Peritoneálna dialýza

Peritoneálna dialýza je bezpečná a relatívne lacná metóda renálnej substitučnej terapie. Prvý pokus o nahradenie funkcie obličiek touto metódou u pacienta s akútnym zlyhaním obličiek urobil Ganter v roku 1923. Brušná dutina je vytvorená samotnou prírodou ako rezervný orgán detoxikácie. Peritoneum tu slúži ako semipermeabilná dialyzačná membrána, ktorej plocha zodpovedá povrchu tela pacienta a prietok krvi - prietoku krvi obličkami (1200 ml/min). Klírens nízkomolekulárnych látok pri peritoneálnej dialýze je výrazne nižší ako pri hemodialýze. Zároveň je procedúra peritoneálnej dialýzy kontinuálna (nepretržite), a preto môže byť celkový klírens vyšší ako pri intermitentnej hemodialýze.

Všeobecné charakteristiky

Proces peritoneálnej dialýzy prebieha podľa rovnakých princípov ako dialýza cez umelú polopriepustnú membránu s použitím prístroja „umelá oblička“; v tomto prípade peritoneum funguje ako prirodzená membrána. Zároveň anatomické a fyziologické vlastnosti peritonea určujú množstvo zásadných rozdielov v možnostiach peritoneálnej dialýzy od hemodialýzy:

• Prítomnosť mezenterických ciev v peritoneu, ktoré odvádzajú krv z čriev do portálneho systému pečene, zvyšuje účinnosť dialýzy v prípadoch perorálnej otravy hepatotropnými liekmi.
• Prítomnosť veľkého množstva tukového tkaniva v brušnej dutine vytvára podmienky pre účinnú dialýzu lipotropných toxínov, ktoré sa rýchlo koncentrujú v tukových zásobách (chlórované uhľovodíky atď.) v dôsledku ich priameho premytia dialyzačnou tekutinou.
• Prítomnosť takzvaných poklopov na určitých miestach peritonea umožňuje dialýzu nielen kryštaloidov, ale aj proteínov s veľkou molekulovou hmotnosťou, čím vytvára podmienky pre účinnú dialýzu toxínov, ktoré sa rýchlo a pevne viažu na plazmatické bielkoviny.

Pokles krvného tlaku a sprievodná acidóza vedú k zvýšeniu priepustnosti kapilárnych stien, čo za týchto podmienok umožňuje udržiavať dialyzačný proces na dostatočnej úrovni.

Cielená zmena fyzikálno-chemických vlastností dialyzačných roztokov navyše umožňuje zvýšiť účinnosť peritoneálnej dialýzy s prihliadnutím na podobné vlastnosti toxických látok. Alkalické dialyzačné roztoky sú najúčinnejšie pri otrave slabo kyslými liekmi (barbituráty, salicyláty atď.), kyslé - pri otrave jedmi s vlastnosťami slabých zásad (chlórpromazín atď.), v dôsledku čoho dochádza k ionizácii toxickej látky, ktorá bráni jej spätnej absorpcii z dialyzačného roztoku do krvi, neutrálne dialyzačné roztoky sú najvhodnejšie na odstraňovanie jedov s neutrálnymi vlastnosťami (FOI atď.). Zvažuje sa možnosť použitia lipidovej peritoneálnej dialýzy v prípadoch otravy liekmi rozpustnými v tukoch (dichlóretán) a pridanie bielkovín (albumínu) do dialyzovanej tekutiny môže zvýšiť vylučovanie liekov, ktoré majú výraznú schopnosť viazať sa na bielkoviny (krátkodobo pôsobiace barbituráty atď.), čo závisí od sorpcie toxickej látky na povrchu albumínu, čo umožňuje udržiavať významný koncentračný gradient látky medzi krvnou plazmou a dialyzovaným roztokom, kým nie je povrch adsorbentu úplne nasýtený.

Pri akútnej exogénnej otrave sa odporúča frakčná metóda peritoneálnej dialýzy, ktorá umožňuje vysokú intenzitu odstraňovania toxických látok a zároveň zabezpečuje stálu kontrolu nad objemom podávanej a odstraňovanej dialyzačnej tekutiny a jej čo najúplnejší kontakt s peritoneom. Frakčná metóda navyše najúčinnejšie predchádza komplikáciám peritoneálnej dialýzy, ako sú infekcie brušnej dutiny, veľké straty bielkovín a niektoré ďalšie.

Frakčná metóda zahŕňa všitie špeciálnej fistuly s nafukovacou manžetou do brušnej dutiny pomocou dolnej stredovej laparotómie a zavedenie perforovaného katétra cez fistulu medzi peritoneálne vrstvy, cez ktorý sa dialyzát pohybuje v oboch smeroch. Keďže množstvo dialyzátu, ktoré je možné naraz vstreknúť do brušnej dutiny, je obmedzené (do 2 litrov), intenzita peritoneálnej dialýzy sa udržiava pravidelnou výmenou dialyzátu v určitých intervaloch (expozícia). Vzhľadom na tento metodologický znak peritoneálnej dialýzy je ďalším prístupom k zvýšeniu jej účinnosti správna voľba expozície. V tomto prípade by expozícia mala byť taká, aby sa zabezpečila maximálna možná akumulácia toxickej látky v dialyzovanej tekutine. Zvýšenie expozície nad rámec optimálneho obdobia vedie k resorpcii alebo spätnému prechodu toxickej látky do krvi, čo výrazne znižuje účinnosť operácie.

U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek závisí účinnosť akejkoľvek metódy substitúcie renálnej funkcie od rýchlosti ultrafiltrácie. Pri peritoneálnej dialýze je jej hodnota ovplyvnená permeabilitou peritonea, osmolaritou a dobou expozície dialyzátu a stavom hemodynamiky. Pri použití roztokov s teoretickou osmolaritou do 307 mOsm/l nepresahuje rýchlosť ultrafiltrácie 0,02 ml/kg x min). Použitie roztokov s vysokou osmolaritou (do 511 mOsm/l) umožňuje jej zvýšenie na 0,06 ml/kg x min). Princíp metódy peritoneálnej dialýzy je založený na difúznom prenose hmoty tekutiny a látok v nej rozpustených z cievneho riečiska a okolitých tkanív do dialyzátu cez semipermeabilnú membránu - peritoneum. Rýchlosť difúzneho transportu závisí od koncentračného gradientu medzi krvou a dialyzátom, molekulovej hmotnosti látok a odporu peritonea. Prirodzene, čím vyšší je koncentračný gradient, tým vyššia je rýchlosť peritoneálneho transportu, takže časté zmeny dialyzátu v peritoneálnej dutine môžu udržiavať vysokú úroveň prenosu hmoty počas procedúry.

Rýchlosť ultrafiltrácie pri peritoneálnej dialýze závisí od stavu hemodynamiky a zvolenej terapie pri zlyhaní krvného obehu. Teoreticky sa prietok krvi v peritoneálnych cievach udržiava na uspokojivej úrovni aj pri poklese systémového krvného tlaku. Závažné hemodynamické poruchy, centralizácia krvného obehu, infúzia významných dávok kardiotoník a vazopresorov však negatívne ovplyvňujú prietok krvi v peritoneálnej oblasti a rýchlosť prenosu hmoty. Preto napriek tomu, že peritoneálna dialýza môže byť účinná u pacientov s nestabilnou hemodynamikou, stupeň účinnosti postupu u pacientov tejto kategórie samozrejme klesá.

Mnohé kliniky po celom svete uprednostňujú „akútnu“ peritoneálnu dialýzu ako terapiu nahradenia funkcie obličiek u novorodencov a dojčiat, vzhľadom na minimálne nežiaduce účinky tejto metódy na hemodynamické parametre, absenciu potreby cievneho prístupu a použitie systémovej antikoagulácie. Včasné začatie dialýzy u detí s akútnym zlyhaním obličiek alebo syndrómom multiorgánového zlyhania umožňuje rýchlu korekciu nerovnováhy vody a elektrolytov, metabolických porúch, odstránenie exogénnych a endogénnych toxínov, adekvátny objem infúzno-transfúznej terapie a nutričnú podporu počas komplexnej intenzívnej terapie.

Z praktického hľadiska je táto metóda jednoduchá a dostupná pre akúkoľvek jednotku intenzívnej starostlivosti, nevyžaduje zložité a drahé vybavenie a vysoké náklady na pracovnú silu personálu. Napriek všetkým jej výhodám v pediatrickej praxi však v niektorých prípadoch vzniká situácia, ktorá si vyžaduje dynamickejšiu korekciu hrubých porušení vodno-elektrolytovej a metabolickej rovnováhy. Pri hypervolémii, hrozivom pľúcnom edéme, kritickej hyperkaliémii a laktátovej acidóze nemôžu byť ani technické ťažkosti, ani problémy s adekvátnym cievnym prístupom, ani množstvo ďalších dôležitých metodologických otázok obmedzením pre použitie extrakorporálnych detoxikačných metód u detí.

Technika peritoneálnej dialýzy pri akútnej otrave

Vybavenie	Fistula s nafukovacou manžetou, perforovaný katéter (silikón, guma), nádoby na dialyzačný roztok
Diaľničný systém	Vstupné potrubie v tvare Y je pripojené k zbernej nádobe na dialyzát umiestnenej nad úrovňou tela pacienta a výstupné potrubie je pripojené k zbernej nádobe na dialyzát umiestnenej pod úrovňou tela pacienta.
Prístup do brušnej dutiny	Laparotómia v dolnej strednej čiare, punkčné zavedenie katétra
Objem dialyzátového roztoku	1700-2000 ml, s pretrvávajúcou tendenciou k zadržiavaniu tekutín v brušnej dutine - 850-900 ml
Teplota dialyzátového roztoku	38 0 – 38 5 °C. V prípade hypo- alebo hypertermie sa teplota dialyzovaného roztoku môže zodpovedajúcim spôsobom zvýšiť alebo znížiť v rozmedzí 1 – 2 °C.
Odporúčané režimy	Ak je možné laboratórne monitorovanie, peritoneálna dialýza sa zastaví, keď toxická látka zmizne z dialyzátu odstráneného z brušnej dutiny. Pri absencii laboratórneho monitorovania sa peritoneálna dialýza vykonáva, kým sa neobjavia jasné klinické príznaky zlepšenia stavu pacienta (pri otrave psychotropnými a hypnotickými liekmi - nástup povrchovej sopory), pri otrave chlórovanými uhľovodíkmi, FOI a inými jedmi - najmenej 6-7 zmien a pri otrave psychotropnými a hypnotickými liekmi sa počet zmien môže upraviť na 20-30; pH dialyzačnej tekutiny pri otrave fenotiazínmi, FOI a zlúčeninami ťažkých kovov a arzénu 7,1-7,2 - mierne kyslé (pridanie 15-25 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného do 800 ml dialyzačnej tekutiny), pri otrave noxironom 7,4-7,45 - neutrálne (25-50 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného) a pri otrave barbiturátmi a inými jedmi 8,0-8,5 - zásadité (150 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného). V prípade otravy zlúčeninami ťažkých kovov a arzénom sa pri každej výmene dialyzačnej tekutiny pridá 1 ml 5% roztoku unitiolu, unitiol sa tiež podáva intravenózne kvapkaním v množstve 200-250 ml 5% roztoku denne. Expozícia dialyzačnej tekutiny v brušnej dutine pri otrave chlórovanými uhľovodíkmi a zlúčeninami ťažkých kovov a arzénom je 20 minút, pri otrave FOI - 25 minút, v ostatných prípadoch - 30 minút.
Indikácie na použitie	Laboratórne kritické koncentrácie dialyzovateľných jedov s výraznou afinitou k bielkovinám v krvi Klinická detoxikácia (exotoxický šok, výrazná hemolýza atď.), otrava chlórovanými uhľovodíkmi, anilínom a inými jedmi rozpustnými v tukoch s hepatotropným účinkom
Kontraindikácie	Rozsiahle zrasty v brušnej dutine. Ložiská infekcie v brušnej dutine. Tehotenstvo dlhšie ako 15 týždňov. Nádory deformujúce brušnú dutinu.

Kontraindikácie peritoneálnej dialýzy

Peritoneálnu dialýzu nemožno vykonať po rozsiahlych operáciách brucha, pri bránicových alebo trieslových herniách atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikácie peritoneálnej dialýzy

Najzávažnejšou komplikáciou peritoneálnej dialýzy je peritonitída. Až do polovice minulého storočia táto komplikácia extrémne obmedzovala používanie tejto metódy v klinickej praxi. Od 70. rokov 20. storočia sa však so zavedením mäkkých silikónových katétrov, komerčných, továrensky vyrábaných dialyzačných roztokov, úpravou zámkov pripojenia dialyzačného potrubia a úplným dodržiavaním pravidiel asepsy a postupu riziko peritonitídy výrazne znížilo.

Okrem toho existuje riziko hypoproteinémie, keďže bola preukázaná možnosť straty bielkovín počas peritoneálnej dialýzy (až do 4 g/deň), a hyperglykémie v dôsledku použitia vysokoosmolárnych (v dôsledku vysokej koncentrácie glukózy) dialyzačných roztokov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]