Patogenéza infekcií močových ciest

Cesty infekcie močových ciest

Pri infekcii močových ciest sa diskutuje o troch cestách infekcie: vzostupnej (alebo urinogénnej), hematogénnej a lymfogénnej.

Urinogénna (alebo vzostupná) cesta infekcie je najčastejšia u detí. Vzostupná cesta infekcie je uľahčená kolonizáciou vaginálnej predsiene, periuretrálnej oblasti, predkožkového vaku a distálnych častí močovej rúry uropatogénnymi mikroorganizmami. Normálne je kolonizácia uropatogénnej flóry u dievčat bránená normálnou vaginálnou mikroflórou, ktorú predstavujú najmä laktobacily produkujúce kyselinu mliečnu (znižujú pH vagíny) a peroxid vodíka, čo vytvára nepriaznivé prostredie pre rast uropatogénnych mikróbov. Porušenie vaginálnej mikroflóry môže byť spojené s nedostatkom estrogénu, zníženou lokálnou sekréciou IgA. Pri opakujúcich sa infekciách močových ciest hladina sekrečného IgA prudko klesá a sekrécia lyzozýmu je narušená. U novorodencov je koncentrácia sekrečného IgA v moči extrémne nízka, čo slúži ako rizikový faktor pre rozvoj infekcie močových ciest v novorodeneckom období.

Prenikanie mikróbov z periuretrálnej oblasti do močovej rúry je zvyčajne brzdené prúdom moču. Čím častejšie a výdatnejšie je močenie, tým nižšie je riziko vzostupnej infekcie močových ciest. Kratšia močová rúra u dievčat a turbulencia prúdu moču počas močenia uľahčujú prenikanie baktérií do močového mechúra a patria medzi hlavné dôvody vyššej frekvencie infekcií močových ciest u dievčat. Spolu s poruchami močenia a lokálnej imunity môže skorý sexuálny život uľahčiť prenikanie mikroorganizmov do močovej rúry. Počas pohlavného styku je vonkajší otvor močovej rúry vystavený mechanickému pôsobeniu, čo uľahčuje prenikanie uropatogénnych mikróbov, ktoré kolonizujú vaginálnu oblasť.

V krajinách, kde je obriezka tradičnou, je výskyt infekcií močových ciest u chlapcov veľmi nízky.

Hematogénna cesta infekcie je najpravdepodobnejšia pri bakteriálnych infekciách, sepse a apostematóznej nefritíde. Prítomnosť lymfogénnej cesty infekcie je kontroverzná. Existuje hypotéza o lymfogénnej migrácii mikroorganizmov spojenej s procesom ich translokácie z čreva do mezenterických lymfatických uzlín a krvného obehu.

Vývoj infekcie v močovom mechúre

Prenikanie uropatogénnych baktérií do močového mechúra nie je vždy sprevádzané rozvojom zápalového procesu. Hoci moč je dobrým živným médiom, u zdravých detí sú močové cesty sterilné s výnimkou distálnej časti močovej rúry. Spolu s mechanickým vymývaním mikróbov prúdom moču existuje množstvo ochranných faktorov, ktoré zaisťujú bezpečnosť sliznice močového mechúra. Bunková vrstva prechodného epitelu je pokrytá filmom mukopolysacharidu (glykozaminoglykán s hydrofilnými vlastnosťami). Vrstva glykozaminoglykánu zabraňuje kontaktu baktérií s uroepitelom a komplikuje ich adhéziu. Exogénne mechanické a chemické vplyvy ničia vrstvu mukopolysacharidu. Táto vrstva sa však do 24 hodín dokáže obnoviť a zachovať si svoj ochranný účinok.

Normálne sú baktérie v močovom mechúre zničené do 15 minút. Lokálna ochrana orgánu sa výrazne zníži, ak sa zvýši množstvo zvyškového moču. Je známe, že koncentrácia baktérií v močovom mechúre sa pri častom vyprázdňovaní niekoľkonásobne znižuje, čo je jeden zo spôsobov prevencie infekcií močových ciest. U malých detí (do 4-5 rokov) sa však pozoruje fyziologická neschopnosť úplne vyprázdniť močový mechúr. Neúplné vyprázdnenie močového mechúra sa často pozoruje na pozadí chronickej zápchy.

Antimikrobiálne vlastnosti moču sú spôsobené jeho vysokou osmolaritou, nízkym pH, vysokým obsahom močoviny a organických kyselín. Tieto vlastnosti sú u dojčiat výrazne menej výrazné, čo prispieva k zvýšenej náchylnosti na infekcie močových ciest. Uromukoidy (napr. Tamm-Horsfatt proteín) a oligosacharidy obsiahnuté v normálnom moči zabraňujú adhézii kmeňov E. coli citlivých na manózu na uroepitel.

Mikroorganizmy môžu preniknúť do močového mechúra a obísť močovú rúru v prítomnosti vývojových chýb (napríklad vezikovaginálnych a vezikointestinálnych fistúl).

Vývoj infekcie v močovodoch a parenchýme obličiek

Normálne je prenikaniu baktérií do močovodov a ich výstupu do obličkovej panvičky zabránené uzavretím močovodových ústí a ich distálne smerovanou peristaltikou. Porušenie týchto faktorov a akékoľvek iné varianty porúch normálnej urodynamiky vedúce k dilatácii močovodov uľahčujú vzostupný transport mikroorganizmov.

Vývoj infekcie v obličkovom parenchýme je sprevádzaný syntézou antibakteriálnych protilátok namierených proti O- a K-antigénom a P-fimbriám E. coli. Koncentrácia protilátok v krvnom sére priamo súvisí so závažnosťou zápalu a tvorbou ložísk zmenšovania obličkového parenchýmu. Spolu so syntézou protilátok sa aktivuje fagocytóza. V dôsledku intravaskulárnej agregácie granulocytov a edému sa môže vyvinúť lokálna ischémia, ktorá vedie k tvorbe sklerózy. Zvýšenie koncentrácie IgG a IgA stimuluje tvorbu komplementu, čo následne zvyšuje aktivitu zápalových mediátorov. Lokálny zápal v obličkovom parenchýme zabraňuje šíreniu infekcie z miesta jej vývoja. V lúmene obličkových tubulov sa pod vplyvom zápalu uvoľňuje lyzozým a superoxidáza, čo vedie k tvorbe kyslíkových radikálov, ktoré sú toxické nielen pre baktérie, ale aj pre tubulárne bunky.

Obličkové papily a dreň sú najviac náchylné na mikrobiálny zápalový proces. To sa vysvetľuje nižšou intenzitou prietoku krvi, nižším pH, vyššou osmolaritou a vyššou koncentráciou amoniaku v porovnaní s kôrou. Uvedené faktory vytvárajú priaznivé podmienky pre rast baktérií a potláčajú chemotaxiu leukocytov.

Je známe, že u novorodencov, ktorí nie sú schopní plnej imunitnej odpovede, má infekčný proces v obličkovom parenchýme tendenciu generalizovať sa so septickým charakterom priebehu; nízke hodnoty prietoku krvi obličkami v tejto vekovej skupine predisponujú k rozvoju zmenšenia obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]