Akútne respiračné zlyhanie

Akútne respiračné zlyhanie je stav charakterizovaný narušením normálneho zloženia plynov v arteriálnej krvi: dodávaním dostatočného množstva kyslíka do arteriálnej krvi a odstraňovaním zodpovedajúceho množstva oxidu uhličitého z venóznej krvi do alveol. Porušenie pľúcnej výmeny plynov vedie k zníženiu p _{O2 O 2 (hypoxémia) a zvýšeniu pO2 CO 2 (hyperkapnia). Diagnostickým kritériom pre akútne respiračné zlyhanie je zníženie p 2 O 2 pod 50 mm Hg a/alebo p 2 CO 2 nad 50 mm Hg bez intrakardiálneho posunu. Avšak aj pri normálnych parametroch krvných plynov sa môže akútne respiračné zlyhanie vyvinúť v dôsledku preťaženia vonkajšieho dýchacieho aparátu; v takýchto prípadoch sa diagnóza stanovuje iba na základe klinických údajov. Respiračné zlyhanie je syndróm charakteristický pre rôzne ochorenia. Určité anatomické a fyziologické znaky dýchacích orgánov u detí predisponujú k vzniku syndrómu akútneho respiračného zlyhania.}

Anatomické a fyziologické vlastnosti dýchacieho systému u detí:

• „exspiračná“ štruktúra hrudníka;
• nízke absolútne hodnoty respiračného objemu a „mŕtveho priestoru“;
• fyziologická tachypnoe;
• úzke dýchacie cesty;
• slabosť dýchacích svalov;
• relatívne nižšia aktivita povrchovo aktívnych látok.

Tri typy akútneho respiračného zlyhania:

• hypoxemický;
• hyperkapnický;
• zmiešané.

Hypoxemické (shunto-difúzne) akútne respiračné zlyhanie - nedostatočné okysličenie krvi pri relatívne adekvátnej ventilácii: nízke pa O2 _vkombinácii s normálnym alebo mierne zníženým pa _CO2. Hlavným znakom je porušenie alveolárno-kapilárnej perfúzie s intrapulmonálnym posunom krvi bez zmeny alveolárnej ventilácie. Alveolárno-kapilárny rozdiel kyslíka je zvýšený.

Hyperkapnické (ventilačné) akútne respiračné zlyhanie - pokles p _{a O2so} zvýšením p _a CO2 _v dôsledku primárnej hyperventilácie s následným prudkým poklesom objemu ventilácie a ťažkou hyperkapniou. Základom je patologické zvýšenie ventilačno-perfúznych vzťahov s prudkou alveolárnou hypoventiláciou.

Zmiešané akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje hyperventiláciou, zvýšením alveolo-kapilárneho rozdielu. Hypoxémia je menej výrazná ako pri hypoxemickom akútnom respiračnom zlyhaní.

Patofyziologické mechanizmy akútneho respiračného zlyhania.

• Nedostatočné vetranie.
• Porušenie vzťahov medzi ventiláciou a perfúziou.
• Intrapulmonálny skrat sprava doľava.
• Porušenie alveolárno-kapilárnej difúzie.

V pediatrickej praxi je najčastejšou poruchou vzťah ventilácie a perfúzie a zriedkavo alveolárno-kapilárna difúzia.

Každý vek má svoje najčastejšie príčiny akútneho respiračného zlyhania. U novorodencov sa akútne respiračné zlyhanie najčastejšie pozoruje u predčasne narodených detí a detí s vrodenými srdcovými a pľúcnymi chybami. U detí vo veku 1 až 2 roky sú najčastejšími príčinami akútneho respiračného zlyhania respiračné infekcie a srdcové choroby a u detí vo veku 7 až 12 rokov bronchiálna astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Núdzová starostlivosť pri akútnom respiračnom zlyhaní

Akútna subkompenzovaná a dekompenzovaná stenóza hrtana, ktorá sa často vyskytuje pri mechanickej traume, je kritickým stavom, ktorý v prípade nedostatočnej urgentnej starostlivosti môže viesť k smrteľným následkom. Problémy, ktoré vznikajú pri vykonávaní konkrétneho terapeutického úkonu zameraného na obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest, sa spravidla najčastejšie vyskytujú v podmienkach, ktoré nie sú vhodné na poskytovanie urgentnej starostlivosti, teda v prednemocničnej fáze.

Podľa údajov Petrohradského úradu súdneho lekárstva zomrelo v rokoch 1995 – 1997 na následky mechanickej asfyxie 4 474 ľudí, čo predstavovalo viac ako 20 % z celkového počtu násilných úmrtí. Priamo na následky aspirácie cudzích telies zomrelo za tri roky 252 pacientov, čo predstavovalo približne 6 % z celkového počtu prípadov asfyxie spôsobenej mechanickými faktormi.

Jednou z možných príčin respiračného zlyhania u obetí s mechanickými poraneniami môže byť zatiahnutie jazyka v dôsledku kómy, spánku vyvolaného liekmi a iných dôvodov. Na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest je v tomto prípade potrebné vykonať Safarove techniky:

• natiahnutie hlavy (vykonáva sa opatrne, pretože zranenie môže spôsobiť poškodenie krčnej chrbtice);
• trakcia dolnej čeľuste dopredu a nahor;
• otočenie hlavy.

Ak tieto jednoduché techniky úplne neobnovia priechodnosť dýchacích ciest, potom sa pri dostatočnej hĺbke anestézie obeti nainštaluje orofaryngeálna dýchacia cesta s pevným náustkom.

Častou príčinou akútneho respiračného zlyhania, ku ktorému dochádza pri mechanických poraneniach, je aspiračný syndróm. Prúd kyslého žalúdočného obsahu do tracheobronchiálneho stromu predstavuje skutočnú hrozbu pre životy obetí s traumou spôsobujúcou šok. Medzi núdzové opatrenia na prevenciu aspirácie patria: vyšetrenie žalúdka, vykonanie Selikovho manévru - zdvihnutie hlavy obete, opatrné odstránenie obsahu z ústnej dutiny a nakoniec rýchla intubácia. Tá umožňuje po prvé chrániť dýchacie cesty pred opakovaným vstupom ústneho obsahu do nich a po druhé vytvára priaznivé podmienky pre umelú ventiláciu pľúc a sanitáciu tracheobronchiálneho stromu.

Keď krv, mozgovomiechový mok a žalúdočná šťava prúdia do priedušnice a priedušiek, premyjú sa 1% roztokom sódy a ak je to možné, premývací roztok sa úplne odstráni z pľúc (sanačná bronchoskopia), po ktorej nasleduje zavedenie antibiotík a glukokortikoidných hormónov do tracheobronchiálneho stromu.

V tých zriedkavých prípadoch, keď tracheálna intubácia z nejakého dôvodu zlyhá (traumatická deformácia hrtanových chrupaviek, ťažkosti s identifikáciou polohy hlasiviek v dôsledku silného edému, anatomické znaky atď.), je potrebné uchýliť sa k núdzovej konikotracheostómii, ktorá sa v časových podmienkach najpohodlnejšie vykonáva pomocou konikotracheostomického zariadenia. Ide o tenkostennú kanylu ohnutú pod uhlom 90 0 s vnútorným priemerom najmenej 4 mm a mandrínom umiestneným v jej lúmene, ktorého obojstranný koniec prečnieva cez kanylu o 8-10 mm.

Ako je vidieť, aj kanyly s malým priemerom používané v pediatrickej praxi môžu byť vhodné na obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest v situáciách považovaných za resuscitačné. Rozumná voľba priemeru kanyly je kľúčová pre zabezpečenie adekvátnej spontánnej aj nútenej ventilácie a mala by byť čo najmenej minimalistická a najmenej traumatická pri vykonávaní konikotracheocentézy. Univerzálna sada na konikotracheostómiu pozostáva z piatich nástrojov rôznych priemerov (od 2 do 8 mm) umiestnených v nádobe, v ktorej je udržiavané abakteriálne prostredie.

Konikotracheotómy sú umiestnené v nádobe po obvode na špeciálnych nosných plošinách, ktoré plnia ochranné funkcie a umožňujú dlhodobé zachovanie rezných vlastností lancetovitého hrotu mandrény. Nádoba je hermeticky uzavretá vekom so zapínaním, ktoré zaisťuje sterilitu zariadenia počas prepravy. Spoľahlivosť tejto časti zariadenia je tiež mimoriadne dôležitá pre zachovanie integrity nástroja počas prepravy.

Vplyv vnútorného priemeru na veľkosť tlaku zmesi plynov počas vdýchnutia

Priemer kanyly, mm	Inspiračný tlak, cm H2O
2	20 – 22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Technika prepichnutia kužeľového väzu alebo medziprstenečného priestoru je jednoduchá a celá manipulácia trvá niekoľko sekúnd. Postupnosť úkonov je nasledovná: po ošetrení miesta vpichu antiseptickým roztokom sa trachea fixuje medzi prvým a druhým prstom ľavej ruky. Potom sa na koži urobí zárez v pozdĺžnom smere dlhý asi 4-5 mm a trachea sa prepichne presne pozdĺž stredovej čiary pomocou tŕňového perforátora vloženého do kanyly (nástroj v zostavenom stave). Po preniknutí hrotu perforátora do lúmenu trachey sa objaví pocit „zlyhania“ a potom, ako sa nástroj posúva dopredu, keď sa „vstupná“ časť tŕňa a kanyla nachádzajú v lúmene trachey, sa tŕň odstráni.

Správna poloha kanyly sa kontroluje zvukom spôsobeným prúdením vzduchu pri vyberaní mandrínu z nej. Potom sa kanyla zasúva (už bez mandrínu s perforátorom), kým sa príruba nezastaví na povrchu krčka, potom sa fixuje obväzom alebo náplasťou.

Súprava na konikotracheotóm rozširuje možnosti ošetrovateľa tým, že umožňuje zväčšiť ventilačný otvor postupným použitím zariadení rôznych priemerov, pričom každá ďalšia veľkosť konikotómu sa používa ako dilatátor.

Použitie zariadenia pri akútnej obštrukcii horných dýchacích ciest má oproti tracheostómii významné výhody, najmä v podmienkach nevhodných na jej vykonanie (prednemocničné štádium).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respiračná podpora u pacientov s obnovenou priechodnosťou dýchacích ciest

Výber respiračnej terapie u pacientov s obnovenou priechodnosťou horných dýchacích ciest trpiacich hypoxickou hypoxiou závisí od mnohých faktorov, z ktorých hlavnými sú:

• stupeň respiračnej tiesne;
• prítomnosť iných druhov poškodenia;
• podmienky poskytovania núdzovej pomoci;
• kvalifikácia zdravotníckeho personálu;
• vybavené dýchacími prístrojmi.

Spolu s tradičnými metódami korekcie hypoxickej hypoxie možno použiť vysokofrekvenčnú ventiláciu (HF ALV). Jej zavedenie do urgentnej lekárskej starostlivosti výrazne zvýšilo účinnosť resuscitačných opatrení v prednemocničnej fáze, teda v najťažších podmienkach a najmenej vhodných na poskytovanie kvalifikovanej starostlivosti.

Významnou prekážkou šírenia tohto typu umelej pľúcnej ventilácie je nedostatok sériovo vyrábaných zariadení, ktorých konštrukcia musí spĺňať požiadavky zohľadňujúce prevádzkové podmienky a objem poskytovanej pomoci v prednemocničnej fáze. Zariadenie musí byť ľahko ovládateľné, pomerne kompaktné, mať univerzálny zdroj energie a nízku spotrebu kyslíka.

Výsledky analýzy arteriálnych krvných plynov naznačujú normalizáciu parciálneho tlaku oxidu uhličitého a výrazne väčší nárast parciálneho tlaku kyslíka (viac ako 1,5-násobok) pri vysokofrekvenčnej umelej ventilácii (HF ALV) v porovnaní s tradičnou metódou. Na základe toho spočívajú vyhliadky použitia metódy HF ALV pri poskytovaní urgentnej starostlivosti v prednemocničnom štádiu v adekvátnej eliminácii hypoxémie, a tým v vytvorení priaznivých podmienok pre obnovenie a normalizáciu srdcovej funkcie počas resuscitačných opatrení.

Korekcia dýchacích porúch pri úraze hrudníka

Najzávažnejšími zložkami hrudnej traumy (podľa ich klinického priebehu) sú kontúzie a ruptúry pľúc, ktoré sú často sprevádzané pneumotoraxom a hemotoraxom. Tenzný pneumotorax je obzvlášť život ohrozujúci kvôli zvýšeniu intrapleurálneho tlaku, čo vedie nielen k kompresii pľúc, ale aj k posunutiu mediastinálnych orgánov s následným rýchlym rozvojom pľúcno-kardiálnej insuficiencie.

Ak je potrebné preniesť obeť na umelé dýchanie (z vitálnych dôvodov) a má napínací pneumotorax, prvým núdzovým opatrením podľa Belauovej metódy je drenáž pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie ihlou s ventilom alebo plastovou trubicou, ktorej voľný koniec je ponorený do nádoby s kvapalinou. Postup drenáže pleurálnej dutiny pri napínacom pneumotoraxe by sa mal vykonať bez ohľadu na typ ventilácie, ale vždy pred alebo súčasne so začiatkom umelej ventilácie.

Pre otvorený pneumotorax sú charakteristické aj závažné respiračné poruchy. V tomto prípade je závažnosť poranenia spôsobená rýchlo sa zvyšujúcou hypoxémiou, ktorá sa vyvíja v dôsledku porúch výmeny plynov, najmä v kolabovaných pľúcach. Pokles intrapleurálneho tlaku, ku ktorému dochádza počas dýchania, vedie k flotácii mediastina a pohybu vzduchu zo kolabovaných pľúc do funkčných počas nádychu a v opačnom smere - počas výdychu.

Poruchy, ktoré v týchto prípadoch vznikajú, si vyžadujú núdzovú drenáž pleurálnej dutiny dvoma drénmi v druhom a šiestom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej a zadnej axilárnej línie, po ktorej nasleduje aktívna aspirácia až do úplného narovnania kolabovaných pľúc a respiračná terapia.

Častou príčinou posttraumatického respiračného zlyhania pri uzavretej traume hrudníka sú viacnásobné zlomeniny rebier a hrudnej kosti. Porušenie štruktúry hrudného koša vedie k významným zmenám v biomechanike dýchania, obmedzeniu pohyblivosti hrudného koša a v dôsledku toho k poruchám výmeny plynov, ktoré sa prejavujú rýchlo sa zvyšujúcou hypoxémiou. Preto je obnovenie narušenej štruktúry hrudného koša jedným z najdôležitejších terapeutických opatrení zameraných na korekciu porúch výmeny plynov a normalizáciu ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach. Jednou z účinných metód na odstránenie rebrovej chlopne je extramedulárna osteosyntéza.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidurálna a retropleurálna anestézia u pacientov s úrazom hrudníka

Závažnosť stavu obetí s poranením hrudníka zhoršuje syndróm silnej bolesti, ktorý výrazne narúša ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach. Bolesť, ktorá sa vyskytuje u obetí s viacerými zlomeninami rebier a poškodením pleury, je obzvlášť ťažko znášateľná.

Na zmiernenie bolesti sa tradične používajú rôzne analgetiká a ich kombinácie so sedatívami, ako aj rôzne typy blokád. Pri zlomeninách 1-2 rebier sa odporúča použiť medzirebrové blokády a u obetí s viacerými zlomeninami rebier epidurálne blokády, ktoré poskytujú účinnú úľavu od bolesti a pomáhajú normalizovať ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach. Avšak anestézia vykonaná v skorom období traumatického ochorenia (na pozadí infúznej terapie a stabilizácie hemodynamických parametrov) sa nemôže považovať za bezpečnú z dôvodu pravdepodobného vzniku arteriálnej hypotenzie, ktorej príčinou môže byť relatívna hypovolémia, a to aj v prípadoch, keď sa dávka lokálneho anestetika volí striktne individuálne, berúc do úvahy závažnosť stavu pacienta.

Retropleurálna anestézia (RPA) má v týchto stavoch dobrý terapeutický účinok. Rovnako ako pri epidurálnej anestézii, anestetikum zavedené do retropleurálneho priestoru ovplyvňuje senzorické a motorické korene miechy, ako aj sympatické gangliá, čím má priaznivý vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania bez významnej zmeny ukazovateľov systémovej hemodynamiky.

Aktívne zavedenie tohto typu vodivej anestézie do praxe intenzívnej starostlivosti bolo určené nielen jeho dobrým analgetickým účinkom a pomerne jednoduchou technikou implementácie, ale aj minimálnym počtom komplikácií, ktorých riziko môže byť u obetí šoku značné.

Použitie retropleurálnej anestézie ako metódy úľavy od bolesti pri uzavretej kombinovanej traume hrudníka má zjavný klinický účinok, ktorý spočíva v menej výraznej, ale celkom dostatočnej analgézii a miernejšom hemodynamickom účinku v porovnaní s epidurálnou blokádou, čo nepochybne naznačuje prioritu tejto metódy pri liečbe obetí s traumou spôsobujúcou šok.

V klinických situáciách, v ktorých (napriek obnove kostry hrudného koša, adekvátnej úľave od bolesti a racionálnej kyslíkovej terapii) príznaky respiračného zlyhania naďalej pretrvávajú, je potrebné uchýliť sa k predĺženej umelej ventilácii pľúc ako nevyhnutnému prostriedku stabilizácie hrudného koša.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]