Poruchy čítania: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Čítanie je zložitý proces, ktorý zahŕňa motorické, percepčné, kognitívne a lingvistické aspekty. Čítanie nie je možné bez schopnosti rozlišovať lexikálne obrazy (písmena) a transformovať ich na fonetické (zvukové) obrazy, pochopiť syntaktickú štruktúru fráz a viet, rozpoznávať sémantický význam slov a viet a bez primeranej krátkodobej pamäte. Porucha čítania môže byť súčasťou všeobecnejšej poruchy reči alebo špecifickejšej poruchy, ktorú nesprevádzajú žiadne iné poruchy reči. Existuje úzka súvislosť medzi čitateľskými zručnosťami, riešením matematických problémov a stavom ústnej reči. Deti s poruchami čítania majú často poruchy artikulácie a naopak. Deti, ktoré nevedia čítať, majú tiež ťažkosti s budovaním konverzácie.

Porucha, ktorá je vlastná poruchám čítania, môže ovplyvniť celý život človeka. Ťažkosti s čítaním pretrvávajú aj v dospelosti (najmä u mužov). V dospelosti ľudia s poruchami čítania stále čítajú a vyslovujú pomalšie ako ich rovesníci a je menej pravdepodobné, že získajú vyššie vzdelanie. Včasným rozpoznaním a zaškolením v špeciálnych vzdelávacích programoch však možno túto poruchu kompenzovať. Poruchami čítania trpel prekvapivo veľký počet umelcov, slávnych remeselníkov a dokonca aj spisovateľov (napríklad Hans Christian Andersen a Postav Flaubert).

Patogenéza porúch čítania

Porušenie neurofyziologických procesov. Podľa moderných koncepcií je porucha čítania spojená s nedostatočným rozvojom základných jazykových schopností, a nie s poruchami vnímania a kognitívnych funkcií. Učenie sa čítať je možné vďaka formovaniu dvoch systémov: po prvé, lexikálneho (systém vizuálnych obrazov) a po druhé, fonologického (systém sluchových obrazov) pre neznáme slová. Deti s poruchou čítania majú ťažkosti s prepínaním z jedného systému do druhého. V dôsledku toho dochádza k odpojeniu medzi samotným čítaním a pochopením významu čítaného. Pri poruche čítania existujú tri možné varianty narušenia neurofyziologických procesov.

1. Schopnosť dekódovať informácie je narušená, ale porozumenie zostáva zachované.
2. Dekódovanie je neporušené, ale porozumenie je narušené (hyperlexia).
3. Trpí dekódovanie aj porozumenie.

Väčšina študentov s poruchami čítania má narušené rýchle automatické dekódovanie, hoci čítanie v tichosti môže byť lepšie zachované ako čítanie nahlas. Keďže hovorená reč sa spolieha na rozpoznávanie slov, často je aj narušená. Štúdie vizuálnych evokovaných potenciálov naznačujú abnormálne percepčné procesy u pacientov s poruchami čítania, ako je neschopnosť vizuálnych obvodov poskytnúť adekvátne časové rozlíšenie. Predpokladá sa, že magnocelulárny systém, ktorý zahŕňa sietnicu, laterálne genikulárne telieska a primárnu vizuálnu kôru, spracováva vizuálne informácie príliš pomaly, takže slová sa môžu rozmazať, splývať alebo „vyskakovať“ zo stránky. Oči môžu „opustiť“ riadok, čo vedie k vynechávaniu slov, čo sťažuje pochopenie textu a vyžaduje si opakované čítanie. Poruchy vizuálneho vnímania môžu tiež sťažovať komunikáciu s ostatnými, čo núti osobu spoliehať sa na kontext, opakovanie a výrazy tváre, aby pochopila, čo sa deje.

Genetika

Štúdie ukazujú významnú akumuláciu prípadov porúch čítania v jednotlivých rodinách a vysokú úroveň zhody u identických dvojčiat. Hoci bol pre poruchy čítania navrhnutý monogénny model dedičnosti s modifikáciou pod vplyvom environmentálnych faktorov, s najväčšou pravdepodobnosťou predstavujú geneticky heterogénny stav.

Neuroanatomické údaje

Poruchy čítania môžu byť spojené s vývojovými abnormalitami v určitých častiach mozgu a narušením hemisférickej asymetrie. U niektorých pacientov sa zistila absencia normálnej asymetrie v hornej časti spánkového laloku (planum temporale), čo môže narušiť vývoj písomných a rečových schopností. Toto zistenie potvrdila magnetická rezonancia (MRI), ktorá odhalila absenciu normálnej asymetrie v tejto oblasti. Podobná absencia normálnej asymetrie bola zaznamenaná aj v zadných častiach mozgu. Iné štúdie zistili súvislosť medzi fonologickými aspektmi porúch čítania a vrodenými anomáliami corpus callosum. Funkčné neurozobrazovacie techniky tiež poskytujú dôležité informácie o patogenéze porúch čítania u detí. Napríklad odhaľujú nižšiu ako normálnu aktiváciu frontálnych lalokov pri vykonávaní testov, ktoré vyžadujú značnú koncentráciu. PET odhalil zmeny v perfúzii v ľavej temporoparietálnej oblasti u chlapcov s poruchami čítania.

Niektorí pacienti majú malé kortikálne malformácie, ako napríklad viacnásobné gliové jazvy v kortexe obklopujúce Sylviovu štrbinu, ektopické neuróny, čo pravdepodobne odráža narušenie migrácie kortikálnych neurónov. Tieto anomálie sa môžu vyskytnúť v intrauterinnom alebo skorom postnatálnom období.

Diagnostické kritériá pre poruchu čítania

• A. Čitateľská schopnosť (stanovená individuálnym testovaním pomocou štandardizovaných testov presnosti čítania a porozumenia) je výrazne nižšia, ako by sa očakávalo na základe veku jednotlivca, uvádzanej inteligencie a veku primeraného vzdelania.

• B. Porucha uvedená v kritériu A významne narúša akademický výkon alebo behaviorálne fungovanie, ktoré si vyžaduje čitateľské zručnosti.
• B. V prípade poruchy funkcie zmyslových orgánov musia ťažkosti s čítaním presiahnuť úroveň, ktorá môže byť s týmito poruchami spojená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liečba porúch čítania

Nelieková liečba

Liečba porúch čítania je založená najmä na používaní neliekových metód. Všetky typy porúch čítania si vyžadujú prísne individuálny špeciálny vzdelávací program založený na posúdení neuropsychologického profilu pacienta, jeho silných a slabých stránok. Použité metódy umožňujú využiť zachované kognitívne funkcie a schopnosti koncepčného myslenia prostredníctvom rôznych senzorických modalít. Je dôležité vziať do úvahy, že poruchy čítania sú často sprevádzané systémovejšími poruchami reči. Používajú sa špeciálne korekčné metódy, čítanie nahlas a rozvoj písaného prejavu. Boli vyvinuté rôzne metódy na rozvoj čitateľských zručností, ale žiadna z nich nemá jasné výhody oproti iným.

Jednou z najčastejšie používaných liečebných metód je multisenzorický prístup so syntetickou abecedou, nazývaný Orton-Gillinghamova metóda. Študent si rozvíja asociatívne spojenia medzi písmenami a zvukmi, ktoré zahŕňajú sluchové, vizuálne a motorické aspekty ústneho a písaného jazyka. Keď sa rozvinú zručnosti čítania a písania základných slov, pokúšajú sa z nich zostaviť vety. Čítanie a písanie sa vyučujú súbežne s rozširovaním rečovej praxe – s cieľom „prepojiť“ slabšie zručnosti so silnejšími. Rozvíjajú sa aj expresívne jazykové a učebné zručnosti. Používanie nového mikropočítačového programu prinieslo sľubné výsledky u detí s poruchami reči, zlepšilo sa rozpoznávanie a dekódovanie slov.

Školské prostredie môže výrazne zmierniť ťažkosti spojené s touto patológiou. Najprv by sa mal objasniť stupeň potrebnej intervencie. V závislosti od závažnosti poruchy sa žiak môže učiť v bežnej triede (s určitou individuálnou prácou), potrebovať denné individuálne hodiny, hodiny v špeciálnej triede alebo musí navštevovať špeciálnu školu pre deti s poruchami učenia. Ak sa dieťa učí v bežnej triede, je potrebné vyčleniť dodatočný čas na písomné úlohy, opraviť chyby vo výslovnosti (bez toho, aby to pútalo pozornosť spolužiakov), poskytnúť možnosť absolvovať ústne skúšky, v prípade potreby oslobodiť od výučby cudzieho jazyka. Je potrebné rozvíjať kompenzačné zručnosti (napríklad schopnosť používať počítačové programy), talenty, záľuby, rôzne formy voľného času - s cieľom zvýšiť sebavedomie a priblížiť dieťa k rovesníkom. Je dôležité pomáhať tínedžerom plánovať dovolenky, rozvíjať ich samostatnosť.

Škola by mala žiaka chrániť pred negatívnymi nálepkami a urážkami. Učitelia a rodičia by mali včas rozpoznať príznaky sekundárnej depresie, úzkosti a pocitov menejcennosti, ktoré si vyžadujú individuálnu, skupinovú alebo rodinnú psychoterapiu. Neschopnosť organizovať si vlastné aktivity, nízke sebavedomie, emocionálna labilita a slabé komunikačné zručnosti, ktoré sú typické pre pacientov s poruchami učenia, si vyžadujú špeciálnu korekciu. Je dôležité zvážiť, že v rámci rodiny môže pacient s poruchou učenia trpieť konkurenciou s úspešnejšími súrodencami alebo posmechom zo strany mladších súrodencov.

Mnohí rodičia, ktorí sú frustrovaní, úzkostliví alebo majú pocit viny, potrebujú podporu od lekára a psychologickú pomoc. Lekár by mal prevziať zodpovednosť za zástancu chorého dieťaťa vo vzťahu k školskému systému. Vo vyššom veku možno využiť špeciálne programy v systéme vyššieho vzdelávania. Užitočné sú aktivity verejných skupín, ktoré združujú rodičov a obhajujú záujmy pacientov. Právne aspekty spojené s týmito poruchami odráža množstvo publikácií.

Nootropiká sú samostatnou farmakologickou triedou, ktorá zahŕňa látky, ktoré zlepšujú kognitívne funkcie. Nootropiká môžu byť užitočné pri liečbe kognitívnych porúch vrátane porúch učenia a pozornosti, syndrómov spojených s organickým poškodením mozgu a mentálnej retardácie. Treba však poznamenať, že zástancovia nootropík často robia príliš optimistické vyhlásenia o účinnosti týchto liekov. V tomto ohľade by sa lekár mal snažiť chrániť pacienta a jeho rodinu pred vedecky nepodloženými odporúčaniami. Jedným z liekov, ktoré môžu mať určitý terapeutický účinok, je piracetam. Boli vykonané štúdie s rôznymi analógmi piracetamu, ako je primeracetam, ale neboli získané žiadne jasné dôkazy o ich účinnosti a žiadny z nich nie je schválený na použitie u ľudí. Niektoré lieky používané u dospelých na liečbu porúch pamäti (napríklad hydergín) nemali žiadny významný vplyv na kognitívne funkcie u detí. V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že by akákoľvek špeciálna diéta, vysoké dávky vitamínov (megavitamínov), mikroživín alebo samostatné jedlá boli účinné pri liečbe porúch učenia alebo pri zlepšovaní kognitívnych funkcií.

Farmakoterapia komorbidných porúch

Je dôležité liečiť nielen primárne poruchy učenia, ale aj komorbidné poruchy. Hoci psychostimulanciá preukázali krátkodobé zlepšenie u detí s poruchou čítania a poruchou pozornosti s hyperaktivitou, boli neúčinné pri liečbe izolovanej poruchy čítania. Ukázalo sa však, že psychostimulanciá zlepšujú písanie u detí s poruchou učenia a komorbidnou poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Anxiolytiká sa používajú pri komorbidnej úzkostnej poruche alebo sekundárnej úzkosti spôsobenej poruchou učenia, ale nepreukázali významné zlepšenie.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pyrolidínacetamid - sa používa na ovplyvnenie primárnej poruchy, ktorá je základom poruchy čítania. Hoci bol liek pôvodne vytvorený ako analóg GABA a určený na liečbu kinetózy, nemožno ho klasifikovať ako agonistu alebo antagonistu receptora GABA. Ukázalo sa, že piracetam môže znižovať hladinu acetylcholínu v hipokampe, meniť obsah norepinefrínu v mozgu a priamo ovplyvňovať metabolické procesy, čo vedie k zvýšeniu obsahu ATP. Či však tieto účinky súvisia s terapeutickým účinkom lieku, zostáva nejasné. Piracetam zabraňuje rozvoju posthypoxickej amnézie. Jeho účinok na pamäť teda môže byť spojený so zvýšeným prísunom kyslíka do tkanív. Existujú tiež dôkazy naznačujúce, že piracetam môže uľahčiť výmenu informácií medzi mozgovými hemisférami prostredníctvom corpus callosum. Štúdia účinku piracetamu u dospelých s poruchou čítania ukázala, že zlepšuje verbálne učenie. Ako ukázala štúdia vizuálnych evokovaných potenciálov, piracetam uľahčuje spracovanie vizuálnych rečových podnetov v ľavej parietálnej kôre. Podľa údajov multicentrickej štúdie trvajúcej 1 rok piracetam u pacientov s poruchami čítania zlepšil stav verbálnych kognitívnych funkcií (čo bolo potvrdené nielen neuropsychologickými, ale aj neurofyziologickými metódami - analýzou potenciálov súvisiacich s udalosťami), ale nemal významný vplyv na neverbálne kognitívne funkcie. Ďalšia štúdia, ktorá zahŕňala 257 chlapcov s poruchami čítania, ukázala, že piracetam zvyšuje rýchlosť čítania, ale neovplyvňuje presnosť čítania ani porozumenie čítanému textu. V inej, dlhšej multicentrickej štúdii však piracetam viedol k určitému zlepšeniu čítania nahlas, hoci neovplyvnil rýchlosť čítania a spracovanie informácií, reč a mnemotechnické procesy. Európska štúdia preukázala, že piracetam je schopný korigovať poruchu učenia spojenú s mechanizmom „podnecovania“. Piracetam je bezpečný liek, ktorý nespôsobuje závažné vedľajšie účinky.

Použitie piracetamu teda otvára určité perspektívy v liečbe porúch čítania, najmä pokiaľ ide o zlepšenie identifikácie slov a slabík. V súčasnosti však liek nemožno odporučiť ako jedinú liečbu porúch čítania. Na vyhodnotenie účinnosti piracetamu v monoterapii alebo v kombinácii s logopédiou sú potrebné ďalšie štúdie. Na preskúmanie vplyvu piracetamu na rýchlosť spracovania vizuálnych a sluchových informácií sú potrebné ďalšie štúdie. V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje o vplyve piracetamu na sprievodné syndrómy u pacientov s poruchami čítania. Piracetam je schválený na použitie v Európe, Mexiku a Kanade, ale nie v USA.