Žlčníkové ochorenie - patogenéza

Zloženie žlče

V žlči je cholesterol prítomný vo voľnej, neesterifikovanej forme. Jeho koncentrácia nezávisí od hladiny cholesterolu v sére. Je mierne ovplyvnená zásobou žlčových kyselín a rýchlosťou ich sekrécie.

Žlčové fosfolipidysú nerozpustné vo vode a zahŕňajú lecitín (90 %) a malé množstvo lyzolecitínu (3 %) a fosfatidyletanolamínu (1 %). Fosfolipidy sa hydrolyzujú v čreve a nie sú zapojené do enterohepatálneho obehu. Žlčové kyseliny regulujú ich vylučovanie a stimulujú syntézu. Žlčové kyselinysú kyselina trihydroxycholová a dihydroxychenodeoxycholová. Viažu sa s glycínom a taurínom a pod vplyvom črevnej mikroflóry sa rozkladajú na sekundárne žlčové kyseliny - deoxycholickú a litocholickú. Kyselina cholová, chenocholová a deoxycholová sa vstrebávajú a prechádzajú enterohepatálnou cirkuláciou (až 6-10-krát denne). Kyselina litocholová sa zle vstrebáva, preto je v žlči prítomná v malom množstve. Zásoba žlčových kyselín je normálne 2,5 g a denná produkcia kyseliny cholovej a chenodeoxycholovej je v priemere okolo 330 a 280 mg.

Regulácia syntézy žlčových kyselín je zložitá a môže prebiehať prostredníctvom mechanizmu negatívnej spätnej väzby s množstvom žlčových solí a cholesterolu vstupujúcich do pečene z čreva. Syntéza žlčových kyselín je potlačená príjmom ich solí a zosilnená prerušením enterohepatálnej cirkulácie.

Faktory ovplyvňujúce tvorbu cholesterolových kameňov:

Tvorbu cholesterolových kameňov ovplyvňujú tri hlavné faktory: presýtenie žlče v pečeni cholesterolom, zrážanie monohydrátu cholesterolu vo forme kryštálov a dysfunkcia žlčníka.

Zmeny v zložení pečeňovej žlče

Žlč pozostáva z 85 – 95 % z vody. Cholesterol, ktorý je nerozpustný vo vode a normálne sa v žlči rozpúšťa, je vylučovaný kanálikovou membránou vo forme jednovrstvových fosfolipidových vezikúl. V pečeňovej žlči, ktorá nie je nasýtená cholesterolom a obsahuje dostatočné množstvo žlčových kyselín, sa vezikuly rozpúšťajú a tvoria lipidové micely so zmiešaným zložením. Tie majú hydrofilný vonkajší povrch a hydrofóbny vnútorný povrch obsahujúci cholesterol. Po začlenení fosfolipidov do stien micel dochádza k ich rastu. Tieto zmiešané micely sú schopné udržať cholesterol v termodynamicky stabilnom stave. Tento stav sa vyznačuje nízkym indexom saturácie cholesterolu, ktorý sa vypočíta z molárneho pomeru cholesterolu, žlčových kyselín a fosfolipidov.

Pri vysokom indexe saturácie cholesterolu (s presýtením žlče cholesterolom alebo znížením koncentrácie žlčových kyselín) sa cholesterol nemôže transportovať vo forme zmiešaných micel. Jeho prebytok sa transportuje vo fosfolipidových vezikulách, ktoré sú nestabilné a môžu sa agregovať. V tomto prípade sa tvoria veľké viacvrstvové vezikuly, z ktorých sa vyzrážajú kryštály monohydrátu cholesterolu.

Proces agregácie a fúzie žlčových bublín a faktory, ktoré ho ovplyvňujú, a kryštalizácia cholesterolu zostávajú nejasné. Význam týchto procesov zdôrazňuje skutočnosť, že nevyhnutná podmienka pre vznik žlčových kameňov - presýtenie žlče cholesterolom - nie je jediným článkom patogenézy. Žlč je často presýtená cholesterolom aj v neprítomnosti cholesterolových kameňov.

V západných krajinách však takmer všetci pacienti s cholelitiázou majú presýtenie žlče cholesterolom v dôsledku zvýšenia pomeru cholesterol/žlčová kyselina. U väčšiny pacientov je hlavnou poruchou zníženie sekrécie žlčových kyselín pečeňou, ktoré je spôsobené znížením ich celkového objemu. Intenzívnejšia enterohepatálna cirkulácia žlčových kyselín potláča ich syntézu.

Kyselina ursodeoxycholová okrem zníženia saturácie žlče cholesterolom tiež zvyšuje čas sedimentácie, čo možno využiť na prevenciu recidívy žlčových kameňov.

Bilirubín sa nachádza v strede cholesterolových kameňov, čo nám umožňuje uvažovať o možnosti ukladania cholesterolových kryštálov v žlčníku na proteínovo-pigmentových komplexoch.

Zrážanie cholesterolu

Zrážanie kryštálov monohydrátu cholesterolu z viacvrstvových vezikúl je kľúčovým článkom pri tvorbe žlčových kameňov. Schopnosť žlče aktivovať alebo potlačiť zrážanie hrá väčšiu úlohu ako jej presýtenie cholesterolom. Čas potrebný na zrážanie (čas zrážania) u pacientov so žlčovými kameňmi je výrazne kratší ako pri neprítomnosti žlčových kameňov a pri viacerých kameňoch je kratší ako pri jednotlivých kameňoch. Interakcia faktorov vedúcich k zrážaniu cholesterolu je zložitá. Litogénna žlč má zvýšenú koncentráciu bielkovín.

Medzi proteíny, ktoré urýchľujú sedimentáciu (pronukleátory), patrí mucín žlčníka, N-aminopeptidáza, kyslý ot1-glykoproteín, imunoglobulín a fosfolipáza C. Aspirín znižuje tvorbu hlienu žlčníkom, takže podobne ako iné nesteroidné protizápalové lieky inhibuje tvorbu žlčových kameňov.

Medzi faktory, ktoré spomaľujú precipitáciu (inhibítory), patria apolipoproteíny AI a A2 a glykoproteín s molekulovou hmotnosťou 120 kDa. Úloha interakcie pH a koncentrácie vápenatých iónov pri tvorbe kameňov in vivo ešte len musí byť objasnená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]