Poranenia nosa: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia nosa sa podľa pôvodu delia na domáce, športové, priemyselné a vojnové. Najčastejšie z nich sú domáce a športové. Domáce poranenia sú spôsobené nehodou alebo konfliktnou situáciou riešenou päsťami. Zranenia z nehôd sú spôsobené pádom na tvár osoby pod vplyvom alkoholu alebo zakopnutím o nejakú prekážku. Najčastejšie sa tento typ poranenia vyskytuje u detí. Vzhľadom na elasticitu nosovej pyramídy a chrupavkovej kostry nemajú okamžité deštruktívne následky, ale následne, s ďalším vývojom tvárovej kostry, a najmä štruktúr nosa, môžu tieto poranenia spôsobiť rozvoj rôznych dysgenéz, ktoré boli diskutované vyššie.

U dospelých spôsobujú domáce a športové úrazy rozsiahlejšie poškodenie v momente samotného úrazu, pretože nosová kostra je tuhšia a krehkejšia. Priemyselné úrazy nie sú také časté. Vyskytujú sa aj pri rôznych nehodách v priemyselných podmienkach (pády z výšok, výbuchy, nárazy z pohybujúcich sa strojov atď.). Vojnové úrazy sú spôsobené poraneniami od šrapnelov alebo strelných zbraní. Zvyčajne sú kombinované s poraneniami hlbokých tkanív tváre a často ohrozujú obeť na živote. Tieto poranenia sa vyskytujú počas vojenských operácií, ale rovnako ako strelné poranenia sa môžu vyskytnúť aj pri pokuse o vraždu alebo samovraždu alebo v dôsledku nehody spôsobenej neopatrným zaobchádzaním so zbraňou. Dôsledky traumy nosa môžu byť spojené s kozmetickými alebo funkčnými poruchami, ako aj s kombináciou oboch.

Patologická anatómia. Typ, tvar a hĺbka poškodenia nosa sú určené mnohými faktormi: hustotou, hmotnosťou, rýchlosťou pohybu traumatického objektu, polohou obete, smerom pohybu hlavy (prichádzajúci, vzďaľujúci sa alebo únikový) a smerom vektora sily spôsobujúcej poranenie. Existujú poranenia kostnej kostry nosa, jeho chrupavkovej štruktúry a kombinované poranenia oboch štruktúr nosovej pyramídy, otvorené a uzavreté zlomeniny nosových kostí, zlomeniny nosových kostí bez posunutia a s posunutím - laterálnym a v sagitálnej rovine s vytvorením "zrúteného" nosa. Otvorené zlomeniny nosa môžu byť s poškodením kože aj s pretrhnutím sliznice do nosovej dutiny. Zlomeniny chrupavkovej štruktúry sa najčastejšie pozorujú u dospelých v dôsledku zhutnenia a krehkosti nosovej priehradky, ktorá sa vo veku nad 50 rokov často nasýti vápenatými soľami a získa hustotu kostného tkaniva.

Zlomeniny samotných nosových kostí môžu byť kombinované so zlomeninami kostných častí lebky, ako aj vzostupnej vetvy maxily, zygomatickej kosti, pomliaždením a zlomeninou horného alveolárneho výbežku a rezákov. Tieto poranenia patria do kompetencie maxilofaciálnych chirurgov, ktorí ovládajú metódy dlahovania a repozície zlomenín tvárových kostí a čeľustí s aplikáciou kostných stehov a replantáciou zubov. Čo sa týka ORL špecialistov - rinológov, ich kompetencia zahŕňa repozíciu vykĺbených častí nosovej pyramídy a endonazálne manipulácie na obnovenie priechodnosti nosových dutín.

Príznaky poranenia nosa. Kontúzia nosovej pyramídy je poranenie, ktoré môže spôsobiť výrazné reflexné reakcie - od silnej bolesti až po traumatický šok, sprevádzaný rozšírenými zrenicami, bradykardiou, plytkým dýchaním, bledou pokožkou a stratou vedomia. Často sa pri kontúziách nosa a čelovej oblasti v závislosti od sily úderu môže pozorovať otras mozgu alebo kontúzia mozgu.

Ťažká kontúzia čelovo-nosovej oblasti by sa mala klasifikovať ako traumatologické poranenie mozgu (TBI), pri ktorom 60 – 70 % prípadov zahŕňa otras mozgu. Príznakmi otrasu mozgu sú strata vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút; nevoľnosť a vracanie sú bežné. Po prebudení sa obete sťažujú na bolesti hlavy, závraty, tinnitus, slabosť, potenie a poruchy spánku. Často sa pozoruje strata pamäti – pacient si nepamätá okolnosti poranenia ani krátke obdobie udalostí pred ním a po ňom. Medzi ďalšie príznaky patrí bolesť pri pohybe očí a diplopia. Kosti lebky nie sú poškodené. Tlak mozgovomiechového moku a jeho zloženie sa významne nemenia. Tieto príznaky zvyčajne vymiznú do 2 – 3 týždňov a pri vhodnej liečbe aj skôr.

Kontúzia mozgu s traumou frontálneho nosa je závažnejšou formou jeho poškodenia, ktorá sa od otrasov mozgu líši prítomnosťou oblastí poškodenia mozgového tkaniva, subarachnoidálnym krvácaním a v niektorých prípadoch zlomeninami klenby a spodiny lebky. Vzhľadom na to, že masívne poranenia nosa sú často sprevádzané kontúziami čelných lalokov mozgu, mal by sa pri klasifikácii stupňov kontúzie mozgu riadiť ORL špecialista.

Ľahké pomliaždenie mozgu sa vyznačuje stratou vedomia na niekoľko minút až 1 hodinu. Po prebudení sa postihnutí zvyčajne sťažujú na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť atď. Môže sa vyskytnúť brady- alebo tachykardia, niekedy zvýšený krvný tlak. Zaznamenáva sa nystagmus, asymetria šľachových reflexov, meningeálne príznaky atď., ktoré zvyčajne vymiznú 2-3 dni po poranení.

Stredne závažná kontúzia mozgu je sprevádzaná stratou vedomia trvajúcou niekoľko desiatok minút až 6 hodín. Je vyjadrená amnézia, niekedy sa pozorujú duševné poruchy. Možné je viacnásobné vracanie a prechodné poruchy vitálnych funkcií. Zvyčajne sa vyvíjajú zreteľné meningeálne príznaky. Lokálne príznaky sú určené lokalizáciou kontúzie mozgu. Môžu to byť poruchy zreníc a okulomotoriky, paréza končatín, poruchy citlivosti, poruchy reči atď. V priebehu 3-5 týždňov uvedené príznaky postupne miznú, ale môžu pretrvávať dlhší čas a stať sa meta-, stres-závislými, t. j. opakujúcimi sa v redukovanej forme.

Ťažká kontúzia mozgu sa vyznačuje stratou vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Vyskytujú sa hrozivé poruchy životných funkcií s poruchou frekvencie a rytmu dýchania, prudkým zvýšením alebo znížením krvného tlaku, horúčkou. V neurologickom statuse často prevládajú primárne symptómy mozgového kmeňa: plávajúce pohyby očí, paréza pohľadu, rozšírenie alebo zúženie zreníc, poruchy prehĺtania, zmena svalového tonusu, patologické reflexy nôh atď. V prvých dňoch po poranení tieto symptómy zakrývajú ložiskové príznaky kontúzie mozgu, ktoré sa pri postihnutí čelových lalokov vyznačujú vlastnými charakteristikami. Niekedy sa pozorujú generalizované alebo ložiskové záchvaty a príznaky mozgového edému. Celkové mozgové a najmä ložiskové symptómy pomaly ustupujú; často sa pozorujú výrazné reziduálne motorické poruchy a zmeny v duševnej sfére.

Medzi objektívne príznaky traumy nosa patrí opuch a modriny na oboch stranách koreňa nosa, ktoré zasahujú do tváre a dolných viečok a niekedy aj do subkonjunktiválneho priestoru. Otvorené zlomeniny sú charakterizované poškodením kože, vonkajším krvácaním alebo ranou pokrytou krvavými kôrkami. Zlomeniny nosových kostí a chrupavkovej štruktúry sú charakterizované posunutím nosovej pyramídy alebo kolapsom koreňa nosa. Palpácia oblasti zlomeniny spôsobuje ostrú bolesť a pocit krepitusu a pohyblivosti koreňa nosa. V niektorých prípadoch sa v oblasti zlomeniny a v okolitých tkanivách vyskytujú javy emfyzému, ktoré sa prejavujú zväčšením objemu tkaniva a krepitusom vzduchových bublín. Emfyzém vzniká pri poškodení sliznice nosa a pri pokuse o smrkanie dochádza k ťažkostiam s nosovým dýchaním v dôsledku hematómu a traumatického edému. Emfyzém sa spočiatku vyskytuje pri koreni nosa, potom sa šíri do dolných viečok, tváre a môže sa rozšíriť aj na krk. Obzvlášť výrazný emfyzém sa vyskytuje pri etmoidne-orbitálnych zlomeninách. Pri obzvlášť ťažkých poraneniach čelno-nosovej oblasti, sprevádzaných zlomeninami lebečnej bázy a prasklinami dura mater, sa pozoruje nosová liquorrhea.

Počas prednej rinoskopie sa v nosových priechodoch zisťujú krvné zrazeniny, posunutie nosovej priehradky a jej zhrubnutie v dôsledku subperiostálneho hematómu. Nosové mušle sú zväčšené a blokujú nosové priechody. Konečná diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením nosa z profilu, ako aj v projekciách zobrazujúcich paranazálne dutiny a etmoidálnu kosť.

Klinický priebeh poranenia nosa závisí od jeho závažnosti, prítomnosti dislokačných javov a stupňa zapojenia mozgu do traumatického procesu. Poranenia nosa sa často vyriešia samy od seba bez lekárskeho zásahu, ale po nich často dochádza k TS alebo iným deformáciám, ktoré si následne vyžadujú určité plastické operácie.

Liečba je určená časom poranenia, jeho závažnosťou a typom anatomických porúch. Pri ťažkých čerstvých poraneniach charakterizovaných otvorenými zlomeninami alebo ranami, fragmentáciou kostry, laterálnym posunom alebo kolapsom nosového koreňa sa vykonáva chirurgický zákrok, ktorý zodpovedá typu a závažnosti poranenia. V tomto prípade sa vykonáva repozícia posunutých fragmentov s obnovením nosových priechodov a vonkajšieho tvaru nosa, najlepšie s použitím fotografie obete. Na ranu sa aplikujú atraumatické stehy; v prípade pretrhnutia a straty tkaniva sa používa metóda voľnej autoplastiky, pri ktorej sa požičiava kožný lalok z neochlpenej časti tela alebo predlaktia.

Operácia sa vykonáva v lokálnej aplikačnej a infiltračnej anestézii alebo v celkovej anestézii, pričom sa dodržiavajú pravidlá asepsy a antisepsy. Chirurgický zákrok sa ukončí nosovou tamponádou a aplikáciou fixačného obväzu a kovovej uhlovej dlahy na koreň nosa. Intranazálne tampóny, ak sú namočené roztokom antibiotika pomocou injekčnej striekačky a ihly, sa môžu uchovávať až 4-5 dní, potom sa odstránia a po umytí nosovej dutiny sterilným antiseptickým roztokom sa nosová dutina opäť (voľne) tamponuje 1-2 dni, po čom sa tampóny definitívne odstránia. Vonkajší fixačný obväz sa uchováva až 10 dní. Po jeho odstránení sa opuch nosa a okolitých tkanív mierne zvýši, ale po 2-3 dňoch ustúpi. Po operácii sa predpisujú antibiotiká, analgetiká, sedatíva, vitamíny C a strong6, podáva sa antitetanové sérum. V prípade masívnej straty krvi sa podávajú intravenózne krvné náhrady, vykonávajú sa transfúzie čerstvej citrátovej krvi a erytrocytovej hmoty. Všetci postihnutí s poranením nosa a sťažnosťami na bolesti hlavy by mali byť pred operáciou vyšetrení neurológom. V prípade otrasov mozgu alebo pomliaždenín mozgu neurológ určuje indikácie a kontraindikácie pre operáciu.

Pooperačný priebeh. V prvých 2-3 dňoch sa pozoruje opuch tváre, modriny okolo očí, niekedy dosť výrazné, ktoré vymiznú do konca 2. týždňa po úraze alebo operácii.

Po traume a operácii sa u niektorých pacientov vyskytuje zvýšenie telesnej teploty až na 38 °C, ktoré je spôsobené traumatickým stresom alebo otrasom mozgu.

V prípadoch, keď sa v priebehu nasledujúcich 2 dní po poranení nevykonala správna chirurgická liečba v dôsledku infekcie rany, chirurgický zákrok sa odkladá až do úplného zotavenia a konečnej konsolidácie fragmentov.

Keď sa v nosovej dutine vytvoria jazvové adhézie a jej vonkajšia deformácia, chirurgický zákrok na rehabilitáciu respiračných a kozmetických funkcií nosa sa vykoná najskôr po 4-6 mesiacoch, počas ktorých je proces zjazvenia definitívne ukončený.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]