Pneumocystóza - príznaky

Inkubačná doba pneumocystózy s exogénnou infekciou je od 7 do 30 dní, ale môže presiahnuť 6 týždňov. Jej najčastejšie trvanie u detí je 2-5 týždňov.

U malých detí sa pneumocystóza prejavuje ako klasická intersticiálna pneumónia s jasnou korešpondenciou so štádiami patologického procesu. Ochorenie začína postupne, objavujú sa typické príznaky pneumocystózy: zhoršuje sa chuť do jedla dieťaťa, zastavuje sa priberanie na váhe, objavuje sa bledosť a cyanóza nasolabiálneho trojuholníka (najmä pri jedení a kričaní) a mierny kašeľ. Telesná teplota je subfebrilná, neskôr dosahuje vysoké čísla. V tomto čase sa pri perkusii nad pľúcami určuje bubienkový zvuk, najmä v interlopatkovom priestore. Pri fyzickej námahe sa objavuje dýchavičnosť. V II. štádiu ochorenia (atelektatické štádium patologického procesu) sa postupne zvyšuje dýchavičnosť (v pokoji dosahuje frekvencia dýchania 50 – 80 za minútu), objavuje sa cyanóza a obsedantný čierny kašeľ, často s penivým spútom.

V pľúcach sa ozýva drsné, niekedy oslabené dýchanie, nepravidelné drobné a stredné bublavé chrapľavé zvuky: hrudník sa rozširuje, medzirebrové priestory sa zväčšujú. V predno-horných častiach sa zvyšuje tympanitída a v medzilopatkovom priestore sa vyskytujú oblasti skráteného zvuku. Postupuje respiračná acidóza, ktorá je v závažných prípadoch nahradená alkalózou. Vyvíja sa pľúcne zlyhanie srdca. V tejto fáze sa môže vyskytnúť kosáčikovitý pneumotorax v dôsledku ruptúry pľúcneho tkaniva. Pri kombinácii pneumotoraxu s pneumomediastinitídou môže pacient zomrieť, ako v prípade pľúcneho edému.

V III. štádiu (emfyzematózne štádium) sa stav zlepšuje, dýchavičnosť a opuch hrudníka sa zmierňujú, ale krabicovitý odtieň pri perkusii pretrváva dlhodobo.

Pneumocystóza u detí sa môže vyskytnúť aj pod rúškom akútnej laryngitídy, obštrukčnej bronchitídy alebo bronchiolitídy.

Keďže imunosupresívne stavy zohrávajú hlavnú úlohu pri rozvoji pneumocystózy u dospelých, môžu sa vyskytnúť nasledujúce prodromálne príznaky pneumocystózy: slabosť, zvýšená únava, úbytok hmotnosti, strata chuti do jedla, potenie, subfebrilita. Toto sa obzvlášť často pozoruje v neskorých štádiách HIV infekcie (AIDS). Pacienti zvyčajne nevyhľadajú lekársku pomoc na samom začiatku ochorenia, práve preto, že zjavné charakteristické príznaky ochorenia sa vyvíjajú postupne a v niektorých prípadoch sa pneumocystóza môže vyskytnúť bez zjavného poškodenia pľúc. V týchto prípadoch sa pneumocystóza zistí počas röntgenového vyšetrenia alebo už pri pitve.

Najtypickejšími príznakmi pneumocystických zápalových ochorení u pacientov s AIDS sú dýchavičnosť (90 – 100 %), horúčka (60 %), kašeľ (60 – 70 %). Dýchavičnosť je najskorším príznakom. Najprv sa objavuje pri miernej fyzickej námahe. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov. Dýchavičnosť sa postupne zhoršuje a obťažuje pacientov aj v pokoji.

U pacientov s AIDS a pneumocystickým zápalom pľúc je teplotná krivka zvyčajne nižšia ako u pacientov, ktorí nie sú infikovaní HIV. Zvýšenie telesnej teploty je niekedy sprevádzané zimnicou a zvýšeným potením. Na začiatku ochorenia sa pozoruje subfebrilná teplota, ktorá sa následne buď zvýši na 38 – 39 °C, alebo zostáva subfebrilná. Teplotná krivka sa vyznačuje postupným nárastom, konštantným, remitujúcim alebo nepravidelným charakterom. Ak je etiotropná liečba účinná, teplota u HIV-neinfikovaných pacientov pretrváva 3 – 7 dní a u HIV-infikovaných pacientov viac ako 10 – 15 dní.

Kašeľ je zvyčajne neproduktívny. Výskyt spúta je možný u pacientov so sprievodnou bronchitídou alebo u fajčiarov. Začiatok ochorenia je charakterizovaný obsesívnym kašľom spôsobeným neustálym pocitom podráždenia za hrudnou kosťou alebo v hrtane. Neskôr je kašeľ takmer konštantný, podobný čiernemu kašľu. Pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku oveľa menej často ako na iné príznaky. Môže to byť príznak akútne sa rozvíjajúceho pneumotoraxu alebo pneumomediastina. Bodavá bolesť je zvyčajne lokalizovaná v prednej časti hrudníka a zintenzívňuje sa dýchaním.

V počiatočných štádiách ochorenia si pacient všíma nasledujúce príznaky pneumocystózy: bledosť, cyanóza pier a nasolabiálneho trojuholníka, dýchavičnosť pri fyzickej námahe. Počet nádychov je 20-24 za minútu. S postupom ochorenia sa cyanóza zvyšuje, koža získava sivasto-kyanotický odtieň, dýchanie sa stáva plytkým a rýchlym (40-60 za minútu). Pacient sa stáva nepokojným, sťažuje sa na dýchavičnosť, dýchavičnosť má exspiračný charakter. Zaznamenáva sa tachykardia a labilita pulzu. Zvyšujú sa príznaky kardiovaskulárnej insuficiencie, možný je kolaps.

Vyšetrenie pľúc často neodhalí charakteristické zmeny. Perkusia môže odhaliť skrátené pľúcne ozvy, auskultácia môže odhaliť drsné dýchanie, zosilnené v predno-horných častiach, a niekedy rozptýlené suché sipoty. Na začiatku ochorenia sa často zisťuje bilaterálna krepitácia, najmä v bazálnych častiach. Súčasne sa zisťuje zníženie exkurzie bránice. Pečeň sa zvyčajne zväčšuje, menej často slezina. Pri ťažkej imunodeficiencii sa môže vyvinúť extrapulmonálna pneumocystóza s poškodením lymfatických uzlín, sleziny, pečene, kostnej drene, gastrointestinálnej sliznice, pobrušnice, očí, štítnej žľazy, srdca, mozgu a miechy, týmusu atď.

Pri vyšetrení periférnej krvi sa zvyčajne zaznamenávajú nešpecifické zmeny charakteristické pre neskoré štádiá HIV infekcie: anémia, leukopénia, trombocytopénia atď. ESR je vždy zvýšená a môže dosiahnuť 40-60 mm/h.

Najcharakteristickejším biochemickým nešpecifickým ukazovateľom je zvýšenie celkovej aktivity LDH ako odraz respiračného zlyhania. Celkový obsah bielkovín v krvnom sére je znížený, hladina albumínu je znížená a obsah imunoglobulínov je zvýšený.

V cielených štúdiách na röntgenovom snímku a CT pľúc sa už v skorých štádiách v bazálnych častiach pľúc určuje oblakovitý pokles priehľadnosti, zvýšenie intersticiálneho vzoru a potom malé fokálne tiene umiestnené v oboch pľúcnych poliach symetricky vo forme motýlích krídel. Takéto zmeny sa nazývajú „oblakovité“, „nadýchané“ infiltráty, „snehové vločky“, ktoré vytvárajú vzhľad „zahalených“ alebo „vatových“ pľúc. Rovnaký obraz intersticiálnej pneumónie možno pozorovať pri cytomegalovírusovej pneumónii, atypických mykobakteriózach, lymfoidnej intersticiálnej pneumónii. U 20 – 30 % pacientov môžu byť rádiografické zmeny úplne neprítomné a v niektorých prípadoch sa nachádzajú atypické znaky (asymetrické lobárové alebo segmentálne infiltráty, poškodenie horných častí pľúc, ako pri klasickej tuberkulóze, jednotlivé infiltráty vo forme uzlín; u 7 % pacientov sa nachádzajú tenkostenné cystovité dutiny, ktoré nie sú vyplnené fibrínom ani tekutinou).

Pri vyšetrení funkcie vonkajšieho dýchania sa zistí pokles vitálnej kapacity, celkového objemu a difúznej kapacity pľúc. Hypoxémia zodpovedá závažnosti ochorenia, pO2 je 40-70 mm Hg, alveolárno-arteriálny rozdiel kyslíka je 40 mm Hg.

U dospelých je ochorenie zvyčajne závažnejšie, má zdĺhavý, recidivujúci priebeh s vysokou úmrtnosťou. Nepriaznivými prognostickými znakmi pneumocystózy sú vysoká aktivita LDH (viac ako 500 IU/l), predĺžený priebeh ochorenia, relapsy, ťažká DN a/alebo súbežná cytomegalovírusová pneumónia, ako aj nízke hladiny hemoglobínu (menej ako 100 g/l), albumínu a gamaglobulínu v krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikácie pneumocystózy

Pneumocystis môže byť komplikovaná pneumotoraxom, ktorý sa môže vyvinúť aj pri miernej fyzickej námahe alebo diagnostických (perkutánna alebo transbronchiálna punkcia pľúc) alebo terapeutických (punkcia podkľúčnych žíl) zákrokoch. Suchý kosáčikovitý pneumotorax (často bilaterálny) sa môže vyvinúť v dôsledku ruptúr pľúcneho tkaniva v predno-horných častiach. U detí sa môže kombinovať s pneumomediastinom. Bolesť na hrudníku pri pneumotoraxe nie je vždy prítomná, ale pri pneumomediastine je konštantná.

Niekedy (najmä pri dlhom, recidivujúcom priebehu) sa pľúcne infiltráty stávajú nekrotickými. Steny medzi alveolami praskajú a pri röntgenovom vyšetrení sa stanú viditeľnými dutiny pripomínajúce cysty a kaverny, ako napríklad pri tuberkulóze alebo rakovine pľúc. U detí je možný rozvoj „šokových“ pľúc, čo vedie k nezvratnému respiračnému zlyhaniu a pľúcno-srdcovej insuficiencii.

Jednou z prvých opísaných extrapulmonálnych lézií pri pneumocystóze u pacienta s AIDS bola pneumocystická retinitída (vo forme „vatových škvŕn“). Pri pneumocystickej tyreoiditíde, na rozdiel od zápalového procesu štítnej žľazy inej etiológie, nie sú žiadne príznaky intoxikácie, prevláda nádorovitý útvar na krku. dysfágia, niekedy úbytok hmotnosti. Známe sú závažné lézie všetkých orgánov pneumocystmi.

Najdôležitejšie príznaky extrapulmonálnej pneumocystózy

Miesto porážky	Prihlásiť sa
Pečeň	Hepatomegália. Zvýšené hladiny pečeňových enzýmov v sére. Hypoalbuminémia. Koagulopatia.
Slezina	Bolesť, splenomegália
Lymfatické uzliny	Lymfadenopatia
Oči	Znížená zraková ostrosť, vatové škvrny na sietnici alebo žltkasté škvrny na dúhovke
Gastrointestinálny trakt	Nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha, príznaky akútneho brucha, hnačka
Uši	Bolesť, strata sluchu, zápal stredného ucha, mastoiditída
Štítna žľaza	Struma, hypotyreóza, dysfágia
Kostná dreň	Pancytopénia
Koža	Ulceračné oblasti

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]