Retinitis pigmentosa: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Retinitis pigmentosa (presnejšie výraz - "pigmentové retinálnej dystrofie", ako je zápal v tomto procese je v režime offline, difúzne retinálne dystrofiou, predovšetkým ovplyvňuje tyče systém retinitis pigmentosa (pigmentové degenerácia sietnice, retinálna abiotrophy) -. Ochorenie charakterizované léziami pigmentového epitelu a fotoreceptorov sa líšia typy dedičnosti: autozomálne dominantné, autozomálne recesívny alebo pohlavia závislá prevalencia - 1:. 5000 vzniká v dôsledku tvorby delta Efekta genetický kód, čo má za následok abnormálny zloženie špecifických proteínov s časovým priebehom ochorenia typov vládnych dedičnosti má niektoré vlastnosti rhodopsínu gén - .. Prvý identifikované gény, ktorých mutácie sú príčinou retinitis pigmentosa s autozomálne dominantné dedičnosti.

[1]

Druh dedičnosti retinitis pigmentosa

Vek nástupu, rýchlosť postupu, prognóza vizuálnych funkcií a sprievodné oftalmologické príznaky sa často spájajú s typom dedičnosti. Mutácie v rodoch rhodopsinu sú najbežnejšie. Elektrokupogramma môže dôjsť sporadicky alebo môže byť autozomálne dominantné, autozomálne recesívne, alebo dedičnosť X-viazaná, ako aj časť dedičných syndrómov zvyčajne autozomálne recesívne.

• Izolovaná s nezdravou dedičnosťou je bežná.
• Autozomálna dominantnosť je bežná a má lepšiu prognózu.
• Autozomálna recesívna je bežná a prognóza je horšia.
• Spolu s X-chromozómom je najbežnejšia a má najťažšiu prognózu. Očné dno u ženských nosičov môže byť normálne alebo má kovový tapetový reflex, atrofické alebo pigmentované ohniská.

Symptómy retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa sa prejavuje v ranom detskom veku a je charakterizovaný triádou príznakov: typické pigmentové škvrny na polovici periférne fundu a pozdĺž žiliek (nazývaných kostnej krvinky), voskové bledosť zrakového nervu, zúženie arteriol.

U pacientov s retinitis pigmentosa môže nakoniec vyvinúť pigmentové zmeny v makulárnej oblasti v dôsledku degeneráciou fotoreceptorov, ktorý je sprevádzaný poklesom zrakovej ostrosti, zadné odlúčenie sklovca a ukladanie pigmentu vo svojej ponuke. Možno vznik makulárneho edému spôsobeného prenikaním tekutiny z choroidu cez pigmentový epitel a ako sa vyvíja - predretinálna makulárna fibróza. U pacientov s retinitis pigmentosa s väčšou frekvenciou ako vo všeobecnej populácii, sú drúzy zrakového nervu, zadné subkapsulárna katarakta, glaukóm s otvoreným uhlom, keratokonus a myopia. Choroid zostáva dlhší čas neporušený a zúčastňuje sa na proces iba v neskorších štádiách ochorenia.

V súvislosti s porážkou tyčového systému je nočná slepota alebo niktalopia. Tmavá adaptácia bola prerušená už v počiatočnom štádiu ochorenia, prah citlivosti na svetlo sa zvyšuje tak v tyči, ako aj v časti kužeľa.

Atypické formy pigmentovej retinitídy

Iné formy retinitis pigmentosa sú retinitis pigmentosa obrátené (stredná forma), retinitis pigmentosa bez pigmentu belotochechny retinitis pigmentosa a psevdopigmentny retinitídy. Každá z týchto foriem má charakteristický oftalmoskopický obraz a elektroretinografickú symptomatológiu.

1. Sekundárna retinitída pigmentosa sa vyznačuje zmenami vo vodnom kvadrante (zvyčajne nazálne) alebo polovicou (častejšie v dolnom kvadrante). Postupuje pomaly alebo vôbec nedosahuje.
2. Perikentrálna pigmentárna retinitída, pri ktorej sa pigmentácia šíri z optického nervového disku a prechádza do časových arkád a nasálne.
3. Retinitis pigmentosa s exsudatívna vaskulopatie sa vyznačuje podobných ochorení Coats oftalmoskopických obrázku s lipidovými depozitmi v periférnej sietnice a exsudatívna odlúčenie sietnice.

[2], [3], [4]

Pigmentovaná invertovaná retinitída (centrálna forma)

Na rozdiel od typickej formy retinitis pigmentosa, ochorenie začína v oblasti makuly a lézie kužeľového systému sú významnejšie ako tyčový systém. Najskôr sa znižuje centrálne a farebné videnie a objavuje sa fotofóbia (fotofóbia). V oblasti makuly sa zaznamenajú charakteristické zmeny pigmentu, ktoré sa môžu kombinovať s dystrofickými zmenami na okraji. V takýchto prípadoch je jedným z hlavných príznakov nedostatok denného videnia. V zornom poli centrálneho scotómu ERG výrazne redukoval komponenty kužeľa v porovnaní s komponentmi v tvare tyčinky.

Pigmentová retinitída bez pigmentu

Názov je spojený s absenciou charakteristických retinitis pigmentosa pigmentových ložísk v podobe kostných buniek v prítomnosti symptómov, prejavy podobné retinitis pigmentosa, a NEREGISTR-Rui ERG.

Čistá retinitída pigmentosa

Charakteristickým oftalmoskopickým znakom je množstvo bielych bodových škvŕn v celom okolí oka so sprievodnými pigmentovými zmenami (tzv. "Moth-eaten tissue") alebo bez nich. Funkčné symptómy sú podobné prejavom retinitis pigmentosa. Choroba sa musí odlišovať od stacionárnej kongenitálnej nočnej slepoty a fundusu oka bieleho (fundus albipunctatus).

Pseudopigmentová retinitída

Psevdopigmentny retinitis - nonhereditary ochorenia. Dôvodom pre jeho výskytu môže byť zápalové procesy v sietnici a cievovky, vedľajšie účinky liekov (tioridazín, melliril, chlorochín, deferoxamínu, klofazamin et al.), Stav po poranení, odlúčenie sietnice a tak ďalej. E. Fundus detekovať zmeny podobné tých s retinitis pigmentosa. Hlavným rozlišovacím príznakom je normálny alebo mierne znížená ERG. Keď je táto forma nikdy neregistrovaných alebo prudký pokles ERG.

V súčasnej dobe patogenicky založená liečba retinitis pigmentosa neexistuje. Výmena alebo podporovať neefektívne terapiu. U pacientov s retinitis pigmentosa odporúča nosiť tmavé okuliare pre zabránenie škodlivým účinkom svetla, výber z maximálneho korekčné okuliarové zrakovej ostrosti podávaná symptomatická liečba: makulárny edém - systémové a lokálne použitie diuretík (inhibítory karboanhydrázy), napr. Diakarba, diamoksa (acetazolamid); v prítomnosti katarakty operáciu sivého zákalu pre zlepšenie zrakovej ostrosti v prítomnosti neovaskularizácie pre prevenciu komplikácií cievneho fotokoagulácia je vykonávané, predpísané kardiovaskulárne lieky. Pacienti, ich rodiny a deti by mali dostávať genetické poradenstvo, štúdium iných orgánov a systémov, aby sa zabránilo syndrómového lézií a ďalších ochorení.

Identifikácia patologického génu a jeho mutácií je základom pre pochopenie patogenézy ochorenia, predpovedanie priebehu procesu a hľadanie spôsobov racionálnej liečby.

V súčasnosti sa experimenty uskutočňujú na transplantáciu pigmentových epitelových buniek a retinálnych neuronálnych buniek z týždenného embrya. Nový sľubný prístup k liečbe retinitis pigmentosa je spojený s génovou terapiou založenou na podávaní subretinálneho adenovírusu s obsahom zdravých minichromozómov v kapsule. Vedci tvrdia, že vírusy, ktoré prenikajú do buniek pigmentového epitelu, prispievajú k nahradeniu mutovaných génov.

Generalizovaná dedičná retinálna dystrofia spojená so systémovými ochoreniami a metabolickými poruchami

Existuje mnoho systémových porúch, ktoré sú kombinované s atypickými formami pigmentácie sietnice. K dnešnému dňu existuje asi 100 ochorení s rôznymi ochoreniami očí spôsobených porušením metabolizmu lipidov, sacharidov a bielkovín. Nedostatok intracelulárnych enzýmov vedie k génovým mutáciám, ktoré určujú odlišnú genetickú patológiu vrátane miznutia alebo dystrofie fotoreceptorových buniek.

Špecifické systémové ochorenie v kombinácii s retinitis pigmentosa, zahŕňajú poruchy metabolizmu sacharidov (mukopolisaharoidozy), lipidy (Mucolipidosis, fucosidosis, seroidnye lipofuscinóza), lipoproteíny a proteíny, nervového systému syndrómy centrálnej Usher, Laurence-Moon-Bardet-Biedl et al.

Diagnóza retinitis pigmentosa

Metódy funkčného výskumu nám umožňujú identifikovať progresívne zmeny fotoreceptorov. Pri obvode na strednom okraji (30-50 °) sú prstencové plné a neúplné skotómy, ktoré sa rozširujú na obvod a stred. V neskoršom štádiu ochorenia sa zorné pole koncentricky zužuje na 10 °, ostáva iba centrálne tubulárne videnie.

Neprítomnosť alebo prudký pokles celkového ERG je patognomický znak pigmentovej retinitídy.

Miestna ERG zostáva normálna už dlhší čas a zmeny nastávajú vtedy, keď je kužeľový systém oblasti makuly zapojený do patologického procesu. V nosičoch patologického génu sa zaznamenávajú znížené ERG a predĺžené latentné obdobie b-vlny ERG napriek normálnemu očnému podiu.

Diagnostickým kritériom retinitis pigmentosa je bilaterálna lézia, zníženie periférneho videnia a progresívne zhoršenie funkčného stavu fotoreceptorov v tvare tyčinky. Klasická trojica pigmentovej retinitídy: zníženie kalibru arteriol

• pigmentácia sietnice vo forme "kostí"
• voskovitá bledosť optického disku.

Pigmentová retinitída sa prejavuje niktalopiou v treťom desaťročí života, ale môže sa vyskytnúť skôr.

Diagnostické kritériá pigmentovej retinitídy

• Zúženie artérií, jemná intraperitoneálna pigmentácia prachu a defekty RPE, oftalmoskopický obraz pigmentovej retinitis sinus pigmenlo. Menej často sa vyskytuje retinitída s bielou špinou - bielymi škvrnami, ktorých hustota je v rovníku maximálna.
• Na strednom okraji sú veľké perivasálne pigmentové usadeniny vo forme "kostnatých telies".
• Oftalmoskopickým obrazom je mozaika v dôsledku atrofie RPE a expozície veľkých chorioidných ciev, výrazného zúženia arteriol a voskovej bledosti disku z optického nervu.
• Makulopatia môže byť atrofická, "celofán" alebo sa prejavuje ako cystoidný makulárny edém, ktorý je zastavený systémovým podávaním acetazolamidu.
• Elektroretinogram scotopic (tyč) a zmiešaný redukovaný; neskôr fotopický elektroretinogram klesá.
• Elektro-okulogram je podrodný.
• Tmavá adaptácia sa spomaľuje a je potrebná v počiatočných fázach, keď diagnóza vyžaduje špecifikáciu.
• Centrálne videnie trpí.
• Perimetria odhaľuje kruhový dobytok na strednom okraji, ktorý sa rozširuje na stred a okraj. Centrálna časť zorného poľa zostáva, čo sa môže stratiť s časom.
• FAG nie je potrebná na diagnostiku. Detekuje difúznu hyperfluorescenciu v dôsledku "konečných" defektov PE, malých oblastí hypofluorescencie (skríning pigmentov).

[5], [6]

Diferenciálna diagnostika retinitis pigmentosa

Terminálna fáza chlorochínovej retinopatie

• Podobnosť: bilaterálne difúzna atrofia RPE choroidálnej odhalenie veľkých ciev a stenčenie arteriol.
• Rozdiely: pigmentové zmeny sa líšia od zmien vo forme "kostí"; atrofia disku z optického nervu bez voskovitej bledosti.

Terminálna retinopatia ochorenia štítnej žľazy

• Podobnosť: obojstranná difúzna atrofia RP.
• Rozdiely: pigmentové zmeny tvaru plaku, niktalopia nie.

Terminálna syfilitová neuroretinitída

• Podobnosť: výrazné zúženie vizuálnych polí, zúženie ciev a zmeny pigmentu.
• Rozdiely: Nictalopia je slabo vyjadrená, zmeny sú asymetrické, s miernym alebo výrazným choroidálnym demaskovaním.

Súvisí s rakovinovou retinopatiou

• Podobnosť: niktalopiya, zúženie výhľadu, zúženie ciev a vyblednutie elektroretinogramu.
• Rozdiely: rýchla progresia menších pigmentových zmien alebo ich absencia.

Súvisiace systémové ochorenia

Pigmentová retinitída, najmä atypická retinitída, môže byť sprevádzaná širokou škálou systémových ochorení. Najbežnejšie kombinácie sú:

1. Bassen-Kornzweigov syndróm, autozomálne dominantné, je spôsobený nedostatkom b-lipoproteínu, čo vedie k intestinálnej malabsorpcii.
   • príznaky: spinocerebelárna ataxia a acantocytóza periférnej krvi;
   • Retinopatia - na konci 1 desaťročia života. Pigmentované hrudky sú väčšie ako pri klasickej pigmentovej retinitíde a nie sú obmedzené na rovník; periférne zmeny "bieleho bodu" sú charakteristické;
   • ďalšie príznaky: oftalmoplegia a ptóza;
   • užívanie vitamínu E na zníženie neurologických zmien.
2. Refsumova choroba - autozomálne recesívny vrodená porucha metabolizmu: enzým 2-hydroxylázy Nedostatok kyseliny fytanové vedie k zvýšeniu jeho hladiny v krvi a tkanivách.
   • príznaky neuropatie, cerebelárne ataxie, hluchota, aiosmiya, kardiomyopatia, ichtyóza a zvyšovanie hladiny proteínu v miechové tekutine v neprítomnosti pinocytóza (cyto-bielok inverzie);
   • Retinopatia sa prejavuje v 2. Dekáde života všeobecnými zmenami, ako je "soľ s korením".
   • iné prejavy: katarakta, mióza, zhrubnutie nervov rohovky;
   • Liečba: najprv plazmaferéza, neskôr - strava bez kyseliny fytovej, ktorá môže zabrániť progresii systémových porúch a degenerácii sietnice.
3. Usherov syndróm je autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa prejavuje v 5% prípadov u detí s ťažkou hluchotou a okolo 50% - kombinácie hluchoty a slepoty. Pigmentová retinitída sa vyvíja v prepubertáte.
4. Syndróm Kearns-Sayre je mitochondriálna cytopatia spojená s štiepením mitochondriálnej DNA. Pigmentová retinitída je atypická a je charakterizovaná depozíciou pigmentových hrudiek hlavne v centrálnych častiach sietnice.
5. Bardet-Biedlov syndróm sa prejavuje ako mentálna retardácia, polydaktyl, obezita a hypogonadizmus. Pigmentová retinitída má vážny priebeh: 75% pacientov sa stane slepou do veku 20 rokov, niektorí sa u nich vyvinú ako "býčie oko".

[7], [8], [9]

Výhľad

Dlhodobá prognóza je nepriaznivá, dôvodom postupného znižovania centrálneho videnia sú zmeny vo foveálnej zóne. Denný príjem vitamínu A vo forme výživových doplnkov môže pomaly postupovať.

Celková predpoveď

• Približne 25% pacientov si zachovalo zrakovú ostrosť potrebnú na čítanie, napriek absencii elektroretinogramu a zúženiu výhľadu na 2-3.
• Až 20 rokov zrakovej ostrosti vo väčšine> 6/60.
• Vo veku 50 rokov mal veľa pacientov zrakovú ostrosť <6/60.

Súčasná očná patológia

Pacienti s retinitis pigmentosa by mali byť pravidelne sledovaní, aby zistili iné príčiny vedúce k zníženiu videnia vrátane tých, ktoré sú odstrániteľné.

• Zadné subkapsulárne katarakty sú detegované so všetkými typmi pigmentovej retinitídy, chirurgická intervencia je účinná.
• Glaukóm s otvoreným uhlom - u 3% pacientov.
• Myopia sa často vyskytuje.
• Keratokonus je zriedka detekovaný.
• Zmeny v sklovci: časté oddelenie sklovca, periférna uveitída (zriedkavo).
• Droidy z optického disku sú bežnejšie než v normálnej populácii.

[10], [11], [12], [13], [14]