Popôrodné hnisavé septické ochorenia - diagnostika

Laboratórne údaje ukazujú výraznú leukocytózu, posun vzorca doľava, anémiu a zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR). Zaznamenávajú sa zmeny v proteínotvornej funkcii pečene (zníženie celkového proteínu, dysproteinémia s nedostatkom albumínu, prudký pokles albumín-globulínového koeficientu - na 0,6). Hladina stredných molekúl je 3-4-krát vyššia ako normálne.

Dlhodobý priebeh hnisavého procesu ovplyvňuje funkciu obličiek - takmer všetci pacienti majú proteinúriu (až 1%), leukocytúriu (až 20 v zornom poli), hematúriu a cylindruriu.

Jednou z najinformatívnejších diagnostických metód komplikácií po cisárskom reze je ultrazvuk. Analýza echogramov u pacientok s neskorými komplikáciami cisárskeho rezu nám umožnila identifikovať množstvo spoločných charakteristických znakov u všetkých pacientok, ktoré naznačujú prítomnosť endometritídy a narušenie reparačných procesov v oblasti stehu alebo jazvy na maternici:

• subinvolúcia maternice;
• zväčšenie a rozšírenie dutiny maternice;
• prítomnosť inklúzií rôznej veľkosti a echogenicity v dutine maternice (intrakavitárna serózna tekutina, hnis); prítomnosť lineárnych echopozitívnych štruktúr na stenách maternice (vo forme prerušovaného alebo súvislého obrysu), odrážajúcich ukladanie fibrínu;
• heterogenita myometria (v oblasti jazvy, prednej a zadnej steny maternice);
• lokálne zmeny v štruktúre myometria v oblasti stehov vo forme oblastí so zníženou echogenicitou v tvare motýľa alebo kužeľa (infiltračná zóna);
• lokálna porucha krvného obehu v oblasti jazvy, prejavujúca sa znížením objemového prietoku krvi a zvýšením indexov cievneho odporu.

Hlavným ukazovateľom ultrazvukového vyšetrenia, typického len pre pacientky s nekompetentným stehom maternice, bola deformácia dutiny v oblasti jazvy (vonkajšie aj vnútorné kontúry), bola určená lokálna retrakcia a vizualizovaná „nika“ v oblasti pooperačnej jazvy.

U pacientov s hnisavými komplikáciami cisárskeho rezu má nasledujúci diagnostický komplex priaznivú prognózu:

• zväčšenie a rozšírenie dutiny maternice z 0,5 na 1,0 cm;
• deformácia dutiny v oblasti jazvy (prítomnosť lokálnej retrakcie nie hlbšej ako 0,5 cm);
• prítomnosť inklúzií rôznej veľkosti a echogenicity v dutine maternice (intrakavitárna serózna tekutina, hnis); prítomnosť lineárnych echopozitívnych štruktúr na stenách maternice (vo forme prerušovaného alebo súvislého obrysu) s hrúbkou 0,2-0,3 cm, odrážajúcich ukladanie fibrínu;
• lokálne zmeny v štruktúre myometria vo forme oblastí so zníženou echogenicitou v oblasti stehov (infiltračná zóna) s veľkosťou nie väčšou ako 1,5) 4,5 cm;
• lokálna porucha krvného obehu v oblasti jazvy, prejavujúca sa znížením objemového prietoku krvi a zvýšením indexov cievneho odporu na S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (známky lokálnej ischémie) s indexmi S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 v oblasti hornej polovice prednej steny a zadnej steny maternice.

Nasledujúce dva súbory echografických údajov u pacientok s komplikáciami cisárskeho rezu sú prognosticky nepriaznivé, čo naznačuje prítomnosť lokálnej alebo totálnej panmetritídy a potrebu chirurgickej liečby.

Lokálna panmetritída sa vyznačuje:

• subinvolúcia maternice;
• zväčšenie a rozšírenie dutiny maternice z 1,0 na 1,5 cm;
• deformácia dutiny v oblasti jazvy, prítomnosť „výklenku“ s hĺbkou 0,5 až 1,0 cm (čiastočný defekt tkaniva);
• prítomnosť viacerých heterogénnych echopozitívnych inklúzií (hnisavý obsah) v dutine maternice, prítomnosť lineárnych echo štruktúr s hrúbkou 0,4-0,5 cm na stenách dutiny maternice; lokálne zmeny v štruktúre myometria v oblasti jazvy v ploche s rozmermi 2,5X,5 cm vo forme viacerých inklúzií so zníženou hustotou echa s fuzzy kontúrami;
• lokálna porucha krvného obehu v oblasti jazvy - absencia diastolickej zložky prietoku krvi, čo naznačuje prudké narušenie prekrvenia tkaniva, čo vedie k jeho fokálnej nekróze.

Nasledujúci echografický diagnostický komplex indikuje totálnu panmetritídu:

• subinvolúcia maternice;
• rozšírenie dutiny maternice po celej jej dĺžke o viac ako 1,5 cm;
• ostrá deformácia dutiny v oblasti jazvy: určí sa kužeľovitý „výklenok“, ktorého vrchol dosahuje vonkajší obrys prednej steny maternice (úplná divergencia stehov);
• v dutine maternice sa určujú viaceré heterogénne echopozitívne štruktúry, na stenách dutiny maternice - echopozitívne štruktúry s hrúbkou viac ako 0,5 cm;
• dochádza k difúznej zmene štruktúry myometria prednej steny maternice vo forme viacnásobných inklúzií so zníženou echogenicitou s nejasnými kontúrami (oblasti mikroabscesov);
• v oblasti jazvy medzi prednou stenou maternice a močovým mechúrom možno určiť heterogénnu formáciu s hustou kapsulou (hematóm alebo absces);
• dochádza k prudkému poklesu prekrvenia prednej steny maternice (nie je možné vizualizovať krivky rýchlosti prietoku krvi) so zvýšením prietoku krvi v oblasti zadnej steny S/D menej ako 2,2 a IR viac ako 0,5;
• Možno určiť echografické znaky hematómov, abscesov alebo infiltrátov v parametriu, panve a brušnej dutine.

Metóda dodatočného kontrastu dutiny maternice počas echografie umožňuje doplniť echografický obraz.

Na vykonanie vyšetrenia sa do dutiny maternice zavedie katéter s latexovým gumeným balónikom na konci. Na narovnanie dutiny maternice sa v závislosti od jej objemu pod ultrazvukovou kontrolou cez katéter do balónika vstrekne 5 – 50 ml ľubovoľného sterilného roztoku. Metóda sa svojou jednoduchosťou, dostupnosťou a bezpečnosťou priaznivo líši od predtým známych metód (hysteroskopia, hysterosalytingografia), pretože sterilná tekutina v dutine maternice sa nachádza v uzavretom priestore (v balóniku). Ak dôjde k defektu pooperačného stehu, vylúči sa reflux tekutiny za hranice infikovanej dutiny, t. j. zabráni sa možnosti generalizácie infekcie.

Pri zlyhaní stehov na maternici sa určuje defekt steny maternice v oblasti dolného segmentu s rozmermi od 1,5x1,0 cm až po úplnú divergenciu stehov na maternici v dôsledku vyčnievajúceho balónika z dutiny maternice smerom k močovému mechúru. Treba poznamenať, že kvalita echogramov je vždy lepšia, pretože „zóna záujmu“ – predná stena maternice – sa nachádza medzi dvoma vodnými médiami – naplneným močovým mechúrom a balónikom s tekutinou v dutine maternice, pričom sa vizualizujú aj jednotlivé ligatúry v oblasti stehu na maternici. Metóda spoľahlivo umožňuje určiť indikácie k operácii.

Hysteroskopia

Ak sa po spontánnom a najmä operatívnom pôrode zistia akékoľvek klinické alebo echografické príznaky endometritídy, všetkým pacientkam sa odporúča podstúpiť hysteroskopiu. Informatívnosť hysteroskopie v diagnostike popôrodnej a pooperačnej endometritídy je 91,4 % a je najvyššia zo všetkých výskumných metód, s výnimkou patomorfologických (100 %).

Bola vyvinutá technika hysteroskopie, ktorú je možné vykonať už na 2. deň popôrodného obdobia bez ohľadu na spôsob pôrodu. Vyšetrenie sa vykonáva pomocou sériového zariadenia s použitím tekutých sterilných médií (5 % roztok glukózy, fyziologický roztok).

Funkcie vykonávania hysteroskopie u pôrodníckych pacientok:

1. Pre lepšiu vizualizáciu prednej steny maternice je vhodné umiestniť pacientku na gynekologické kreslo so zdvihnutým panvovým koncom o 40 stupňov.
2. Aby sa pooperačný steh na maternici čo najlepšie preskúmal, je potrebné použiť hysteroskop so 70-stupňovou skosenou optikou.
3. Po ošetrení vonkajších genitálií v intravenóznej anestézii sa krčok maternice fixuje guľôčkovými kliešťami, potom sa krčkový kanál (ak je to potrebné) rozšíri Hegarovými dilatátormi (až do č. 9). Vyšetrenie a manipulácia sa vykonávajú za nepretržitého prúdu tekutiny v množstve 800-1200 ml. Je žiaduce a ak sa zistia príznaky zápalu, je povinné pridať antiseptikum - 1% roztok dioxidínu v množstve 10 ml na každých 500 ml roztoku.

Výhody hysteroskopie: počas hysteroskopie sa objasní diagnóza endometritídy a jej forma, posúdi sa stav stehov na maternici, vykoná sa starostlivé chirurgické odstránenie (najlepšie vákuová aspirácia alebo cielená biopsia) nekrotického tkaniva, narezaného šijacieho materiálu, krvných zrazenín, zvyškov placentárneho tkaniva, dutina maternice sa dezinfikuje antiseptickými roztokmi (chlórhexidín, dioxidín).

Skúsenosti popredných domácich kliník, kde sú sústredené pacientky s ťažkými hnisavými septickými komplikáciami cisárskeho rezu, ukázali, že pri totálnej kyretáži stien dutiny maternice sa naruší ochranná bariéra - granulačný hrebeň v bazálnej membráne - a otvára sa cesta k generalizácii infekcie. Najšetrnejšou metódou v súčasnosti by malo byť cielené odstránenie deštruktívneho nekrotického tkaniva, zvyškov vajíčka, pod kontrolou hysteroskopie.

Riziko refluxu tekutiny z dutiny maternice cez vajcovody do brušnej dutiny prakticky neexistuje. Je to spôsobené tým, že k refluxu tekutiny do brušnej dutiny dochádza pod tlakom v dutine maternice presahujúcim 150 mm H2O. Počas hysteroskopického vyšetrenia nie je možné vytvoriť takýto tlak, pretože odtok tekutiny z krčka maternice výrazne prevyšuje jej prítok cez hysteroskop.

Hysteroskopický obraz endometritídy sa vyznačuje nasledujúcimi všeobecnými znakmi:

• rozšírenie dutiny maternice;
• zväčšenie dĺžky dutiny maternice, ktoré nezodpovedá normálnemu obdobiu popôrodnej involúcie;
• prítomnosť zakalených premývacích vôd;
• prítomnosť fibrínových usadenín nielen v oblasti placentárneho miesta, ale aj v iných oblastiach maternice, vrátane oblasti jazvy;
• tvorba zrastí v dutine maternice.

Pre rôzne typy popôrodnej endometritídy (endometritída, endometritída s nekrózou deciduálneho tkaniva, endometritída spôsobená zvyškami placentárneho tkaniva) existujú charakteristické hysteroskopické znaky.

Pri fibrinóznej endometritíde je teda hysteroskopický obraz charakterizovaný prítomnosťou belavého povlaku na stenách maternice, najvýraznejšieho v oblasti placentárneho miesta a zóny stehu, ako aj fibrínovými vločkami v premývacích vodách (obraz „snehovej búrky“).

Pri hnisavej endometritíde sa v dutine maternice nachádza hnis, endometrium je riedke, bledé a pripomína plást, z ktorého vyteká hnis; výplachová voda je zakalená a má zápach.

Endometritída s nekrózou deciduálneho tkaniva je charakterizovaná prítomnosťou malého množstva hemoragickej „ichoróznej“ tekutiny v dutine maternice; oblasti endometria sú tmavé alebo čierne, ostro kontrastujúce so zvyškom povrchu endometria.

Endometritída s retenciou placentárneho tkaniva sa líši od vyššie opísaných prítomnosťou objemového útvaru modrastej farby, špongiového vzhľadu, visiacej do dutiny maternice v oblasti placentárneho miesta.

Nasledujúce príznaky naznačujú prítomnosť zlyhania stehov na maternici na pozadí endometritídy:

• prítomnosť všeobecných príznakov endometritídy (rozšírenie dutiny maternice, fibrinózny plak na jej stenách, tvorba adhézií, zakalená alebo hnisavá povaha výplachovej vody) alebo špecifických (pozri vyššie) príznakov endometritídy;
• opuch jazvy, ohnutie maternice pozdĺž jazvy a v dôsledku toho lochio alebo pyometra;
• prichytenie plynovej bubliny v oblasti zvarovej chyby;
• previsnuté ligatúry, zavesené uzly do dutiny maternice, voľná prítomnosť nití v dutine maternice a výplachové vody;
• detekcia tmavých alebo čiernych oblastí endometria v oblasti stehu, ostro kontrastujúcich so zvyškom povrchu endometria, čo je zlý prognostický znak naznačujúci nezvratné hnisavo-nekrotické zmeny v dolnom segmente spojené s porušením chirurgickej techniky (veľmi nízky rez bez udržania výživy dolnej časti krčka maternice, nesystematická hemostáza - aplikácia masívnych alebo častých stehov, „ťahanie“ uzlín pri zosúlaďovaní okrajov rany, ligácia maternicovej tepny) a dôsledkom nekrobiotického zápalu (anaeróbna alebo hnilobná flóra);
• vizualizácia defektu pooperačného stehu, ktorý vyzerá ako „nika“ alebo „niky“, teda lievikovitá „retrakcia“ rôznej veľkosti a hĺbky; spravidla je oblasť defektu vždy „prekrytá“, teda ohraničená od voľnej brušnej dutiny zadnou stenou močového mechúra a vezikuterinným záhybom, preto pri zavedení hysteroskopu do „niky“ je možné vizualizovať zadnú stenu močového mechúra alebo vezikuterinný záhyb;
• Niekedy sa zistí vytvorený fistulový trakt (v prípade uterovezikálnych fistúl), v tomto prípade sa po zavedení metylénovej modrej do močového mechúra zistí táto v dutine maternice (a naopak); vykonanie cystoskopie určí umiestnenie a veľkosť otvoru fistuly v močovom mechúre (spravidla je poranená zadná stena) a jej vzťah k ústiam močovodov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]