Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Pojmy „porucha pozornosti s hyperaktivitou“ a „vývinové poruchy“ opisujú skôr klinické javy, než aby boli názvami nezávislých ochorení. V rámci týchto stavov sa vynakladá veľké úsilie na identifikáciu jednotlivých nozologických entít, ktoré majú špecifickú etiológiu a patogenézu. Príkladom je syndróm fragilného X, ktorý často zahŕňa mentálnu retardáciu, hyperaktivitu a autizmus.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je často diagnostikovaný stav, ktorý tvorí významnú časť dennej klinickej praxe detských psychiatrov a neurológov. ADHD často liečia aj pediatri, ktorí pacientov zvyčajne posielajú k špecialistom, keď sú psychostimulanciá neúčinné. Príznaky ADHD môžu pretrvávať počas celého života pacienta, a preto možno ADHD považovať za vývinovú poruchu („dysontogenetická porucha“). ADHD u dospelých sa v poslednom čase dostáva do popredia, ale patogenéza, klinický obraz a liečba tohto stavu zostávajú nedostatočne pochopené. Autizmus sa považuje za veľmi zaujímavú, do istej miery „nadpozemskú“ patológiu a zamestnáva mysle najlepších detských a adolescentných psychiatrov. Zároveň sa špecialisti zaoberajúci sa problémom mentálnej retardácie sťažujú na svoje relatívne nízke postavenie v profesionálnom „rebríčku hodností“, čo pravdepodobne odráža postavenie tejto skupiny pacientov v spoločnosti.

Psychofarmakológia je len jednou z oblastí liečby ADHD a iných vývinových porúch, hoci veľmi dôležitou. Nemenej dôležité je zavedenie komplexného „biopsychosociálno-vzdelávacieho“ prístupu k liečbe týchto stavov, čo si vyžaduje spoločné úsilie špecialistov z rôznych odborov. Liečba vývinových porúch si vyžaduje vývoj nových liekov. Okrem psychostimulancií bolo len málo liekov dostatočne testovaných, ale vznik novej generácie atypických antipsychotík vzbudzuje určitý optimizmus. Klinické skúšky psychofarmakologických látok u detí sú v porovnaní so štúdiami u dospelých trochu oneskorené, čo sa vysvetľuje osobitnou opatrnosťou pri používaní liekov, ktoré nie sú formálne schválené na použitie v konkrétnom stave.

Psychofarmakoterapia je účinným nástrojom v rukách lekára, ktorý má moderné informácie o mozgových mechanizmoch regulujúcich správanie a psychoterapeutických metódach, ktoré majú priaznivý vplyv na afektívny stav pacientov a ich každodenné aktivity. Účinnosť psychofarmakoterapie pri poruche pozornosti s hyperaktivitou a iných vývinových poruchách sa výrazne zvyšuje, ak lekár úprimne súcití so svojimi pacientmi a neustále si kladie otázku: „Chcel by som, aby sa s členom mojej rodiny zaobchádzalo rovnako?“

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je syndróm zahŕňajúci nepozornosť, hyperaktivitu a impulzivitu. Existujú tri hlavné typy ADHD: s prevahou pozornosti a hyperaktivity a s prevahou impulzivity a zmiešaná. Diagnóza je založená na klinických kritériách. Liečba zvyčajne zahŕňa liečbu psychostimulanciami, behaviorálnu terapiu a úpravu školy.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je klasifikovaná ako vývinová porucha, hoci sa čoraz častejšie považuje za poruchu správania. Odhaduje sa, že ADHD postihuje 3 % až 10 % detí školského veku. Mnohí odborníci sa však domnievajú, že ADHD je nadmerne diagnostikovaná, najmä preto, že kritériá sa neuplatňujú presne. Podľa Diagnostickej a štatistickej príručky, vydanie IV, existujú tri typy: ADHD s deficitom pozornosti, hyperaktivita-impulzívnosť a zmiešaná porucha. ADHD s hyperaktivitou-impulzívnosťou je 2 až 9-krát častejšia u chlapcov, zatiaľ čo ADHD s deficitom pozornosti je približne rovnako častá u chlapcov aj dievčat. ADHD má tendenciu byť dedičná.

V súčasnosti nie je známa žiadna jediná príčina ADHD. Medzi možné príčiny patria genetické, biochemické, senzomotorické, fyziologické a behaviorálne faktory. Medzi rizikové faktory patrí pôrodná hmotnosť nižšia ako 1 000 g, trauma hlavy, vystavenie olovu a fajčenie matky, užívanie alkoholu a kokaínu. Menej ako 5 % detí s ADHD má ďalšie príznaky a znaky neurologického poškodenia. Existuje stále viac dôkazov o tom, že sú zapojené abnormality dopaminergného a noradrenergného systému so zníženou aktivitou alebo stimuláciou v hornej časti mozgového kmeňa a frontálno-stredmozgových dráhach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Príčina ADHD zostáva neznáma. Podobné klinické prejavy sa pozorujú pri syndróme fragilného X, fetálnom alkoholovom syndróme, u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou a veľmi zriedkavých dedičných poruchách štítnej žľazy; tieto stavy však predstavujú len malú časť prípadov ADHD. Hľadanie príčin ADHD sa vykonáva rôznymi smermi s využitím genetických, neurochemických, štrukturálnych a funkčných neurozobrazovacích štúdií atď. Napríklad pacienti s ADHD majú zmenšenú veľkosť predného corpus callosum. Jednofotónová emisná počítačová tomografia (SPECT) odhalila fokálnu hypoperfúziu v striate a hyperperfúziu v senzorickej a senzorimotorickej kôre.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - príčiny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Prvé príznaky sa zvyčajne objavujú pred 4. rokom života a vždy pred 7. rokom života. Najčastejší vek pre diagnostiku ADHD je medzi 8. a 10. rokom života; pri ADHD zameranej na pozornosť sa však diagnóza nemusí stanoviť až do neskorej adolescencie.

Hlavnými príznakmi a prejavmi ADHD sú nepozornosť, hyperaktivita a impulzivita, ktoré sú závažnejšie, ako sa očakáva vzhľadom na vývojovú úroveň dieťaťa; bežné sú slabé školské výsledky a zhoršené sociálne fungovanie.

Poruchy pozornosti sa často prejavujú, keď je dieťa zapojené do aktivít, ktoré vyžadujú pozornosť, rýchlu reakciu, vizuálne alebo percepčné vyhľadávanie, systematické alebo dlhodobé počúvanie. Poruchy pozornosti a impulzivita narúšajú rozvoj školských zručností a myslenia, ako aj zdôvodnenie taktiky konania, motiváciu dochádzať do školy a prispôsobovanie sa sociálnym požiadavkám. Deti s ADHD s prevahou porúch pozornosti bývajú študenti, ktorí vyžadujú neustály dohľad, ktorí majú ťažkosti s pasívnym učením, ktoré si vyžaduje dlhodobú koncentráciu a dokončovanie úloh. Celkovo má približne 30 % detí s ADHD poruchy učenia.

Behaviorálna anamnéza môže odhaliť nízku toleranciu voči frustrácii, opozícii, záchvatom hnevu, agresivite, slabým sociálnym zručnostiam a vzťahom s rovesníkmi, poruchám spánku, úzkosti, dysfórii, depresii a výkyvom nálad. Hoci u týchto pacientov nie sú žiadne špecifické fyzikálne ani laboratórne nálezy, medzi príznaky a prejavy môže patriť mierna nekoordinovanosť alebo nemotornosť; nelokalizované, „mäkké“ neurologické príznaky; a percepčno-motorická dysfunkcia.

Americká akadémia pediatrie publikovala smernice pre diagnostiku a liečbu ADHD.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou – príznaky

Diagnóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Diagnóza je klinická a založená na kompletnom lekárskom, psychologickom, vývojovom a školskom vyšetrení zručností.

Diagnostické kritériá DSM-IV zahŕňajú 9 symptómov a znakov nepozornosti, 6 hyperaktivity a 3 impulzivity; diagnóza podľa týchto kritérií vyžaduje prítomnosť týchto symptómov aspoň v dvoch prostrediach (napr. doma a v škole) u dieťaťa mladšieho ako 7 rokov.

Diferenciálna diagnostika medzi ADHD a inými ochoreniami môže byť náročná. Malo by sa vyhnúť nadmernej diagnostike a iné ochorenia by sa mali správne identifikovať. Mnohé z príznakov ADHD, ktoré sa objavujú v predškolskom veku, môžu tiež naznačovať poruchy komunikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť pri iných vývinových poruchách (napr. pervazívne vývinové poruchy), ako aj pri špecifických poruchách školského osvojovania si učiva, úzkostných poruchách, depresii alebo poruchách správania (napr. poruchy správania). Ako deti starnú, príznaky ADHD sa stávajú výraznejšími; tieto deti vykazujú neustále pohyby dolných končatín, motorickú nekonzistentnosť (napr. bezúčelné pohyby a malé, neustále pohyby rúk), impulzívnu reč a zdajú sa byť nepozorné alebo dokonca nedbalé voči svojmu okoliu.

Kritériá DSM-IV ADHD ¹

Trieda symptómov	Jednotlivé príznaky
Porucha pozornosti s deficitom pozornosti	Nevenuje pozornosť detailom Zaznamenávajú sa ťažkosti s udržaním pozornosti v škole Nepočúva pozorne, keď sa mu hovorí. Nedodržiava pokyny na dokončenie úlohy Má ťažkosti s organizáciou aktivít a plnením úloh Vyhýba sa, nemá rád alebo sa zdráha vykonávať úlohy, ktoré si vyžadujú dlhý čas Duševný stres Často stráca veci Ľahko rozptýliteľný Zábudlivý
Hyperaktivita	Často robí nervózne a nepokojné pohyby rukami a nohami. Často vstáva zo svojho miesta v triede alebo na iných miestach Často behá tam a späť alebo lezie hore a dole po schodoch Je pre neho ťažké hrať pokojne. Neustále v pohybe, akoby mal motor Často hovorí priveľa
Impulzívnosť	Často odpovedá na otázku bez toho, aby si ju vypočul do konca Je pre neho ťažké čakať na svoj rad. Často prerušuje a zasahuje do rozhovorov iných ľudí

ADHD - porucha pozornosti s hyperaktivitou.

¹ Diagnóza podľa kritérií DSM-IV vyžaduje prítomnosť symptómov v najmenej dvoch situáciách do veku 7 rokov. Pre diagnózu typu s prevažne poruchou nepozornosti je potrebných najmenej 6 z možných 9 symptómov nepozornosti. Pre diagnózu hyperaktívno-impulzívneho typu je potrebných najmenej 6 z možných 9 symptómov hyperaktivity a impulzivity. Pre diagnózu zmiešaného typu je potrebných najmenej 6 symptómov nepozornosti a 6 symptómov hyperaktivity a impulzivity.

Lekárske vyšetrenie sa zameriava na identifikáciu liečiteľných stavov, ktoré môžu prispievať k príznakom ADHD alebo ich zhoršovať. Vývojové posúdenie sa zameriava na určenie nástupu a progresie príznakov a prejavov. Školské posúdenie sa zameriava na dokumentovanie kľúčových príznakov a prejavov; môže zahŕňať kontrolu školských záznamov a vykonanie škál alebo testov. Samotné škály a testy však nie vždy postačujú na odlíšenie ADHD od iných vývinových alebo behaviorálnych porúch.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - diagnostika

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Randomizované kontrolované štúdie ukázali, že behaviorálna terapia samotná je menej účinná ako liečba samotnými psychostimulačnými liekmi; s kombinovanou terapiou sa dosiahli zmiešané výsledky. Hoci neurofyziologické rozdiely u pacientov s ADHD nie sú korigované liekmi, lieky sú účinné pri znižovaní symptómov ADHD a umožňujú pacientovi venovať sa aktivitám, ktoré boli predtým nedostupné kvôli slabej pozornosti a impulzivite. Lieky často prerušujú epizódy abnormálneho správania, čím zosilňujú účinky behaviorálnej terapie a školských intervencií, motiváciu a sebavedomie. Liečba dospelých sa riadi rovnakými zásadami, ale odporúčania pre výber liekov a dávkovanie sa stále vyvíjajú.

Lieky: Najčastejšie sa používajú psychostimulačné lieky vrátane metylfenidátu alebo dextroamfetamínu. Reakcia na liečbu sa značne líši a dávka závisí od závažnosti poruchy správania a tolerancie lieku dieťaťom.

Liečba metylfenidátom sa zvyčajne začína dávkou 5 mg perorálne jedenkrát denne (forma s okamžitým uvoľňovaním), ktorá sa potom zvyšuje týždenne, zvyčajne na dávku 5 mg trikrát denne. Zvyčajná počiatočná dávka dextroamfetamínu (buď samostatne alebo v kombinácii s amfetamínom) je 2,5 mg perorálne jedenkrát denne u detí mladších ako 6 rokov, ktorú možno postupne zvýšiť na 2,5 mg dvakrát denne. U detí starších ako 6 rokov je počiatočná dávka dextroamfetamínu zvyčajne 5 mg jedenkrát denne, postupne sa zvyšuje na 5 mg dvakrát denne. Rovnováha medzi účinkom a vedľajšími účinkami sa dá udržať aj so zvyšovaním dávky. Vo všeobecnosti sú dávky dextroamfetamínu približne 2/3 dávky.metylfenidát. Pri metylfenidáte aj dextroamfetamíne sa po dosiahnutí optimálnej dávky podáva ekvivalentná dávka rovnakého lieku v pomaly sa uvoľňujúcej forme s cieľom vyhnúť sa administratíve v škole. Učenie sa často zlepšuje pri nízkych dávkach, ale na nápravu správania sú často potrebné vyššie dávky.

Dávkovacie režimy psychostimulancií sa môžu upraviť tak, aby sa dosiahli účinnejšie účinky v určité dni alebo časové obdobia (napr. počas školského roka, počas domácich úloh). Prestávky v užívaní liekov sa môžu vyskúšať cez víkendy, sviatky a počas letných prázdnin. Odporúčajú sa aj pravidelné obdobia s placebom (5 – 10 školských dní na zabezpečenie spoľahlivosti pozorovaní), aby sa zistilo, či je potrebné ďalšie užívanie liekov.

Medzi bežné vedľajšie účinky psychostimulancií patria poruchy spánku (nespavosť), depresia, bolesť hlavy, bolesť brucha, znížená chuť do jedla a zvýšená srdcová frekvencia a krvný tlak. Niektoré štúdie preukázali spomalenie rastu pri užívaní stimulancií počas 2 rokov, nie je však jasné, či toto spomalenie pretrváva aj počas dlhšieho obdobia liečby. Niektorí pacienti, ktorí sú citliví na účinky psychostimulancií, sa môžu zdať príliš sústredení alebo letargickí; zníženie dávky psychostimulancia alebo zmena lieku môže byť užitočné.

Používa sa aj atomoxetín, selektívny inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu. Tento liek je účinný, ale údaje o jeho účinnosti sú zmiešané v porovnaní s výsledkami psychostimulancií. Mnoho detí pociťuje nevoľnosť, podráždenosť a výbuchy hnevu; zriedkavo sa pozorovala závažná hepatotoxicita a samovražedné myšlienky. Atomoxetín by sa nemal považovať za liek prvej voľby. Zvyčajná počiatočná dávka je 0,5 mg/kg perorálne jedenkrát denne, postupne sa zvyšuje každý týždeň na dávku 1,2 mg/kg. Dlhý polčas rozpadu umožňuje podávať liek jedenkrát denne, ale na dosiahnutie účinku je potrebné kontinuálne podávanie. Maximálna denná dávka je 60 mg.

Antidepresíva, ako je bupropión, alfa-2 agonisty, ako je klonidín a guanfacín, a iné psychotropné lieky sa niekedy používajú, keď sú stimulačné lieky neúčinné alebo majú neprijateľné nežiaduce účinky, ale sú oveľa menej účinné a neodporúčajú sa ako liečba prvej voľby. Pemolín sa už neodporúča.

Behaviorálna terapia: Poradenstvo vrátane kognitívno-behaviorálnej terapie (napr. stanovovanie cieľov, sebamonitorovanie, modelovanie, hranie rolí) je často účinné pri pomoci dieťaťu pochopiť ADHD. Štruktúra a rutina sú nevyhnutné.

Správanie v škole sa často zlepšuje kontrolou hluku a vizuálnych podnetov, trvaním úloh primeraným schopnostiam dieťaťa, novosťou úloh, praxou a blízkosťou a dostupnosťou učiteľa.

Ak sa doma vyskytnú ťažkosti, rodičia by mali byť povzbudzovaní, aby vyhľadali ďalšiu odbornú pomoc a školenie v behaviorálnej terapii. Ďalšie stimuly a symbolické odmeny posilňujú behaviorálnu terapiu a sú často účinné. Deťom s ADHD, ktoré sú hyperaktívne a impulzívne, sa dá často pomôcť doma, ak rodičia stanovia konzistentné a štruktúrované pravidlá a dobre definované limity.

Eliminačné diéty, vysoké dávky vitamínov, antioxidantov a iných doplnkov, ako aj úprava stravy a biochemická korekcia, mali výrazne menší účinok. Biofeedback sa nepreukázal ako účinný. Väčšina štúdií preukázala minimálne zmeny v správaní a žiadne dlhodobé výsledky.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - liečba

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Tradičné školské vzdelávanie a aktivity často zhoršujú príznaky u detí s neliečenou alebo neadekvátnou ADHD. Sociálna a emocionálna nezrelosť môže pretrvávať. Slabá akceptácia rovesníkmi a osamelosť majú tendenciu sa zvyšovať s vekom a so zjavnými príznakmi ADHD. Súbežná nízka inteligencia, agresia, sociálne a interpersonálne problémy a rodičovská psychopatológia predpovedajú slabé výsledky v dospievaní a dospelosti. Problémy v dospievaní a dospelosti sa prejavujú predovšetkým ako akademické neúspechy, nízke sebavedomie a ťažkosti s rozvojom vhodného sociálneho správania. Dospievajúci a dospelí s prevažne impulzívnou ADHD môžu mať zvýšenú mieru porúch osobnosti a antisociálneho správania; mnohí pretrvávajú s impulzívnosťou, agitáciou a slabými sociálnymi zručnosťami. Jedinci s ADHD sa lepšie prispôsobujú práci ako škole alebo domácemu životu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]