Polypózna alergická rinitída

Polypózna alergická rinitída je prejavom všeobecnej alergie tela a spravidla je zahrnutá v pojme polypózna rinosinusitída. Polypózna alergická rinitída sa delí na nasledujúce klinické formy:

• viacnásobné;
• solitérny (jediný nosový polyp);
• deformujúce sa;
• obojstranné alebo jednostranné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny polypóznej alergickej rinitídy

Príčiny a patogenéza polypóznej alergickej rinitídy sa odrážajú v koncepcii S. V. Rjazantseva (1990), podľa ktorej si tvorba polypov v nosovej dutine vyžaduje kombináciu dvoch podmienok: prítomnosť porúch biologických procesov v tele a vplyv faktorov prostredia. Prvý stav začína výskytom určitých patomorfologických a patofyziologických procesov vyvíjajúcich sa v celom organizme u prakticky zdravých ľudí pod vplyvom vrodených alebo získaných biologických zmien v imunitnom, endokrinnom a autonómnom nervovom systéme, ktoré sa prejavujú v sinusovo-nazálnom systéme patomorfologickými zmenami charakteristickými pre alergickú rinosinusitídu. Príčinami vzniku tohto patologického stavu môžu byť exoalergény aj autoalergia, charakterizovaná porušením imunologickej tolerancie tela k vlastným tkanivám nosovej sliznice.

Pri zvažovaní patomorfologického procesu tvorby polypov treba zvážiť dva dôležité faktory:

• mechanizmus výskytu a vývoja polypov;
• jeho špecifická lokalizácia.

R. Virchow považoval polyp za myxomatózny nádor, ale ďalší výskum ukázal, že tento názor vynikajúceho patológa bol mylný a že nosový polyp nie je ničím iným ako produktom intersticiálneho edému spojivového tkaniva submukóznej vrstvy nosovej sliznice, ktorý vedie k benígnej degenerácii tejto vrstvy. Histologické štúdie Lerouxa a Delaruea ukázali, že polypy sú produktom degenerácie spojivového tkaniva a žľazového aparátu nosovej sliznice a najnovšie štúdie (SV Rjazancev, T.I. Šustova, M.B. Samotkin, N.M. Chmelnická, N.P. Naumenko, E.V. Škabarovová, E.V. Bezrukovová, 2002 – 2003) ukázali, že stróma polynózneho tkaniva obsahuje prvky autonómneho nervového systému, ktorých funkčný stav určuje permeabilitu bunkových membrán a homeostázu morfologických štruktúr nosovej sliznice.

Nosová polypová membrána má vzhľad epitelového krytu nosovej sliznice, ktorý si v niektorých prípadoch môže zachovať normálnu štruktúru. V iných prípadoch je stenčený a valcovitý riasinkový epitel je metaplastický do viacvrstvového dlaždicového epitelu. Tento jav je obzvlášť častý v oblastiach vystavených poraneniu alebo zápalu. Súčasne sa vyvíja skleróza spojivového tkaniva submukóznej vrstvy polypovej membrány a jej fibrózna degenerácia. V závislosti od prevalencie niektorého z vyššie uvedených procesov môže polyp nadobudnúť rôzne aspekty (peudoangiomatózne, pseudoedematózne), ktoré niekedy vzhľadom pripomínajú fibrómy, angiómy, papilómy a adenómy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky polypóznej alergickej rinitídy

Vyššie uvedené klinické formy polypóznej alergickej rinitídy sa zriedkavo vyskytujú izolovane, najčastejšie prechádzajú jedna do druhej a v smere zhoršujúceho sa klinického priebehu. Zvyčajne sa vyskytujú u dospelých a veľmi zriedkavo u detí. Neliečená nosová polypóza, ktorá sa vyskytuje v detstve, vedie k deformujúcej forme tohto ochorenia. Bilaterálna nosová polypóza najčastejšie naznačuje tzv. primárny alergický proces atopickej povahy, zatiaľ čo zápalové zmeny v paranazálnych dutinách sa môžu vyskytnúť sekundárne. Jednostranný vývoj polypov najčastejšie naznačuje prítomnosť primárneho zápalového procesu v bunkách etmoidálnej kosti alebo maxilárnej dutiny. V tomto prípade sa polypózne útvary vyskytujú buď v čuchovej štrbine, alebo v predných častiach stredného nosového priechodu. Pri polypóznej frontálnej sinusitíde môžu polypy prolabovať do predných častí stredného nosového priechodu. Polypózne zmeny v maxilárnej dutine spôsobujú výskyt polypov v zadnej časti stredného nosového priechodu a prolaps do nosohltana. Podobnú lokalizáciu polypu možno pozorovať pri ochoreniach zadných buniek etmoidálnej kosti a sfenoidálneho sinusu.

Polypy rastú postupne a rôznou rýchlosťou. Niekedy je ich počet pôsobivý a ich veľkosť môže dosiahnuť veľkosť kuracieho vajca. V tomto prípade môžu vypadnúť do predsiene nosa alebo sa objaviť v nosohltane na úrovni mäkkého podnebia.

Veľké polypy uviaznuté v spoločnom nosovom priechode môžu ulcerovať a spôsobiť krvácanie z nosa. V niektorých prípadoch sa pri intenzívnom kýchaní alebo smrkaní môžu takéto polypy odlomiť a vypadnúť.

Jednoduchý (solitárny) alebo choanálny polyp prvýkrát opísal nemecký otorinolaryngológ Killian v roku 1906. Táto forma polypóznej rinitídy sa vyznačuje jednostrannosťou procesu a skutočnosťou, že polyp sa vyskytuje iba u dospelých a v jednom exemplári, východiskovým bodom jeho rastu je maxilárny sínus, v ktorom sa primárne vyvíja polypózna degenerácia nosovej sliznice. Spravidla sa pri choanálnom polype vždy nachádzajú polypózne výrastky v zodpovedajúcom maxilárnom sínuse.

Klinické prejavy choanálneho polypu majú svoje vlastné špecifiká. Typickým prejavom tejto formy nosového polypu je chlopňový mechanizmus, ktorý sťažuje výdych cez príslušnú polovicu nosa. Pri veľkých rozmeroch choanálneho polypu, keď sa dostane do nosohltana a dokonca aj do horných častí hltana, začne narúšať funkciu mäkkého podnebia, čo ovplyvňuje hlasovú funkciu (uzavretá nosovosť) a tiež spôsobuje dávivý reflex v dôsledku podráždenia zadnej steny hltana. Súčasne môže byť narušená uzatváracia funkcia mäkkého podnebia (pri prehĺtaní tekutiny sa táto dostane do nosovej dutiny), ako aj funkcia zodpovedajúcej sluchovej trubice. Preto - zasunutie bubienka na strane upchatej choany, strata sluchu na tejto strane, komplikácie vo forme tubootitídy. Niekedy sa nachádzajú solitárne polypy, ktoré pochádzajú zo sfénoidného sinusu alebo z okraja choany. V druhom prípade môže ich rast smerovať do nosovej dutiny aj do strany nosohltana. V druhom prípade sa uvedený polyp vyznačuje značnou hustotou a niektorí autori ho klasifikujú ako benígny fibrózny nádor nosohltana s rastovým bodom z fibrózneho tkaniva choany, ktorého morfologická štruktúra sliznice sa líši od štruktúry nosovej sliznice.

Závažná nosová polypóza sa vyskytuje u mladých ľudí, ktorí nedostali včasnú a účinnú liečbu.

Vývoj polypóznej alergickej rinitídy sa vyznačuje pomalým a dlhým (roky a desaťročia) priebehom s charakteristickými neustálymi relapsami, ktoré sa vyskytujú aj po zdanlivo radikálnej operácii. Dlhý priebeh polypózneho procesu, niekedy trvajúci celý život, však nikdy nevedie k malignite polypov.

Komplikácie sa delia na lokálne a všeobecné. Medzi lokálne komplikácie patrí infekčno-alergická sinusitída, od mono-, hemi- až po pansinusitídu, ako aj podobné ochorenia sluchovej trubice a stredného ucha.

Najčastejšie komplikácie sú tie, ktoré vznikajú na diaľku, a predovšetkým v bronchopulmonálnom systéme, prejavujúce sa astmatickými krízami alebo exacerbáciami bronchiálnej astmy, ak predchádzali vzniku nosovej polypózy. Okrem toho sa pri nosovej polypóze môžu vyskytnúť poruchy funkcií tráviacich orgánov, ktoré sa prejavujú nadúvaním, aerofágiou a dyspeptickými javmi. Treba predpokladať, že bronchopulmonálne aj gastrointestinálne „komplikácie“ nosovej polypózy, ako aj samotná polypóza, sú zodpovedajúcimi syndrómami všeobecnej alergie tela a ich lokálny prejav je spôsobený zníženou toleranciou tohto orgánu na alergény.

Diagnóza polypóznej alergickej rinitídy

Diagnóza nosovej polypózy v typických prípadoch nespôsobuje ťažkosti a je založená na klinických prejavoch tohto ochorenia opísaných vyššie. Na objasnenie jej etiológie (povahy alergénu) je však potrebná dôkladná anamnéza a vhodné alergologické vyšetrenie. Okrem toho by všetci pacienti, aj s malými polypmi, mali podstúpiť röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín, aby sa vylúčila polypózna sinusitída.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať starostlivejšie, pretože výskyt polypov môže byť spôsobený nejakým infekčným a zápalovým procesom lokalizovaným v paranazálnych dutinách. Polynózna alergická rinitída by sa mala tiež odlišovať od benígnych nádorov, ako je stopkatý adenóm, myxóm, perichoanálny polyp, angióm, angiofibróm nosohltana atď. Diferenciálna diagnostika nosovej polypózy so zhubnými nádormi je dôležitá, pretože tie sú často sprevádzané tvorbou polypov, ktoré môžu nádor maskovať, preto sa vo všetkých prípadoch materiál získaný chirurgickým zákrokom alebo biopsiou posiela na histologické vyšetrenie.

Prognóza normálneho priebehu polypóznej alergickej rinitídy a včasnej a adekvátnej lokálnej a celkovej liečby je priaznivá. Avšak v prítomnosti polypóznej rinosinusitídy sa stáva opatrnou kvôli možným komplikáciám z nej.

[ 8 ]

Liečba polypóznej alergickej rinitídy

Nosové polypy sú len prejavom všeobecného ochorenia, ktorého etiológia a patogenéza sú také zložité, že liečba polypóznej alergickej nádchy ako takej sa redukuje na paliatívne odstránenie polypov a to len pre určité indikácie. Základnou liečbou je boj proti alergiám vo vyššie uvedených smeroch, najmä identifikácia príčiny alergie, jej odstránenie, odstránenie ložísk infekcie a ďalších rizikových faktorov, použitie antihistaminík, steroidov a iných liekov na lokálne aj všeobecné použitie.

Chirurgická liečba polypóznej alergickej rinitídy zahŕňa rôzne metódy odstraňovania polypov, ktoré sú určené najmä veľkosťou polypov a stupňom poruchy nosového dýchania a čuchu. V prípade malých polypov, ktoré vznikajú v dôsledku degenerácie nosovej sliznice v oblasti stredného nosového priechodu a nespôsobujú žiadne funkčné poškodenie, nie je ich odstránenie indikované. V tomto prípade by sa mala použiť lokálna a celková antialergická liečba. Pri prítomnosti príznakov neurovegetatívnej rinitídy je prijateľné krátkodobé užívanie dekongestantov. Ak sa polypy zistia v oblasti dýchacej štrbiny, treba predpokladať prítomnosť polypóznej etmoiditídy a vykonať hlbšie vyšetrenie pacienta. Pri polypóznej etmoiditíde môže chirurgický zákrok zahŕňať otvorenie etmoidálneho labyrintu a odstránenie polypóznych hmôt z jeho buniek, ale to nezaručuje vylúčenie relapsu.

Indikáciou chirurgického zákroku je prítomnosť veľkých polypov, ktoré vypĺňajú spoločný nosový priechod a spôsobujú ťažkosti s nosovým dýchaním a čuchom (mechanická anosmia). A v tomto prípade by sa nemalo snažiť o radikálne odstránenie polypóznych hmôt, obmedziť sa len na tie najväčšie a najdostupnejšie na efektívne zachytenie vhodným nástrojom. Hlavným a jediným cieľom takejto šetrnej metódy odstraňovania polypov je obnovenie nosového dýchania a čuchu.

Ak je polypózna alergická rinitída dôsledkom hnisavého zápalu paranazálnych dutín alebo je sama o sebe ich príčinou, potom je okrem nosovej polypotómie indikovaná aj chirurgická sanácia zodpovedajúcich paranazálnych dutín. Avšak pri prítomnosti všeobecnej alergie ani takáto radikálna liečba bez použitia systémovej antialergickej terapie nevylučuje recidívy polypóznej alergickej rinitídy aj hnisavej sinusitídy.

Technika polypotómie zahŕňa použitie špeciálnych nástrojov, ktoré umožňujú odstránenie solitárnych polypov aj malých hroznovitých vegetácií. Pred odstránením polypov sa môže použiť premedikácia, ako sú sedatíva a celkové anestetiká, ako aj parenterálne podanie difenhydramínu (intramuskulárne 3-5 ml 1% roztoku) a atropínsulfátu (subkutánne 1 ml 0,1% roztoku). V predvečer operácie sa odporúča predpísať tabletku na spanie a urobiť očistný klystír; v deň operácie sa vylúči príjem potravy. Operácia sa vykonáva v lokálnej (povrchovej) anestézii, ktorej účelom je celková anestézia nosovej sliznice, ktorá počas operácie nevyhnutne prichádza do kontaktu s chirurgickým nástrojom. Ako anestetiká sa zvyčajne používa 5% (10%) roztok kokaín hydrochloridu, 1% (3%) roztok dikaínu alebo 10% roztok lidokaínu, uvoľňované v aerosólovom dávkovači. Jedna dávka aerosólu obsahuje 4,8 mg účinnej látky. Na anestéziu nosovej sliznice postačujú 2-3 dávky, treba však mať na pamäti, že nosové polypy sú spravidla prekážkou prenikania aerosólu do nosovej sliznice, preto sa v počiatočnej fáze operácie odporúča lubrikovať nosovú sliznicu anestetickou látkou pomocou nosového lubrikantu (vaty) a až po odstránení väčšiny polypov použiť lidokaínový sprej (1-2 dávky). Na zníženie absorpcie anestetickej látky, predĺženie jej anestetického účinku a zníženie krvácania sa do jej roztokov zvyčajne pridáva roztok adrenalínu (napríklad 3-5 kvapiek 0,1% roztoku adrenalín hydrochloridu na 5 ml roztoku kokaínu).

Na odstránenie solitárnych polypov sa zvyčajne používa takzvaná lisovacia alebo trhacia nosová slučka.

Za týmto účelom sa slučka zavedie do spoločného nosového priechodu rovinou rovnobežnou s nosovou priehradkou, potom sa na dolnom póle polypu otočí o 90° a pomocou malých vibračných pohybov sa nasadí na polyp tak, aby dosiahla základňu polypu, teda jeho stopku. Tu sa slučka utiahne a ľahkým trhacím pohybom sa polyp odstráni z nosovej dutiny. Niektorí autori uprednostňujú použitie rezacej slučky na odrezanie stopky polypu, čo výrazne znižuje krvácanie počas operácie aj v pooperačnom období. V prípadoch, keď je polyp ťažko dostupný kvôli jeho „nevhodnému“ umiestneniu, sa tvar slučky zodpovedajúcim spôsobom zmení jej ohnutím alebo sa použijú iné chirurgické nástroje, ktoré sú vhodné pre daný prípad.

Spravidla sa bez ohľadu na prevalenciu nosovej polypózy snaží o operáciu jednorazovým zákrokom. Pri odstraňovaní viditeľných polypov sa však často vytvárajú podmienky pre prolaps hlbších polypov buď v hlbokých častiach vnútorného nosa, alebo v maxilárnom sínuse alebo etmoidálnom labyrinte. V tomto prípade možno na druhý deň alebo po niekoľkých dňoch pozorovať novovzniknuté polypy v nosovej dutine. Po ich odstránení sa to môže niekoľkokrát opakovať, čo naznačuje prítomnosť „rezervoáru“ polypov, zvyčajne v maxilárnom sínuse alebo v bunkách etmoidálneho labyrintu. Patognomickým znakom druhého menovaného je prítomnosť tzv. concha bullosa - prudko zväčšenej kostnej bázy strednej nosovej mušle, ktorá je súčasťou etmoidálneho labyrintu.

Chirurgický zákrok sa ukončí tamponádou prednej slučky podľa V. I. Voyacheka gázovými tampónmi namočenými vo vazelínovom oleji a roztoku širokospektrálneho antibiotika. Tampóny sa odstránia po 24 – 48 hodinách.