Peritonitída - príčiny a patogenéza

Príčiny peritonitídy

Hlavnou príčinou ochorenia je mikrobiálna invázia.

To posledné je u gynekologických pacientok v zásade možné vďaka pôsobeniu troch mechanizmov:

1. Hematogénna alebo lymfogénna infekcia pobrušnice - tzv. idiopatická peritonitída bez ložiska hnisu alebo deštrukcie v brušnej dutine - extrémne zriedkavá forma peritonitídy u dievčat alebo mladých žien. Patogény - hemolytický streptokok, pneumokok, asociatívna flóra.
2. Progresia akútneho hnisavého zápalu (vzostupná cesta infekcie):
   • Špecifická hnisavá salpingitída - panvová peritonitída - peritonitída (patogény - gonokok v spojení s pohlavne prenosnými infekciami, niekedy anaeróby).
   • Pôrodnícka peritonitída v dôsledku progresie endometritídy: endometritída - endomyometritída - panmetritída - peritonitída (patogény - asociatívna flóra s prevahou gramnegatívnych a anaeróbnych baktérií) alebo alternatívne: endomyometritída - hnisavá salpingooforitída - pelvická peritonitída - peritonitída (patogény - gonokok v spojení s anaeróbmi).
   • Peritonitída v dôsledku trestných zásahov: endometritída - endomyometritída - panmetritída - peritonitída (patogény - asociatívna flóra s prevahou anaeróbnych).
   • Peritonitída po cisárskom reze (priama infekcia peritonea počas operácie alebo v dôsledku zlyhania stehov na maternici). Patogény - asociatívna flóra s prevahou gramnegatívnych baktérií.
3. Infekcia brušnej dutiny v prítomnosti chronického hnisavého ložiska v brušnej dutine.
   • Perforácia alebo ruptúra zapuzdreného abscesu do voľnej brušnej dutiny - ruptúra pyosalpinxu, pyovaria, hnisavá tuboovariálna formácia, extragenitálne abscesy. Patogény - asociatívna flóra (anaeróbna a gramnegatívna), menej často grampozitívna.
   • Perforácia alebo ruptúra zapuzdreného abscesu u pacientok s oneskorenými komplikáciami cisárskeho rezu (tvorba sekundárneho zlyhania stehu maternice a iných hnisavých ložísk na pozadí endometritídy) - ruptúra hnisavej tuboovariálnej formácie, extragenitálne abscesy, absces Douglasovho priestoru. Patogény - asociatívna flóra s prevahou gramnegatívnych a anaeróbnych baktérií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza peritonitídy

Najzávažnejšiu formu anaeróbnej peritonitídy spôsobujú B. fragilis, P. melannogenicus a ďalšie bakteroidy, s rozpadom tkaniva, tvorbou izolovaných hnisavých ložísk a častým rozvojom panvovej tromboflebitídy a sepsy.

Povinnými zložkami peritonitídy v počiatočnom štádiu sú hyperémia peritonea a tvorba fibrínových usadenín na ňom. Tieto slúžia ako hlavné miesto koncentrácie mikrobiálnej flóry.

Vedúcu úlohu v patogenéze peritonitídy zohráva intoxikácia spôsobená pôsobením produktov bakteriálneho rozkladu (toxínov), tkanivových proteáz, biogénnych amínov, ako aj hypovolémia a paréza žalúdka a čriev.

Spolu s reflexnými účinkami toxické látky bakteriálneho pôvodu zvyšujú priepustnosť kapilár a vedú k tvorbe zápalového exsudátu. Straty tekutín môžu dosiahnuť 50 % celkového extracelulárneho množstva tekutiny v tele (až 7 – 8 l) v dôsledku jej presunu do brušných orgánov, ako aj ukladania a sekvestrácie v cievach brušnej dutiny. Hypovolémia je jedným z hlavných patogenetických článkov difúznej peritonitídy. Ďalším dôležitým článkom sú poruchy mikrocirkulácie, ktoré vo veľkej miere prispievajú k rozvoju a prehlbovaniu hypovolémie.

Ďalšie zvýšenie intoxikácie počas peritonitídy a rastúce straty bielkovín (hypo- a dysproteinémia) vedú k prehĺbeniu porúch mikrocirkulácie. Ak v počiatočných štádiách týchto porúch bielkoviny a tekutina prechádzajú z tkanív do krvného obehu, potom počas dekompenzácie dochádza k opačnému pohybu. Toto je uľahčené zvýšenou agregáciou formovaných prvkov, kapilárnou trombózou a akumuláciou látok, ktoré rozširujú cievy (histamín, serotonín), čo ďalej zvyšuje priepustnosť cievnych stien. Centrálne hemodynamické ukazovatele úplne neodrážajú stav periférneho obehu. Výrazná zmena arteriálneho tlaku a srdcového indexu sa často vyskytuje, keď sa v mikrocirkulačnom systéme vyskytnú ireverzibilné javy.

S postupujúcou peritonitídou a zvyšujúcou sa intoxikáciou pečeň, ktorá je hlavnou bariérou pre toxíny, postupne stráca svoju antitoxickú funkciu a narastajúce zmeny sú zhoršené metabolickými poruchami v samotnej pečeni a iných orgánoch. V tomto ohľade je boj proti intoxikácii jednou z hlavných úloh pri liečbe peritonitídy.

Zvláštnu úlohu v patogenéze peritonitídy má funkčná obštrukcia gastrointestinálneho traktu. Rozlišuje sa niekoľko mechanizmov jej vzniku. Hlavným je neuroreflexná inhibícia, ku ktorej dochádza pri podráždení peritonea viscero-viscerálnymi reflexmi a reakciami centrálneho nervového systému. V budúcnosti je črevná motilita dodatočne potlačená v dôsledku toxických účinkov na centrálny nervový systém aj na vlastný nervový a svalový aparát čreva. V rôznych štádiách vývoja a priebehu peritonitídy je stav gastrointestinálneho traktu ovplyvnený aj poruchami elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy, pretože hypokaliémia a acidóza významne znižujú kontraktilitu črevnej svalovej steny.

Funkčná črevná obštrukcia znemožňuje správnu výživu, čo zhoršuje všetky typy metabolických procesov, spôsobuje nedostatok vitamínov, dehydratáciu, nerovnováhu elektrolytov, poruchy nadobličiek a enzymatických systémov. Vývoj a priebeh peritonitídy je vždy spojený s veľkými stratami bielkovín v tele. Straty albumínu sú obzvlášť veľké.