Nozokomiálne infekcie

Nozokomiálna infekcia (z latinského nosocomium - nemocnica a gréckeho nosokomeo - starať sa o pacienta; synonymá: nozokomiálne infekcie, nemocničné infekcie, infekcia spojená so zdravotnou starostlivosťou) je akékoľvek klinicky rozpoznateľné infekčné ochorenie, ktoré sa u pacienta vyvinie v dôsledku jeho návštevy nemocnice za účelom lekárskej starostlivosti alebo pobytu v nej, ako aj akékoľvek infekčné ochorenie zamestnanca nemocnice, ktoré sa vyvinie v dôsledku jeho práce v tomto zariadení, bez ohľadu na čas nástupu príznakov (po alebo počas pobytu v nemocnici) - Regionálna kancelária WHO pre Európu, 1979. Infekcie sa považujú za nozokomiálne, ak sa vyvinú najmenej 48 hodín po prijatí na kliniku (okrem prípadov, keď je pacient prijatý do zdravotníckeho zariadenia počas inkubačnej doby infekčného ochorenia, ktorej trvanie je dlhšie ako 48 hodín).

Nozokomiálne infekcie zahŕňajú aj prípady, keď je pacient opätovne prijatý do nemocnice s preukázanou infekciou, ktorá bola dôsledkom predchádzajúcej hospitalizácie.

Nozokomiálne infekcie (NI) predstavujú závažný medicínsky, sociálny, ekonomický a právny problém na jednotkách intenzívnej starostlivosti na celom svete. Ich frekvencia závisí od profilu a architektonických a technických vlastností jednotky, ako aj od primeranosti programu kontroly infekcií a dosahuje v priemere 11 %. Vývoj infekčných komplikácií u pacienta na JIS významne zvyšuje úmrtnosť, predlžuje trvanie a náklady na ústavnú liečbu.

Prevalencia nozokomiálnych infekcií spojených s použitím rôznych invazívnych techník sa vypočíta pomocou vzorca:

Počet nozokomiálnych infekcií za dané obdobie x 1000 – celkový počet dní používania invazívnej pomôcky

Podľa epidemiologického dohľadu nad nozokomiálnymi infekciami (NNIS) v USA (2002) je miera prevalencie nozokomiálnych infekcií na „zmiešaných“ jednotkách intenzívnej starostlivosti klinických nemocníc, vypočítaná pomocou vyššie uvedeného vzorca, 5,6 pre NIVL, 5,1 pre infekcie močových ciest a 5,2 pre angiogénne infekcie spojené s katétrom na 1000 dní používania/postupu zariadenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nozologická štruktúra nozokomiálnych infekcií v intenzívnej starostlivosti

• Nozokomiálna pneumónia vrátane pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou.
• Nozokomiálna tracheobronchitída.
• Infekcie močových ciest.
• Angiogénne infekcie.
• Intraabdominálne infekcie.
• Infekcie v mieste chirurgického zákroku.
• Infekcie mäkkých tkanív (celulitída, abscesy po injekcii, infikované preležaniny).
• Nozokomiálna sinusitída.
• Nozokomiálna meningitída.
• Zdroje nozokomiálnej infekcie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• Endogénny zdroj (~4/5) - mikroflóra pacienta, prítomná pred prijatím a získaná v nemocnici
  • koža, zuby, nosohltan, paranazálne dutiny, orofarynx, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém, alternatívne ložiská infekcie.
• Exogénny zdroj (~1/5)
  • zdravotnícky personál, iní pacienti, zdravotnícke vybavenie, nástroje, predmety starostlivosti, vzduch, kontaminované aerosóly a plyny, nesterilné katétre a injekčné striekačky, voda a potraviny.

Patogény obývajúce exogénne a endogénne rezervoáre sú v dynamickej interakcii. Infekcia spôsobená prienikom patogénu z endogénneho zdroja u jedného pacienta môže viesť k prepuknutiu nozokomiálnej infekcie na oddelení v dôsledku krížovej infekcie. Tento jav spočíva v prenose patogénu z jedného pacienta na druhého cez medziľahlý rezervoár, ktorým sú zdravotnícke pomôcky, predmety starostlivosti, ruky a rukavice zdravotníckeho personálu. Literatúra obsahuje údaje o úlohe mobilných telefónov a fonendoskopov pri šírení nemocničnej mikroflóry.

Translokácia oportúnnych baktérií z gastrointestinálneho traktu zohráva hlavnú úlohu v patogenéze nozokomiálnych infekcií. Pod vplyvom chirurgického stresu, traumy, hemodynamických a metabolických porúch a iných patologických stavov sa vyvíja črevná ischémia, ktorá vedie k poškodeniu enterocytov a narušeniu ich motorických, sekrečných a bariérových funkcií. Dochádza k retrográdnej kolonizácii hornej časti gastrointestinálneho traktu patogénnymi mikroorganizmami, ako aj k translokácii baktérií a ich toxínov do portálneho a systémového krvného obehu.

Polysystémová bakteriologická analýza u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti potvrdila, že dynamika kontaminácie brušnej dutiny, gastrointestinálneho traktu, krvného obehu, močových ciest a pľúcneho tkaniva závisí od morfofunkčnej insuficiencie čreva.

Vývoj nozokomiálnej infekcie u pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti je dôsledkom nerovnováhy medzi faktormi agresie mikroorganizmov (adhézia, virulencia, schopnosť tvoriť biofilmy, systém „quorum sensing“, indukcia cytokinogenézy, uvoľňovanie endo- a exotoxínov) a faktormi protiinfekčnej obrany pacienta (funkčná primeranosť mechanických a fyziologických bariér, vrodená a získaná imunita).

Mikrobiologická štruktúra nozokomiálnej infekcie na jednotkách intenzívnej starostlivosti

• Grampozitívne baktérie
  • S. aureus,
  • CoNS,
  • enterokoky.
• Gramnegatívne baktérie
  • Enterobaktérie (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
  • nefermentujúce baktérie (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • anaeróby (Bacteroides spp., Clostridium difficile).
• Huby
  • Candida spp.,
  • Aspergillus spp.
• Vírusy
  • vírusy hepatitídy B a C,
  • HIV,
  • vírus chrípky,
  • respiračný syncyciálny vírus,
  • herpes vírus.
• Iné mikroorganizmy
  • Legionella spp.,
  • M. tuberculosis,
  • Salmonella spp.

Viac ako 90 % všetkých nozokomiálnych infekcií je bakteriálneho pôvodu. Patogény nozokomiálnych infekcií sa vyznačujú zvýšenou rezistenciou na antimikrobiálne liečivá. 50 až 100 % kmeňov stafylokokov získaných v nemocnici je rezistentných na oxacilín a iné ß-laktámy, enterokoky vykazujú vysokú rezistenciu na ampicilín, gentamicín a cefalosporíny, v zahraničnej literatúre sa uvádzajú kmene rezistentné na vankomycín, medzi zástupcami čeľade Enterobacteriaceae je veľký podiel producentov beta-laktamáz so širokým spektrom účinku, najväčší potenciál pre rozvoj rezistencie na antibiotiká majú nefermentujúce gramnegatívne patogény - väčšina kmeňov je necitlivá na antipseudomonálne penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny, niektoré - na karbapenémy. Mikrobiálna štruktúra a antibiotická rezistencia patogénov spôsobujúcich nozokomiálne infekcie sa líši v závislosti od profilu nemocnice, mikrobiálneho profilu konkrétneho oddelenia a nemocnice ako celku, preto je potrebné vykonávať lokálne mikrobiologické monitorovanie.

Pri liečbe nozokomiálnych infekcií je potrebné rozlišovať medzi empirickou a etiotropnou liečbou.

Výber liekov na empirickú terapiu je zložitá úloha, pretože závisí od antibiotickej rezistencie mikroorganizmov v konkrétnom zdravotníckom zariadení, ako aj od prítomnosti sprievodných ochorení, mono- alebo polymikrobiálnej etiológie infekcie a jej lokalizácie. Bolo zistené, že nedostatočná voľba empirického antimikrobiálneho liečebného režimu zvyšuje úmrtnosť pacientov s nozokomiálnou infekciou viac ako 4-krát (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Naopak, adekvátna počiatočná antimikrobiálna terapia má ochranný účinok (RR - 0,27, 95% CI - 0,17-0,42, p <0,001). Je potrebné zdôrazniť nepochybný význam mikrobiologickej expresnej analýzy s Gramovým farbením klinického materiálu získaného pred vymenovaním alebo zmenou antibakteriálneho liečebného režimu. Táto metóda umožňuje rýchlo získať informácie o podozrivom patogéne a diferencovane naplánovať antibakteriálnu terapiu už v ranom štádiu.

Na základe výsledkov štúdia spektra patogénov hlavných nozokomiálnych infekcií a ich citlivosti na antimikrobiálne liečivá je možné navrhnúť schémy empirickej antibakteriálnej liečby infekčných komplikácií v nemocniciach na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Schémy empirickej antibakteriálnej liečby nozokomiálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti

Lokalizácia	Výsledok Gramovho farbenia	Hlavné patogény	Lieky voľby
Nozokomiálna pneumónia	+	S. aureus	Vankomycín- linezolid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Karbapenémy Cefepim + amikacín Cefolerazón/sulbaktám ± amikacín
Intraabdominálne infekcie	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomycín- linezolid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Karbapenémy Cefepim + amikacín Cefolerazón/sulbaktám + amikacín
Infekcie rán	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomycín- linezolid
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Karbapenémy ± aminoglykozidy (amikacín) Cefepim + amikacín Cefolerazón/sulbaktám
Angiogénne infekcie	+	S. aureus	Vankomycín- linezolid
Infekcie močových ciest	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomycín- linezolid
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Fluórchinolóny** Karbapenémy Cefepim Cefolerazón/sulbaktám
	Nie je natreté	Candida spp.	Flukonazol

• * Ak existuje podozrenie na zmiešanú aeróbno-anaeróbnu flóru, je vhodné zaradiť do počiatočných antibakteriálnych liečebných režimov lieky s antianaeróbnou aktivitou (ktoré nemajú vlastnú antianaeróbnu aktivitu).
• ** Levofloxacín, moxifloxacín, ofloxacín.

Pre cielenú liečbu nozokomiálnych infekcií so stanovenou etiológiou boli vyvinuté nasledujúce režimy antimikrobiálnej liečby

Etiotropná liečba infekčných komplikácií v nemocniciach

A. baumannii	Imipenem	0,5 g 4-krát denne
	Meropenem	0,5 g 4-krát denne
	Cefoperazón/sulbaktám	4 g 2-krát denne
	Ampicilín/sulbaktám	1,5 g 3-4 krát denne
R. aeruginosa	Imipenem	1 g 3-krát denne
	Meropenem	1 g 3-krát denne
	Cefepim ± amikacín	2 g 3-krát denne 15 mg/kg denne
	Ceftazidím + amikacín	2 g 3-krát denne 15 mg/kg denne
K. pneumoniae	Imipenem	0,5 g 4-krát denne
	Cefepim	2 g 2-krát denne
	Cefoperazón/sulbaktám	4 g 2-krát denne
	Amikacín	15 mg/kg denne
E. coli, P. mirabilis	Ciprofloxacín	0,4 – 0,6 g 2-krát denne
	Amikacín	15 mg/kg denne
	Imipenem	0,5 g 3-4 krát denne
	Cefoperazón/sulbaktám	4 g 2-krát denne
Enterobacter spp.	Imipenem	0,5 g 3-4 krát denne
	Ciprofloxacín	0,4 – 0,6 g 2-krát denne
Candida spp.	Flukonazol	6 – 12 mg/kg denne
	Amfotericín B	0,6 – 1 mg/kg za deň

Rizikové faktory pre rozvoj nozokomiálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti

Závažnosť základného ochorenia, skleróza multiplex, zlá výživa, vysoký vek, imunosupresia.

Použitie invazívnych liečebných a diagnostických metód (endotracheálna intubácia a umelá ventilácia, vytvorenie trvalého cievneho prístupu, dlhodobá drenáž močového mechúra, monitorovanie intrakraniálneho tlaku).

Preplnené oddelenia, nedostatok personálu, prítomnosť „živých rezervoárov“ infekcie.

Angiogénna infekcia

Do tejto kategórie patria nasledujúce choroby:

• infekčné komplikácie spojené s dlhodobou cievnou katetrizáciou a infúznou terapiou,
• infekčné komplikácie spojené s implantáciou cudzieho telesa do kardiovaskulárneho systému,
• nozokomiálna endokarditída,
• infikovaná flebotrombóza.

Je dokázané, že infekcia a sepsa sprevádzajú rutinné zákroky vykonávané anestéziológmi a intenzivistami (katetrizácia centrálnych a periférnych žíl a artérií) oveľa častejšie ako implantácia dlhodobých intravaskulárnych zariadení.

Pre včasnú diagnostiku infekcií spojených s katétrom by sa mala koža v oblasti katétra denne vyšetrovať a palpovať (samozrejme, pri dodržiavaní pravidiel asepsy).

Diagnostické klinické a laboratórne kritériá pre angiogénne infekčné komplikácie:

• prítomnosť SIRS,
• lokalizácia zdroja infekcie v cievnom riečisku pri absencii extravaskulárnych ložísk,
• bakterémia preukázaná aspoň v jednom z dynamicky vykonaných mikrobiologických krvných testov.

Ak existuje podozrenie na angiogénnu infekciu spojenú s katétrom, použijú sa ďalšie kritériá

• Identita hemokultúry a mikroflóry izolovanej z distálneho konca infikovaného katétra.
• Rast > 15 CFU s použitím semikvantitatívneho katétrového kolonizačného testu.
• Kvantitatívny pomer kontaminácie vzoriek krvi získaných katétrom a z periférnej žily bol > 5. Na diagnostiku bakterémie boli odobraté dve vzorky krvi z intaktných periférnych žíl v intervale 30 minút.

Vzorka krvi sa z katétra neodoberá, s výnimkou prípadov, keď existuje podozrenie na infekciu spojenú s katétrom. Krv sa odoberá pred predpísaním antimikrobiálnych látok. Ak sa už podáva antibakteriálna liečba, krv sa odoberá pred ďalším podaním (užitím) lieku.

Hlavné mechanizmy vzniku angiogénnych infekcií spojených s katétrom

• kolonizácia vonkajšieho povrchu katétra s následnou migráciou z priestoru medzi katétrom a kožou na vnútorný (intravaskulárny) koniec katétra,
• kolonizácia konektora s následnou migráciou pozdĺž vnútorného povrchu katétra.

Za vedúci prvok v patogenéze infekcie katétrov, implantátov a protéz sa považuje tvorba bakteriálnych biofilmov. Spomedzi klinicky významných baktérií bola schopnosť tvoriť biofilmy preukázaná u zástupcov čeľade Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. a Haemophilus spp.

Patogény angiogénnej infekcie S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K. pneumoniae, huby.

Koaguláza-negatívne stafylokoky v súčasnosti spôsobujú až štvrtinu všetkých angiogénnych infekcií, zatiaľ čo v minulosti boli tieto mikroorganizmy považované len za kontaminanty. Nejde len o mikrobiologický jav ani o dôsledok nedostatočnej asepsy. Tento saprofyt dokázal prejaviť svoju patogenitu iba v podmienkach neustále sa zhoršujúcej imunodepresie charakteristickej pre moderný život a rastúcich environmentálnych dôsledkov rozsiahleho používania antibiotík.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nozokomiálne infekcie močových ciest

Zdroje a cesty infekcie močových ciest

• mikroflóra rúk zdravotníckeho personálu a periuretrálnej zóny pacienta - kontaminácia počas katetrizácie,
• proliferácia baktérií medzi vonkajšou stenou katétra a sliznicou močovej trubice - „vonkajšia infekcia“
• kontaminácia drenážneho vaku s následným refluxom obsahu - intraluminálna infekcia,
• hematogénna infekcia.

Až 80 % všetkých infekcií močových ciest získaných v nemocniciach je spojených s použitím močových katétrov a inštrumentálnych zákrokov na močových cestách. Najčastejšie príčiny prenikania baktérií do močového mechúra u pacientov s uretrálnym katétrom

• nedodržiavanie aseptických pravidiel pri inštalácii katétra,
• odpojenie katétra a drenážnej trubice,
• kontaminácia počas výplachu močového mechúra,
• kolonizácia drenážneho vaku a retrográdny tok kontaminovaného moču do močového mechúra.

Diagnostické kritériá pre nozokomiálnu infekciu močových ciest

• horúčka >38 °C, leukocytóza, proteinúria, cylindruria, renálna dysfunkcia,
• leukocytúria alebo pyúria (>10 leukocytov v 1 mm ³ ),
• izolácia patogénu počas kvantitatívneho mikrobiologického vyšetrenia moču v titri >105 ^CFU /ml.

Moč sa získava katetrizáciou močového mechúra sterilným uretrálnym katétrom za dodržania aseptických pravidiel a okamžite sa odosiela do mikrobiologického laboratória.

Pri tomto diagnostickom prístupe sa infekcie močových ciest zaznamenávajú u 3,7 % pacientov na JIS.

Patogény infekcií močových ciest získaných v nemocnici: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., huby Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriálne lieky na liečbu infekcií močových ciest získaných v nemocnici

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Akútna nekomplikovaná cystitída

• perorálne fluorochinolóny (levofloxacín, pefloxacín, ofloxacín, ciprofloxacín),
• fosfomycín, trometamol

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pyelonefritída u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti

• ceftazidím,
• cefoperazón,
• cefepim,
• karbapenémy,
• intravenózne fluorochinolóny.

Trvanie liečby je najmenej 14 dní s povinnou bakteriologickou kontrolou.

Nozokomiálne infekcie v mieste chirurgického zákroku

Táto skupina infekcií, ktoré predstavujú 15 – 25 % všetkých nozokomiálnych infekcií, zahŕňa infekcie chirurgických, popáleninových a traumatických rán. Frekvencia ich vývoja závisí od typu chirurgického zákroku: čisté rany – 1,5 – 6,9 %, podmienečne čisté – 7,8 – 11,7 %, kontaminované – 12,9 – 17 %, „špinavé“ – 10 – 40 %.

Hlavným pôvodcom nozokomiálnych infekcií rán zostáva S. aureus, CoNS najčastejšie spôsobujú posttransplantačné infekcie, E. coli a ďalší zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae sú dominantnými patogénmi v brušnej chirurgii a infekcií v pôrodníctve a gynekológii.

Nozokomiálne intraabdominálne infekcie

Rozlišujú sa nasledujúce infekcie:

• pooperačná sekundárna peritonitída,
• terciárna peritonitída,
• poruchy mezenterického obehu (ischémia/infarkt),
• akalkulózna cholecystitída,
• infikovaná pankreatická nekróza,
• perforácie gastrointestinálneho traktu (vredy, nádory),
• pseudomembranózna kolitída spojená s antibiotikami.

V mikrobiologickej štruktúre nozokomiálnych intraabdominálnych infekčných komplikácií prevažujú gramnegatívne mikroorganizmy (63,8 %), z ktorých sa najčastejšie izolujú Acinetobacter baumanu (12,8 %), Pseudomonas aeruginos a E. coli (bez 10,6 %). Grampozitívna mikroflóra je zastúpená rôznymi kmeňmi Enterococcus spp. (19,2 %), Staphylococcus aureus - 10,6 % (80 % izolovaných zlatých stafylokokov je rezistentných na oxacilín). Etiologická štruktúra nozokomiálnych intraabdominálnych infekcií dokazuje ich typický nozokomiálny charakter. Prevažujú nozokomiálne patogény, zatiaľ čo pri komunitne získaných intraabdominálnych infekciách zohrávajú najvýznamnejšiu etiologickú úlohu Escherichia, Proteus a Bacteroides.

Lieky na liečbu pseudomembranóznej kolitídy spôsobenej C. difficile

• metronidazol (perorálne),
• vankomycín (perorálne)

Prevencia nozokomiálnych infekcií

Vysokokvalitné programy prevencie nozokomiálnych infekcií založené na dôkazoch môžu znížiť ich výskyt, dĺžku hospitalizácie a náklady na liečbu. Podiel nozokomiálnych infekcií, ktorým možno predísť opatreniami na kontrolu infekcií, je 20 až 40 %. Opatreniam na kontrolu infekcií by sa mala venovať prioritná pozornosť pri financovaní.

Musia sa dodržiavať nasledujúce zásady:

• školenie zamestnancov,
• epidemiologická kontrola,
• prerušenie mechanizmov prenosu infekcie,
• eliminácia faktorov potláčajúcich protiinfekčnú obranyschopnosť pacienta (exogénne a endogénne).

Prevencia nozokomiálnych infekcií

Rizikové faktory pre infekciu získanú v nemocnici	Preventívne opatrenia
Preplnenosť oddelení, koncentrácia pacientov s infekciami na jednotkách intenzívnej starostlivosti, nedostatok priestoru a personálu	Izolácia pacientov s NI, vytvorenie samostatných ošetrovateľských staníc. Prísne dodržiavanie pravidiel antiseptickej hygieny rúk. Používanie sterilných rukavíc. Používanie vysoko účinných antiseptík. Uprednostňované používanie jednorazového spotrebného materiálu. Vysokoúrovňová sterilizácia a dezinfekcia.
Výber vysoko rezistentných kmeňov patogénov v podmienkach rozsiahleho používania antimikrobiálnych liečiv (selektívny tlak antibiotík)	Zriadenie služby kontroly infekcií v nemocnici (lekári + lekárne + finančne zodpovedné osoby) Vypracovanie protokolov a formulárov pre nemocnice Starostlivé lokálne mikrobiologické monitorovanie Zabezpečenie adekvátnej počiatočnej liečby závažných infekcií (deeskalačná empirická terapia) Adekvátne dávkovanie antibiotík, ak je to potrebné - monitorovanie plazmatických koncentrácií Dodržiavanie načasovania antibakteriálnej liečby Vylúčenie neúčinných liekov Rotácia antibiotík
SKN, translokácia mikróbov a ich toxínov u kriticky chorých pacientov	Selektívna dekontaminácia gastrointestinálneho traktu u pacientov s vysokým rizikom vzniku NI. Indikácie: rozsiahla peritonitída, ťažká sepsa a mnohopočetná myelopatia (akejkoľvek etiológie), pankreatická nekróza, transplantácia pečene.
Vysoká pravdepodobnosť prieniku plesňovej mikroflóry z endogénnych ekotopov u pacientov v kritických stavoch	Prevencia systémovej kandidózy Indikácie pankreatická nekróza a chirurgické zákroky na pankrease, perforácia hrubého čreva, zlyhanie gastrointestinálnej anastomózy, postsplenektómový syndróm, predĺžená (> 7 dní) mechanická ventilácia, predĺžená parenterálna výživa, PON, imunosupresívne stavy (najmä predĺžená liečba glukokortikoidmi)
Tracheálna intubácia a umelá ventilácia	Kontinuálna aspirácia zo subglotického priestoru Polosed v lôžku Prevencia nadmernej distenzie žalúdka Obmedzenie profylaxie stresového vredu antacidami Liečba ústnej dutiny chlórhexidínom Použitie techník na prevenciu spontánnej extubácie, dodržiavanie pravidiel pre vykonávanie reintubácie Obmedzenie použitia svalových relaxancií a látok tlmiacich CNS Obmedzenie indikácií pre nazotracheálnu intubáciu (riziko sinusitídy) „Včasná“ tracheostómia vykonaná za sterilných podmienok Použitie uzavretých aspiračných systémov Včasné odstránenie akéhokoľvek kondenzátu v okruhu Použitie bakteriálnych filtrov
	Cievna katetrizácia prísne podľa indikácií a dodržiavanie termínov katetrizácie Dodržiavanie kontaktných opatrení počas inštalácie katétra (sterilné rukavice, plášť, maska, prikrytie sterilnou bielizňou) Zabezpečenie maximálnej sterility v mieste katetrizácie Použitie moderných antiseptík s preukázanou účinnosťou na ošetrenie rúk zdravotníckeho personálu, pokožky pacienta, injekčných portov Starostlivá starostlivosť o miesto zavedenia katétra (adekvátne ošetrenie pokožky, zabránenie hromadeniu vlhkosti, sterilný obväz - gáza alebo priehľadná polopriepustná nálepka, denná palpácia miesta katetrizácie alebo pozorovanie cez priehľadnú nálepku) Okamžitá výmena infúznych systémov po transfúzii krvných zložiek a tukových emulzií
	Kontrola kvality infúzneho média Ak nie sú žiadne známky infekcie, centrálny venózny katéter rutinne nevymieňajte Ak sa infekcia vyvinie, katéter nevymieňajte cez vodiaci drôt (zmena miesta katetrizácie) Subkutánne tunelovanie katétra u pacientov z vysokej skupiny Katétre nainštalované v prípade núdze bez úplného dodržania pravidiel asepsy a antisepsy vymeňte ihneď po stabilizácii hemodynamiky pacienta, najneskôr však do 48 hodín
Močové katétre	Školenie personálu v katetrizačných technikách Katetrizácia močového mechúra len pre prísne indikácie Prísne dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy počas katetrizácie Prerušovaná katetrizácia Použitie uzavretých drenážnych systémov Zabezpečenie voľného odtoku moču Včasná výmena katétra Odmietnutie rutinného preplachovania drenážneho systému a močového mechúra
	Pred aplikáciou antiseptika sa má operačné miesto očistiť detergentom. Na prípravu pokožky v operačnom mieste by sa mali použiť antiseptiká s preukázanou účinnosťou. Hladiny glukózy by mali byť primerane kontrolované u všetkých pacientov s diabetom, najmä s cieľom vyhnúť sa hyperglykémii v perioperačnom období. Perioperačná antibakteriálna profylaxia by sa mala predpisovať iba v prípade indikácie, berúc do úvahy riziko vzniku infekčných komplikácií, a liek na jej použitie by sa mal vyberať na základe jeho aktivity proti najbežnejším patogénom infekcií v mieste chirurgického zákroku pri špecifických postupoch a na základe publikovaných odporúčaní. Chirurgické aspekty prevencie infekcií v mieste chirurgického zákroku: účinná hemostáza, prevencia hypotermie,
Chirurgické zákroky	Príprava operačnej sály Vybavenie dostatočne výkonnými pretlakovými ventilačnými systémami Filtrácia vzduchu Udržiavanie optimálnej mikroklímy (teplota 18 – 24 °C, vlhkosť 50 – 55 %) Zatvorené dvere a okná Primerané obmedzenie počtu personálu Lepkavé rohože pri vstupe do operačnej sály a ultrafialové ožarovanie by sa nemali používať na prevenciu infekcií v operačnej oblasti Príprava operačnej sály a anesteziologického tímu Vyžaduje sa chirurgický oblek, maska a pokrývka hlavy, ktoré úplne zakrývajú vlasy Dodržiavanie pravidiel hygieny rúk, zdržanie sa používania kief a špongií pred každou operáciou Používanie kvalitných sterilných rukavíc Používanie dvoch párov rukavíc pri viacerých zákrokoch (ortopedické operácie, sternotómia) Vylúčenie personálu s príznakmi všeobecných infekčných ochorení a infekčných kožných lézií z práce Príprava pacienta Vždy, keď je to možné, je potrebné identifikovať a liečiť všetky infekcie okrem oblasti zákroku a lokalizácie Neodstraňujte vlasy z operačného poľa, pokiaľ to nemôže prekážať operácii Ak je to potrebné, odstráňte vlasy bezprostredne pred odstránením Na odstránenie by sa malo odstraňovanie chĺpkov vykonávať strojčekmi a depilátormi, nie žiletkami.
Intravaskulárne/intrakardiálne katétre a implantáty	Školenie personálu v pravidlách práce s katétrami, pomôckami a starostlivosti o ne, pravidelné hodnotenie znalostí pravidiel asepsy a antisepsy, zručností pri katetrizácii a starostlivosti o katéter
	starostlivé zaobchádzanie s tkanivami, odstránenie neživotaschopných tkanív, primerané použitie drénov a šijacieho materiálu , odstránenie malých kazov, správna starostlivosť o operačnú ranu

Organizačné a hygienicko-hygienické opatrenia potrebné na prevenciu rôznych typov nozokomiálnych infekcií:

• moderné architektonické a technické riešenia,
• epidemiologický dohľad nad (alebo monitorovanie) nozokomiálnych infekcií,
• izolácia pacientov s hnisavými septickými komplikáciami,
• implementácia zásady minimálneho počtu pacientov na jednu sestru,
• skrátenie predoperačného obdobia,
• tvorba federálnych a miestnych protokolov a formulárov,
• použitie vysoko účinných antiseptík (alebo antiseptík s preukázanou účinnosťou),
• prísne dodržiavanie hygienických pravidiel rúk zdravotníckym personálom,
• vykonávanie vysokokvalitnej sterilizácie a dezinfekcie,
• školenie personálu v pravidlách práce s invazívnymi zariadeniami a nástrojmi, pravidelné hodnotenie znalostí pravidiel asepsy a antisepsy, zručností pri katetrizácii a starostlivosti o katéter,
• odstránenie invazívnych zariadení ihneď po zmiznutí klinických indikácií pre ich použitie,
• používanie invazívnych zariadení s antimikrobiálnymi a biofilmmi inhibujúcimi povlakmi.