Patológia hrudníka na CT

Zmeny v lymfatických uzlinách

Normálne axilárne lymfatické uzliny majú zvyčajne oválny tvar a veľkosť do 1 cm. Často majú v strede alebo na okraji oblasť s nízkou hustotou (podkovovitý vzhľad), ktorá je známa ako „portálny znak“. Cievy vstupujú do lymfatických uzlín cez hypodenznú tukovú portu. Mnohé zmenené lymfatické uzliny strácajú svoj normálny obrys a získavajú okrúhly alebo nepravidelný tvar. V tomto prípade sa určujú ako pevná štruktúra bez znaku tukovej porty.

Zväčšené metastatické lymfatické uzliny zvyčajne nemajú jasné hranice a splývajú s okolitým tukovým tkanivom. Často majú v strede nekrotickú zónu a je ťažké ich odlíšiť od abscesu s rozpadom. Ak bola lymfatická uzlina postihnutá metastázami odstránená alebo bola vykonaná rádioterapia, dátum a povaha liečby by sa mali uviesť v odporúčaní na následné CT vyšetrenia. Proces hojenia a zjazvenia po operácii mení štruktúru lymfatických uzlín a stávajú sa podobnými patologicky zmeneným. Preto nedostatok klinických informácií výrazne komplikuje diagnostický proces pre rádiológa.

Prsia

Normálna štruktúra parenchýmu ženskej mliečnej žľazy sa vyznačuje veľmi nerovným obrysom a tenkými prstovitými výbežkami do okolitého tukového tkaniva. Často možno pozorovať jeho bizarné obrysy. Pri rakovine prsníka sa zisťuje pevný útvar nepravidelného tvaru. Novotvar prerastá fasciálne listy a infiltruje hrudnú stenu na postihnutej strane. CT vyšetrenie vykonané bezprostredne po mastektómii by malo pomôcť pri jasnej identifikácii recidívy nádoru. Diagnózu recidívy nádoru výrazne komplikuje prítomnosť fibróznych zmien po rádioterapii, pooperačné jazvy a absencia okolitého tukového tkaniva. Preto by sa mala venovať osobitná pozornosť regionálnym lymfatickým uzlinám a kostiam, aby sa neprehliadli metastázy do chrbtice. Na to je potrebné použiť kostné okno.

Kostná kostra hrudníka

Ložiská osteolýzy sa často nachádzajú v kostiach hrudníka. Zvyčajne vznikajú v dôsledku metastatických lézií alebo myelómu.

Nádory

V prednom mediastíne sa po liečbe glukokortikoidmi niekedy vyvíja benígne zväčšenie tukového tkaniva. Ak je povaha lézie neistá, je potrebné zmerať hustotu (denzitometriu) útvaru. Diferenciálna diagnostika takýchto novotvarov by sa mala vykonávať s retrosternálnou strumou a tymómom. V uvedenom príklade priemerná hodnota hustoty v oblasti záujmu ukazuje prítomnosť tukového tkaniva - 89,3 HU so štandardnou odchýlkou 20 HU. Veľkosť okna oblasti záujmu je možné zvoliť nezávisle (v cm2 ⁾.

U detí a mladých ľudí je hustota týmusu približne + 45 HU. V dôsledku vekom podmienenej involúcie sa jeho hustota znižuje a po 20 rokoch sa rovná hustote tukového tkaniva (- 90 HU). Ľavý lalok týmusu je často väčší ako pravý a môže siahať až po aortopulmonálne okno. U dospelých by veľkosť laloku nemala presiahnuť 1,3 cm, zatiaľ čo vo veku do 20 rokov sa za normálnu veľkosť považuje 1,8 cm.

Zhrubnutie steny pažeráka v dôsledku malignity sa musí po operácii pažeráka odlíšiť od vyčnievania žalúdka. Následné CT vyšetrenia musia vylúčiť možné zväčšenie lymfatických uzlín v blízkosti žalúdka. Kovové klipy zostávajúce po operácii spôsobujú artefakty, ktoré komplikujú posúdenie mediastina. Po resekcii pažeráka môže byť v prednom mediastine viditeľná časť hrubého čreva. Analýza susedných rezov ukazuje, že nejde o emfyzematóznu bulu, ale o lúmen orgánu s tubulárnou štruktúrou.

Zväčšené lymfatické uzliny

Normálne lymfatické uzliny sa často zobrazujú na úrovni aortopulmonálneho okna. Zvyčajne majú oválny alebo nepravidelný tvar, s priemerom do 10 mm a sú dobre ohraničené od mediastinálneho tkaniva. Prítomnosť lymfatických uzlín v tejto oblasti zvyčajne nevzbudí podozrenie, kým ich veľkosť nepresiahne 1,5 cm v priemere. Detekcia „znaku tukového hilu“ nie je pre normálne lymfatické uzliny povinná, ale vždy potvrdzuje ich benígnu povahu.

Ak sa v aortopulmonálnom okne zistia viac ako 3 lymfatické uzliny alebo ak je jedna lymfatická uzlina patologicky zväčšená, diferenciálna diagnostika zahŕňa nielen metastázy rakoviny pľúc, ale aj lymfóm.

Zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín, najmä v oblasti koreňov pľúc, je charakteristické pre sarkoidózu (Beckova choroba). Patologicky zmenené mediastinálne lymfatické uzliny sú tiež prevažne umiestnené pred aortálnym oblúkom, pod bifurkáciou priedušnice a paraaortálne (retrokrurálne).

Patologické zmeny v krvných cievach

Čiastočné zmiešanie KB s krvou je potrebné odlíšiť od možných trombov v lúmene brachiocefalickej žily. Niekedy môžu byť tromby fixované na centrálnom venóznom katétri.

Aterosklerotické plaky v aorte sú často sprevádzané tvorbou trombov. Spôsobujú predlžovanie a rozširovanie aorty a môžu nakoniec viesť k vzniku aneuryzmy. Ak je lúmen cievy väčší ako 4 cm, rozšírenie hrudnej aorty sa považuje za aneuryzmatické. Zaznamenávanie nameraných údajov na tomogramoch zjednodušuje posúdenie veľkosti týchto štruktúr počas následných CT vyšetrení. Je dôležité určiť zapojenie veľkých tepien do procesu a príznaky disekcie (disekcie steny). V závislosti od veľkosti odlúčenej laloky sa rozlišujú tri typy disekcie (podľa de Bakeyho).

Pravé aneuryzmy majú priemer väčší ako 6 cm a ich lúmen je zvyčajne vakovitý, fusiformný alebo nepravidelný tvar. Majú tendenciu prasknúť, čo spôsobuje mediastinálny hematóm, hemotorax alebo srdcovú tamponádu.

Disekčné aneuryzmy aorty (podľa de Bakeyho)

• Typ I (približne 50 %) Disekcia siaha od ascendentnej aorty do zostávajúcich častí až po bifurkáciu.
• Typ II (približne 15 %) Disekcia sa určuje iba vo vzostupnej aorte až po brachiocefalický kmeň.
• Typ III (približne 25 %) Intima je poškodená a odlúčená distálne od ľavej podkľúčnej tepny.

Pľúcna embólia

Ak sa veľký emból oddelí od trombu v hlbokej žile dolnej končatiny a vnikne do pľúcnej tepny, po zosilnení kontrastom sa vizualizuje ako zóna s nízkou hustotou v príslušnej tepne. V tomto prípade sa postihnuté segmenty alebo laloky zvyčajne začnú zle ventilovať a dochádza k atelektáze. Zníženie pľúcneho cievneho vzoru je viditeľné aj na tradičnom röntgenovom snímku hrudníka. Pri CT angiografii sa emból vizualizuje v pľúcnej tepne.

Srdce

CT vyšetrenie jasne identifikuje ako rozšírenie dutín v dôsledku chlopňovej insuficiencie alebo kardiomyopatie, tak aj defekty výplne dutín. Po zavedení CB sa stanú viditeľnými tromby v predsieni alebo v aneuryzme komory.

Tekutina v osrdcovníku sa objavuje pri vírusových infekciách, chronickom zlyhaní obličiek, systémových ochoreniach spojivového tkaniva, rozsiahlom infarkte, tuberkulóze a mnohých ďalších ochoreniach. Na CT rezoch vyzerá ako prstenec rozširujúci vonkajší obrys srdca s nízkou hustotou tekutiny (medzi 10 a 40 HU). Čerstvá krv má vyššiu hustotu. Veľké množstvo tekutiny v osrdcovníku nielen stláča okolité pľúcne tkanivo, ale tiež obmedzuje funkciu srdca.

Perikardiálny výpotok môže viesť k fibróze alebo kalcifikácii perikardu, čo má za následok konstriktívnu perikarditídu. Treba poznamenať, že v tomto prípade sú vena cava, azygos v. a dokonca aj predsiene výrazne rozšírené, čo je znakom srdcového zlyhania.

Aterosklerotické lézie koronárnych artérií sú zvyčajne sprevádzané ich kalcifikáciou vo forme tenkých línií so zvýšenou hustotou v epikardiálnom tkanive. Pre úplné posúdenie stupňa stenózy je však potrebné angiografické vyšetrenie.

Pľúca

Fokálne pľúcne lézie

Viacnásobné pľúcne metastázy je možné vidieť aj na topograme. Vyzerajú ako okrúhle útvary rôznych veľkostí v závislosti od toho, ako dávno sa objavili a ako veľmi sú vaskularizované. Čím nerovnejší je obrys patologického útvaru (napríklad hviezdicovitý alebo ihlovitý), tým je pravdepodobnejšie, že je malígny. Ak však ide o jeden útvar s kalcifikáciou v strede (vzhľad pukancov) alebo na periférii, s najväčšou pravdepodobnosťou ide o benígny hamartóm alebo granulóm.

Pľúcne metastázy nie sú na tradičnom röntgenovom snímku viditeľné, kým ich priemer nedosiahne 5 – 6 mm. Na CT snímkach sú viditeľné už pri veľkosti 1 – 2 mm. Ak sú metastázy lokalizované v periférnych častiach pľúc, dajú sa ľahko odlíšiť od prierezov ciev a čím bližšie ku koreňom, tým je to ťažšie. V situáciách vyžadujúcich podrobnejšiu analýzu by sa mala použiť metóda VRCT.

Je veľmi dôležité vybrať si správne okno na prezeranie snímok. Malé ložiskové lézie v pľúcach nie sú v okne mäkkých tkanív viditeľné alebo sa môžu zameniť za normálne cievy. Na vyhodnotenie pľúcneho tkaniva by sa malo vždy používať pľúcne okno.

Výskyt rakoviny pľúc, najmä u žien a mladých ľudí, rastie. Najdôležitejšími prognostickými faktormi sú histologický typ, štádium a lokalizácia. Periférny karcinóm pľúc významnej veľkosti je takmer vždy viditeľný na konvenčnom röntgenovom snímku hrudníka. Neoperovateľný karcinóm pľúc sa zvyčajne vyskytuje, keď

Progresia neoplazmu centrálnej lokalizácie. Rast nádoru vedie k obštrukcii bronchiálneho lúmenu s rozvojom kolapsu v distálnej časti pľúc.

Lymfogénna karcinomatóza pľúc sa šíri z koreňov alebo viscerálnej pleury do intersticiálneho tkaniva pľúc pozdĺž lymfatických ciev. Naplnenie týchto ciev rakovinovými bunkami vedie k narušeniu toku lymfy. Spočiatku zostáva horný lalok priehľadný, ale s postupom ochorenia sa objavuje jeho infiltrácia. Postupne sú metastázami postihnuté veľké lymfatické cievy a lymfatické uzliny.

Sarkoidóza

Zmeny v pľúcach pri sarkoidóze je potrebné odlišovať od mnohopočetných pľúcnych metastáz. Epitelové granulómy pri sarkoidóze zvyčajne postihujú lymfatické uzliny v koreňoch na oboch stranách. V prípade progresie procesu sa šíria v rámci perivaskulárneho tkaniva a pozdĺž lymfatických ciev na perifériu pľúc. Pri LOM sa vizualizujú malé viacnásobné ložiskové útvary a fibrózne zmeny v intersticiálnom tkanive rôznej závažnosti.

Tuberkulóza

Ak sa na reze zistí rozsiahla formácia s dutinou, je potrebné rozlišovať medzi rakovinou pľúc s centrálnym rozpadom a kavitárnou formou tuberkulózy.

Aspergilóza

Infekcia Aspergillus sa môže vyskytnúť v už existujúcej dutine u pacientov s oslabenou imunitou. Spóry A. fumigatus sa bežne nachádzajú v rastlinách a pôde. Dutina často nie je úplne vyplnená aspergilmi, čo zanecháva malý okrajový pás vzduchu. Aspergilóza môže tiež spôsobiť bronchiálnu astmu alebo vyvolať rozvoj exogénnej alergickej alveolitídy.

Pleura

Významný objem výpotku v pleurálnej dutine môže viesť k kompresii pľúcneho tkaniva a spôsobiť atelektázu jednotlivých segmentov alebo dokonca celého laloku pľúc. Pleurálny výpotok sa zobrazuje ako homogénna tekutina v pleurálnej dutine s hustotou blízkou vode. Výpotok zvyčajne sprevádza infekčné procesy, kongestívne zmeny v pľúcach v dôsledku pravostranného srdcového zlyhania, ako aj venóznu kongesciu, mezotelióm a periférny karcinóm pľúc.

Ak sa významná časť pľúc zrútila, je potrebné zaviesť do pleurálnej dutiny hadičku na vykonanie pleurálnej drenáže.

Cudzie telesá v pleurálnych dutinách sú zriedkavé, hoci tam môžu občas zostať aj po torakotómii.

Azbestóza a iné pneumokoniózy

Azbestóza a iné pneumokoniózy sa vyznačujú retikulárnou deformáciou pľúcneho vzoru s početnými jemnozrnnými uzlíkmi so zvýšenou hustotou, ktoré sú roztrúsené po všetkých pľúcnych poliach s prevažnou lokalizáciou v interlobárnych štrbinách. Typická je aj prítomnosť zhrubnutí a usadenín na pohrudnici. V neskorších štádiách ochorenia
sa určujú výrazné fibroticko-cirhotické zmeny s prítomnosťou emfyzému. V tomto prípade sa objavujú vretenovité alebo trojuholníkové tmavé zóny, ktoré komplikujú diagnostiku rakoviny pľúc, ktorá sa pri tejto patológii často vyskytuje.

Silikóza

V intersticiálnom tkanive sa v dôsledku fagocytózy kremíkových častíc vizualizujú jasne definované viacnásobné uzlíky, ktoré sú lokalizované prevažne v horných lalokoch pľúc. S postupom procesu sa vyvíja fibróza s tvorbou včelieho plástu pľúcneho tkaniva. Tieto príznaky je možné lepšie a skôr identifikovať pomocou VRCT, kde hrúbka rezu je 2 mm namiesto štandardných 10 mm. Difúzne lokalizované jemnozrnné uzlíky sú viditeľné naprieč všetkými pľúcnymi poliami. V oblastiach hustej fibrózy, ktorá sa prejavuje oblasťou stmavnutia pľúcneho tkaniva, sa určuje dutina. Zväčšené lymfatické uzliny mediastina a koreňov pľúc sa často vizualizujú s kalcifikáciou vo forme škrupiny. S progresiou ochorenia sa vyvíjajú fibroticko-cirhotické zmeny a emfyzém.

Emfyzém

V počiatočnom štádiu nie je zápalová infiltrácia pľúcneho tkaniva na pozadí progresívneho emfyzému s bulami alebo bronchiektáziou viditeľná v okne mäkkých tkanív. Je lepšie a rýchlejšie ju zistiť na tenkých rezoch v pľúcnom okne.

Príčiny intersticiálnej pľúcnej fibrózy nie je vždy možné určiť a vtedy sa považuje za idiopatickú pľúcnu fibrózu. Takéto zmeny sú charakteristické najmä pre ženy stredného veku. Príznaky fibrózy pri rôznych ochoreniach vyzerajú rovnako, ako ste mohli vidieť na predchádzajúcich stranách. Vývoj emfyzematóznych zmien na tomto pozadí začína subpleurálnymi zónami pľúc. Pľúcna fibróza sa vyvíja s progresiou procesu u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Napríklad takéto zmeny sú charakteristické pre sklerodermiu alebo nodulárnu periarteritídu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]