Pneumónia v tehotenstve

Pneumónia počas tehotenstva je akútne infekčné ochorenie prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované ložiskovými léziami dýchacích častí pľúc s prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.

Pneumónia u tehotných žien a rodiacich žien je patológia, s ktorou sa často stretávame v pôrodníckej praxi a predstavuje vážne nebezpečenstvo pre matku a dieťa. Aj v posledných rokoch je toto ochorenie jednou z príčin úmrtnosti matiek na Ukrajine. Pneumónia počas tehotenstva vedie k zvýšeniu frekvencie predčasných pôrodov, fetálnej tiesne a narodenia detí s nízkou telesnou hmotnosťou.

Výskyt, priebeh a výsledok pneumónie sú do značnej miery určené dvoma faktormi - patogénom a stavom makroorganizmu. Možnosti etiologického overenia pneumónie, najmä v skorých štádiách ochorenia, sú však výrazne obmedzené. Zároveň sa v dôsledku rozsiahlych epidemiologických štúdií zistilo, že pri výskyte pneumónie za určitých podmienok sa zistí absolútne špecifický a pomerne obmedzený počet patogénov. To umožnilo vyvinúť klasifikáciu pneumónií s ohľadom na podmienky infekcie. Jej použitie umožňuje empiricky, ešte pred získaním výsledkov bakteriologických štúdií, vykonať racionálnu počiatočnú antibakteriálnu liečbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny zápalu pľúc počas tehotenstva

Spomedzi chronických sprievodných ochorení majú najnepriaznivejší vplyv na priebeh pneumónie počas tehotenstva chronické obštrukčné choroby pľúc, bronchiektázie, kyfoskolióza, diabetes mellitus, závažné srdcové chyby, kongestívne zlyhanie srdca, imunodeficienčné ochorenia/stavy vrátane iatrogénnych (dlhodobá liečba glukokortikosteroidmi, imunosupresívami atď.).

Medzi faktory, ktoré zvyšujú virulenciu mikroorganizmov (čo vedie k rezistencii na antibiotiká), zvyšujú riziko aspirácie, patologickej kolonizácie horných dýchacích ciest, negatívne ovplyvňujú obranyschopnosť organizmu, teda modifikujúce faktory, patria: pokoj na lôžku, najmä v polohe na chrbte, ukončenie tehotenstva alebo pôrodu, chirurgické zákroky na panvových orgánoch, brušnej dutine, hrudníku, dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), umelá ventilácia pľúc, tracheostómia, poruchy vedomia, terapia betalaktámovými alebo inými širokospektrálnymi antibiotikami vykonávaná počas posledných troch mesiacov, fajčenie, alkoholizmus, psychoemocionálny stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky pneumónie počas tehotenstva

Klinické príznaky pneumónie počas tehotenstva zahŕňajú všeobecné prejavy (slabosť, slabosť, znížená chuť do jedla, horúčka), lokálne respiračné príznaky (kašeľ, tvorba spúta, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku), fyzikálne údaje (tuposť alebo otupenie perkusie, oslabené alebo drsné dýchanie, zameranie jemných bublinkových chrapľavých zvukov a/alebo krepitus). Závažnosť týchto príznakov závisí od stavu ženy na začiatku ochorenia, závažnosti pneumónie, objemu a lokalizácie poškodenia pľúcneho tkaniva. U takmer 20 % pacientok sa príznaky pneumónie môžu líšiť od typických alebo úplne chýbať.

Pneumónia je tiež charakterizovaná leukocytózou (nad 10*109 ^/ l) a/alebo posunom pásma (nad 10%). RTG hrudníka odhalí fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva.

Pneumónia u tehotných žien nemá zásadné rozdiely ani v povahe patogénu, ani v klinických prejavoch. Môže sa vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva a v popôrodnom období. Pôrod na pozadí pneumónie neznižuje riziko pre zdravie ženy. V prípade nedokončenej pneumónie po pôrode má ochorenie často mimoriadne nepriaznivý priebeh a môže viesť k úmrtiu matky.

Klasifikácia pneumónie v tehotenstve

• mimonemocničná (ambulantná, ambulantná, domáca);
• nozokomiálne (nemocničné, vnútronemocničné);
• ašpirácia,
• pneumónia u jedincov s ťažkými imunodeficienciami (vrodené
• imunodeficiencia, HIV infekcia, iatrogénna imunosupresia).

Okrem vyššie uvedených foriem pneumónie sa podľa klinického priebehu rozlišujú závažné a nezávažné ochorenia.

Kritériá pre ťažkú pneumóniu: porucha vedomia; frekvencia dýchania nad 30 za 1 minútu; hypotermia (do 35 °C) alebo hypertermia (nad 40 °C); tachykardia (nad 125 za 1 minútu); ťažká leukocytóza (nad 20*10 ⁹ /l) alebo leukopénia (do 4*10 ⁹ /l); bilaterálne alebo polysegmentálne poškodenie pľúc, kazy, pleurálny výpotok (podľa röntgenového vyšetrenia); hypoxémia (SAO < 90 % alebo PaO2 _< 60 mm Hg); akútne zlyhanie obličiek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza pneumónie počas tehotenstva

Diagnóza pneumónie u tehotných žien zahŕňa podrobnú anamnézu vrátane epidemiologického, fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych testov (všeobecný krvný test s leukocytovým vzorcom, stanovenie kreatinínu, močoviny, elektrolytov, pečeňových enzýmov v krvi), koagulogramu, röntgenového vyšetrenia pľúc, bakterioskopického a bakteriologického vyšetrenia spúta. V prípade príznakov respiračného zlyhania je potrebná pulzná oxymetria alebo stanovenie ukazovateľov saturácie krvi kyslíkom iným spôsobom.

[ 11 ], [ 12 ]

Liečba pneumónie počas tehotenstva

Prvú pomoc tehotným ženám s pneumóniou zvyčajne poskytujú miestni terapeuti. V závažných, komplikovaných prípadoch sa do diagnostiky ochorenia musia zapojiť najkvalifikovanejší špecialisti vrátane pneumológov.

Tehotné ženy bez chronických ochorení a s miernym zápalom pľúc, za predpokladu, že dostávajú náležitú starostlivosť a sú pod denným lekárskym dohľadom, sa môžu liečiť doma. Vo všetkých ostatných prípadoch je po diagnostikovaní zápalu pľúc potrebné sledovať a liečiť tehotné ženy v nemocnici. V prvej polovici tehotenstva je vhodné hospitalizovať pacientku v terapeutickej nemocnici a po 22. týždni - iba v pôrodníckej nemocnici. Ženy s ťažkým zápalom pľúc je potrebné hospitalizovať na jednotke intenzívnej starostlivosti. Bez ohľadu na miesto pobytu by pacientku mal spoločne sledovať terapeut (pulmonológ) a pôrodník-gynekológ. Okrem terapeutického vyšetrenia zameraného na diagnostiku zápalu pľúc a posúdenie stavu ženy je potrebné sledovať priebeh tehotenstva a stav plodu, na čo sa používajú akékoľvek moderné diagnostické metódy.

Nedokončený zápal pľúc nie je indikáciou na ukončenie tehotenstva, či už v predčasnom alebo neskorom štádiu. Naopak, ukončenie tehotenstva je kontraindikované, pretože môže zhoršiť stav tehotnej ženy. Závažný zápal pľúc si nevyžaduje skorý pôrod. Navyše, závažný stav ženy spôsobený zápalom pľúc je kontraindikáciou pôrodu kvôli riziku zhoršenia priebehu zápalu pľúc a generalizácie infekcie.

Pôrod u pacientok s neúplnou pneumóniou by sa mal, ak je to možné, uskutočniť prirodzenými pôrodnými cestami. V závažných prípadoch ochorenia, pri prítomnosti respiračného zlyhania, je indikované skrátenie tlačenia aplikáciou pôrodníckych klieští. Cisársky rez na pozadí pneumónie je potenciálne nebezpečný.

Počas pôrodu pacientky potrebujú starostlivú úľavu od bolesti, kyslíkovú terapiu, pokračujúcu antibakteriálnu liečbu a symptomatickú liečbu.

Ženy v pôrode, ktoré sú choré na zápal pľúc, potrebujú starostlivé pozorovanie terapeutom (pulmonológom) a pôrodníkom-gynekológom a liečbu v nemocničnom prostredí.

Dojčenie je kontraindikované na vrchole ochorenia, čo je spôsobené závažnosťou stavu matky a možnosťou infekcie dieťaťa. Zároveň by sa nemala potláčať laktácia. Po normalizácii stavu matky na pozadí liečby zápalu pľúc je dojčenie možné. Riziko prechodu väčšiny antibakteriálnych a iných liekov používaných na liečbu zápalu pľúc do mlieka a negatívneho vplyvu na dieťa je výrazne nižšie ako prínos prirodzeného kŕmenia.

Hlavnou liečbou pneumónie počas tehotenstva sú antibiotiká.

Empirická antibakteriálna liečba nozokomiálnej pneumónie u tehotných žien

Charakteristiky pneumónie	Liek voľby	Alternatívne lieky
Skorý alebo neskorý s miernym priebehom, skorý s ťažkým priebehom pri absencii sprievodnej chronickej patológie a modifikujúcich faktorov	Ceftriaxón alebo cefotaxím Chránený aminopenicilín	Iné cefalosporíny III-IV generácie + gentamicín, aztreonam + klindamycín
Skorý alebo neskorý s miernym priebehom a prítomnosťou sprievodnej chronickej patológie a/alebo modifikujúcich faktorov	Ceftazidím alebo cefoperazón alebo cefepim alebo cefoperazón/sulbaktám	Chránený aminopenicilín + vankomycín Vankomycín + klindamycín Cefalosporín tretej generácie + makrolid ± rifampicín
Skorý s ťažkým priebehom a sprievodnou chronickou patológiou alebo prítomnosťou modifikujúcich faktorov, alebo neskorý s ťažkým priebehom	Cefoperazón/sulbaktám alebo cefepim + gentamicín	Karbapeném Aztreonam + amikacín

Etiotropná terapia sa vykonáva podľa nasledujúcich zásad:

1. antibiotikum sa predpisuje empiricky ihneď po stanovení klinickej diagnózy bez čakania na identifikáciu patogénu;
2. povaha a objem antibiotickej terapie sa určuje na základe charakteristík infekcie, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodnej extragenitálnej patológie;
3. antibiotikum sa vyberá s ohľadom na jeho účinok na embryo, plod a novorodenca;
4. antibiotikum sa predpisuje v terapeutických dávkach, pričom sa dodržiavajú potrebné časové intervaly;
5. 48 hodín po začatí antibiotickej liečby sa hodnotí jej klinická účinnosť: ak je počiatočná terapia pozitívna, pokračuje sa v nej bez zmeny antibiotika; ak nie je účinok, antibiotikum sa zmení a ak je stav pacienta závažný, predpíše sa kombinácia antibiotík;
6. V prípade ťažkej pneumónie sa antibiotikum podáva intravenózne a po dosiahnutí stabilného výsledku po 3-4 dňoch sa prejde na perorálne podávanie (kroková terapia).

Najobjektívnejšie a všeobecne akceptované smernice na svete, ktoré určujú možnosť užívania liekov vrátane antibiotík počas tehotenstva, sú odporúčania vypracované Úradom pre kontrolu potravín a liečiv v Spojených štátoch (FDA).

Podľa klasifikácie FDA sú všetky lieky rozdelené do 5 kategórií - A, B, C, D, X.

Základom pre zaradenie liekov do určitej skupiny sú výsledky experimentálnych a klinických pozorovaní, ktoré preukazujú bezpečnosť alebo škodlivosť lieku vo vzťahu k embryu a/alebo plodu v prvom trimestri aj v neskorších štádiách tehotenstva.

• Ani jedno antibiotikum nepatrí do kategórie A, teda bezpečných liekov, ktoré sa môžu používať bez obmedzení v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, alebo do kategórie X - škodlivých liekov, ktoré sú počas tehotenstva kategoricky kontraindikované.
• Kategória B (podmienečne bezpečné lieky, môžu sa používať podľa príslušných indikácií) zahŕňa všetky penicilíny (prírodné a polosyntetické), cefalosporíny prvej až štvrtej generácie, monobaktámy, makrolidy (okrem klaritromycínu), karbapenémy, fosfomycín trometamol a nifuroxazid.
• Kategória C (potenciálne nebezpečné, obmedzené použitie, ak nie je možné nájsť primeranú náhradu) zahŕňa rifampicín, imipenem, gentamicín, klaritromycín, vankomycín, nitrofurány, sulfónamidy, trimetoprim, nitroxolín, metronidazol, izoniazid, pyrazínamid, etambutol.
• Kategória D (nebezpečná, používa sa počas tehotenstva iba na životne dôležité účely, nemožno ju použiť v prvom trimestri) zahŕňa aminoglykozidy (okrem gentamicínu), tetracyklíny, fluorochinolóny a chloramfenikol.

Počas dojčenia sú najbezpečnejšie lieky penicilíny, cefalosporíny a makrolidy. V prípade potreby sa vankomycín, aminoglykozidy, rifampicíny a iné antimykobakteriálne látky predpisujú bez prerušenia laktácie. Hoci imipenem a meropenem prenikajú do materského mlieka v malých množstvách, v súčasnosti neexistujú dostatočné dôkazy o ich bezpečnosti. Tetracyklíny, fluorochinolóny, chloramfenikol, linkosamidy, metronidazol, sulfónamidy s predĺženým uvoľňovaním, spektinomycíny a polymyxíny sú počas dojčenia kontraindikované. V prípade ich užívania sa odporúča prerušiť laktáciu.

V miernych prípadoch ochorenia bez sprievodnej patológie a prítomnosti modifikujúcich faktorov sú hlavnými patogénmi pneumónie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ako aj intracelulárne patogény - Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae (podiel posledných presahuje 50 %). Liekom voľby je makrolid (spiramycín) alebo amoxicilín užívaný perorálne; alternatívnym liekom je iný makrolid alebo amoxicilín/klavulanát. Spolu s uvedenou mikroflórou nadobúdajú určitý význam v vzniku ochorenia gramnegatívne enterobaktérie, Staphylococcus aureus, ako aj taký intracelulárny patogén ako Legionella spp. Liekmi voľby sú amoxicilín/klavulanát a/alebo makrolid (spiramycín), užívané perorálne alebo parenterálne. Alternatívnymi liekmi sú makrolidy a cefalosporíny I.-III generácie, podávané perorálne alebo parenterálne.

Pri ťažkej komunitnej pneumónii môžu byť pôvodcami extracelulárne grampozitívne a gramnegatívne organizmy, ako aj intracelulárne patogény, najmä Legionella spp. Liekmi voľby sú intravenózny amoxicilín/klavulanát a makrolid alebo cefalosporíny druhej generácie a makrolid. Alternatívnou liečbou je intravenózny cefalosporín štvrtej generácie + makrolid alebo karbapenem + makrolid.

Ak existuje podozrenie na infekciu Pseudomonas aeruginosa, liečba sa začína ceftazidímom a gentamicínom; alternatívou je meropenem a amikacín.

Vzhľadom na to, že intracelulárna mikroflóra často zohráva úlohu pri vzniku komunitnej pneumónie, makrolidy zohrávajú obzvlášť dôležitú úlohu pri liečbe tehotných žien s touto patológiou. Ide o jedinú skupinu antibiotík, ktorá je bezpečná pre tehotné ženy (kategória B), ktorá má antimikrobiálny účinok na extracelulárne aj intracelulárne patogény. Spomedzi makrolidov je spiramycín najbezpečnejším liekom pre tehotné ženy, čo potvrdzuje 50-ročné skúsenosti s jeho používaním.

Najčastejšími patogénmi nozokomiálnej pneumónie počas tehotenstva sú gramnegatívne mikroorganizmy.

Rozlišuje sa aj včasná pneumónia, ktorá sa vyvinie pred 5 dňami hospitalizácie, a neskorá pneumónia, ktorá sa objaví po 5 dňoch hospitalizácie.

Pacienti s včasnou a neskorou pneumóniou s miernym priebehom, s včasnou pneumóniou s ťažkým priebehom a absenciou sprievodnej chronickej patológie a modifikujúcich faktorov sú s najväčšou pravdepodobnosťou infikovaní gramnegatívnymi baktériami radu Enterobacteriaceae, ako aj Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

U pacientov s včasnou a neskorou pneumóniou s miernym priebehom a prítomnosťou modifikujúcich faktorov sa spolu s vyššie uvedenými patogénmi výrazne zvyšuje pravdepodobnosť infekcie anaeróbmi, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, ktoré sa vyznačujú vysokou frekvenciou kmeňov s viacnásobnou rezistenciou na antibakteriálne lieky.

V prípade ťažkej skorej pneumónie a prítomnosti modifikujúcich faktorov alebo ťažkej neskorej pneumónie môžu spolu s hlavnými mikroorganizmami uvedenými vyššie ako pravdepodobné etiopatagény pôsobiť vysoko rezistentné a virulentné Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.

Treba poznamenať, že pneumónia sa diagnostikuje, ak sa klinické a rádiologické príznaky objavia po 48 hodinách pobytu pacienta v nemocnici a neskôr.

Včasná diagnostika ochorenia, racionálne diferencované používanie moderných antibakteriálnych látok, správna voľba taktiky na zvládnutie tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia môžu významne obmedziť negatívne následky pneumónie pre matku a dieťa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]