Poranenia dutín: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Traumatické poranenia paranazálnych dutín sú oveľa zriedkavejšie ako poranenia a rany nosovej pyramídy, ale ak sa vyskytnú, sú klinicky oveľa závažnejšie. Príčiny traumy paranazálnych dutín sú rovnaké ako v prípade nosovej pyramídy. Pri kontúziách maxilofaciálnej a čelovej oblasti sa môžu vyskytnúť zlomeniny predných paranazálnych dutín a pri kontúziách čelovej oblasti zlomeniny lebečnej bázy v oblasti dna prednej lebečnej jamy s ruptúrami (alebo bez nich) tvrdej pleny. Pri tupých poraneniach sa môžu pozorovať poškodenia mäkkých tkanív, praskliny v stenách paranazálnych dutín, uzavreté a otvorené zlomeniny maxily, čelovej, etmoidálnej a sfenoidálnej kosti, ktoré sú často sprevádzané vibračnými, otrasom mozgu a kompresnými léziami mozgu. Príznaky a klinický priebeh sa líšia v závislosti od traumatického poranenia konkrétnej paranazálnej dutiny.

Lézia čelovej kosti. Celkový stav sa najčastejšie prejavuje rôznymi príznakmi traumatického šoku a zodpovedajúcimi mozgovými léziami. Lokálne: bolesť v oblasti poranenia, opuch a hematóm, kontúzie a iné poranenia mäkkých tkanív prenikajúce až do kosti. Pri zlomenine prednej steny čelovej dutiny sa pri palpácii cíti ostrá bolesť a krepitácia kostných úlomkov. Často sa vyskytuje emfyzém mäkkých tkanív v periorbitálnych tkanivách, tvári atď. Pri kontúziách čelovej kosti a zlomeninách jej stien sa často pozoruje krvácanie z nosa. V prípadoch, keď dôjde k zlomenine mozgovej steny s ruptúrou tvrdej pleny, sa pozoruje nosová likvorová rinorea. Röntgen čelovej kosti umožňuje určiť povahu zlomeniny, identifikovať stav lebečnej bázy, prítomnosť hemosinus a subarachnoidálneho krvácania v prednej lebečnej jame.

Strelné a šrapnelové poranenia čelovej kosti sa vyznačujú značnou závažnosťou poškodenia, pretože sú najčastejšie kombinované s poraneniami očnice a čelových lalokov mozgu. Za takéto poranenia sú zodpovední neurochirurgovia a na špecializovanom ORL oddelení sa ošetrujú iba tie poranenia čelovej dutiny, ktoré sú prevažne tangenciálne (dotýkajúce sa), porušujú iba celistvosť prednej steny čelovej dutiny a sú kombinované s poraneniami nosovej dutiny a dolných častí etmoidálnej kosti bez prieniku do lebečnej dutiny a ruptúry mozgových blán.

Poranenia čelového sínusu, najmä tie, ktoré prenikajú do samotného sínusu aj do nosovej dutiny a lebky, sú plné vážnych komplikácií, ktoré sa odrážajú v klasifikácii N. S. Blagoveshchenskej (1972).

Klasifikácia komplikácií po poraneniach čelovej dutiny

• Hnisavé komplikácie po poraneniach čelovej dutiny.
  • Traumatická hnisavo-polypózna frontálna sinusitída.
    • Frontitída sprevádzaná extracerebrálnymi hnisavými komplikáciami:
      • frontálna sinusitída a epidurálne abscesy:
      • Frontiti a SDA.
    • Frontitída sprevádzaná intracerebrálnymi hnisavými komplikáciami:
      • frontálna sinusitída a intracerebrálne abscesy:
      • frontálna sinusitída a hnisanie mozgovej jazvy.
  • Obmedzená hnisavá pachymeningitída v čelnej oblasti.
• Nehnisavé komplikácie po poraneniach čelovej dutiny:
  • pretrvávajúca nosová rinorea mozgovomiechového moku;
  • valvulárny pneumocefalus;
  • krvácanie z nosa.

Z uvedených komplikácií sú najčastejšie hnisavo-polypózna frontálna sinusitída a frontoetmoiditída. Najzávažnejšie sú poranenia frontálnej dutiny s intracerebrálnymi hnisavými komplikáciami. Okrem vyššie uvedených komplikácií je potrebné spomenúť aj akútne zápalové procesy v koži frontálnej oblasti (erysipel, furunkuly, subkutánny empyém šíriaci sa do konvexitálnych buniek) alebo v kostných tkanivách (osteomyelitída), ktoré môžu spôsobiť závažné intrakraniálne komplikácie.

Kombinované poranenia a rany čelovej a etmoidálnej kosti sú obzvlášť závažné, pretože sú v 86 % sprevádzané extra- alebo intradurálnymi léziami. Takéto lézie, najmä tie, ktoré postihujú mozgovú hmotu, sú sprevádzané mnohými neurologickými, psychickými a očnými komplikáciami.

Pri poraneniach kostného fronto-etmoidálneho masívu s prenikaním ranového kanála do prednej lebečnej jamy, do orbitálnej a infraorbitálnej oblasti vznikajú rôzne neurologické príznaky spôsobené poškodením útvarov na lebečnej báze prednej lebečnej jamy, z ktorých najdôležitejšie sú substancia čelných lalokov s nervovými centrami v nich nachádzajúcimi sa, čuchové a zrakové nervy, ako aj prvá vetva trojklanného nervu, horné vetvy tvárového nervu a nervy inervujúce extraokulárne svaly - okulomotorický, trochleárny a abducentný. Poškodenie týchto útvarov spôsobuje zodpovedajúce príznaky (anosmia, amauróza, paralýza zraku atď.).

Lézie hornej čeľuste môžu byť otvorené a uzavreté (vo vzťahu k maxilárnej dutine). Najčastejšie ide o domáce zranenia spôsobené tupými údermi do zygomatickej oblasti a oblasti horného alveolárneho výbežku. Zvyčajne sú takéto zranenia sprevádzané hemosinózou, poškodením integrity zubov hornej čeľuste, krvácaním z nosa a otrasom mozgu. Zlomeniny maxilárnej dutiny sú často kombinované s pomliaždeninami pyramídy nosa a zlomeninami jeho kostí, ako aj zygomatickej kosti, preto sú takéto zranenia zvyčajne kombinované a spravidla sú obete hospitalizované na oddelení maxilofaciálnej chirurgie. K traume maxilárnej dutiny často dochádza pri extrakcii zuba, najmä horného 6. zuba, ako aj pri odstraňovaní koreňových cýst 5., 6. a 7. horného zuba - v jamke sa vytvorí fistula, ktorej znakom je vniknutie tekutiny do nosa cez jamku. Pri fúkaní nosom sa vzduch z jeho dutiny cez vývod maxilárnej dutiny dostáva do dutiny a z nej do ústnej dutiny cez perforovanú jamku zuba.

Izolované zlomeniny etmoidálnej kosti a sfénoidného sinus sú veľmi zriedkavé. Zvyčajne sú kombinované so zlomeninami lebečnej bázy a ťažkým traumatickým poranením mozgu (TBI). Strelné poranenia sfénoidného sinus a etmoidálnej kosti zvyčajne vedú k smrti obete na mieste poranenia.

Klinický priebeh traumatických lézií paranazálnych dutín je určený predovšetkým závažnosťou poranenia, následkami traumatických lézií mozgu a typom deštrukcie spôsobenej traumatickým predmetom. Spravidla, ak nie je včas poskytnutá špecializovaná chirurgická starostlivosť a antibakteriálna liečba, sú takéto poranenia komplikované ťažkými maxilofaciálnymi, orbitálnymi abscesmi a flegmónmi. Pri traume nosovej dutiny so zlomeninou lebečnej bázy a prístupom infekcie do mozgových blán sa vyvíja ťažká meningoencefalitída, ktorej prognóza je na hranici nepriaznivej.

Liečba traumy paranazálnych dutín. V prípade miernej traumy paranazálnych dutín bez otvorených zlomenín a poškodenia sliznice je liečba zvyčajne nechirurgická (systémová antibiotická liečba, v prípade hemosinus - punkcia s odstránením krvi a zavedením antibiotík do dutiny, vazokonstrikčných liekov - do nosovej dutiny, antihistaminík).

Pri stredne závažných poraneniach sprevádzaných deformujúcimi zlomeninami paranazálnych dutín s poranením mäkkých tkanív sa používajú rovnaké chirurgické zákroky ako pri chronických hnisavých zápalových ochoreniach týchto dutín. Primárna chirurgická liečba by sa mala vykonávať v režime špecializovanej starostlivosti s repozíciou fragmentov, prvkami plastickej chirurgie a optimálnou drenážou dutín. Súčasne sa vykonáva systémová protizápalová a analgetická liečba.

V prípade ťažkých poranení so zlomeninou lebečnej bázy a rizikom meningoencefalitídy sú obete odoslané na neurochirurgické oddelenie. Pri chirurgickom zákroku pri takýchto kombinovaných poraneniach je vhodné zapojiť rinológa a maxilofaciálneho chirurga.

Prognóza je pri ťažkých poraneniach veľmi opatrná; výsledok závisí od načasovania chirurgického zákroku a včasnosti a intenzity antibakteriálnej liečby. Pri ľahkých a stredne ťažkých poraneniach je prognóza vo všeobecnosti priaznivá.