Paroxyzmálna tachykardia u detí

Tento typ poruchy srdcového rytmu sa chápe ako náhle, prudké zvýšenie srdcovej frekvencie, prejavujúce sa vo forme špecifických zmien na EKG, trvajúcich od niekoľkých sekúnd do mnohých hodín (niekedy aj dní) s charakteristickým náhlym ukončením záchvatu a normalizáciou rytmu.

Paroxyzmálna tachykardia u detí je pomerne častým typom arytmie, vyskytuje sa s frekvenciou 1:25 000 detskej populácie. Spomedzi iných typov porúch srdcového rytmu sa paroxyzmálna tachykardia zisťuje u 10,2 % všetkých arytmií.

Paroxyzmálna tachykardia je porucha srdcového rytmu, ktorá sa prejavuje náhlymi záchvatmi palpitácií so špecifickými elektrokardiografickými prejavmi (srdcová frekvencia nad 150 – 160 úderov za minútu u starších detí a nad 200 úderov za minútu u mladších detí), trvajúcimi od niekoľkých minút do niekoľkých hodín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny paroxysmálnej tachykardie:

• poruchy autonómnej regulácie srdcového rytmu;
• organické ochorenie srdca;
• poruchy elektrolytov;
• psychoemocionálny a fyzický stres.

Paroxyzmálna tachykardia sa vo väčšine prípadov vyskytuje u detí bez organického srdcového ochorenia a považuje sa za ekvivalent paniky. Z hľadiska veku sa záchvaty paroxyzmálnej tachykardie pozorujú u starších detí, dospievajúcich a dojčiat. Maximálna frekvencia záchvatov sa stanovuje vo veku 4-5 rokov.

Intrakardiálne mechanizmy iniciácie a implementácie záchvatu paroxyzmálnej tachykardie boli dostatočne podrobne študované. Elektrofyziologickým základom paroxyzmálnej tachykardie je výskyt kruhovej vlny (re-entry) zo sinoatriálneho, atrioventrikulárneho uzla alebo predsiene, alebo prudký nárast vnútorného automatizmu v ektopickom ohnisku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky paroxysmálnej tachykardie

Z klinického hľadiska majú deti s paroxyzmálnymi tachykardiálnymi záchvatmi predisponujúce aj provokujúce faktory. Nepriaznivý priebeh tehotenstva a pôrodu sa pozoruje takmer u všetkých matiek. Rodiny detí s paroxyzmálnou tachykardiou majú spravidla vysoké percento ľudí s autonómnou dysfunkciou, psychosomatickými ochoreniami a neurózami.

Charakteristiky konštitúcie a štruktúry vodivého systému srdca môžu slúžiť ako základ pre rozvoj paroxyzmálnej tachykardie. Existencia pomocných vodivých dráh (ACP) prispieva k rozvoju WPW syndrómu, predisponuje k záchvatom paroxyzmálnej tachykardie a zhoršuje ich. Pri WPW syndróme sa záchvaty paroxyzmálnej tachykardie vyskytujú u 22 – 56 % detí, čo potvrdzuje dôležitosť dôkladného EKG vyšetrenia tejto kategórie pacientov. Vo všeobecnosti je somatický stav detí s atakmi paroxyzmálnej tachykardie charakterizovaný prítomnosťou ložísk chronickej infekcie (chronická tonzilitída, chronické ochorenia paranazálnych dutín atď.), dyshormonálnej poruchy (oneskorená puberta, nepravidelná menštruácia u dievčat atď.), dyskinetickými prejavmi z gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest. Telesná hmotnosť detí s paroxyzmálnou tachykardiou je zvyčajne v normálnom rozmedzí, ale často sa vyskytujú deti s nízkou hmotnosťou, najmä vo veku nad 10 – 12 rokov.

V neurologickom stave má 86 % detí individuálne organické mikroznaky. U 60 % detí sa zisťujú príznaky hypertenzno-hydrocefalického syndrómu. Deti majú výraznú vegetatívnu labilitu vazomotorického aparátu, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcim, červeným difúznym dermografizmom, akrohyperhidrózou rúk a zvýšeným vaskulárnym vzorom kože. Vo vegetatívnom stave má väčšina detí vagotonický počiatočný tonus a hypersympaticko-tonickú reaktivitu. Vegetatívna podpora aktivity je zvyčajne nedostatočná, prejavuje sa hyperdiastolickým variantom klino-ortostatického testu.

Vo všeobecnosti môžeme hovoriť o nedostatočnosti sympatického oddelenia autonómneho nervového systému u pacientov s paroxyzmálnou tachykardiou, ktorá je kombinovaná so zvýšeným parasympatickým tonusom.

Úzkostlivo-depresívne a fobické zážitky sú charakteristickou súčasťou duševného stavu tejto skupiny pacientov. Platí to najmä pre staršie deti, ktoré majú pomerne dlhú anamnézu neúspešnej liečby záchvatov paroxyzmálnej tachykardie, najmä ak sa vyskytujú často a vyžadujú si intravenózne podávanie antiarytmík záchranným tímom na ich zastavenie. Okrem tohto typu psychickej traumy je mikrosociálne prostredie dieťaťa s paroxyzmálnou tachykardiou často nepriaznivé (bežné sú neúplné rodiny, chronický alkoholizmus rodičov, konflikty v rodine atď.), čo prispieva k formovaniu patocharakterologického úzkostného radikálu osobnosti.

Najcharakteristickejšie prejavy sa pozorujú počas paroxyzmu paroxyzmálnej tachykardie. Záchvat paroxyzmálnej tachykardie sa vyskytuje hlavne na pozadí emocionálneho stresu a iba v 10 % prípadov je provokujúcou látkou fyzická aktivita. Niektoré deti môžu mať predtuchu blížiaceho sa záchvatu. Väčšina starších detí a dospievajúcich dokáže s úplnou presnosťou určiť okamih nástupu a konca záchvatu. Záchvat paroxyzmálnej tachykardie je sprevádzaný viditeľnými zmenami hemodynamiky: znižuje sa výdaj krvi, zvyšuje sa periférny odpor, v dôsledku čoho sa zhoršuje regionálne prekrvenie mozgu, srdca a ďalších vnútorných orgánov, sprevádzané bolestivými, nepríjemnými pocitmi. Počas záchvatu paroxyzmálnej tachykardie sa pozornosť venuje zvýšenej pulzácii krčných ciev, bledosti, poteniu kože, miernej cyanóze pier, slizníc ústnej dutiny, možnému zvýšeniu teploty na subfebrilné čísla a hyperkinéze podobnej chladu. Po záchvate sa vylučuje veľké množstvo ľahkého moču. Reakcia dieťaťa na záchvat je určená jeho vekom a emocionálnymi a osobnými charakteristikami. Niektoré deti tolerujú záchvat tachykardie celkom pokojne a môžu pokračovať vo svojich bežných činnostiach (hranie, čítanie). Niekedy len pozorní rodičia dokážu odhaliť prítomnosť krátkych záchvatov paroxyzmálnej tachykardie podľa niektorých subjektívnych znakov. Ak je záchvat dlhý (hodiny, dni), zdravotný stav dieťaťa sa citeľne zhoršuje. Pacienti na seba pútajú pozornosť úzkostlivým správaním, nepokojom, sťažujú sa na silnú tachykardiu („srdce vyskočí z hrude“), pocit pulzácie v spánkoch, závraty, slabosť, tmavé kruhy v očiach, pocit nedostatku vzduchu, nevoľnosť a nutkanie na zvracanie.

Niektoré deti majú vyvinuté zručnosti, ktoré im umožňujú zastaviť záchvat zadržaním dychu a napätím (t. j. vagové reflexy), niekedy pomáha zvracanie, po ktorom záchvat končí. U 45 % detí sa záchvaty vyskytujú večer a v noci, u 1/3 - iba počas dňa. Najzávažnejšie sú večerné záchvaty paroxyzmálnej tachykardie. Priemerné trvanie záchvatu je 30-40 minút.

Ak paroxyzmálna tachykardia trvá niekoľko dní, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi chronickou (neparoxyzmálnou) tachykardiou a paroxyzmálnou tachykardiou. Prvý záchvat paroxyzmálnej tachykardie sa zastaví sám v 90 % prípadov, zatiaľ čo opakované iba v 18 %. Na zastavenie záchvatu paroxyzmálnej tachykardie sa používajú vagové testy (okulokardiálny reflex, Valsalvov test, Thomasov-Rouxov solárny reflex - stlačenie zovretou päsťou v oblasti solar plexu). Deti, ktoré majú počas záchvatu na EKG rozšírený komplex QRS, horšie tolerujú paroxyzmálnu tachykardiu; v tomto variante sú možné regionálne hemodynamické poruchy.

Zmeny EKG sekundárnej povahy v dôsledku zníženia objemu krvi pri paroxyzmálnej tachykardii a zhoršenia koronárneho prietoku krvi možno pozorovať aj niekoľko dní po záchvate. EEG vykazuje známky nedostatočnosti mezodiencefalických štruktúr mozgu v 72 % prípadov, pričom v 66 % prípadov dochádza k zníženiu prahu pripravenosti na záchvat po provokácii. Nepozoruje sa žiadna epileptická aktivita.

Typy paroxysmálnej tachykardie

Väčšina autorov rozlišuje dve hlavné formy paroxyzmálnej tachykardie: supraventrikulárnu a ventrikulárnu.

• Paroxyzmálne supraventrikulárne tachykardie. U detí majú vo väčšine prípadov funkčný charakter a často sa vyskytujú v dôsledku zmien v autonómnej regulácii srdcovej činnosti.
• Ventrikulárne paroxyzmálne tachykardie. Vyskytujú sa zriedkavo. Považujú sa za život ohrozujúce stavy. Spravidla sa vyskytujú na pozadí organických srdcových ochorení.

Na diagnostiku záchvatu paroxysmálnej tachykardie sa používajú nasledujúce kritériá:

1. srdcová frekvencia viac ako 200 úderov za 1 minútu u malých detí a viac ako 150 úderov za 1 minútu u starších detí a dospievajúcich, pričom rytmus je stabilný;
2. nezvyčajná vlna P odlišná od sínusovej vlny;
3. paroxyzmus je definovaný ako prítomnosť najmenej 3 kontrakcií za sebou;
4. Komplexu QRS predchádza vlna P;
5. PR interval je zvyčajne normálny alebo predĺžený;
6. zaznamenávajú sa sekundárne zmeny ST-T;
7. použitie vagových testov (Dagnini-Aschner, solárny reflex) vedie k zastaveniu záchvatu (pri ektopickej variante paroxyzmálnej tachykardie účinok často chýba).

Liečba paroxysmálnej tachykardie

Paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia

Pri liečbe paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie sa vykonávajú vagové testy, predpisujú sa lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém a antiarytmiká.

• Vagové testy (reflexný účinok na vagusový nerv).
• Masáž karotického sínusu. Na každý sínus sa postupne pôsobí 10 – 15 sekúnd, pričom sa začína ľavým, pretože má viac zakončení blúdivého nervu.
• Valsalvov test - namáhanie s maximálnym nádychom so zadržaním dychu na 30-40 sekúnd.
• Mechanické podráždenie hltana - provokácia dávivého reflexu. U mladších detí sa tieto postupy nahrádzajú silným tlakom na brucho, čo často vyvoláva napínací reflex alebo reflex „potápania“. Tento zložitý reflex možno vyvolať aj podráždením hlavy a/alebo tváre dieťaťa ľadovou vodou. Je potrebné byť pripravený na liečbu ťažkej bradykardie a dokonca aj asystólie, ktorá môže vzniknúť v dôsledku prudkého zvýšenia vagového tonusu pri takomto prerušení supraventrikulárnych arytmií.
• Lieky, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém.

Úľava od záchvatu paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie by sa mala začať predpisovaním liekov, ktoré normalizujú kortikálno-subkortikálne vzťahy. Môžete predpísať fenibut (od 1/2 do 1 tablety), karbamazepín (10-15 mg/kg denne), tinktúru valeriány lekárskej (1-2 kvapky za rok života), tinktúru pivonky (1-2 kvapky za rok života), tinktúru hlohu (1-2 kvapky za rok života), ako aj prípravky draslíka a horčíka (aspartát draselný a horečnatý).

• Antiarytmiká

Ak je vyššie uvedená terapia neúčinná, po 30 – 60 minútach sa predpisujú antiarytmiká, ktoré sa používajú postupne (ak nie je účinok predchádzajúcej terapie) v intervaloch 10 – 20 minút. Najprv sa odporúča podať 1 % roztok trifosadenínu bez riedenia v dávke 0,5 mg/kg intravenózne rýchlo (za 2 – 3 sekundy) prúdom vody. V prípade potreby sa liek môže podať znova v dvojnásobnej dávke po 5 – 10 minútach. Ak je komplex QRS na elektrokardiograme úzky a použitie trifosadenínu neviedlo k ukončeniu záchvatu, odporúča sa podať 0,25 % roztok verapamilu intravenózne v 0,9 % roztoku chloridu sodného v dávke 0,1 – 0,15 mg/kg. Kontraindikácie pre jeho použitie zahŕňajú atrioventrikulárny blok, arteriálnu hypotenziu, Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm, závažné zhoršenie kontraktility myokardu a liečbu betablokátormi. Ak je to potrebné, po verapamile sa pri supraventrikulárnej tachykardii pomaly intravenózne podáva 0,1 – 0,3 ml 0,025 % roztoku digoxínu.

Ukončenie záchvatu supraventrikulárnej tachykardie je možné dosiahnuť beta-blokátormi (propranolol sa predpisuje v dávke 0,01-0,02 mg/kg s jeho zvýšením na maximálnu sumu 0,1 mg/kg, esmolol - v dávke 0,5 mg/kg a ďalšie intravenózne). U detí sa však lieky tejto skupiny používajú zriedkavo.

• Paroxysmálna tachykardia so širokými komplexmi QRS

Zastavenie záchvatu tachykardie po použití trifosadenínu sa najskôr vykonáva giluritmalom, amiodarónom alebo prokaínamidom spolu s fenylefrínom a iba v prípade absencie účinku sa lidokaín podáva vo forme 1% roztoku intravenózne pomalým prúdením v 5% roztoku dextrózy rýchlosťou 0,5-1 mg/kg.

• Liečba, keď nie je možné zaznamenať elektrokardiogram

Indikované je pomalé intravenózne podanie 2,5 % roztoku giluritmalu v dávke 1 mg/kg. Okrem toho sa pomaly intravenózne podáva 5 % roztok amiodarónu v 5 % roztoku dextrózy v dávke 5 mg/kg. Ak sa nedostaví žiadny účinok, pomaly sa intravenózne podáva 10 % roztok prokaínamidu v 0,9 % roztoku chloridu sodného rýchlosťou 0,15 – 0,2 ml/kg so súčasným intramuskulárnym podaním 1 % roztoku fenylefrínu v dávke 0,1 ml za rok života.

• Elektropulzná terapia

Ak je liečba liekmi neúčinná, záchvat pretrváva 24 hodín alebo ak sa zhoršujú príznaky srdcového zlyhania, vykonáva sa elektropulzná terapia.

Prognóza paroxyzmálnej tachykardie je dobrá, pokiaľ sa samozrejme nepridá organické ochorenie srdca. Liečba paroxyzmálnej tachykardie, okrem záchvatu, keď sa používajú antiarytmické lieky (v prípade zlyhania reflexného účinku vagovými testami), sa vykonáva v interiktálnom období. Účinné je použitie finlepsínu (v dávke primeranej veku) v kombinácii s psychotropnými (sedatívnymi) liekmi, vymenovanie akupunktúry, vegetotropných liekov, psychoterapia.