je náročná. Je dôležité vylúčiť stratu sluchu a psychopatológiu. Špecialisti musia dieťa často pozorovať niekoľko mesiacov, aby zaznamenali všetky existujúce poruchy reči a ďalšie znaky.

Medzi ďalšie príznaky alálie patria:

• Motorická alalia: nedostatočne vyvinutý pohyb horných končatín, slabá koordinácia, znížená efektivita, objavenie sa reči až po 3-4 rokoch, neschopnosť vyjadriť vlastné myšlienky slovami, slovné substitúcie, nesprávna konštrukcia fráz, nedostatok túžby vyjadrovať sa, rozmarnosť, urážlivosť, sklon k uzavretosti, podráždenosť.
• Senzorická alalia: zhoršené vnímanie reči, verbálne opakovanie (echolalia), všeobecná zdržanlivosť; nahrádzanie písmen v slovách, spájanie dvoch slov do jedného, nadmerná vzrušivosť, impulzívnosť, časté depresie; nedostatočné pochopenie vzťahu medzi slovom a jeho predmetom.

Senzomotorická alalia kombinuje motorické a rečové poruchy, takže symptomatológia tejto patológie je širšia a liečba je zložitejšia.

Rečová symptomatológia pri alálii

Pri motorickej alalii je výrazný nedostatočný rozvoj všetkých aspektov reči: fonetickej, fonemickej, lexikálnej, slabičnej štruktúry slov, syntaktickej, morfologickej, ako aj všetkých typov rečových funkcií, ústnej a písomnej reči. Pre deti je ťažké aktualizovať aj známe slová.

Fonetický dizajn sa vyznačuje:

• Maximálne zachovanie tempa, rytmu, intonácie, hlasitosti a ďalších prozodických zložiek;
• Prítomnosť viacerých periodických zvukových substitúcií (hlavne spoluhláskových zvukov);
• Výrazný rozpor medzi relatívne normálnym opakovaním určitých zvukov a ich používaním v reči.

Slabičná štruktúra je zámerne zjednodušená, jednotlivé (pre dieťa náročné) hlásky a slabiky sú vynechané, zaznamenávajú sa zámeny hlások, slabík, písmen alebo slov, pozorujú sa permutácie. Skreslenia sú nestabilné a rôznorodé.

Z hľadiska syntaktických a morfologických porúch reči sa zisťujú ťažkosti s tvorbou výpovedí. Frázy sú skracované, štrukturálne zjednodušené, s početnými vynechávaniami (väčšinou sa vynechávajú predložky). Koncovky pádov sú nesprávne volené, znelé vety patria k jednoduchým nevysloveným vetám.

Predškolské deti dokážu vysloviť iba syntakticky banálne vety. Školáci identifikujú zo všetkých navrhovaných členov bežnej vety iba podmet a zriedkavo prísudok, nedokážu samostatne určiť prvky gramatickej štruktúry.

Na pozadí porúch reči pri alalii nedochádza k automatizácii procesu, dynamický stereotyp rečovej funkcie nie je dostatočne rozvinutý, vytvára sa špeciálny nesprávny typ jazykového správania.

Primárnym štrukturálnym článkom v poruche reči je nesformovaná ľubovoľná rečová funkcia. Sekundárnym článkom je narušená komunikačná aktivita s pravidelnými prejavmi reči a behaviorálneho negativizmu. [ 2 ]

Štruktúra a mobilita rečového aparátu pri alalii

Ľudský rečový aparát pozostáva z centrálnej a periférnej časti. Centrálnu časť predstavuje priamo mozog a kôra, subkortikálne uzliny, vodivé dráhy a nervové jadrá. Súčasťami periférnej časti sú výkonné rečové orgány vrátane kostných a chrupavkových prvkov, svalového a väzivového aparátu, ako aj senzorické a motorické nervy, ktoré riadia funkciu vyššie uvedených orgánov.

Normálne dieťa má vrodenú pripravenosť na vývoj reči, dostatočnú inteligenciu a podnety na podporu dozrievania mozgového aparátu. Je dôležité, aby jednotlivé analyzátory a nadväzujúce modality boli spojené adekvátne „fungujúcimi“ drôtovými dráhami, ktoré prenášajú informácie medzi rôznymi oblasťami mozgu. Bez takéhoto prepojenia sa nemôže rozvíjať rečová schopnosť, čo sa deje u pacientov s alaliou.

Ľavohemisférická lateralizácia rečovej funkcie má veľký význam v procesoch raného vývoja reči. V prvom rade sa asimilujú nerečové zvuky (okolité, prirodzené). Na základe toho sa vyberajú znaky potrebné pre ďalšiu reprodukciu vlastných zvukov a formuje sa sluchovo-verbálna gnóza.

Pri závažných variantoch alálie je narušená identifikácia nerečových zvukov, hoci deti majú zmysel pre rytmus, dobre kreslia a aktívne používajú gestá. Zvuky produkované ľudským hlasom však pre ne často zostávajú neprístupné, pokiaľ sa neprijmú vhodné opatrenia.

Sluchová gnóza reči v mozgu je lokalizovaná prevažne v ľavom temporálnom laloku. K jej včasnej aktivácii dochádza, keď sa na pozadí zachovaných drôtových interhemisférických dráh akumuluje určitý sluchový základ. Ak takéto podmienky nie sú zabezpečené, dieťa si nevytvorí schopnosť vnímať akustické zvuky vo forme rečových zvukov.

Pri senzorickej alálii jednoducho neexistujú takéto prepojenia medzi mozgovými hemisférami. Pri motorickej alálii je problém najčastejšie lokalizovaný v ľavej hemisfére.

Napríklad, bábätko dokáže do určitej miery rozlišovať zvuky a chápať ich význam. Aby však mohlo začať reprodukovať svoju vlastnú reč, potrebuje schopnosť transformovať tieto zvuky do rečových pohybov. To znamená, že produkt vnímaný sluchom musí byť „prepísaný“ do artikulácie. Takýto vývoj je možný len vtedy, keď existujú kompletné dráhy spájajúce motorické a senzorické oblasti mozgu. [ 3 ]

Aby sa vytvorila adekvátna ústna reč, musia byť vytvorené tieto súvislosti:

• Medzi ľavým parietálnym lalokom a pravým temporálnym lalokom (zvukovo-imitačná funkcia);
• Medzi postcentrálnou zónou a ľavým temporálnym hemisférickým lalokom (funkcia reprodukcie jednotlivých motorických vzorcov);
• Medzi premotorickou oblasťou a temporálnym lalokom (funkcia reprodukcie série motorických vzorcov).

Oneskorenie vývoja reči podľa typu motorickej alalie

Motorická alalia nie je len porucha reči. Hovoríme o polysyndromickej patológii, oneskorenom vývoji reči, ktorá zahŕňa takéto poruchy:

• Dynamická artikulácia typu dyspraxie. Dieťaťu chýba schopnosť rýchlo prepínať medzi rečovými činnosťami, čo vedie k porušeniu slabičnej štruktúry slov. Dieťa dlho opakuje iba tie isté slabiky (mo-mo, pi-pi, bo-bo) alebo hovorí iba prvú slabiku. Aj keď sa objaví možnosť vyslovovať frázy, bľabotanie sa v konverzácii stále dlho oneskoruje. Zaznamenávajú sa zvukové substitúcie, opakovania slabík, vynechania a permutácie. Výskyt chýb sa vyznačuje nepravidelnosťou: dieťa dokáže zakaždým vysloviť to isté slovo inak. So zložitosťou rečovej činnosti sa počet chýb zvyšuje.
• Verbálny typ dyspraxie. Schéma významu a zvuku slova nie je dlhodobo automatizovaná. Vyskytujú sa porušenia fonologickej organizácie, zakaždým, keď sa dieťa snaží slovo „vybudovať“ nanovo, bez použitia už známeho vzoru.
• Artikulačný kinestetický typ dyspraxie. Dieťa má narušenú výslovnosť hlások, ale nie izolovane, ale ako súčasť rečového prúdu.
• Orálny typ dyspraxie. Existuje porucha dynamickej orálnej praxe: dieťa má ťažkosti s reprodukciou viacerých pohybov jazykom.
• Poruchy syntaxe. Začiatok reči u dieťaťa začína okolo 3 rokov a dlhodobo existujú iba jednoduché frázy s vynechaním predložiek, hoci existuje pomerne dobré pochopenie príčinno-následkových vzťahov. Podobný znak je prítomný aj v školských rokoch.
• Morfologický dysgramatizmus. Batoľatá často robia chyby v koncovkách pádov, čo je obzvlášť viditeľné počas dialógu a nie počas monológu.

Tento typ poruchy reči má aj na pozadí intenzívnych nápravných opatrení vysokú pravdepodobnosť vzniku agramatickej dysgrafie. [ 4 ]

Reč pri senzorickej alálii

U pacientov so senzorickou aláliou dominuje porucha rečovej gnózy. Dochádza k nesprávnej zvukovej analýze, počutá reč nie je vnímaná, neexistuje súvislosť medzi zvukovým obrazom a zodpovedajúcim objektom. Dieťa teda počuje, ale nerozumie, nevníma, čo sa mu hovorí (prítomná je tzv. sluchová agnózia).

Viacslabičná reč (inak známa ako logorea) je charakteristická pre senzorickú alaliu. Ide o intenzívnu rečovú činnosť, obohatenú o kombinácie zvukov, ale pre ostatných nezrozumiteľnú. Mnoho detí robí nekontrolované opakovania - echolaliu. Ak požiadate dieťa, aby cielene opakovalo určité slovo, nebude to schopné urobiť.

U batoliat je narušený proces spájania javu alebo veci s označujúcim slovom. V dôsledku toho dochádza k nahrádzaniu písmen alebo ich vynechávaniu, nesprávnej voľbe zdôraznenej samohlásky atď. Postupom času nesprávna výslovnosť vedie k nedostatku formovanej expresívnej reči a dochádza k celkovému nedostatočnému rozvoju reči.

Rečový negativizmus pri alalii

O negativizme reči sa hovorí, keď dieťa jednoducho odmieta hovoriť, čo výrazne sťažuje vykonávanie nápravných opatrení.

V alalii sa rozlišujú dva typy rečového negativizmu:

• S aktívnym negativizmom batoľatá reagujú násilne na žiadosti o slovo: otvorene prejavujú svoju nespokojnosť, dupú, robia hluk, utekajú, hnevajú sa, bijú sa, hryzú.
• Pri pasívnom negativizme deti vytrvalo mlčia, schovávajú sa, niekedy „reagujú“ mlčaním a gestami alebo sa snažia robiť všetko čo najviac samy, aby nežiadali dospelých o pomoc.

Akákoľvek z foriem negativizmu pri poruchách reči sa objavuje hlavne v počiatočnom štádiu alálie, hoci existujú výnimky z pravidiel. Veľa závisí od prostredia dieťaťa: čím väčší tlak je na dieťa vyvíjaný, tým väčšie je riziko negativizmu. Problém sa častejšie zisťuje u pacientov s motorickou aláliou.

Riziko negativizmu na pozadí porúch reči sa výrazne zvyšuje:

• S príliš náročnými prístupmi k detskej reči, bez zohľadnenia obmedzených schopností dieťaťa;
• S prehnanou ochranou a ľútosťou zo strany blízkych.

Negativizmus sa ľahšie eliminuje v počiatočných štádiách jeho vzniku. V priebehu rokov sa situácia zhoršuje, patológia sa upevňuje a je čoraz ťažšie sa jej zbaviť.

Oprava

S logopedickou korekciou porúch reči u alálie by sa malo začať čo najskôr, pri prvých prejavoch rečového zaostávania u dieťaťa. Korekcia by sa nemala obmedzovať len na výučbu správnej výslovnosti. Je potrebné venovať pozornosť formovaniu slovnej zásoby, rozvoju gramatických zručností, vytváraniu súvislej reči a intonácie atď. Podstatou hodín by malo byť začlenenie zachovaných rečových kanálov a nahradenie poškodených. Účinné sú najmä metódy, ktoré zahŕňajú reštrukturalizáciu mechanizmu realizácie rečovej funkcie.

Odporúča sa učiť pacientov s alaliou čítať a písať ešte predtým, ako začnú hovoriť „podľa sluchu“, čím sa mení prirodzená logika vývoja reči – teda akoby sa prekračovalo štádium ontogenézy reči. Tento prístup často pomáha dosiahnuť úplné zotavenie reči, ako aj prispôsobiť dieťa ďalším aktivitám.

Potrebné artikulačné znaky sa extrahujú nie z akustických, ale z grafických obrazov reči a slovných zvukov (čítanie), t. j. „zapnutím“ normálne vyvinutej kôry veľkých hemisfér nachádzajúcich sa za parietálnymi a spánkovými lalokmi (tzv. vizuálna kôra). Podobným spôsobom sa „obíde“ spojenie medzi spánkovými lalokmi ľavej a pravej hemisféry, ktoré je základné pri normálnom vývoji reči. [ 5 ], [ 6 ]

Včasný vývoj reči pri motorickej alalii

„Prvé príznaky“ motorickej alalie sa dajú zistiť už v prvom roku života, ale len málo rodičov tomu venuje pozornosť. Dieťa sa vo všeobecnosti nevyvíja horšie ako ostatné deti. Jediný rozdiel je v tom, že bľabotanie prakticky nepoužíva a ak áno, používa ho monotónne.

Najčastejšie sa podozrenia objavujú až od 2 rokov. Ale aj v tomto prípade väčšina rodičov len čaká, kým dieťa prehovorí. Napriek tomu, pri poruchách reči vo forme alalie, dieťa nezvláda reč v 3, 4 a dokonca ani v 5 rokoch.

Čo je charakteristické pre deti s motorickou alaliou?

• Hlas je zvyčajne zvonivý, jasný.
• Slová sa netvoria alebo sa vyslovujú ako blábol, nemajú koncovku ani stred; niekedy sa vyslovuje iba slabika, na ktorú padá prízvuk.
• Ak sa hovoria ľahké frázy, pozostávajú výlučne z prízvukových slov, ktoré majú hlavnú sémantickú záťaž.
• Bez zvláštnej potreby dieťa vôbec nehovorí, ale prejavuje gestá alebo výrazy tváre.

Nedá sa povedať, že takáto porucha reči pri alalii je výlučne nepriaznivá. Ak sa vytvoria určité výchovné podmienky, konajú sa pravidelné hodiny a samotná korekcia sa začne včas, v čo najskoršom štádiu, je väčšia pravdepodobnosť dosiahnutia pozitívneho výsledku. Navyše, skoré hodiny často vedú k tomu, že po 1-2 mesiacoch dieťa začne hovoriť súvisle, hoci jeho výroky majú stále určité nedostatky, ktoré si vyžadujú korekciu. Hlavnú úlohu v tomto dynamickom zlepšovaní zohrávajú rodičia a blízki ľudia, ktorí musia byť k „špeciálnemu“ dieťaťu chápaví a trpezliví. Ďalšiu pomoc nevyhnutne poskytujú logopédi, logopédi, neurológovia. [ 7 ]

Rečová tabuľka pre nehovoriace deti s aláliou

Po potvrdení prítomnosti alálie u dieťaťa ho logopéd zapíše do registra a vytvorí špeciálnu individuálnu rečovú kartu. Dokument je zoznamom otázok, diagnostických výsledkov a ukazovateľov. Lekár pravidelne zadáva všetky údaje do karty, čo pomáha sledovať dynamiku korekcie rečových porúch a identifikovať najlepšie spôsoby liečby.

Rečové tabuľky môžu byť všeobecné (zhrnuté) alebo podrobné. V prvom prípade sa spravidla opisuje iba anamnéza a ďalšie všeobecné informácie. Podrobná verzia obsahuje všetky informácie o výsledkoch vyšetrení, aktuálnom stave problému, slovnej zásobe dieťaťa, úlohách, ktoré vykonáva. Najčastejšie sa dokument uchováva až do nástupu dieťaťa do školy.

Čo je nevyhnutne zahrnuté v rečovom grafe?

• Všeobecné informácie (zhrnutie o dieťati a rodičoch, krátky profil pacienta).
• Anamnéza (údaje o narodení, štádiu novorodenca, chorobách, ranom vývoji reči, celkovom zdravotnom stave dieťaťa).
• Ukazovatele štúdie neverbálnej aktivity (obrázok vizuálneho pozorovania pacienta, údaje o jemnej a hrubej motorike, sluchová pozornosť, vizuálne vnímanie, rytmické pocity).
• Ukazovatele získané počas diagnostiky porúch reči (preukazujúce stav mechanizmu výslovnosti zvukov a artikulačného aparátu, kvalitu produkcie zvukov a motorické zručnosti reči).
• Kvalita respiračnej a hlasovej aktivity (frekvencia, typová identita a trvanie respiračných pohybov, hodnotenie hlasu).
• Ukazovatele fonemickej rečovej sféry a vnímania, porozumenie reči, slovná zásoba a gramatická štruktúra, stav spojenej reči (ak existuje).

V záverečnej časti logopedického záznamu špecialista napíše logopedickú správu, v ktorej uvedie diagnózu a vypracuje odporúčanú korekčnú schému. Dokument je doplnený závermi lekárov iných špecializácií: neurológa, otorinolaryngológa, psychoterapeuta a ďalších. [ 8 ]

Fázy a úrovne vývoja reči v alalii

Obdobie od novorodenca do prvého roku života je veľmi dôležité pre vývoj reči dieťaťa, pretože počas tohto obdobia sa aktívne formujú oblasti mozgu zodpovedné za reč. Prvých 12 mesiacov života sa nazýva predrečové, prípravné obdobie, ktoré sa stáva základom pre následné obnovenie reči. Tento termín sa podmienečne delí na tieto štádiá:

1. Od novorodenca do 3 mesiacov veku - vyvíjajú sa emocionálno-expresívne reakcie.
2. Od 3 mesiacov do šiestich mesiacov - objavujú sa hlasové reakcie (bzučanie, bľabotanie).
3. Od šiestich mesiacov do desiatich mesiacov veku - začína sa rozvíjať porozumenie adresovaným výrokom, zaznamenáva sa aktívne bľabotanie.
4. Od 10 mesiacov do roka - objavujú sa prvé slová.

Výskyt alalie sa pozoruje už v prvých štádiách, keď sa niektoré rečové zručnosti – bzučanie, táranie – formujú s oneskorením alebo úplne chýbajú. Okrem predĺženia doby formovania funkcií je typické, že už prekonané rečové štádium sa dlhodobo zachováva. [ 9 ]

Stupeň poruchy reči sa môže líšiť. Na základe toho sa rozlišujú tri úrovne takýchto patológií:

• Prvá úroveň vývoja reči pri alalii sa vyznačuje absenciou bežne používanej reči.
• 2. úroveň vývoja reči pri alalii je prítomnosť základov bežne používanej reči. Dieťa má určitú zásobu slov, ale je veľmi malá, má skreslenú zvukovo-slabičnú štruktúru a vyznačuje sa agramatizmom. Zvuky sa vyslovujú s chybami.
• Úroveň 3 sa vyznačuje predĺženou rečou s prvkami nedostatočného rozvoja. Dieťa vyslovuje jednoduché slová a dokonca z nich vytvára frázy. Štrukturálne zložité slová sa však vyslovujú skreslene, reč je plná agramatizmov a chýb vo výslovnosti jednotlivých hlások.

Uvedené úrovne vývoja reči pri alalii nekorelujú s vekovými hranicami. Dieťa teda môže byť na úrovni 1 aj vo veku šiestich rokov.

Aferentná a eferentná alalia

Aferentná motorická alalia je spojená s poruchou lokalizovanou v postcentrálnej zóne mozgovej kôry (dolná parietálna zóna ľavej hemisféry), ktorá je zodpovedná za kinestetické hodnotenie a produkciu podnetov a pocitov, ktoré prichádzajú do mozgu v procese reči, ako aj za kinestetické vzorce reči. Ak je táto oblasť postihnutá, vyvíja sa kinestetická artikulačná apraxia. Pre dieťa je ťažké nájsť jednotlivé artikulácie, v reči dochádza k zámene artikulačných-spórových zvukov. Ťažkosti sa objavujú aj pri reprodukcii, opakovaní slova alebo frázy. Oprava správnej artikulácie je náročná.

Výskyt eferentnej motorickej alálie je spojený s poškodením premotorickej mozgovej kôry (zadná tretina dolného frontálneho gyrusu - tzv. Brocovo centrum). Táto oblasť je zvyčajne zodpovedná za sekvencovanie a tvorbu zložitých kombinácií motorických vzorcov. Pacienti s eferentnou motorickou aláliou môžu mať kinetickú artikulačnú apraxiu: prechod medzi koartikuláciami je narušený, dieťa má ťažkosti so začlenením do pohybu, je pre neho ťažké vykonať sériu sekvenčných pohybov. Dochádza k skresleniu slabičnej štruktúry slova, pozorujú sa perseverácie.

Porovnávacia analýza aferentnej a eferentnej motorickej alalie v tabuľke

Variácia motorickej alalie	Oblasť lézie mozgovej kôry	Prejav chyby
Aferentná (kinestetická) alalia	Tmavá oblasť v blízkosti postcentrálneho gyrusu (nižšie oblasti v blízkosti postcentrálneho gyrusu).	Hlavnou poruchou je porucha proprioceptívnej kinestetickej aferentácie motorického aktu.
Eferentná (kinetická) alalia	Dolné zóny premotorického oddelenia (automatizácia rôznych mentálnych funkcií je narušená).	Porucha sekvenčnej časovej organizácie motorických aktov v dôsledku zlyhania dynamickej praxe v procese zapamätávania a vykonávania motorického vzorca (môže sa pozorovať zaseknutie alebo vypadávanie motorických pohybov).

Takéto poruchy reči pri alalii sú reprezentované apraxiou - léziami mozgovej kôry, ktoré spôsobujú zlyhanie schopnosti vykonávať presné cielené akcie a pohyby.