Syfilis hltana

Ak bol v prvej polovici 20. storočia syfilis hltana extrémne zriedkavý, potom v poslednom desaťročí minulého storočia a na začiatku 21. storočia počet tejto lokalizácie syfilisu neustále rastie, rovnako ako celkový počet genitálnych foriem tohto pohlavného ochorenia.

Vzhľadom na veľkú morfologickú rozmanitosť tkanív, ktoré tvoria hltan, sa jeho lézie so syfilisom vyznačujú množstvom znakov, ktoré nie sú vlastné iným lokalizáciám tohto ochorenia. Okrem toho v ústnej dutine a hltane vegetuje mnoho saprofytov a oportúnnych mikroorganizmov, ktoré významne menia klasický obraz syfilidov a často slúžia ako zdroje sekundárnej infekcie. Treba tiež poznamenať, že primárne aj sekundárne prejavy syfilisu majú osobitný tropizmus pre lymfadenoidné útvary hltana, najmä podnebné mandle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčina syfilisu hltana

Pôvodcom syfilisu je bledý treponém, ktorý vyzerá ako tenká špirálovitá niť dlhá 4 až 14 mikrónov s malými rovnomernými kučerami. K infekcii dochádza pri úzkom kontakte medzi zdravým človekom a chorým človekom, ktorý má v čase kontaktu jednu alebo druhú infekčnú formu syfilisu. Najnákazlivejší sú pacienti v primárnom a sekundárnom období syfilisu. Prejavy neskorého (terciárneho) obdobia nie sú prakticky nákazlivé kvôli nevýznamnému počtu treponémov v léziách.

Primárne obdobie syfilisu sa vyznačuje výskytom primárneho chancre, ktorý je primárne lokalizovaný na podnebných mandliach, potom na mäkkom podnebí a podnebných oblúkoch. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť v oblasti nosohltanového otvoru sluchovej trubice ako infekcia zavedená počas jeho katetrizácie; vo veľmi zriedkavých prípadoch sa pri syfilise hltana môže primárny chancre nachádzať na dvoch rôznych miestach v hltane. Primárny chancre často zostáva na pozadí sekundárnej infekcie nepovšimnutý. Najčastejšia infekcia syfilisom hltana sa vyskytuje bozkávaním a orálnym sexom. Infekcia infikovaným predmetom (pohár, lyžica, zubná kefka atď.) sa vyskytuje veľmi zriedkavo, ak je táto cesta infekcie vôbec možná. Okrem sexuálnej a domácej cesty infekcie syfilisom existuje v zriedkavých prípadoch aj transfúzna cesta, keď sa infekcia prenáša transfúziou infikovanej krvi.

Tvrdý chancre sa vyskytuje v primárnom období syfilisu 3-4 týždne po infekcii v mieste prieniku bledého treponému so súčasným výskytom regionálnej lymfadenitídy. Tvrdý chancre alebo primárny syfilóm je malá bezbolestná erózia (0,5-1 cm) alebo vred okrúhleho alebo oválneho tvaru s hladkými okrajmi a hustým infiltrátom na báze, s hladkým lesklým povrchom červenej farby. Zápalové javy po jeho obvode chýbajú. Pri palpácii okrajov vredu na oboch stranách pod prstami sa cíti chrupavkovitá hustota, ktorá je typická pre primárny syfilid. Avšak v hltane majú prejavy primárneho syfilisu charakteristické znaky a môžu sa prejavovať v rôznych klinických formách.

Lézie hltana pri vrodenom syfilise

Rozlišuje sa medzi skorými a neskorými prejavmi.

Včasné príznaky sa objavujú najneskôr 5-6 mesiacov po narodení dieťaťa a sú podobné patomorfologickým prvkom, ktoré sa vyskytujú v sekundárnom období získaného syfilisu. Okrem toho sa u novorodenca vyvíja pretrvávajúca syfilitická rinitída, pseudomembranózne lézie sliznice, hltana, simulujúce záškrt, kožné stigmy pripomínajúce pemfigus palmárneho a plantárneho povrchu s lamelárnou deskvamáciou epidermy, hlboké trhliny v oblasti pier, ktoré sa následne transformujú na radiálne jazvy v kútikoch úst charakteristické pre vrodený syfilis a ďalšie príznaky vrodeného syfilisu.

Neskoré príznaky sa objavujú v dospievaní alebo mladosti. Prejavujú sa znakmi charakteristickými pre faryngeálne lézie terciárneho syfilisu, ku ktorým sa pridávajú vrodené syfilitické lézie nosa, ucha, zubov, očí, vnútorných orgánov, ako aj rôzne druhy funkčných porúch zmyslov a pohybov.

Príznaky syfilisu hrdla

Anginálna forma sa prejavuje ako akútna jednostranná dlhotrvajúca tonzilitída so zvýšením telesnej teploty na 38 °C a miernou bolesťou v hrdle pri prehĺtaní. Postihnutá mandľa je prudko hyperemická a zväčšená. Primárny šankr je zvyčajne skrytý za trojuholníkovým záhybom alebo v subtonzilárnej jamke. Súčasne sa vyvíja regionálna lymfadenitída.

Erozívna forma sa vyznačuje výskytom povrchovej erózie na jednej z mandlí s hrebeňovitými zaoblenými okrajmi, pokrytými sivým exsudátom. Pri palpácii sa vytvára pocit chrupavkovej hustoty dna erózie, špecifický pre primárny syfilitický afekt.

Ulcerózna forma sa prejavuje výskytom okrúhleho vredu na povrchu mandlí, ktorého dno je pokryté falošným sivým filmom (syfilitický difteroid). Táto forma sa vyznačuje zvýšením telesnej teploty na 38 °C a viac, ťažkou dysfágiou, spontánnou a prehĺtacou bolesťou v krku, jednostrannou, zodpovedajúcou strane lézie, otalgiou, kontraktúrou temporomandibulárneho kĺbu, slinením. Vo svojich prejavoch je táto forma veľmi podobná peritonzilárnemu abscesu.

Pseudoflegmonózna forma pripomína klinický priebeh peritonzilárneho flegmónu, čo často zavádza ORL lekára. Diagnostická punkcia podozrivého flegmónu alebo jeho skúšobné otvorenie neprináša výsledky, telesná teplota zostáva vysoká (39-40°C), subjektívne a jednostranné objektívne príznaky „flegmónu“ sa zvyšujú a potom sa uchyľujú k použitiu masívnych dávok penicilínu, čo samozrejme pri syfilise rýchlo zlepšuje celkový stav pacienta a vedie k viditeľnej normalizácii zápalového procesu v hrdle. V skutočnosti v tomto prípade, ak hovoríme o syfilitickej infekcii, ide len o zdanlivé zotavenie, zatiaľ čo špecifický proces pokračuje.

Gangrénová forma sa vyskytuje pri superinfekcii fusospirillum mikrobiotou. V tomto prípade sa na povrchu mandlí objavujú granulačné výrastky (veľmi zriedkavé) alebo sa vyvíja gangréna mandlí: stav pacienta sa prudko zhoršuje, objavujú sa príznaky celkového septického stavu, telesná teplota dosahuje 39-40,5 °C, objavuje sa zimnica, silné potenie, mandle a okolité tkanivá podliehajú gangrénovému rozpadu spôsobenému symbiózou anaeróbov s oportúnnymi aeróbmi a bledým treponémom. Charakteristickým znakom syfilitického chancre faryngeálnej lokalizácie je jeho dlhý priebeh a absencia účinku akejkoľvek symptomatickej liečby. Po 4-6 týždňoch primárny chancre podnebných mandlí podlieha zjazveniu, ale syfilitický proces pokračuje mnoho mesiacov vo forme ružičky roztrúsenej po celej sliznici a generalizovanej adenopatie.

Všetky vyššie uvedené faryngeálne prejavy primárneho syfilisu sú sprevádzané charakteristickou jednostrannou regionálnou lymfadenitídou: prudké zväčšenie jednej lymfatickej uzliny s mnohými menšími uzlinami po obvode, absencia periadenitídy, zvýšená hustota a bezbolestnosť uzlín. Do procesu sa rýchlo zapájajú všetky ostatné lymfatické uzliny krku, čo vytvorí dojem infekčnej mononukleózy.

Diagnóza syfilisu hltana

Diagnóza faryngeálneho syfilisu je rýchla a jednoduchá, ak lekár od samého začiatku predpokladá u pacienta prítomnosť tvrdého chancre. Polymorfizmus syfilitických prejavov v hltane a nedostatok skúseností s diagnostikou syfilidov ad oculus však často vedie k diagnostickým chybám, medzi ktoré môžu patriť diagnózy ako vulgárna angína, difterická angína, Vincentova angína atď. Tvrdý chancre sa môže zamieňať s chancre-like amygdalitídou Mure, tuberkulóznym vredom a enteliómom mandlí a mnohými ďalšími ulceróznymi a produkčnými procesmi vyvíjajúcimi sa v podnebných mandliach. Najúčinnejšou metódou včasnej diagnostiky syfilisu s tvrdým chancre, nech sa vyskytuje kdekoľvek, je elektrónová mikroskopia patologického materiálu na detekciu bledého treonému in situ, čo je obzvlášť dôležité vzhľadom na to, že známe sérologické reakcie (napríklad Wasserman) sa stávajú pozitívnymi až 3-4 týždne po objavení sa tvrdého chancre.

Sekundárne obdobie syfilisu trvá 3-4 roky a vyskytuje sa, ak primárne obdobie prebehlo bez povšimnutia. Zaznamenáva sa generalizácia procesu s poškodením kože a slizníc vo forme charakteristických vyrážok (syfilidy: ružovka, papuly, pustuly obsahujúce bledé treponémy), narušenie celkového stavu tela (nevoľnosť, slabosť, subfebrilná teplota, bolesti hlavy atď.), zmeny v krvi (leukocytóza, anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov, pozitívne sérologické reakcie); možné je poškodenie vnútorných orgánov a kostí.

Na ústnej sliznici, mäkkom podnebí, mandliach a najmä na podnebných oblúkoch sa na pozadí zdravej sliznice objavujú ostro ohraničené erytematózne a papulárne syfilidy, zatiaľ čo zadná stena hltana zostáva neporušená. V dôsledku opuchu a macerácie epitelu čoskoro získajú tmavobielu farbu a pripomínajú mierne popáleniny sliznice, ktoré vznikajú pri kontakte s koncentrovaným roztokom dusičnanu strieborného. Papuly sú obklopené jasne červeným okrajom. U fajčiarov alebo u ľudí so zubnými ochoreniami (zubný kaz, parodontitída, chronická stomatitída atď.) v dôsledku prítomnosti patogénnej mikrobioty v ústnej dutine papuly rýchlo ulcerujú, stávajú sa bolestivými a môžu sa transformovať na útvary podobné kondylómom. Sekundárne syfilidy sliznice horných dýchacích ciest a pohlavných orgánov sú mimoriadne nákazlivé.

V sekundárnom období syfilisu sa rozlišujú nasledujúce formy faryngeálnych lézií.

Erytematózno-opalescenčná forma syfilitickej faryngitídy sa vyznačuje hyperémiou sliznice hltana, podnebných mandlí a voľného okraja podnebných oblúkov a mäkkého podnebia. Enantém môže mať jasný difúzny charakter, ako pri šarlachu, niekedy postihuje iba jednotlivé oblasti sliznice alebo sa vôbec neprejavuje, čo spôsobuje iba bolesť v krku v noci bez teplotnej reakcie. Výsledný syfilitický enantém nereaguje na žiadnu symptomatickú liečbu, rovnako ako bolesti hlavy, ktoré nie sú zmiernené analgetikami.

Hypertrofická forma postihuje lymfoidný aparát hltana a úplne postihuje celý lymfadenoidný prstenec hltana. Najnáchylnejšie na poškodenie sú jazykové a podnebné mandle. Poškodenie lymfoidného aparátu hltana a hrtana spôsobuje rozvoj nekontrolovateľného kašľa a vedie k dysfónii (chrapľavosti hlasu) a afónii. Zároveň sa vyvíja regionálna adenopatia s poškodením submandibulárnych, krčných, okcipitálnych a pretracheálnych lymfatických uzlín. Uvedené patologické zmeny pretrvávajú dlhodobo (na rozdiel od banálnych zápalových procesov) a nereagujú na konvenčné terapeutické účinky.

Diagnóza faryngeálneho syfilisu v sekundárnom období, vykonávaná iba na základe endoskopického obrazu, nie je vždy jednoduchá úloha, pretože veľké množstvo ochorení ústnej dutiny a hltana nešpecifickej povahy môže svojím vzhľadom konkurovať rovnakému počtu atypických orofaryngeálnych foriem druhého obdobia syfilisu. Medzi takéto ochorenia, od ktorých by sa mali odlišovať syfilitické lézie hltana, ktoré sa vyskytujú v druhom období syfilisu, môže patriť vulgárna angína, angína herpetickej (vírusovej) etiológie, aftózne bukofaryngeálne procesy, niektoré špecifické (neluetické) ochorenia jazyka (tuberkulóza, komplikované formy „geografického“ jazyka, zhubné nádory a banálne zápalové reakcie), aftózna stomatitída, leukoplakia, stomatitída vyvolaná liekmi atď. Dôležitým diagnostickým znakom syfilitických lézií hltana je prejav zápalovej reakcie iba pozdĺž okrajov podnebných oblúkov alebo mäkkého podnebia. Hlavným pravidlom pre diagnostiku syfilisu je vykonávanie sérologických reakcií na všetky ochorenia sliznice ústnej dutiny a hltana bez ohľadu na ich zdanlivo „priaznivý“ vzhľad.

Terciárne obdobie syfilisu sa vyvíja po 3-4 rokoch (zriedkavo po 10-25 rokoch) u pacientov, ktorí nedostali adekvátnu liečbu počas sekundárneho obdobia. Toto obdobie je charakterizované léziami kože, slizníc, vnútorných orgánov (viscerálny syfilis, najčastejšie sa prejavujúci syfilitickou aortitídou), kostí a nervového systému - neurosyfilis (syfilitická meningitída, tabes dorsalis, progresívna paralýza atď.). Typickým morfologickým prvkom pre toto obdobie syfilisu je výskyt hustých malých útvarov (tuberkulóz) alebo veľkých útvarov (gumy) na koži, sliznici a iných tkanivách, náchylných na rozpad a ulceráciu. Terciárne obdobie syfilisu hltana sa môže vyskytovať v troch klinických a patomorfologických formách: klasická gummatózna, difúzna syfilomatózna a skorá ulcerózno-serpeptiformná.

Gumová forma prechádza 4 štádiami:

1. štádium tvorby hustého, bezbolestného syfilidu, dobre diferencovaného palpáciou a nezrasteného s okolitými tkanivami, veľkosti semena hrachu až orecha;
2. štádium zmäkčovania, počas ktorého sa v priebehu 2-3 týždňov alebo niekoľkých mesiacov v strede syfilisu (gumma) vytvorí zóna nekrózy, ktorá vytvára pocit kolísania;
3. štádium ulcerácie gumy a pretrhnutie jej obsahu smerom von; vred je hlboká okrúhla dutina so strmými okrajmi, nerovným dnom, pokrytá zvyškami rozpadnutého tkaniva;
4. štádium zjazvenia tvorbou granulačného tkaniva.

Gumma sa môže nachádzať na zadnej stene hltana, na mandliach, na mäkkom podnebí a zanechávať po sebe tkanivový defekt.

Guma mäkkého podnebia má tvar hemisféry, rýchlo ulceruje a zanecháva zaoblenú priechodnú perforáciu mäkkého podnebia na báze uvuly, pričom ju často aj ničí. V tomto prípade dochádza k otvorenej nosovej reči a vniknutiu tekutej potravy do nosa. Guma tvrdého podnebia sa vyvíja pomalšie a vedie k deštrukcii podnebných kostí, pričom zanecháva široký priechod do nosovej dutiny. Porážka podnebných mandlí vedie k ich úplnej deštrukcii so zachytením okolitých tkanív a následnou významnou jazvovou deformáciou hltana. V terciárnom období chýba špecifická adenopatia, ale ak sa vyskytne regionálna lymfadenitída, naznačuje to sekundárnu infekciu postihnutých oblastí hltana.

Guma tvrdého a mäkkého podnebia sa najčastejšie vyskytuje vo forme difúzneho infiltrátu, menej často vo forme obmedzeného gummatózneho nádoru. Proces tvorby gummatózneho infiltrátu začína nepozorovane a bezbolestne zhrubnutím a zhutnením mäkkého podnebia, ktoré stráca pohyblivosť, stáva sa stuhnutým a nereaguje typickým pohybom pri vyslovovaní zvuku „L“. Infiltrát získava modročervenú farbu a zreteľne vyniká na pozadí zvyšku nezmenenej sliznice. Následne sa guma mäkkého podnebia rýchlo rozpadá za vzniku hlbokých, ostro ohraničených vredov a perforácií. Poškodenie kostí tvrdého podnebia sa vyskytuje vo forme difúznej alebo obmedzenej syfilitickej osteoperiostitídy, čo vedie k nekróze a topeniu kostného tkaniva a perforácii podnebia. Deštruktívne zmeny mäkkého a tvrdého podnebia vedú k množstvu funkčných porúch, medzi ktoré patria predovšetkým poruchy prehĺtania, otvorená nosová reč a zhoršená zamykacia funkcia mäkkého podnebia.

Pri absencii včasnej liečby dochádza k ďalšej deštrukcii mäkkých tkanív a kostných útvarov hltana: úplnému zničeniu dna nosovej dutiny, podnebných mandlí, podnebných oblúkov, koreňa jazyka atď. Zachytenie veľkých ciev nekrotickým procesom (napríklad lingválna tepna, vnútorná a vonkajšia krčná tepna, vzostupné podnebné tepny, ako aj tonzilárna tepna) vedie k nefrotickému, často smrteľnému krvácaniu.

Po zahojení gummatózno-ulceróznych lézií sa medzi stenami hltana, hltana a mäkkého podnebia tvoria husté jazvy a zrasty v rôznych smeroch, ktoré často vedú k stenóze hltana alebo jeho úplnej atrézii, čo má za následok hrubé funkčné poruchy, ktoré si vyžadujú ďalšie plasticko-chirurgické zákroky. Jazvy po hlbokých vredoch, ktoré sa tvoria na zadnej stene hltana, majú charakteristický hviezdicovitý tvar a sú príčinou vzniku ťažkej atrofickej faryngitídy. Zrast mäkkého podnebia so zadnou stenou hltana vedie k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu orofaryngu od nosohltana, čo má za následok zhoršené nosové dýchanie, prehĺtanie a dysfóniu vo forme uzavretého nosového brnkania. Výskyt jaziev v oblasti nosohltanového otvoru sluchovej trubice spôsobuje dysfunkciu jej funkcie a zodpovedajúce poruchy sluchu.

Difúzna syfilitická forma je najčastejšou formou faryngeálnych lézií v terciárnom období syfilisu. Je charakterizovaná viacnásobnými léziami hltana, ktoré sú v rôznych štádiách svojho vývoja, a následnými viacnásobnými jazvovými procesmi. V počiatočnom štádiu možno túto formu zamieňať s granulomatóznou hypertrofickou faryngitídou alebo Isambertovou chorobou, pozorovanou u pacientov s pokročilými formami laryngeálnej tuberkulózy. Táto forma sa vyskytuje so zvýšenou telesnou teplotou a regionálnou lymfadenitídou. Rozsiahlejší syfilitický vred možno zamieňať s faryngeálnym karcinómom, pri ktorom sa pozorujú skoré metastázy do krčných lymfatických uzlín.

Včasná forma syfilisu hltana (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) sa vyskytuje veľmi zriedkavo a vyznačuje sa súčasným výskytom syfilidov, charakteristických pre sekundárny a terciárny syfilis, v takom prípade sa vyskytuje rozsiahly plazivý plytký vred, ktorý sa nachádza hlavne pozdĺž okraja uvuly a mäkkého podnebia.

Všetky vyššie uvedené formy syfilisu hltana zanechávajú rozsiahle jazvové zmeny, ktoré so sebou prinášajú výrazné funkčné poruchy, a to ako v súvislosti s prehĺtaním, tak aj s tvorbou hlasu a reči.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba syfilisu hrdla

Liečba syfilisu hltana sa vykonáva v kombinácii so všeobecnou špecifickou liečbou na dermatovenerologickom oddelení s použitím špeciálnych metód v súlade s pokynmi schválenými Ministerstvom zdravotníctva Ukrajiny.

Prognóza syfilisu hltana

Prognóza čerstvých foriem syfilisu a včasnej liečby je priaznivá pre život, ale jej následky pre mnohé životne dôležité funkcie, najmä pre nervový systém a vnútorné orgány, ktorých poškodenie je priamo podmienené syfilitickou infekciou, môžu viesť k hlbokému postihnutiu pacientov a ich predčasnej smrti.