Patogenéza lymfohistiocytózy

Dedičná povaha primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy bola postulovaná už v skorých štúdiách. Vysoká frekvencia pokrvných manželstiev v rodinách s hemofagocytárnou lymfohistiocytózou, viacnásobné prípady ochorenia v jednej generácii so zdravými rodičmi, naznačovali autozomálne recesívny charakter dedičnosti, ale až s rozvojom moderných metód genetickej analýzy bolo možné čiastočne rozlúštiť genézu familiárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy (FHLH).

Prvé pokusy o lokalizáciu genetického defektu sa uskutočnili začiatkom 90. rokov 20. storočia na základe väzbovej analýzy polymorfných markerov spojených s génmi zapojenými do regulácie aktivácie T-lymfocytov a makrofágov. Údaje z týchto štúdií umožnili vylúčiť zo zoznamu kandidátov gény ako CTLA-4, interleukín (IL)-10 a CD80/86. V roku 1999 väzbová analýza stoviek polymorfných markerov vo viac ako dvadsiatich rodinách s familiárnou hemofagocytovou lymfohistiocytózou identifikovala dva významné lokusy: 9q21.3-22 a 10qHl-22. Lokus 9q21.3-22 bol mapovaný v štyroch pakistanských rodinách, ale u pacientov iných etník sa nezistilo žiadne zapojenie tohto lokusu, čo naznačuje možný „efekt zakladateľa“; kandidátske gény nachádzajúce sa v tejto oblasti neboli doteraz identifikované. Podľa nepriamych odhadov nie je frekvencia hemofagocytovej lymfohistiocytózy spojenej s 9q21.3-22 vyššia ako 10 % všetkých pacientov. Lokus 10q21-22 bol identifikovaný počas analýzy 17 rodín rôznej etnickej príslušnosti. Počas počiatočnej analýzy sa žiadny z génov nachádzajúcich sa v tejto oblasti nejavil ako zjavný kandidát na vedúcu úlohu vo vývoji hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, avšak priama analýza sekvencie génu perforínu, nachádzajúceho sa v oblasti 10q21, u pacientov s familiárnou hemofagocytárnou lymfohistiocytózou asociovanou s 10q21-22 odhalila nezmyselné a missense mutácie v druhom a treťom exóne tohto génu. Patogénna úloha mutácií perforínu bola potvrdená absenciou expresie proteínu v cytotoxických bunkách pacientov s PRF1-HLH a prudkým poklesom ich cytotoxickej aktivity. Bolo identifikovaných približne 20 rôznych mutácií perforínu, z ktorých väčšina je spojená s klasickým fenotypom hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, ale existujú správy o vývoji PRFl-HLH vo veku 22 a 25 rokov, čo naznačuje široké spektrum klinických prejavov tohto genetického defektu. Dôležitosť izolácie tejto mutácie je spojená s možnosťou vylúčenia ochorenia u potenciálneho príbuzného darcu pre alogénnu transplantáciu kostnej drene (boli opísané aj takéto tragické prípady), ako aj s možnosťou prenatálnej diagnostiky. Podľa rôznych odhadov je frekvencia perforínových mutácií u pacientov s hemofagocytovou lymfohistiocytózou približne 30 %. V roku 2003 boli okrem mutácií v génoch perforínu 1 (PRF1), ktoré spôsobujú variant hemofagocytovej lymfohistiocytózy nazývaný FHL2. Feldmann J. a kol. Mutácie v géne Мunc13-4 (UNC13D) boli opísané u 10 pacientov s perforín-pozitívnou FHL. Ukázalo sa, že lokus 17q25 obsahuje proteín Muncl3-4, člen rodiny proteínov Мunc13, a jeho nedostatok vedie k porušeniu exocytózy na úrovni cytolytických granúl. Hemofagocytová lymfohistiocytóza, ktorá je dôsledkom tejto mutácie, bola nazvaná FHL3. Nakoniec, pomerne nedávno, okrem týchto mutácií,spájaná s dvoma variantmi familiárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy - FHL2 a FHL3, zur Stadt a kol. opísali ďalší, zodpovedný za ďalší variant ochorenia - FHL4. Faktom je, že počas analýzy homozygotov vo veľkej blízko príbuznej kurdskej rodine bolo identifikovaných päť detí s hemofagocytárnou lymfohistiocytózou. Zahrnutým lokusom bol 6q24, ktorý bol definovaný ako „nový lokus FHL“. Počas skríningu kandidátskych génov vedci identifikovali homozygotnú deléciu 5bp v géne syntaxínu 11 (STX11) a dokázali, že proteín syntaxínu 11 chýba v bunkách mononukleárnej frakcie pacientov s homozygotnou deléciou 5bp. Okrem tejto rodiny boli homozygotné mutácie STX11 nájdené v piatich ďalších blízko príbuzných turecko-kurdských rodinách. Na základe skutočnosti, že u niektorých pacientov s hemofagocytovou lymfohistiocytózou boli v posledných rokoch identifikované mutácie v génoch Мunc13-4 a STX11, autori naznačujú, že poruchy endo- a giocytózy, na ktorých sú zapojené zodpovedajúce proteíny, sú kľúčové v patogenéze FHL3 a FHU.

Vzhľadom na rozmanitosť génov a mutácií zapojených do patogenézy primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy by sa teda mala považovať za geneticky heterogénne ochorenie, pri ktorom môže defekt v rôznych génoch, z ktorých niektoré boli identifikované, viesť k vzniku podobného klinického fenotypu. Najheterogénnejšie klinické prejavy má FHL2, pretože závisia od povahy mutácií génu perforínu. Homogénnejšie sú FHL3, ktoré sú dôsledkom mutácií génu hМunc13-4, a FHL4, ktorá je dôsledkom deficitu syntaxínu-11. Možno, že dešifrovanie molekulárnych mechanizmov vývoja primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy pomôže pochopiť úlohu dedičných faktorov vo vývoji sekundárnych hemofagocytárnych syndrómov. V tomto ohľade by sa podľa nášho názoru mala primárna, najmä familiárna hemofagocytárna lymfohistiocytóza, považovať za prototyp lymfohistiocytárnych ochorení.

Ústredným prvkom patogenézy hemofagocytárnej lymfohistiocytózy je narušenie kontroly aktivácie a proliferácie T-lymfocytov a tkanivových makrofágov. Fyziologický vývoj imunitnej odpovede na infekciu, ktorý vo väčšine prípadov „spúšťa“ rozvoj klinicky manifestnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, obmedzuje aktiváciu imunokompetentných buniek, pretože infekčný agens je účinne eradikovaný. Molekulárne mechanizmy negatívnej regulácie imunitnej odpovede sú len čiastočne pochopené a zahŕňajú procesy, ako je aktiváciou indukovaná smrť efektorových buniek, klonálna anergia a produkcia imunosupresívnych mediátorov. Štúdie pacientov s primárnou hemofagocytárnou lymfohistiocytózou naznačujú dôležitú úlohu bunkovej cytotoxicity v negatívnej regulácii imunitnej odpovede. Nekontrolovaná aktivácia T-lymfocytov vedie k hyperprodukcii mnohých cytokínov, predovšetkým Th1 cytokínov: INF-γ, IL-2, IL-12, TNF-alfa a nepriamo k aktivácii makrofágových monocytov a produkcii prozápalových cytokínov IL1a, IL-6, TNF-alfa. Lymfohistiocytárna infiltrácia orgánov a systémový účinok hypercytokinémie vedú k poškodeniu orgánov a charakteristickým klinickým prejavom hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. Hypercytokinémia vysvetľuje také prejavy hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, ako je horúčka, hypofibrinogenémia, hypertriglyceridémia (inhibícia lipoproteínovej lipázy), hyperferitinémia, edémový syndróm, hemofagocytóza. Hypocelulárnosť kostnej drene je do určitej miery pravdepodobne spojená aj s pôsobením cytokínov.

Neschopnosť NK buniek vykonávať cytotoxické efektorové funkcie je univerzálnym javom pri primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytóze a u niektorých pacientov je spojená s mutáciou v géne perforínu, hlavnej zložke cytotoxických granúl T a NK buniek. Pri sekundárnych hemofagocytárnych syndrómoch môže byť zistená aj znížená funkcia NK buniek, ale táto porucha nie je zistená u všetkých pacientov a takmer nikdy nie je úplná.

Hyperaktivácia T-lymfocytov je povinným nálezom pri primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytóze. Medzi aktivačné markery patrí zvýšenie obsahu aktivovaných (CD25+HLA-DR+CD69+) T-lymfocytov v periférnej krvi, vysoká hladina rozpustného IL-2 receptora a množstvo cytokínov v sére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]