Poranenia hrtana: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia hrtana patria medzi najživot ohrozujúcejšie poranenia, ktoré ak nie sú smrteľné, najčastejšie odsudzujú postihnutého na trvalé používanie kanyly, invaliditu a výrazné zhoršenie kvality života.

Poranenia hrtana, najmä penetračné rany, sú zhoršené blízkosťou veľkých krvných ciev, ktorých poškodenie vo väčšine prípadov vedie k rýchlej smrti obete. Prítomnosť veľkých nervových kmeňov v blízkosti je tiež faktorom, ktorý výrazne zhoršuje klinický priebeh poranení hrtana, pretože ich poranenie vedie k ťažkým šokovým stavom s výraznou dysfunkciou životne dôležitých nervových centier. Kombinované poranenia hrtana, hrtanohltana a krčného pažeráka spôsobujú výskyt porúch výživy prirodzeným spôsobom, čo si vyžaduje množstvo zložitých opatrení na zabezpečenie tejto životne dôležitej funkcie. Poranenia hrtana teda môžu zahŕňať buď zmeny v celom organizme, ktoré sú nezlučiteľné so životom (asfyxia, krvácanie, šok), alebo stavy, ktoré si vyžadujú okamžitú lekársku starostlivosť z životne dôležitých dôvodov, čo nie je vždy a nie všade možné. Ak sa obeť podarí zachrániť, vznikajú ďalšie problémy, a to zabezpečenie správneho dýchania, prijateľného spôsobu výživy, prevencia infekcie a posttraumatickej stenózy hrtana a následne množstvo dlhodobých rehabilitačných opatrení zameraných na obnovenie prirodzených funkcií poranených orgánov (hrtana, pažeráka, nervových kmeňov).

Poranenia hrtana sa delia na vonkajšie a vnútorné. Medzi vonkajšie poranenia patria tupé traumy a rany, medzi vnútorné poranenia patria tepelné a chemické popáleniny, vnútorné poranenia hrtana s bodnými a reznými cudzími telesami a samotné cudzie telesá, ktoré okrem obštrukcie spôsobujú aj preležaniny, nekrózu a sekundárnu infekciu. Medzi vnútorné poranenia patria aj následky dlhotrvajúcej tracheálnej intubácie (intubačné granulómy, cysty, preležaniny) a iatrogénne poranenia (vynútené alebo náhodne vzniknuté počas jedného alebo druhého endolaryngeálneho chirurgického zákroku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenéza a patologická anatómia poranení hrtana

Tupé vonkajšie poranenia hrtana môžu spôsobiť modriny, pomliaždeniny, natrhnutia mäkkých tkanív, zlomeniny a rôzne stupne rozdrvenia chrupaviek hrtana, vykĺbenia kĺbov, ako aj kombinované poranenia anatomických štruktúr obklopujúcich hrtan. Modriny spôsobujú šokový stav, zatiaľ čo kontúzie, zlomeniny, vykĺbenia a rozdrvenia narúšajú morfologickú a anatomickú štruktúru a integritu hrtana, čo spôsobuje krvácanie a poškodenie jeho nervového aparátu. Vykĺbenia kĺbov a natrhnutia ich vakov, krvácania narúšajú pohyblivosť epiglottis, arytenoidných chrupaviek, v dôsledku čoho trpia obturátor, dýchacie a hlasové funkcie a prítomnosť krvácania vedie k aspirácii krvi a v závislosti od jej intenzity k rôznym komplikáciám - od aspiračnej pneumónie až po asfyxiu. V bezprostrednom období po poranení dochádza k intersticiálnemu edému hrtana, najmä výraznému v oblasti aryepiglotických záhybov a arytenoidných chrupaviek. Vykĺbenia v kĺboch hrtana sú spravidla kombinované so zlomeninami jeho chrupaviek a v izolovanej forme sú mimoriadne zriedkavé. U detí a mladých ľudí, keď proces kalcifikácie chrupaviek ešte nezačal, sa tieto poranenia vyskytujú menej často ako u ľudí starších ako 40 – 50 rokov, a to kvôli ich elasticite a pohyblivosti hrtana vzhľadom na chrbticu.

Chrupavka štítnej žľazy je najčastejšie náchylná na zlomeniny, pričom k deštrukcii dochádza pozdĺž stredovej čiary spájajúcej laterálne platničky; často sa vyskytujú aj zlomeniny rohov chrupavky štítnej žľazy. Pri obesení sa najčastejšie vyskytujú zlomeniny horných rohov a jazylky. Zlomenina chrupavky prstenca sa vyskytuje v oblasti jej oblúka alebo bližšie k platničke pred krikoarytenoidným kĺbom, spravidla v kombinácii so zlomeninou dolných rohov chrupavky štítnej žľazy a pretrhnutím horných a dolných krikoarytenoidných väzov. Súčasne s týmito poraneniami dochádza aj k vykĺbeniu chrupaviek v krikoarytenoidných kĺboch.

Povaha zlomenín chrupavky závisí od miesta pôsobenia, smeru a veľkosti traumatickej sily. Môžu byť otvorené (s porušením integrity sliznice) a uzavreté - bez porušenia integrity sliznice. Posunuté fragmenty chrupavky poškodzujú sliznicu, perforujú ju, čo spôsobuje vnútorné krvácanie (hrozba aspiračnej asfyxie) a emfyzém medzitkanivových priestorov obklopujúcich hrtan (hrozba kompresnej asfyxie). Najmasívnejšie emfyzémy vznikajú, keď je poškodenie chrupavkovej štruktúry a sliznice lokalizované v subglotickom priestore v dôsledku toho, že v tomto prípade sa vytvorí zvláštny ventil, ktorého mechanizmus spočíva v tom, že vydychovaný vzduch, ktorý narazí na prekážku na úrovni hlasiviek, uzavretú v dôsledku zhoršenej pohyblivosti chumáčovitých chrupaviek, sa pod tlakom pretlačí cez trhliny v sliznici do okolitých tkanív, pričom nedochádza k spätnému zdvihu vďaka ventilovému mechanizmu tvorenému plávajúcimi časťami natrhnutej sliznice. Pri takýchto traumatických poraneniach hrtana môže emfyzém dosiahnuť mediastinum, čím sa zabráni diastole srdca. Zo sekundárnych komplikácií je potrebné poznamenať abscesy a flegmón, perichondritídu, jazvové deformácie hrtana, mediastinitídu a sepsu.

Pri penetrujúcich poraneniach hrtana (bodné, rezné, strelné poranenia) môže byť dutina hrtana otvorená v rôznych smeroch a komunikovať s pažerákom, mediastínom, prevertebrálnym priestorom a vo zvlášť závažných prípadoch s veľkými žilami a tepnami krku. Rezné rany, ktorých pôvod je spôsobený pokusom o vraždu alebo samovraždu, majú priečny smer, nachádzajú sa nad predným okrajom štítnej žľazy, zachytávajú strednú časť štítnej žľazy a hyoidno-epiglotické väzy, ako aj epiglottis. Pri prerezaní svalov, ktoré upevňujú hrtan k jazylke, najmä tyrohyoidného svalu, sa hrtan pôsobením sternotyreoidných svalov pohybuje nadol a dopredu, čím sa jeho dutina stáva viditeľnou cez otvor rany. Táto konfigurácia rany poskytuje obeti relatívne voľné dýchanie cez ranu a urgentnú starostlivosť na mieste činu tým, že rozširuje svoje okraje pre voľný prístup vzduchu. Ak rezný predmet (nôž, britva) zasiahne hustú chrupavku štítnej žľazy, zošmykne sa nadol a prereže krikotyreoidálny väz (membránu), ktorý začína na oblúku chrupavky prstenca štítnej žľazy a pripája sa k spodnému okraju chrupavky štítnej žľazy. V tomto prípade je hrtanová dutina viditeľná zospodu a počiatočné časti priedušnice zhora. Táto okolnosť tiež umožňuje núdzové opatrenia na zabezpečenie dýchania, napríklad zavedením tracheotómickej kanyly do priedušnice cez kanál rany.

Pri poraneniach nachádzajúcich sa medzi prstencovou chrupavkou a priedušnicou, pričom ich úplne oddeľujú, sa priedušnica zrúti do mediastina; súčasne dochádza k silnému krvácaniu z poškodenej štítnej žľazy. Vzhľadom na to, že veľké cievy pokrývajú silné sternokleidomastoidné svaly a vzhľadom na to, že pri poranení sa hlava zvyčajne reflexne odkláňa dozadu a s ňou sa dozadu posúvajú aj veľké cievy krku, tieto sú zriedkavo zranené, čo spravidla zachraňuje život obete.

Strelné poranenia hrtana sú najzávažnejšie a často nezlučiteľné so životom kvôli poškodeniu priľahlých životne dôležitých orgánov (krčné tepny, miecha, veľké nervy). Škodlivými predmetmi v týchto poraneniach sú úlomky (granáty, míny, náboje atď.), guľky a sekundárne škodlivé predmety (kamene, sklo atď.). Najrozsiahlejšie poškodenie hrtana nastáva pri poraneniach šrapnelmi, pretože zóna deštrukcie výrazne presahuje samotný hrtan.

Pri vonkajších poraneniach môžu byť poškodené aj nervy hrtana, a to buď priamo od raniaceho nástroja, alebo sekundárne - kompresiou edémom, hematómom alebo fragmentom chrupavky. Poškodenie rekurentného nervu vyššie uvedenými faktormi teda vedie k jeho paralýze a posunutiu hlasiviek do mediálnej línie, čo výrazne zhoršuje respiračnú funkciu hrtana, berúc do úvahy rýchlo sa rozvíjajúci intersticiálny edém.

Vonkajšie poranenia hrtana

Hrtan, vďaka svojej topografickej anatomickej polohe, možno rozpoznať ako orgán, ktorý je pomerne dobre chránený pred vonkajšími mechanickými vplyvmi. Zhora a spredu je chránený dolnou čeľusťou a štítnou žľazou, zospodu a spredu rukoväťou hrudnej kosti, zo strán silnými sternokleidomastoidnými svalmi a zozadu telami krčných stavcov. Hrtan je navyše pohyblivý orgán, ktorý ľahko absorbuje mechanické nárazy (náraz, tlak) a vďaka svojmu kĺbovému aparátu sa pohybuje hromadne aj po častiach. Pri nadmernej mechanickej sile (tupé poranenie) alebo pri bodných a rezných strelných poraneniach sa však stupeň poškodenia hrtana môže pohybovať od mierneho až po ťažké a dokonca nezlučiteľné so životom.

Najčastejšie príčiny vonkajších poranení hrtana sú:

1. nárazy prednou plochou krku o vyčnievajúce tvrdé predmety (volant alebo riadidlá motocykla, bicykla, zábradlie schodiska, operadlo stoličky, okraj stola, natiahnutý kábel alebo drôt atď.);
2. priame údery do hrtana (dlaňou, päsťou, nohou, kopytom koňa, športovým vybavením, predmetom hodeným alebo odtrhnutým počas otáčania jednotky atď.);
3. pokusy o samovraždu obesením;
4. nožové, bodné, rezné, strelné a šrapnelové rany.

Vonkajšie poranenia hrtana možno klasifikovať podľa kritérií, ktoré majú určitý praktický význam tak pre stanovenie vhodnej morfologickej a anatomickej diagnózy, ako aj pre určenie závažnosti poranenia a prijatie primeraného rozhodnutia o poskytnutí pomoci obeti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikácia vonkajších poranení hrtana

Situačné kritériá

1. domácnosť:
   1. v dôsledku nehody;
   2. za zabitie;
   3. pre samovraždu.
2. produkcia:
   1. v dôsledku nehody;
   2. v dôsledku nedodržiavania bezpečnostných predpisov.
   3. zranenia z vojny.

Podľa závažnosti

1. Ľahké (nepenetrujúce) - poranenia vo forme modrín alebo tangenciálnych rán bez poškodenia integrity stien hrtana a jeho anatomickej štruktúry, ktoré nespôsobujú okamžité narušenie jeho funkcií.
2. Stredná závažnosť (penetračné) - poranenia vo forme zlomenín chrupavky hrtana alebo penetračných rán tangenciálnej povahy bez výrazného zničenia a pretrhnutia jednotlivých anatomických štruktúr hrtana s okamžitým, miernym poškodením jeho funkcií, ktoré nevyžadujú neodkladnú starostlivosť pre životne dôležité indikácie.
3. Ťažké a extrémne ťažké - rozsiahle zlomeniny a rozdrvenie chrupaviek hrtana, porezané alebo strelné poranenia, ktoré úplne blokujú jeho dýchacie a hlasové funkcie, nekompatibilné (ťažké) a kombinované (extrémne ťažké a nezlučiteľné so životom) s poranením hlavných tepien krku.

Podľa anatomických a topograficko-anatomických kritérií

Izolované poranenia hrtana.

• V prípade tupého poranenia:
  • prasknutie sliznice, vnútorné submukózne krvácanie bez poškodenia chrupavky a vykĺbenia kĺbov;
  • zlomenina jednej alebo viacerých chrupaviek hrtana bez ich dislokácie a poškodenia integrity kĺbov;
  • zlomeniny a ruptúry (oddelenie) jednej alebo viacerých chrupaviek hrtana s ruptúrami kĺbových puzdier a vykĺbeniami kĺbov.
• Pre strelné poranenia:
  • tangenciálne poranenie jednej alebo viacerých chrupaviek hrtana bez prieniku do jeho dutiny alebo do jednej z jeho anatomických častí (predsieň, hlasivka, subglotický priestor) bez významného poškodenia dýchacích funkcií;
  • prenikajúce slepé alebo priechodné poranenie hrtana s rôznym stupňom poškodenia respiračných a hlasových funkcií bez súvisiaceho poškodenia okolitých anatomických štruktúr;
  • prenikajúce slepé alebo priechodné poranenie hrtana s rôznym stupňom poškodenia respiračných a hlasových funkcií s prítomnosťou poškodenia okolitých anatomických štruktúr (pažerák, cievno-nervový zväzok, chrbtica atď.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vnútorné poranenia hrtana

Vnútorné poranenia hrtana sú menej traumatické poranenia hrtana v porovnaní s jeho vonkajšími poraneniami. Môžu sa obmedziť na poškodenie sliznice, ale môžu byť hlbšie a poškodiť submukóznu vrstvu a dokonca aj perichondrium v závislosti od príčiny poranenia. Dôležitou príčinou komplikujúcou vnútorné poranenia hrtana je sekundárna infekcia, ktorá môže vyvolať vznik abscesov, flegmónu a chondroperichondritídy s následnou jazvovou stenózou hrtana v rôznej miere.

Klasifikácia vnútorných poranení hrtana

Akútne poranenia hrtana:

• iatrogénne: intubácia; v dôsledku invazívnych zákrokov (galvanokauterizácia, diatermokoagulácia, endolaryngeálne tradičné a laserové chirurgické zákroky);
• poškodenie cudzími telesami (prepichnutie, porezanie);
• popáleniny hrtana (tepelné, chemické).

Chronické poranenia hrtana:

• preležaniny vzniknuté v dôsledku dlhodobej tracheálnej intubácie alebo prítomnosti cudzieho telesa;
• intubačné granulómy.

Kritériá pre klasifikáciu vonkajších poranení hrtana sa môžu do istej miery vzťahovať aj na túto klasifikáciu.

Chronické poranenia hrtana sa najčastejšie vyskytujú u jedincov oslabených dlhodobými chorobami alebo akútnymi infekciami (týfus, týfus atď.), pri ktorých dochádza k zníženiu celkovej imunity a aktivácii saprofytickej mikrobioty. Akútne poranenia hrtana sa môžu vyskytnúť počas ezofagoskopie a chronické - počas dlhého pobytu sondy v pažeráku (počas kŕmenia pacienta sondou). Počas intubačnej anestézie sa často vyskytuje edém hrtana, najmä v subglotickom priestore u detí. V niektorých prípadoch sa akútne vnútorné poranenia hrtana vyskytujú počas núteného kričania, spevu, kašľania, kýchania a chronické - počas dlhodobej profesionálnej hlasovej záťaže (spevácke uzlíky, prolaps komôr hrtana, kontaktný granulóm).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky poranení hrtana

Príznaky traumy hrtana závisia od mnohých faktorov: od typu traumy (modrina, kompresia, poranenie) a jej závažnosti. Hlavnými a prvými príznakmi vonkajšej mechanickej traumy sú šok, obštrukcia dýchacích ciest a asfyxia, ako aj krvácanie - vonkajšie alebo vnútorné, v závislosti od poškodených ciev. V prípade vnútorného krvácania je mechanická obštrukcia dýchacích ciest sprevádzaná aspiračnou asfyxiou.

Pomliaždeniny hrtana

V prípade pomliaždenia hrtana, aj keď sa nezistia žiadne vonkajšie známky poškodenia, dochádza k výraznému šokovému stavu, ktorý môže viesť k rýchlej reflexnej smrti obete v dôsledku zástavy dýchania a srdcovej dysfunkcie. Východiskovými bodmi tohto smrteľného reflexu sú senzorické nervové zakončenia hrtanových nervov, karotický sínus a perivaskulárne plexy nervu vagus. Šokový stav je zvyčajne sprevádzaný stratou vedomia; po prebudení z tohto stavu pacient pociťuje bolesť v hrtane, ktorá sa zintenzívňuje pri pokuse o prehĺtanie a rozprávanie a vyžaruje do ucha (uší) a okcipitálnej oblasti.

Zavesenie

Špeciálnym klinickým prípadom je obesenie, čo je stlačenie krku slučkou pod váhou vlastného tela, čo vedie k mechanickej asfyxii a spravidla k smrti. Bezprostrednou príčinou smrti môže byť samotná asfyxia, cievna mozgová príhoda v dôsledku stlačenia krčných žíl a krčných tepien, zástava srdca v dôsledku stlačenia vagusových a horných hrtanových nervov v dôsledku ich stlačenia, poškodenie predĺženej miechy zubom druhého krčného stavca pri jeho vykĺbení. Obesenie môže spôsobiť poranenia hrtana rôzneho typu a lokalizácie v závislosti od polohy strangulačného nástroja. Najčastejšie ide o zlomeniny chrupavky hrtana a vykĺbenia kĺbov, ktorých klinické prejavy sa zistia až pri včasnej záchrane obete, a to aj v prípadoch klinickej smrti, ale bez následného dekortikačného syndrómu.

Poranenia hrtana

Rany hrtana, ako je uvedené vyššie, sa delia na rezné, bodné a strelné rany. Najčastejšie sú rezné rany na prednej ploche krku, medzi ktoré patria rany s poškodením tyrohyoidnej membrány, chrupavky štítnej žľazy, rany lokalizované nad a pod chrupavkou prstenca hrtana, transkrikoidálne a laryngeálne tracheálne rany. Okrem toho sa rany na prednej ploche krku delia na rany bez poškodenia chrupaviek hrtana, s ich poškodením (penetrujúce a neprenikajúce) a kombinované rany hrtana a hltana, hrtana a cievno-nervového zväzku, hrtana a krčných stavcov. Podľa A. I. Yuniny (1972) by sa rany hrtana v súlade s klinickou a anatomickou vhodnosťou mali deliť na:

• pri ranách v supra- a sublingválnej oblasti;
• oblasti vestibulárnych a hlasiviek;
• subglotický priestor a priedušnica s poškodením pažeráka alebo bez neho.

V prvej skupine poranení dochádza nevyhnutne k poškodeniu hltana a hrtanohltana, čo poranenie výrazne zhoršuje, komplikuje chirurgický zákrok a výrazne predlžuje pooperačné obdobie. Poranenie chrupavky štítnej žľazy vždy vedie k poraneniam hlasiviek, piriformných dutín a často aj arytenoidných chrupaviek. Tento typ poranenia najčastejšie vedie k obštrukcii hrtana a vzniku udusenia. Rovnaké javy sa vyskytujú aj pri poraneniach subglotického priestoru.

Poranenia hrtana spôsobené reznými ranami

Poškodenie hrtana reznými ranami môže byť rôznej závažnosti - od sotva penetriujúceho až po úplné prerezanie hrtana s poškodením pažeráka a dokonca aj chrbtice. Poranenie štítnej žľazy vedie k ťažko zastaviteľnému parenchymatóznemu krvácaniu a poranenie veľkých ciev, ktoré je z vyššie uvedených dôvodov oveľa menej časté, často vedie k silnému krvácaniu, ktoré, ak okamžite nespôsobí smrť obete v dôsledku straty krvi a hypoxie mozgu, predstavuje nebezpečenstvo smrti pacienta v dôsledku asfyxie spôsobenej prúdením krvi do dýchacích ciest a tvorbou zrazenín v priedušnici a prieduškách.

Závažnosť a rozsah poranenia hrtana nie vždy zodpovedajú veľkosti vonkajšej rany, najmä pri bodných a strelných poraneniach. Relatívne malé kožné lézie môžu skrývať hlboko prenikajúce rany hrtana v kombinácii s poraneniami pažeráka, cievno-nervového zväzku a stavcov.

Prenikajúca rezná, bodná alebo strelná rana má charakteristický vzhľad: pri výdychu sa tvoria vzduchové bubliny s krvavou penou a pri vdýchnutí sa do rany nasáva vzduch s charakteristickým syčivým zvukom. Zaznamenáva sa afónia a záchvaty kašľa, ktoré zvyšujú emfyzém krku, ktorý začína „pred našimi očami“ a šíri sa do hrudníka a tváre. Zlyhanie dýchania môže byť spôsobené ako krvou prúdiacou do priedušnice a priedušiek, tak aj deštruktívnymi javmi v samotnom hrtane.

Postihnutý s poranením hrtana môže byť v stave traumatického šoku v stave súmraku alebo s úplnou stratou vedomia. V tomto prípade môže dynamika celkového stavu nadobudnúť tendenciu smerovať k terminálnemu stavu s porušením rytmu dýchacích cyklov a srdcových kontrakcií. Patologické dýchanie sa prejavuje zmenou jeho hĺbky, frekvencie a rytmu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Respiračné zlyhanie

Zvýšená frekvencia dýchania (tachypnoe) a znížená frekvencia dýchania (bradypnoe) sa vyskytujú pri zhoršenej excitabilite dýchacieho centra. Po nútenom dýchaní sa môže vyskytnúť apnoe alebo dlhodobá absencia dýchacích pohybov v dôsledku oslabenej excitácie dýchacieho centra spôsobenej znížením obsahu oxidu uhličitého v alveolárnom vzduchu a krvi. Pri prudkom útlme dýchacieho centra, pri ťažkom obštrukčnom alebo reštriktívnom respiračnom zlyhaní, sa pozoruje oligopnoe - zriedkavé plytké dýchanie. Medzi periodické typy patologického dýchania, ktoré vznikajú v dôsledku nerovnováhy medzi excitáciou a inhibíciou v centrálnom nervovom systéme, patrí periodické Cheyne-Stokesovo dýchanie, Biotovo a Kussmaulovo dýchanie. Pri plytkom Cheyne-Stokesovom dýchaní sa povrchové a zriedkavé dýchacie pohyby stávajú častejšími a hlbšími a po dosiahnutí určitého maxima opäť slabnú a stávajú sa zriedkavejšími, potom nasleduje pauza 10-30 s a dýchanie sa obnovuje v rovnakom poradí. Tento typ dýchania sa pozoruje pri závažných patologických procesoch: mozgová príhoda, traumatické poranenie mozgu, rôzne ochorenia mozgu s poškodením dýchacieho centra, rôzne intoxikácie atď. Biotovo dýchanie nastáva pri znížení citlivosti dýchacieho centra - striedanie hlbokých nádychov s hlbokými pauzami až do 2 minút. Je typické pre terminálne stavy, často predchádza zástave dýchania a srdcovej činnosti. Vyskytuje sa pri meningitíde, mozgových nádoroch a krvácaní v ňom, ako aj pri urémii a diabetickej kóme. Kussmaulovo veľké dýchanie (Kussmaulov príznak) - nárazy kŕčových, hlbokých nádychov, počuteľné na diaľku - sa vyskytuje v kómatických stavoch, najmä pri diabetickej kóme, zlyhaní obličiek.

Šok

Šok je závažný generalizovaný syndróm, ktorý sa akútne vyvíja v dôsledku pôsobenia extrémne silných patogénnych faktorov na telo (ťažké mechanické traumy, rozsiahle popáleniny, anafylaxia atď.).

Hlavným patogenetickým mechanizmom je akútna porucha krvného obehu a hypoxia orgánov a tkanív tela, predovšetkým centrálneho nervového systému, ako aj sekundárne metabolické poruchy v dôsledku poruchy nervovej a humorálnej regulácie životne dôležitých centier. Medzi mnohými typmi šoku spôsobenými rôznymi patogénnymi faktormi (popáleniny, infarkt myokardu, transfúzia nekompatibilnej krvi, infekcia, otrava atď.) je najčastejší traumatický šok, ktorý sa vyskytuje pri rozsiahlych poraneniach, zlomeninách s poškodením nervov a mozgového tkaniva. Najtypickejším šokovým stavom vo svojom klinickom obraze je trauma hrtana, ktorá môže kombinovať štyri hlavné šokogénne faktory: bolesť v dôsledku poranenia citlivých hrtanových nervov, diskoordináciu autonómnej regulácie v dôsledku poškodenia blúdivého nervu a jeho vetiev, obštrukciu dýchacích ciest a stratu krvi. Kombinácia týchto faktorov výrazne zvyšuje riziko ťažkého traumatického šoku, ktorý často vedie k smrti na mieste nehody.

Hlavnými vzorcami a prejavmi traumatického šoku sú počiatočné generalizované podráždenie nervového systému spôsobené uvoľňovaním katecholamínov a kortikosteroidov do krvi v dôsledku stresovej reakcie, čo vedie k určitému zvýšeniu srdcového výdaja, cievnym kŕčom, tkanivovej hypoxii a vzniku tzv. kyslíkového dlhu. Toto obdobie sa nazýva erektilná fáza. Je krátkodobá a u obete ju nie je vždy možné pozorovať. Vyznačuje sa vzrušením, niekedy krikom, motorickým nepokojom, zvýšeným krvným tlakom, zrýchlenou srdcovou frekvenciou a dýchaním. Po erektilnej fáze nasleduje torpidná fáza spôsobená zhoršujúcou sa hypoxiou, vznikom ložísk inhibície v centrálnom nervovom systéme, najmä v subkortikálnych oblastiach mozgu. Pozorujú sa poruchy krvného obehu a metabolické poruchy; časť krvi sa ukladá v žilových cievach, znižuje sa prekrvenie väčšiny orgánov a tkanív, vyvíjajú sa charakteristické zmeny v mikrocirkulácii, znižuje sa kyslíková kapacita krvi, vyvíja sa acidóza a ďalšie zmeny v tele. Klinické príznaky torpidálnej fázy sa prejavujú inhibíciou postihnutého, obmedzenou pohyblivosťou, oslabenou reakciou na vonkajšie a vnútorné podnety alebo absenciou týchto reakcií, výrazným poklesom krvného tlaku, rýchlym pulzom a plytkým dýchaním typu Cheyne-Stokes, bledosťou alebo cyanózou kože a slizníc, oligúriou, hypotermiou. Tieto poruchy sa s rozvojom šoku, najmä bez terapeutických opatrení, postupne a pri ťažkom šoku pomerne rýchlo zhoršujú a vedú k smrti organizmu.

Rozlišujú sa tri stupne traumatického šoku: I. stupeň (ľahký šok), II. stupeň (stredne ťažký šok) a III. stupeň (ťažký šok). Pri I. stupni (v torpidálnom štádiu) je vedomie zachované, ale zahmlené, postihnutý odpovedá na otázky jednoslabičnými slovami tlmeným hlasom (pri traume hrtana, ktorá viedla aj k miernej forme šoku, je hlasová komunikácia s pacientom vylúčená), pulz je 90-100 úderov/min, krvný tlak (100-90)/60 mm Hg. Pri II. stupni šoku je vedomie zmätené, letargické, koža je studená, bledá, pulz je 10-130 úderov/min, krvný tlak (85-75)/50 mm Hg, dýchanie je rýchle, dochádza k poklesu močenia, zreničky sú mierne rozšírené a pomaly reagujú na svetlo. V šokovom štádiu III - zahmlené vedomie, nedostatok reakcie na podnety, rozšírené zreničky nereagujúce na svetlo, bledosť a cyanóza kože pokrytá studeným lepkavým potom, časté plytké arytmické dýchanie, vláknitý pulz 120-150 úderov/min, krvný tlak 70/30 mm Hg a menej, prudký pokles močenia až po anúriu.

Pri miernom šoku, pod vplyvom adaptačných reakcií tela, a pri stredne ťažkom šoku, navyše pod vplyvom terapeutických opatrení, dochádza k postupnej normalizácii funkcií a následnému zotaveniu sa zo šoku. Ťažký šok, aj pri najintenzívnejšej liečbe, sa často stáva nezvratným a končí smrťou.

Diagnostika poranení hrtana

Diagnostika vonkajších poranení hrtana nie je taká jednoduchá, ako sa na prvý pohľad môže zdať: je pomerne ľahké zistiť fakt poranenia hrtana a jeho typ, ale je veľmi ťažké spočiatku posúdiť závažnosť a určiť povahu vnútorných poranení, a to ako pri ranách, tak aj pri tupých poraneniach. V prvom rade zdravotnícky pracovník na mieste nehody posúdi životaschopnosť respiračnej funkcie hrtana a vylúči prítomnosť krvácania. V prvom prípade sa pozornosť venuje frekvencii, rytmu a hĺbke dýchacích pohybov a pohybov hrudníka, ako aj príznakom, ak sú prítomné, expiračnej alebo inspiračnej dýchavičnosti, ktorá sa prejavuje vydutím alebo stiahnutím ohybných povrchov hrudníka, cyanózou, zhoršenou srdcovou činnosťou a úzkosťou obete, ako aj narastajúcim emfyzémom, ktorý naznačuje pretrhnutie sliznice a vznik obštrukcie hrtana, ktorá bráni výdychu. V druhom prípade sa vonkajšie krvácanie ľahko zistí, na rozdiel od intralaryngeálneho krvácania, ktoré môže byť skryté, ale prejavuje sa kašľom a striekancami šarlátovej krvi uvoľňovanej prúdom vzduchu cez ústa. Penetračné poranenie hrtana sa prejavuje hlučným výdychom cez otvor rany a krvavou penou uvoľňovanou cez neho spolu so vzduchom. Vo všetkých prípadoch traumy hrtana sa vyskytujú príznaky ako respiračné zlyhanie, dys- alebo afónia a veľmi často dysfágia, najmä pri poškodení horných častí hrtana a laryngofaryngu. Zlomeniny chrupavky sa určujú palpáciou predného povrchu hrtana (krepitus, dislokácia).

Na mieste nehody je „urgentná“ diagnostika traumy hrtana určená na stanovenie indikácií pre neodkladnú lekársku starostlivosť z vitálnych dôvodov, ktoré zahŕňajú zabezpečenie dýchania, zastavenie krvácania a boj proti šoku (pozri nižšie). V nemocničnom prostredí sa obeť podrobí hĺbkovému vyšetreniu na posúdenie celkového stavu a určenie povahy poranenia. Obeť s ťažkou traumou hrtana sa spravidla umiestni na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo priamo na operačnú sálu na neodkladnú chirurgickú starostlivosť (konečné zastavenie krvácania podviazaním ciev, zavedením tracheostómie a ak je to možné, poskytnutím špecializovanej alebo kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti). Ak to stav obete dovoľuje, vykoná sa röntgenové vyšetrenie hrtana, ktoré odhalí fragmenty chrupavky, dislokáciu častí hrtana, dislokácie kĺbov a ďalšie príznaky poškodenia jeho integrity, prítomnosť hematómov a emfyzému. Röntgenové vyšetrenie by malo zahŕňať aj jazylku, priedušnicu, pľúca a hrudník. Ak existuje podozrenie na poškodenie pažeráka, vyšetrí sa aj pomocou fibroskopie a rádiografie s kontrastom.

Endoskopické vyšetrenie hrtana sa odporúča vykonať ihneď po rádiografii, ktorá poskytuje predstavu o povahe poranenia hrtana. Vykonáva sa hlavne priama mikrolaryngoskopia, ktorá umožňuje podrobné vyšetrenie poškodených oblastí hrtana a určenie ich lokalizácie a prevalencie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liečba poranení hrtana

V prípade vonkajších poranení hrtana sa povaha a rozsah prvej pomoci a následnej liečby, ako aj indikácie na prepravu obete určujú na základe jeho celkového stavu (absencia šoku, prítomnosť kompenzovaného alebo dekompenzovaného šoku), povahy poranenia (modrina, zlomeniny chrupavky, rezná, bodná alebo strelná rana, kombinovaná rana atď.), prítomnosti život ohrozujúcich stavov (obštrukcia dýchacích ciest, krvácanie) atď.

Prvá pomoc pri všetkých typoch vonkajších poranení hrtana spočíva v núdzovom zabezpečení dostatočného objemu dýchania buď tracheálnou intubáciou, alebo použitím ranového kanála komunikujúceho s tracheálnym lúmenom, alebo konikotómiou alebo tracheotómiou. Tieto zákroky zvyčajne vykonáva na mieste nehody špecializovaný chirurgický tím urgentnej starostlivosti. Na zavedenie tracheotomie alebo gumovej trubice s dostatočným priemerom do rany sa môže použiť Killian nosový zrkadlo (s dlhými vetvami), pretože dĺžka vetiev Trousseauovho dilatátora, ktorý je súčasťou tracheotomie, nemusí byť dostatočná na preniknutie do lúmenu hrtana alebo priedušnice. V tomto prípade sa na potlačenie kašľového reflexu a syndrómu bolesti obeti podáva promedol s atropínom a difenhydramínom. Zoznam prioritných opatrení na poskytnutie urgentnej starostlivosti obeti zahŕňa aj boj proti šoku a liečba by mala byť komplexná a mala by sa vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na oddelení intenzívnej starostlivosti po poskytnutí urgentnej starostlivosti, aby sa zabránilo asfyxii alebo krvácaniu, alebo súčasne s ňou. V prípade traumatického šoku sa predpisujú hypertenzívne látky (dopamín, adrenalín), glukokortikoidy (betametazón, hydrokortizón, dexametazón atď.), metabolity, náhrady plazmy a iné krvné náhrady, inhibítory fibrinolýzy (aprotinín, gordox), neuroleptiká (droperidol), parenterálne a enterálne nutričné prostriedky (albumín), enzýmy a antienzýmy (aprotinín). Každý z vyššie uvedených liekov sa predpisuje podľa príslušných indikácií po dohode s resuscitátorom.

Pacient sa z miesta nehody transportuje až po dočasnom zastavení krvácania (podviazanie cievy v rane, stlačenie veľkej cievy prstom atď.) a obnovení dýchania (intubácia priedušnice, konikotómia). Postihnutý sa transportuje v polosede, pričom sa mu súčasne podáva kyslík alebo karbogén. Počas prepravy obete v bezvedomí sa musia prijať opatrenia, aby sa zabránilo poklesu jazyka jeho fixáciou mimo ústnej dutiny.

Na chirurgickom oddelení sa starostlivo vyšetruje traumatické poškodenie hrtana a iných dýchacích orgánov, aby sa určili prioritné opatrenia na poskytnutie pomoci a liečby obeti. Pri pretrhnutí priedušnice sa jej spodný koniec posunie do hrudnej dutiny. V týchto prípadoch sa do distálnej časti priedušnice zavedie bronchoskop, cez ktorý sa odsáva krv, ktorá do nej vstúpila, a vykonáva sa umelá ventilácia.

Každý praktizujúci lekár akejkoľvek lekárskej špecializácie by mal byť oboznámený s metódami umelej ventilácie pľúc, aj s tými najjednoduchšími. Umelá ventilácia pľúc je terapeutická technika zameraná na udržanie výmeny plynov pri absencii alebo silnom potlačení vlastného dýchania. Umelá ventilácia pľúc je súčasťou komplexu resuscitačných opatrení pri zástave krvného obehu a dýchania, respiračnej depresii v dôsledku rôznych ochorení, otravy, straty krvi, zranení atď. Pri poskytovaní prvej pomoci sa najčastejšie používa tzv. exspiračná umelá ventilácia pľúc, ako je dýchanie z úst do úst alebo z úst do nosa. Pred začatím umelej ventilácie pľúc je potrebné obnoviť priechodnosť dýchacích ciest. Na to sa prepadnutý jazyk vytiahne pomocou jazykotlače a fixuje stehmi mimo ústnej dutiny, alebo sa postihnutý položí na chrbát, hlava sa mu zakloní, jedna ruka sa mu položí pod krk a druhá na čelo. V tejto polohe sa koreň jazyka odtiahne od zadnej steny hltana a zabezpečí sa voľný prístup vzduchu do hrtana a priedušnice. Na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest sa môže použiť dýchacia trubica v tvare S alebo intubačná trubica. Ak sa nedá obnoviť priechodnosť vonkajších dýchacích ciest, vykoná sa tracheotómia.

Technika umelej ventilácie dýchacích ciest obete je nasledovná. V uvedenej polohe obete si osoba poskytujúca pomoc zovre nos prstami, zhlboka sa nadýchne a pevne zakryje ústa obete perami, energicky vydýchne a vdýchne mu vzduch do pľúc; potom sa dolná čeľusť obete stiahne nadol, ústa sa otvoria a vďaka elasticite hrudníka dochádza k spontánnemu výdychu. Počas prvej a druhej fázy umelej ventilácie osoba poskytujúca pomoc sleduje pohyb hrudníka - jeho zdvíhanie pri vdýchnutí vzduchu a klesanie pri pasívnom výdychu. Ak bol obeti vdýchnutý vzduch nosom, potom by sa na uľahčenie výdychu mali ústa mierne pootvoriť. Aby ste sa nedotkli úst alebo nosa pacienta perami, môžete si na ne priložiť gázovú obrúsku alebo vreckovku. Je pohodlnejšie zaviesť nosohltanovú kanylu alebo gumenú hadičku cez nosnú dierku do hĺbky 6-8 cm a vdýchnuť cez ňu vzduch, pričom drží ústa a druhú nosnú dierku obete.

Frekvencia vdychov závisí od rýchlosti pasívneho výdychu vzduchu a u dospelého by mala byť v rozmedzí 10 – 20 za 1 minútu a objem vdychovaného vzduchu by mal byť v rozmedzí 0,5 – 1 l.

Intenzívna umelá ventilácia pokračuje, kým cyanóza nezmizne a pacient nezačne dostatočne dýchať. Ak sa srdce zastaví, umelá ventilácia sa strieda s nepriamou masážou srdca.

Keď sa obeť zotaví zo šokového stavu, hrudný chirurg poskytne pacientovi chirurgickú pomoc zameranú na obnovenie integrity priedušnice.

Pri uzavretých zlomeninách chrupaviek hrtana s ich posunutím sa poloha obnoví pomocou tracheoskopickej trubice a fixuje sa tamponádou okolo intubačnej trubice zavedenej do hrtana. Pri otvorených zlomeninách hrtana je indikovaná laryngotómia a repozícia jeho životaschopných fragmentov pomocou gumovej trubice. Odstraňujú sa voľné fragmenty chrupavky, ktoré nemožno použiť na plastickú obnovu lúmenu hrtana.

Na prevenciu posttraumatickej stenózy hrtana sa používa skorá bougienage jeho lúmenu.

Aká je prognóza poranení hrtana?

Poranenia hrtana majú veľmi vážnu prognózu, pretože život obete je ohrozený šokom, udusením, krvácaním a sekundárnymi hnisavými komplikáciami.