Charakteristiky vegeto-vaskulárnej dystónie u detí

Vegetatívne poruchy u detí môžu byť generalizované alebo systémové, alebo ostro lokálne. Keďže vegetatívna dystónia je syndrómová diagnóza, potom je potrebné spolu s vedúcim syndrómom uviesť (ak je to možné) aj nozologickú príslušnosť (neuróza, reziduálna organická encefalopatia, dedičná konštitučná forma atď.). Pri prevahe vegetatívnej dysfunkcie v akomkoľvek viscerálnom systéme (kardiovaskulárny, gastrointestinálny atď.) sa takmer vždy vyskytujú všeobecné posuny odrážajúce zníženie adaptácie detského tela. V skutočnosti pri dostatočne podrobnom vyšetrení detí s vegetatívnou dystóniou nie je možné nájsť systém alebo orgán, ktorý by nebol nejakým spôsobom zapojený do všeobecných patofyziologických posunov.

Téza o „generalizačnej – systémovej – lokálnej“ povahe zmien v detstve má teda veľmi relatívny význam a prideľovanie jednotlivých foriem vegetatívnej dystónie podľa vedúceho syndrómu je vynúteným opatrením, ktoré skôr predpokladá výber lekára (pediatra, kardiológa, neurológa), ku ktorého špecializácii sú identifikované poruchy „bližšie“. Nespochybniteľným faktom je účasť najmenej dvoch systémov: nervového systému a jedného zo somatoviscerálnych systémov (napríklad kardiovaskulárneho systému).

Klinická závažnosť príznakov vegetatívnej dystónie sa môže líšiť a často lekára aj pacienta zaujme prevalencia jedného príznaku, ale podrobné vyšetrenie a vyšetrenie umožňujú odhaliť ďalšie početné vegetatívne prejavy. Doteraz klinická analýza zaujímala vedúce miesto v diagnostike vegetatívnej dystónie, a to aj napriek dôležitosti inštrumentálnych metód. Podľa klinického priebehu u detí, rovnako ako u dospelých, sa zaznamenávajú trvalé a paroxyzmálne typy vegetatívnej dystónie.

Na rozdiel od dospelých majú panické poruchy u detí svoje špecifiká, ktoré závisia od veku dieťaťa. U mladších detí sa zaznamenáva prevaha vegetatívno-somatických prejavov v štruktúre záchvatov nad panickými a emocionálnymi zážitkami. V starších vekových skupinách sa vagový smer reakcií znižuje, sympatická zložka v paroxyzmoch sa zvyšuje, čo odráža celkové zosilnenie humorálnej regulácie. Prirodzene, ako pri každej chorobe, aj detská vegetatívna dystónia má fázový priebeh. Toto je dôležité vziať do úvahy, pretože pri paroxyzmálnom type priebehu prítomnosť kríz jasne naznačuje fázu exacerbácie a pri permanentnom priebehu umožňuje takýto záver iba dynamické pozorovanie a vyšetrenie.

Zdá sa dôležité, aby sa v detstve určili a v diagnóze zohľadnili všeobecné charakteristiky autonómneho nervového systému: sympatikotonický, vagotonický (parasympatický) alebo zmiešaný typ. Stanovenie týchto charakteristík, ktoré je pomerne jednoduché, umožňuje pediatrovi a neurológovi okamžite zvoliť všeobecnú líniu v diagnostickom procese, prepojiť rôzne klinické príznaky do spoločného patofyziologického konceptu a orientovať sa vo výbere terapie. Okrem klinického vyšetrenia je dôležité venovať veľkú pozornosť dôkladnému výsluchu rodičov, najmä matky. To umožní identifikovať osobnostné črty a správanie dieťaťa, patocharakteristické odchýlky, ktoré nie sú okamžite viditeľné.

Počas klinického vyšetrenia dieťaťa sa pozornosť venuje predovšetkým stavu pokožky. Ide o dôležitý systém tela, akýsi reprezentatívny orgán autonómneho nervového systému, najmä v ranom detstve a puberte, v obdobiach maximálnej účasti tohto systému na autonómnych reakciách. V tomto prípade sa môžu prejaviť cievne reakcie kože a potných žliaz, najmä v distálnych častiach rúk. Pri vagotónii je všeobecný sklon k sčervenaniu pokožky, ruky sú cyanotické (akrocyanóza), vlhké a studené na dotyk. Na tele sa pozoruje mramorovanie pokožky („cievne náhrdelníky“), zvýšené potenie (celkový hyperhidróza), existuje sklon k akné (v puberte častejšie ackne vulgaris); bežné sú prejavy neurodermatitídy, rôzne alergické reakcie (ako je urtikária, Quinckeho edém atď.). Táto kategória detí s vegetatívnou dystóniou má sklon k zadržiavaniu tekutín a prechodnému opuchu tváre (pod očami).

Pri dominancii sympatickej časti autonómneho nervového systému je pokožka detí bledá, suchá, cievny vzor nie je výrazný. Koža na rukách je suchá, studená, niekedy sa vyskytujú ekzémové prejavy a svrbenie. V vegetatívnom vývoji detstva majú veľký význam znaky konštitúcie. Pre rôzne varianty vegetatívnej dystónie existujú vlastné, preferované konštitučné typy. Deti so sympatikótóniou sú častejšie chudé ako bacuľaté, hoci majú zvýšenú chuť do jedla. Pri vagotónii sú deti náchylné na obezitu, polylymfadenopatiu, majú zväčšené mandle, často adenoidy. Ako ukazujú práce mnohých výskumníkov, sklon k nadmernej telesnej hmotnosti je geneticky podmienený znak, ktorý sa v 90 % prípadov pozoruje u jedného z rodičov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poruchy termoregulácie

Poruchy termoregulácie sú charakteristickým znakom trvalých a paroxyzmálnych vegetatívnych porúch v detstve. Deti dobre znášajú aj vysoké teploty. Iba pri veľmi vysokých hodnotách (39-40 °C) sa prejavujú astenické ťažkosti. Vo všeobecnosti zostávajú aktívne a zúčastňujú sa hier. Teplota môže pretrvávať na subfebrilných hodnotách (37,2-37,5 °C) veľmi dlho - mesiace, čo sa často spája s nejakým chronickým somatickým ochorením (reumatizmus, chronická cholecystitída atď.) alebo s predchádzajúcou infekciou, pretože „teplotné chvosty“ sa ťahajú mnoho týždňov. Krízové zvýšenie teploty (hypertermické krízy) sa vyskytuje na pozadí emocionálnych zážitkov, pričom deti zaznamenávajú „horúčku“, mierne bolesti hlavy. Teplota spontánne klesá a počas amidopyrínového testu sa nemení.

Medzi zvláštnosti teplotných porúch patrí skutočnosť, že zvyčajne chýbajú počas letných prázdnin detí a obnovujú sa so začiatkom školského roka (tzv. „choroby 7. septembra“). Pri vyšetrení detí s horúčkou spôsobenou autonómnou dysfunkciou sa pozornosť venuje normálnej (chladnej) teplote pokožky čela a končatín. V skutočnosti sa zvýšená teplota zaznamenáva iba v axilárnej dutine a môžu sa vyskytnúť tepelné asymetrie. Medzi príznaky porúch termoregulácie u detí s autonómnou dystóniou patrí chlad (zlá tolerancia nízkych teplôt, prievanu, vlhkého počasia), takže takíto pacienti sa radi teplo obliekajú, ľahko sa u nich objaví zimnica.

Je dôležité poznamenať, že na rozdiel od infekčných horúčok akékoľvek hypertermické prejavy po zaspávaní prechádzajú; v noci majú tieto deti normálnu teplotu. Zvýšenie teploty je veľmi desivé predovšetkým pre rodičov, ktorých správanie, spočiatku primerané (pozvanie lekára, konzultácie, testy, liečba), sa stáva alarmujúcim, pretože očakávaný terapeutický účinok je nevýznamný alebo chýba. Meranie teploty dieťaťa sa vykonáva čoraz častejšie a stáva sa obsedantným, sebestačným, čo má na deti mimoriadne negatívny vplyv. Takéto správanie rodičov vedie k fixácii dieťaťa na jeho „vadu“, čo navyše vytvára psychogénne reakcie fobického, depresívneho charakteru.

Dýchacie orgány

Pri vyšetrení detí s vegetatívnou dystóniou sa patologické prejavy zaznamenávajú v 1/4 - 1/3 prípadov, ktorých spektrum je pomerne široké. Najčastejšími sťažnosťami sú nespokojnosť s nádychom, pocit nedostatku vzduchu, obmedzené dýchanie, dýchavičnosť. Poruchy dýchania sú vo väčšine prípadov sprevádzané nepríjemnými afektívnymi poruchami. Medzi charakteristické znaky dýchania u detí s vegetatívnou dystóniou patrí prehĺbenie nádychu s neúplným výdychom alebo zriedkavé nútené nádychy s dlhým hlučným výdychom. Deti často na pozadí normálneho dýchania hlboko hlučne vzdychajú, čo má v niektorých prípadoch obsedantný charakter. Tieto sťažnosti sú najpočetnejšie u detí s parasympatickou orientáciou vegetatívnej dystónie. Zároveň náhla dýchavičnosť pri miernej fyzickej námahe, záchvaty paroxyzmálneho neurotického kašľa (spastický vagový kašeľ) počas emocionálnych zážitkov potvrdzujú psychogénny pôvod týchto respiračných porúch.

Deti s vegetatívnou dystóniou môžu mať v noci záchvaty dýchavičnosti - pseudoastmu, pocit nedostatku vzduchu („dusenie“) pri úzkosti; tento posledný prejav sa často vyskytuje v štruktúre vegetatívnych kríz (s paroxyzmálnym typom vegetatívnej dystónie) a je sprevádzaný pocitom vitálneho strachu. Pocit nedostatku vzduchu a preťaženia hrudníka sa u chorých detí vyskytuje v určitých hodinách (po prebudení, pri zaspávaní, v noci), je spojený s výkyvmi nálad, s prechodom atmosférických frontov. Neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť, ktorú choré deti čas od času potrebujú, je ťažko znášaná, vnímaná ako dôkaz závažného ochorenia pľúc; častejšie sa vyskytuje pri maskovanej depresii. Charakteristickým príznakom sú záchvaty častého plytkého dýchania na hrudi s rýchlou zmenou z nádychu na výdych s neschopnosťou dlhodobo zadržať dych (skrátený 2-3-krát oproti norme 5-60 s).

Záchvaty psychogénnej dýchavičnosti sa často kombinujú s kardialgiou, pocitmi palpitácií, ktoré sprevádza pocit úzkosti, nepokoja. Všetky respiračné poruchy u detí sa zisťujú na pozadí depresívnej nálady, úzkosti, strachu zo smrti udusením. Záchvaty imaginárnej astmy sú sprevádzané špecifickým hlukovým vzorcom: stonanie pri dýchaní, vzdychy, stonanie, pískanie pri nádychu a hlučný výdych, pričom v pľúcach nie je počuť sipot. Dýchacie pohyby počas pseudoastmatického záchvatu sa zvyšujú na 50-60 za 1 minútu, pričom bezprostrednou príčinou môže byť akékoľvek vzrušenie, nepríjemný rozhovor atď. Poruchy hyperventilácie sú kombinované so slabosťou a celkovou malátnosťou. Deti sa sťažujú na kŕčovité kontrakcie v prstoch, lýtkových svaloch, nepríjemné pocity (parestézia) v rôznych častiach tela. Po záchvate pseudoastmy pacienti pociťujú celkovú slabosť, ospalosť, záchvaty štikútania a zívania.

Pri zbere anamnézy od detí s respiračnými poruchami sa pomerne často zistí, že trpeli strachom zo smrti udusením (alebo pozorovali respiračné poruchy u príbuzných atď.), čo prispelo k neurotickej fixácii. U detí s vegetatívnou dystóniou, najmä s astenickými črtami, sa často pozoruje časté zívanie obsedantného charakteru, ale pre dieťa je veľmi ťažké prekonať túto sériu zívacích pohybov, ktoré spontánne končia. Deti s respiračnými poruchami v štruktúre syndrómu vegetatívnej dystónie v anamnéze majú často astmatickú bronchitídu, časté respiračné vírusové infekcie.

Gastrointestinálny systém

Gastrointestinálny systém je predmetom ťažkostí u detí s vegetatívnou dystóniou. Najtypickejšie sú pre deti s vagotonickou orientáciou vegetatívneho tonusu. Najčastejšími ťažkosťami sú nevoľnosť, bolesti brucha, vracanie, pálenie záhy, dyskinetické prejavy vo forme zápchy alebo nevysvetliteľnej hnačky. Častými ťažkosťami, ktoré znepokojujú rodičov, sú poruchy chuti do jedla.

Zvýšené slinenie je badateľné, menej často je znížené. Nevoľnosť a vracanie u detí sú častými somatovegetatívnymi prejavmi emocionálnych zážitkov. Tieto príznaky, ktoré sa objavili raz po akútnej psychogenéze (strachu), sú fixné a potom sa opakovane opakujú v reakcii na stres. U malých detí môže byť častá regurgitácia a vracanie prejavom gastrointestinálnej dyskinézy, najmä pylorospazmu, zvýšenej črevnej motility, vo vyššom veku - dôsledkom kardiospazmu. Bolesť brucha u detí s vegetatívnou dystóniou je častým a charakteristickým príznakom, ktorý je na druhom mieste po bolestiach hlavy.

Dlhodobá bolesť je pre detstvo menej typická ako epizódy krátkodobých, často pomerne závažných brušných kríz, ktoré sa častejšie pozorujú vo veku do 10 rokov. Počas takéhoto záchvatu dieťa zbledne, prestane sa hrať alebo sa zobudí s plačom a zvyčajne nedokáže lokalizovať bolesť. Keď sú brušné krízy kombinované so zvýšenou teplotou (t. j. akútnym bruchom), zápalovým posunom v krvnom zložení, je veľmi ťažké nepodozrieť na chirurgickú patológiu (zápal slepého čreva, mezadenitída atď.), ale treba pamätať aj na možnosť „periodického ochorenia“ - Reimannovho syndrómu. Záchvaty abdominoalgie majú jasné vegetatívne sfarbenie, prevažne parasympatickú orientáciu. Tento typ paroxyzmálneho priebehu vegetatívnej dystónie prevláda u mladších detí a je menej typický pre staršie deti a dospievajúcich.

Je dôležité pamätať na „abdominálnu migrénu“, ktorá sa vyskytuje vo forme paroxyzmálnej bolesti brucha, ktorej charakteristickým znakom je kombinácia alebo striedanie so silnou bolesťou hlavy migrénového charakteru. Záchvaty začínajú náhle, trvajú v priemere niekoľko minút a končia spontánne (často hnačkou). U detí s opakujúcimi sa bolesťami brucha by malo byť súčasťou vyšetrenia aj vyšetrenie EEG.

Z vonkajších prejavov epileptického záchvatu v temporálnom laloku je charakteristickým znakom bolesť brucha. Brušná aura môže byť súčasťou parciálneho komplexného záchvatu, ktorý sa vyskytuje bez poruchy vedomia.

Medzi ďalšie vegetatívne príznaky patrí pocit hrče v hrdle, bolesť za hrudnou kosťou spojená so spastickými kontrakciami svalov hltana a pažeráka, čo sa často pozoruje u neurotických, egocentrických detí. S vekom možno vysledovať určitú dynamiku sťažností: v prvom roku života - najčastejšie regurgitácia, kolika; vo veku 1-3 rokov - zápcha a hnačka; vo veku 3-8 rokov - epizodické vracanie; vo veku 6-12 rokov - paroxyzmálna bolesť brucha, dyskinéza žlčových ciest, rôzne prejavy gastroduodenitídy.

Kardiovaskulárny systém

Stav kardiovaskulárneho systému u detí s vegetatívnou dystóniou je najzložitejšou a najdôležitejšou časťou detskej vegetológie. Kardiovaskulárne prejavy sa zisťujú v rôznych variantoch vegetatívnej dystónie. Syndróm vegetatívnych dysfunkcií je najzreteľnejšie reprezentovaný kardiovaskulárnou dysfunkciou. V závislosti od hlavného symptomatického komplexu sa dysregulácia rozlišuje (hlavne) kardiálnym (funkčné kardiopatie - FCP) alebo cievnym typom (arteriálna dystónia hypertenzného alebo hypotenzného typu). V súčasnosti sa však podľa odporúčaní WHO zmeny krvného tlaku zvyčajne nazývajú hypertenzia alebo hypotenzia. Na základe toho je správnejšie nazývať: vegetatívna dystónia s arteriálnou hypertenziou alebo vegetatívna dystónia s arteriálnou hypotenziou.

Aká je výhoda takéhoto princípu rozdelenia? Po prvé, vzhľadom na rozsiahly výskyt autonómnych porúch v detskej populácii, hlavná ťarcha diagnostiky a liečby leží na pediatroch, ktorí ľahšie charakterizujú pacienta terapeutickým spôsobom bez toho, aby sa ponárali do zložitosti psychovegetatívne-somatických vzťahov. Po druhé, keďže psychovegetatívny syndróm v detstve je vo svojom klinickom prejave extrémne polymorfný (hlavnú úlohu zohráva vek a pohlavie), použité rozdelenie na špecifikované typy autonómnej dystónie zohráva úlohu podporného znaku, ktorého doplnením o údaje o stave iných systémov je možné získať jasnú predstavu o stupni a povahe autonómnej dysfunkcie.

Vegetatívna dystónia srdcového typu (funkčné kardiopatie)

Táto sekcia zahŕňa veľkú skupinu funkčných porúch srdcovej činnosti v dôsledku zhoršenej vegetatívnej regulácie. Poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov sú najzložitejšou sekciou klinickej pediatrie a vegetológie. Žiaľ, stále neexistuje jednotné chápanie patogenetických mechanizmov zodpovedných za vznik srdcových arytmií. V súčasnosti sa všetky príčiny porúch rytmu a vedenia vzruchov delia na srdcové, extrakardiálne a kombinované. K vzniku arytmií prispieva akékoľvek organické ochorenie srdca (myokarditída, defekty atď.). Patologické vplyvy spôsobujú elektrickú nestabilitu myokardu - stav, pri ktorom je stimul, ktorý nepresahuje prahovú intenzitu, schopný spôsobiť opakovanú elektrickú aktivitu srdca. Pri vývoji tohto stavu majú okrem organických veľký význam vegetatívne a humorálne regulačné vplyvy. Medzi extrakardiálne faktory, ktoré prispievajú k rozvoju arytmií, patria poruchy inervácie srdca v dôsledku funkčnej nedostatočnosti suprasegmentálnych a segmentálnych častí nervového systému dieťaťa, ktoré vznikajú pod vplyvom perinatálnej traumy, ako aj dedične podmienená nedostatočnosť vegetatívnej regulácie. Medzi extrakardiálne faktory patria aj humorálne poruchy vrátane endokrinno-humorálnych zmien počas puberty.

Pri mnohých poruchách srdcového rytmu sa teda hypersympatikótónii pripisuje veľký význam. Vagusový nerv ovplyvňuje elektrické parametre komôr nepriamo, prostredníctvom zníženia zvýšenej aktivity adrenergného aparátu. Predpokladá sa, že cholinergný antagonizmus je založený na muskarínovej stimulácii, ktorá inhibuje uvoľňovanie norepinefrínu z zakončení sympatických nervov a oslabuje účinok katecholamínov na receptory. Nebezpečná je aj nadmerná parasympatická stimulácia, ktorá sa môže prejaviť na pozadí zvýšenej sympatickej aktivity vo forme kompenzačnej bradykardie, hypotenzie u pacientov so sklonom k arteriálnej hypertenzii, prolapsu mitrálnej chlopne atď.

Povaha arytmií v detstve sa nedá použiť na posúdenie ich extra- alebo kardiálneho pôvodu; pre organické ochorenie srdca sú charakteristickejšie iba ventrikulárna paroxyzmálna tachykardia, „ohrozujúce“ ventrikulárne extrasystoly, fibrilácia a fibrilácia predsiení a komôr, kompletný atrioventrikulárny blok.

Funkčná povaha arytmií u detí, ich súvislosť s aktivitou autonómnych suprasegmentálnych regulačných systémov, bola potvrdená zavedením denného monitorovania EKG (Holterova metóda). Ukázalo sa, že u absolútne zdravých detí sa jednotlivé patologické EKG javy môžu objavovať počas celého dňa bez akejkoľvek súvislosti s organickým postihnutím srdca. Počas Holterovho monitorovania, ktoré sa uskutočnilo u 130 zdravých detí, sa zistilo, že srdcová frekvencia počas dňa kolíše od 45 do 200 za 1 minútu, atrioventrikulárne blokády prvého stupňa sa vyskytujú u 8 %, druhého stupňa typu Mobitz u 10 % detí a častejšie v noci, izolované predsieňové a ventrikulárne extrasystoly sa zaznamenávajú u 39 % vyšetrených.

Pre výskyt vyššie uvedených typov funkčnej srdcovej patológie majú veľký význam základné ukazovatele vegetatívnej regulácie, najmä tonus a reaktivita. V skupine funkčných kardiopatií sa rozlišujú nasledujúce.

Porucha repolarizačných procesov (nešpecifické zmeny ST-T) je spojená s absolútnym zvýšením hladiny endogénnych katecholamínov alebo so zvýšením citlivosti myokardiálnych receptorov na katecholamíny. U detí v pokoji a v ortostáze EKG ukazuje vyhladený alebo negatívny ST, aVF, V5, 6 zubov, možný je posun pod izolíniu segmentu ST o 1-3 mm. Funkčnú povahu posunov potvrdzuje normalizácia EKG počas testov s chloridom draselným (0,05-0,1 g/kg), obzidanom (0,5-1 mg/kg), ako aj kombinovaným testom draslík-obzidan (0,05 g/kg chloridu draselného a 0,3 mg/kg obzidanu).

Atrioventrikulárny blok (AVB) prvého stupňa sa najčastejšie pozoruje u detí s vagotonickým vegetatívnym tonusom. Na potvrdenie funkčnej povahy posunov sa vykonáva nasledovné:

• EKG vyšetrenie rodičov, v takom prípade zistenie predĺženia PR intervalu u nich naznačuje dedičný pôvod AVB u dieťaťa;
• EKG sa zaznamenávajú v ortostáze - u 1/3 - 1/2 detí je PR interval normalizovaný vo vertikálnej polohe;
• Keď sa atropín podáva subkutánne alebo intravenózne, AVB sa odstráni.

Syndróm predčasnej ventrikulárnej excitácie (Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm) sa vyskytuje najčastejšie u detí s vagotonickým počiatočným vegetatívnym tonusom v kardiovaskulárnom systéme. Treba povedať, že uvedené syndrómy sa diagnostikujú pomocou EKG vyšetrenia, ale ich úzka súvislosť s funkčným stavom kardiovaskulárneho systému, dôležitá úloha pri vzniku mnohých klinických prejavov, ako sú ataky paroxyzmálnej tachykardie, zaradenie do skupiny rizikových faktorov náhlej smrti (nomenklatúra WHO), si vyžadujú znalosť týchto syndrómov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm (WPW)

Wolff-Parkinsonov-Whiteov syndróm sa pozoruje v 60 – 70 % prípadov u detí bez organického srdcového ochorenia. Skutočná frekvencia syndrómu v populácii nie je známa kvôli jeho prechodnej povahe. WPW syndróm je spojený s cirkuláciou impulzov pozdĺž Kentovho zväzku. Dôkazom toho, že vedenie impulzov pozdĺž ďalších dráh má pomocný, kompenzačný význam, je prítomnosť sigma vlny na EKG u 60 % zdravých detí. Pri vzniku WPW syndrómu zohráva hlavnú úlohu (u 85 % pacientov) zhoršená vegetatívna regulácia, klinicky sa prejavujúca SVD.

EKG kritériá pre WPW syndróm sú nasledovné:

• skrátenie (menej ako 0,10 s) PR intervalu;
• rozšírenie komplexu QRS o viac ako 0,10-0,12 s;
• prítomnosť 5. vlny (na vzostupnom komplexe QRS);
• sekundárne zmeny ST-T;
• častá kombinácia s paroxyzmálnou tachykardiou a extrasystolou.

60 % detí s WPW syndrómom pochádza z rodín s psychosomatickou dedičnou záťažou pre ochorenia trofotropného kruhu (peptický vred, neurodermatitída atď.). V polovici prípadov majú ich rodičia podobné zmeny na EKG. Výskyt vegetatívnej dysfunkcie u detí s WPW syndrómom je vždy uľahčený nepriaznivým priebehom tehotenstva a pôrodu. Vo väčšine prípadov bol klinický obraz vegetatívnej dysfunkcie u týchto detí sprevádzaný sťažnosťami na bolesti hlavy, potenie, závraty, mdloby, bolesť „v oblasti srdca“, v bruchu, v nohách, častejšie v noci. V stave sa zaznamenáva arteriálna hypotenzia a bradykardia.

Neurologické príznaky sú obmedzené na jednotlivé mikroznaky; syndróm kompenzovanej intrakraniálnej hypertenzie sa zaznamenáva v 2/3 prípadov. V emocionálnom a osobnom pláne sa deti s WPW vyznačujú vysokou úrovňou neuroticizmu, citlivosti, úzkosti, prítomnosťou fobických porúch a často výrazným astenickým symptomatickým komplexom. Charakteristickým znakom je vagotonický tonus. Eliminácia WPW syndrómu pomocou stresových a drogových testov nám umožňuje vylúčiť jeho organickú povahu. Pri použití atropínového testu (0,02 mg/kg) WPW syndróm vymizne u 30 – 40 % a pri použití ajmalínu (1 mg/kg) u 75 % detí. Pretrvávanie WPW fenoménu po drogovom teste si vyžaduje obmedzenia pri hraní veľkých športov. Najmä deti, u ktorých ajmalín nezmierňuje WPW, majú krátku efektívnu refraktérnu dobu, t. j. sú ohrozené náhlou smrťou. Záchvaty paroxyzmálnej tachykardie predsiení, pozorované u 40 % detí so syndrómom WPW, sú prejavmi vegetatívneho paroxyzmu sympatického napätia na vagotonickom pozadí.

Vo všeobecnosti je prognóza WPW syndrómu priaznivá. Liečba hlavných klinických prejavov vegetotropnými a psychotropnými liekmi je nevyhnutná.

Clerk-Levi-Cristesco syndróm (CLC) - syndróm krátkeho PR intervalu - je typ syndrómu predčasnej ventrikulárnej excitácie v dôsledku cirkulácie impulzov cez prídavné zväzky. CLC syndróm je charakterizovaný kombináciou s atakmi predsieňovej paroxyzmálnej tachykardie, častejšie sa pozoruje u dievčat. Tento syndróm sa môže vyskytnúť u detí s počiatočnou vagotóniou; v tomto prípade sú charakteristické ataky paroxyzmálnej tachykardie. Liekové testy (napríklad s hiluritmou) tento jav eliminujú, ale vegetatívna dystónia pretrváva.

Mahaimov syndróm sa vyskytuje oveľa častejšie. Klinické a patofyziologické znaky sú podobné ako pri WPW syndróme. Liečba je rovnaká ako pri vyššie uvedených syndrómoch.

U detí s vegetatívnou dystóniou sa môžu vyskytnúť srdcové arytmie, ktoré sú výsledkom narušenia neurohumorálnej regulácie rytmu (pri absencii príznakov organickej patológie srdca): supraventrikulárny a pravokomorový extrasystol v pokoji, záchvaty paroxyzmálnej tachykardie, neparoxyzmálna heterotropná supraventrikulárna tachykardia, chronická sínusová tachykardia a bradykardia.

Vegetatívna arteriálna dystónia

Pre správnu diagnózu arteriálnej dystónie je potrebné pamätať na odporúčania WHO pre stanovenie hodnôt krvného tlaku, berúc do úvahy zložitosť rozlišovania medzi normou a patológiou. Samotný fakt správneho merania tlaku dieťaťa má veľký význam. Po meraní krvného tlaku sa priemerné hodnoty a hraničné hodnoty percentilového rozdelenia systolického krvného tlaku (SBP) a diastolického krvného tlaku (DBP) u školákov určujú podľa existujúcich tabuliek krvného tlaku pre školákov vo veku 7-17 rokov, ktoré by mali byť na stole každého pediatra. Do skupiny ľudí s vysokým krvným tlakom patria deti so SBP a DBP presahujúcimi hodnoty 95 % hraničných hodnôt rozdelenia, do skupiny s nízkym krvným tlakom - so SBP, ktorého hodnoty sú pod 5 % distribučnej krivky. Pre lepšiu orientáciu možno za horné hranice normy krvného tlaku u detí považovať nasledujúce hodnoty: 7-9 rokov - 125/75 mm Hg, 10-13 rokov - 130/80 mm Hg. Čl., 14-17 rokov - 135/85 mm Hg. Čl. Vysoký krvný tlak u detí sa často zaznamenáva náhodne - počas lekárskej prehliadky, v športovej sekcii atď., ale potvrdenie zistených vysokých hodnôt krvného tlaku u detí si vyžaduje systematické (s intervalom niekoľkých dní) merania kvôli labilite indikátorov a veľkej úlohe emocionálneho faktora.

Vegetatívna dystónia s arteriálnou hypertenziou

Vegetatívna dystónia s arteriálnou hypertenziou (neurocirkulačná dystónia hypertenzného typu) sa pozoruje u detí s hodnotami arteriálneho tlaku presahujúcimi 95. percentil; vyznačujú sa labilným zvýšením arteriálneho tlaku bez známok pretrvávajúceho postihnutia orgánov. Táto forma vegetatívno-vaskulárnej dysregulácie je častejšia u detí stredného a staršieho školského veku, t. j. v adolescencii. Je rozšírená v detskej populácii. Zvýšené hodnoty arteriálneho tlaku sa zisťujú u 4,8 – 14,3 % detí a u detí školského veku u 6,5 %.

Vysoký krvný tlak je u školákov v mestách dvakrát častejší ako u žiakov na vidieku. S vekom mladí muži prevyšujú dievčatá vo výskyte tejto formy vegetatívnej dystónie (14,3 % a 9,55 %), hoci v mladších skupinách dominujú dievčatá. Táto forma vegetatívnej dystónie sa môže transformovať na hypertenziu, preto by mal každý lekár venovať osobitnú pozornosť vykonávaniu lekárskych vyšetrení.

V klinickom obraze vegetatívnej dystónie s arteriálnou hypertenziou je súbor ťažkostí zvyčajne malý. Najčastejšie ide o bolesti hlavy, kardialgiu, podráždenosť, únavu, sťažnosti na stratu pamäti a menej často o nesystémové závraty. Zvyčajne neexistuje súvislosť medzi úrovňou arteriálneho tlaku a prejavmi ťažkostí; v tomto prípade má skôr vplyv celkový emocionálny stav dieťaťa a jeho fixácia na vlastné zdravie. V nemocničnom prostredí môžu mať takéto deti normálny arteriálny tlak, hoci funkčné testy diagnózu potvrdzujú.

V závislosti od závažnosti a pretrvávania príznakov sa rozlišujú tri štádiá ochorenia: prechodná arteriálna hypertenzia, labilná a stabilná. Prvé dva varianty pokrývajú najmenej 90 % všetkých detí s kolísaním krvného tlaku. Rozdelenie na štádiá umožňuje diferencované riešenia terapeutických otázok a vyhýba sa zbytočnému skorému podávaniu adrenergných blokátorov a iných silných hypotenzívnych látok.

Dedičná záťaž detí v tejto skupine na hypertenziu (prítomnosť tohto ochorenia u jedného alebo oboch rodičov) je podmienkou pre ich zaradenie do rizikovej skupiny (s pozorovaním raz ročne a preventívnymi opatreniami). Z anamnestických údajov treba poznamenať, že tieto deti majú nepriaznivé perinatálne obdobie (rýchly pôrod, skoré pretrhnutie membrán atď.).

Klinické vyšetrenie odhaľuje normálny alebo zrýchlený sexuálny vývoj, prejavy vegetatívno-vaskulárnej dysfunkcie. Obezita je dôležitým sprievodným faktorom súvisiacim s prediktormi hypertenzie v tejto kategórii detí. Na stanovenie nadmernej telesnej hmotnosti možno použiť rôzne metódy, ako napríklad Queteletov index.

Queteletov index = Telesná hmotnosť, kg / Výška2, m2

Nasledujúce hodnoty Queteletovho indexu zodpovedajú prítomnosti nadmernej telesnej hmotnosti: vo veku 7-8 rokov - >20, vo veku 10-14 rokov - >23, 15-17 rokov - >25. Úroveň fyzickej aktivity detí v tejto skupine je nedostatočná; preukázalo sa, že je 5-6-krát nižšia ako je bežné pre zodpovedajúci vek. U dievčat sa hodnoty krvného tlaku v určité dni menštruačného cyklu často zvyšujú, čo by sa malo zohľadniť pri vyšetrení.

Bolesť hlavy pri vegetatívnej dystónii s vysokým krvným tlakom má svoje vlastné charakteristiky, medzi ktorými treba zdôrazniť jej lokalizáciu - prevažne v okcipitálnej, parietálno-okcipitálnej oblasti. Bolesť je tupá, tlaková, monotónna, objavuje sa ráno krátko po prebudení alebo počas dňa, zintenzívňuje sa pri fyzickej námahe. Niekedy nadobúda pulzujúci charakter s prízvukom na jednej strane (pripomína migrénu). Na vrchole bolesti sa pozoruje nevoľnosť, ale vracanie je zriedkavé. Nálada a výkonnosť u detí sú v čase bolesti hlavy znížené.

Povaha objektívnych zážitkov u detí a dospievajúcich s vegetatívnou dystóniou a zvýšeným krvným tlakom súvisí s vekom a pohlavím. Najväčší počet sťažností majú dievčatá v puberte: plačlivosť, únava, podráždenosť, výkyvy nálad, bolesti hlavy; chlapci častejšie hlásia bolesti hlavy, stratu pamäti, únavu.

U niektorých pacientov môže mať vegetatívna dystónia krízový priebeh, najmä v pubertálnom období. Záchvat je sprevádzaný výraznými vegetatívnymi príznakmi: potenie, tachykardia, zvýšený krvný tlak, sčervenanie kože, závraty, zvonenie v ušiach, bolesti brucha, polyúria. Táto skupina detí sa vyznačuje zvýšenou emocionálnou labilitou, možnosťou vzniku záchvatov na pozadí úzkosti.

Prítomnosť 3-4 alebo viacerých neurologických mikroznakov (zvyčajne konvergenčná insuficiencia, asymetria úsmevu, nystagmus pri absencii vestibulárnych porúch atď.) naznačuje určitú organickú insuficienciu mozgu u detí tejto skupiny v porovnaní so zdravými deťmi. Tieto príznaky sa často zisťujú na pozadí celkovej šľachovej hyperreflexie, disociácie prejavu reflexov pozdĺž osi tela, príznakov zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti (Chvostekov príznak). Hypertenzno-hydrocefalický syndróm u detí s vysokým krvným tlakom sa pozoruje v 78 % prípadov a na rozdiel od prebiehajúcich organických procesov v centrálnom nervovom systéme nie je závažný. Echoencefaloskopia často odhaľuje dilatáciu tretej alebo laterálnych komôr mozgu, zvýšenú amplitúdu pulzácie signálu. Typickým oftalmologickým príznakom u detí tejto skupiny je zúženie retinálnych artérií.

Nepriaznivými znakmi, ktoré zhoršujú možnosť terapie a prognózu, sú výrazný vagotonický počiatočný vegetatívny tonus, hypersympaticko-tonická vegetatívna reaktivita. Podpora aktivity môže byť normálna, ale počas ortoklinosond sa často zaznamenávajú hyperdiastolické a hypersympaticko-tonické varianty; pri pretrvávajúcom zvýšení krvného tlaku sa zaznamenáva asympaticko-tonický variant testu. Cenné informácie poskytuje bicyklová ergometria s použitím metódy FWCi70, ktorá hodnotí vegetatívnu podporu aktivity, umožňuje odhaliť cievnu hyperreaktivitu, stupeň zapojenia sympatoadrenálnych mechanizmov do záťaže. Deťom so sklonom k zvýšenému krvnému tlaku sa odporúča zvyšujúca sa dávkovaná fyzická aktivita, počnúc 0,5-1 W/kg. Riziko vzniku hypertenzie v budúcnosti je vyššie u detí s výrazným zvýšením krvného tlaku v reakcii na cvičenie (viac ako 180/100 mmHg pri PWC170) ako u detí s normálnymi hodnotami, bez ohľadu na hladinu krvného tlaku v pokoji.

Podľa údajov z bicyklovej ergometrie by sa deti s hypertenznou reakciou mali posudzovať ako rizikové pre arteriálnu hypertenziu, najmä pri dedičnej záťaži a obezite. Typ hemodynamiky odlišuje deti tejto skupiny od zdravých, preto sa zaznamenáva pokles zastúpenia eukinetického variantu v dôsledku prevalencie hyper- a hypokinetického. Hyperkinetický variant je častejší u chlapcov a je spôsobený hemodynamickým šokom alebo relatívnym zvýšením celkového periférneho cievneho odporu (TPVR). Hypokinetický variant je častejší u dievčat.

Najnepriaznivejšie z hľadiska prognózy a prechodu na hypertenziu sú hypo- a eukinetické hemodynamické varianty so zvýšeným OPSS. V mozgovej cievnej panve, najmä na pozadí bolesti hlavy, sa zisťuje tiaž v okcipitálnej oblasti, podľa údajov REG sa zisťuje labilita tvaru krivky, interhemisférická asymetria, zníženie alebo viditeľná asymetria krvnej náplne vo vertebrobazilárnej panve, zhoršenie počas testu s otočením hlavy. Častým znakom REG u týchto detí sú ťažkosti s venóznym odtokom. Počas záchvatu bolesti hlavy REG indikuje zvýšenie tonusu malých tepien, čo naznačuje potrebu predpísať tejto kategórii pacientov lieky, ktoré ovplyvňujú mikrocirkuláciu, zlepšujú venózny odtok (trental, troxevasín atď.).

EEG spravidla neodhaľuje hrubé porušenia, zaznamenávajú sa najmä nešpecifické zmeny. Najdôležitejším znakom bioelektrickej aktivity mozgu u detí so sklonom k vysokému krvnému tlaku je prítomnosť príznakov zvýšenej aktivity mezencefalickej retikulárnej formácie, ktorá sa prejavuje zvýšenou frekvenciou „splošteného“ EEG a znížením alfa indexu pri záťaži. Mierne dysrytmie, bilaterálne synchrónne výbuchy pomalých rytmov sú typickejšie pre deti do 11 rokov; v tomto sa málo líšia od zdravých detí.

Pri vzniku arteriálnej hypertenzie sú nevyhnutné emocionálne, osobnostné a behaviorálne charakteristiky. V súčasnosti neboli úspešné pokusy o prepojenie vzniku hypertenzie s určitou štruktúrou osobnosti, čo naznačuje heterogenitu psychických faktorov a ich rozdielny príspevok k patogenetickým mechanizmom ochorenia. Emocionálna labilita, asténia, citlivosť sú dôležitými osobnostnými črtami tínedžera náchylného na vysoký krvný tlak.

Psychologické charakteristiky chlapcov s touto formou vegetatívnej dystónie ich výrazne odlišujú od dievčat. Chlapci sa vyznačujú vysokou úzkosťou so sklonom k nepríjemným somatoviscerálnym pocitom, čo komplikuje ich adaptáciu, prehlbuje introverziu a prispieva k vzniku vnútorného napätia. Dievčatá majú tiež sklon k úzkostným afektom, miernej hypochondrickej fixácii, ale sú aktívnejšie, egocentrické a v ich správaní sú jasne viditeľné hysterické prejavy. Táto kategória adolescentov sa vyznačuje zvýšeným zastúpením akcentovaných osobností.

Nepriaznivými znakmi sú zvýšené sebavedomie, dlhodobé afektívne spracovanie stresových situácií - to prispieva k udržaniu presorických reakcií v kardiovaskulárnom systéme. Pri vzniku vegetatívnej dystónie so sklonom k zvýšeniu krvného tlaku majú veľký význam podmienky výchovy dieťaťa a vzťahy v rodine. V takýchto rodinách sa spravidla pozoruje protichodný (kontrastný) štýl výchovy, otcovia sa dištancujú od problémov výchovy a matky prežívajú neistotu a úzkosť. Takéto vzťahy sú stresujúce, prispievajú k vzniku nespokojnosti dieťaťa s postojom matky, otca s nevedomým pocitom protestu, agresie. Prejavuje sa to sklonom k vodcovstvu v skupine, konfliktmi so spolužiakmi, kamarátmi, čo sa odráža v reakciách kardiovaskulárneho systému.

Psychologické vyšetrenie umožňuje správnejší prístup k liečbe a vhodný výber dávok psychotropných liekov a psychoterapeutických metód.

Vegetatívna dystónia s arteriálnou hypertenziou, ktorá je charakteristickou formou neurohumorálnej dysregulácie v detstve a dospievaní, si teda vyžaduje komplexný prístup k diagnostike a liečbe a včasné zavedenie dispenzárnych opatrení.

Vegetatívna dystónia s arteriálnou hypotenziou

Primárna arteriálna hypotenzia, neurocirkulačná dystónia hypotonického typu, hypotonické ochorenie, esenciálna hypotenzia.

V súčasnosti sa táto forma arteriálnej dyskinézy považuje za nezávislú nozologickú jednotku, čo sa odráža v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (1981). V detstve je vegetatívna dystónia s arteriálnou hypotenziou bežným ochorením, ktoré môže byť u rôznych pacientov viac či menej závažné. Táto forma sa zistí včas, najčastejšie začína vo veku 8-9 rokov. Štatistické údaje o prevalencii vegetatívnej dystónie s arteriálnou hypotenziou sú protichodné - od 4 do 18 %.

Arteriálna hypotenzia u detí sa môže diagnostikovať pri arteriálnom tlaku v rozmedzí 5. – 25. percentilu distribučnej krivky. Hypotenzia môže byť systolická, systolicko-diastolická a menej často diastolická. Vyznačuje sa nízkym pulzným tlakom, ktorý nepresahuje 30 – 35 mm Hg. Pri diagnostikovaní tejto formy vegetatívnej dystónie je potrebné mať na pamäti, že arteriálna hypotenzia je len jednou zo zložiek jedného komplexu symptómov špecifického psychovegetatívneho syndrómu detstva.

Pre správnu diagnózu je potrebné poznať kritériá fyziologickej arteriálnej hypotenzie, ktorá sa chápe ako izolovaný pokles krvného tlaku bez sťažností alebo zníženého výkonu; fyziologická hypotenzia sa pozoruje u ľudí, ktorí prišli z Ďalekého severu, z vysokohorských oblastí, u trénovaných športovcov ako konštitučný znak, ktorý sa prejavil počas adaptácie na nezvyčajné podmienky. Všetky ostatné typy arteriálnej hypotenzie (patologickej) sa delia na primárnu (o ktorej hovoríme) a symptomatickú hypotenziu, ktorá sa vyvíja v štruktúre somatického ochorenia alebo v dôsledku infekcie, intoxikácie (s myokarditídou, hypotyreózou atď.).

Všeobecne akceptovaný názor je, že arteriálna hypotenzia je polyetiologické ochorenie, ktorého výskyt si vyžaduje kombináciu komplexu exogénnych a endogénnych príčin. Medzi endogénnymi faktormi vyniká dedičná predispozícia k arteriálnej hypotenzii, ktorú možno sledovať v dvoch generáciách po sebe, pričom trofotropné ochorenia tvoria rodinný fond prevažne na strane matky. Výskyt tejto formy patológie je výrazne ovplyvnený patológiou obdobia tehotenstva a pôrodu. Bolo zistené, že u matiek trpiacich arteriálnou hypotenziou je toto dôležité obdobie života zatienené početnými komplikáciami, najmä počas pôrodu (predčasný pôrod, slabosť pri pôrode, asfyxia, častá intrauterinná hypoxia plodu, potraty atď.). Predpokladá sa, že je to spôsobené uteroplacentárnymi a fetoplacentárnymi hemodynamickými poruchami v dôsledku nízkeho krvného tlaku u matky.

Medzi najdôležitejšie exogénne faktory treba v prvom rade spomenúť vplyv psychického stresu, ktorý má mimoriadny význam ako predispozičné a spúšťacie faktory. Deti s arteriálnou hypotenziou sú najmenej priaznivou skupinou spomedzi ostatných foriem vegetatívnej dystónie z hľadiska nasýtenosti stresovými okolnosťami. Percento neúplných rodín je vysoké, keď sa rodičia matky venujú výchove jedináčika. Alkoholizmus rodičov má nejednoznačný vplyv na rozvoj vegetatívnej dystónie u detí. Ak matka trpí alkoholizmom ešte pred narodením dieťaťa, potom je dieťa predurčené na výraznú vegetatívnu dysfunkciu, často so sympatikotóniou, hrubými psychopatologickými prejavmi. Dieťa sa zvyčajne stretáva s patogénnym vplyvom alkoholizmu v predškolskom veku, v základnej škole, teda v období najväčšej zraniteľnosti voči stresu. Práve u detí, ktorých opilstvo a alkoholizmus rodičov debutovali v rodine v tomto veku, je percento pacientov s arteriálnou hypotenziou najvyššie (35 %).

Sťažnosti detí na arteriálnu hypotenziu sú početné a rozmanité. Deti sa spravidla už vo veku 7-8 rokov sťažujú na rôzne pocity bolesti, medzi ktorými je na prvom mieste bolesť hlavy (76 %). Bolesť hlavy sa zvyčajne objavuje popoludní, počas vyučovania, má tlakový, stláčajúci, boľavý charakter, lokalizovaná hlavne vo frontálno-parietálnej a parietálno-okcipitálnej oblasti. Menej často sa bolesť hlavy pozoruje v temporálno-frontálnej oblasti s pulzujúcim odtieňom. Čas výskytu, intenzita a povaha bolesti hlavy závisia od emocionálneho stavu dieťaťa, vykonávanej záťaže, dennej doby a ďalších faktorov. Prestávka v triede, prechádzky na čerstvom vzduchu, zmena pozornosti často zastavujú alebo zmierňujú cefalgiu.

Medzi bežné ťažkosti patria závraty (32 %), ktoré sa vyskytujú krátko po spánku, často pri prudkej zmene polohy tela, vstávaní a tiež pri dlhých prestávkach medzi jedlami. Závraty sú častejšie u detí vo veku 10 – 12 rokov; u starších detí a dospievajúcich sa vyskytujú ráno. Kardialgia sa pozoruje u 37,5 % detí, častejšie u dievčat; jej výskyt je sprevádzaný zvýšenou úzkosťou.

Najpočetnejšia skupina sťažností súvisí s emocionálnymi a osobnými poruchami; ide predovšetkým o emocionálnu labilitu so sklonom k depresívnym stavom (sprevádzanú plačlivosťou, podráždenosťou, výkyvmi nálad), ktorá sa pozoruje u 73 % pacientov.

Významným príznakom vegetatívnej dystónie s arteriálnou hypotenziou je zlá tolerancia fyzickej aktivity: zvýšenú únavu zaznamenáva 45 % detí. Charakteristickým znakom pacientov v tejto skupine sú aj sťažnosti na stratu pamäti, roztržitosť, nepozornosť, zhoršenie výkonu (41 %). Gastroenterologické ťažkosti sú typické pre deti V3 v tejto skupine: zvyčajne ide o zníženie chuti do jedla, abdominálnu bolesť nesúvisiacu s príjmom potravy, dyspeptické poruchy. Za dôležitý znak pacientov s arteriálnou hypotenziou možno považovať rôzne krízové stavy: vegetatívne záchvaty sa vyskytujú vo forme panických záchvatov - s výrazným vitálnym strachom, tachykardiou, hyperkinézou podobnou zimnici, zvýšeným krvným tlakom, respiračnými ťažkosťami, polyúriou - u 30 % detí, častejšie v dospievaní. Synkopálne stavy (synkopy) - u 17 % detí. V prípade ťažkej arteriálnej hypotenzie sú časté (1-2-krát mesačne) vegetatívne záchvaty pre deti zvyčajne ťažko znášané, najmä ak sú prítomné výrazné hyperventilačné poruchy v kombinácii s vestibulárnym a gastrointestinálnym diskomfortom (závraty, nevoľnosť, škvŕkanie v žalúdku, bolesť, hnačka atď.). Nočný spánok týchto detí je nepokojný, s nepríjemnými snami, ráno sa cítia letargicky a vyčerpane.

Arteriálna hypotenzia môže byť viac alebo menej závažná a značne disadaptovať pacienta. Závažná forma sa vyznačuje stabilnou arteriálnou hypotenziou s úrovňou poklesu krvného tlaku pod 5 % distribučnej krivky. Vo veku 8 – 9 rokov je to krvný tlak pod 90/50 mm Hg, vo veku 11 – 12 rokov pod 80/40 (chlapci) a 90/45 mm Hg (dievčatá), vo veku 14 – 15 rokov 90/40 (chlapci) a 95/50 mm Hg (dievčatá). Tieto deti majú dlhodobé, často sa opakujúce ranné bolesti hlavy, ktoré výrazne znižujú výkonnosť dieťaťa a celkovú adaptáciu, čím sa zhoršuje akademický prospech.

Vegetatívne krízy sa vyskytujú veľmi často - od jedného týždňa do 2-krát mesačne, často s vegetatívno-vestibulárnymi prejavmi, presynkopálnymi pocitmi. Vyskytuje sa výrazný meteotropizmus a vestibulopatia, ortostatická synkopa. Pri stredne ťažkej forme arteriálnej hypotenzie sa hladina krvného tlaku pohybuje v rozmedzí 5-10 % distribučnej krivky, vegetatívne paroxyzmy sa pozorujú oveľa menej často (1-2-krát ročne); charakteristickými znakmi spoločnými pre prvú skupinu sú zlá tolerancia dusného vzduchu a tepla, vestibulopatia, sklon k závratom a ortostatickým presynkopálnym stavom. Intenzita a trvanie bolestí hlavy v tejto skupine detí boli menšie.

Keď krvný tlak klesne v rozmedzí 10-25% distribučnej krivky, jeho labilný charakter naznačuje miernu formu arteriálnej hypotenzie. V klinickom obraze prevládajú astenoneurotické prejavy a epizodické cefalgie. V klinickom obraze vegetatívnej dystónie s arteriálnou hypotenziou púta pozornosť mierne oneskorenie fyzického vývoja týchto detí, ktoré sme zaznamenali u 40%. Telesná hmotnosť polovice detí je znížená, zriedkavo nadmerná. Podiel nízkeho fyzického vývoja teda predstavuje 15%, podpriemerný - 25%. Bola zistená priama korelácia medzi stupňom retardácie fyzického vývoja a závažnosťou arteriálnej hypotenzie. Sexuálny vývoj u 12% detí tiež mierne zaostáva za vekovou normou. Uvedené odchýlky sa u detí s fyziologickou arteriálnou hypotenziou nevyskytujú.

Deti s arteriálnou hypotenziou sú spravidla bledé s výrazným cievnym vzorom kože a zisťuje sa červený difúzny dermografizmus. Počas vyšetrenia sa zaznamenávajú príznaky „vagálneho“ srdca (mierne rozšírenie okraja doľava, tlmený 1. tón a 3. tón na vrchole) so sklonom k bradykardii. Na EKG - bradyarytmia, možná neúplná blokáda pravej nohy Hisovho zväzku, syndróm včasnej repolarizácie, zvýšené T vlny v ľavých hrudných zvodoch.

Vegetatívna homeostáza u detí s arteriálnou hypotenziou je charakterizovaná parasympatickou orientáciou počiatočného vegetatívneho tonusu v 70 % prípadov, zatiaľ čo pri fyziologickej arteriálnej hypotenzii sa zmiešaný tonus pozoruje v 69 % prípadov. U ostatných pacientov s hypotenziou sa určuje vegetatívna labilita s parasympatickou orientáciou. Vegetatívna reaktivita je zvýšená, prejavuje sa vo forme hypersympaticko-tonických reakcií v kardiovaskulárnom systéme u 80 % detí. Vegetatívna podpora aktivity u detí s primárnou arteriálnou hypotenziou je nedostatočná a pri vykonávaní ortoklinostatického testu sa zaznamenávajú najviac maladaptívne varianty - hyperdiastolický, tachykardický. Vykonanie ortostatického testu u takmer 10 % detí je sprevádzané bledosťou, diskomfortom, závratmi, nevoľnosťou a poklesom krvného tlaku až po rozvoj mdloby, ktorý sa častejšie pozoruje u detí s ťažkou arteriálnou hypotenziou. Väčšina detí s arteriálnou hypotenziou vykazuje mierne zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku počas cvičenia a tie deti, ktoré majú významné zvýšenie, majú zvyčajne dedičnú záťaž hypertenzie a vyžadujú si ambulantné pozorovanie.

Všetky deti s arteriálnou hypotenziou sa vyznačujú miernou reziduálnou organickou mozgovou insuficienciou. V tomto stave sa prejavuje vo forme neurologických mikroskopických príznakov, ktoré nedosahujú stupeň načrtnutých organických syndrómov, v kombinácii so znakmi mierneho hypertenzného-hydrocefalického syndrómu. V porovnaní s inými formami vegetatívnej dystónie sa arteriálna hypotenzia vyznačuje najvyšším stupňom deficitu mozgových štruktúr, získaného zrejme v skorých štádiách ontogenézy. Stav nešpecifických, integračných systémov mozgu pri vegetatívnej dystónii s arteriálnou hypotenziou sa vyznačuje výraznou dysfunkciou štruktúr limbicko-retikulárneho komplexu. Na EEG sa to prejavuje vo forme príznakov funkčnej insuficiencie diencefalických štruktúr spojených s tvorbou beta aktivity. Závažnosť zmien na EEG spravidla koreluje so závažnosťou arteriálnej hypotenzie.

Z psychologického hľadiska sa pacienti s vegetatívnou dystóniou s arteriálnou hypotenziou vyznačujú vysokou úzkosťou, emocionálnym napätím, konfliktom a pesimistickým hodnotením vlastných vyhliadok. Pomocou experimentálnych psychologických metód (MIL, Rosenzweigov test) sa zistila nízka úroveň aktivity, astenický typ reakcie a hypochondrická fixácia na vlastné skúsenosti. Porušenie slobodnej sebarealizácie u 2/3 adolescentov, charakterizované ako neurotická nadmerná kontrola, prispelo k stiahnutiu sa do choroby a depresívnemu afektu.

Vo všeobecnosti patocharakterologické znaky detí v tejto skupine úzko korelovali so závažnosťou arteriálnej hypotenzie, vekom (zhoršenie bolo zaznamenané počas puberty) a napätím v psychosociálnom prostredí dieťaťa. Preto je pri predpisovaní terapie potrebné zohľadniť všetky vyššie uvedené znaky klinického obrazu; okrem psychotropných liekov je nevyhnutné zahrnúť aj psychokorekční opatrenia.