Normálna röntgenová anatómia srdca

Rádiologické vyšetrenie morfológie srdca a veľkých ciev možno vykonať neinvazívnymi a invazívnymi technikami. Medzi neinvazívne metódy patria: rádiografia a fluoroskopia; ultrazvukové vyšetrenia; počítačová tomografia; magnetická rezonancia; scintigrafia a emisná tomografia (jedno- a dvojfotónová). Medzi invazívne postupy patrí: umelá kontrastná snímka srdca venóznou cestou - angiokardiografia; umelá kontrastná snímka ľavých srdcových dutín arteriálnou cestou - ventrikulografia, koronárnych artérií - koronárna angiografia a aorty - aortografia.

Röntgenové techniky - rádiografia, fluoroskopia, počítačová tomografia - umožňujú s najväčšou mierou spoľahlivosti určiť polohu, tvar a veľkosť srdca a hlavných ciev. Tieto orgány sa nachádzajú medzi pľúcami, takže ich tieň jasne vyniká na pozadí priehľadných pľúcnych polí.

Skúsený lekár nikdy nezačína vyšetrenie srdca analýzou jeho obrazu. Najprv sa pozrie na majiteľa tohto srdca, pretože vie, do akej miery závisí poloha, tvar a veľkosť srdca od stavby tela. Potom pomocou snímok alebo röntgenových snímok vyhodnotí veľkosť a tvar hrudníka, stav pľúc a úroveň bránice. Tieto faktory tiež ovplyvňujú charakter obrazu srdca. Je veľmi dôležité, aby mal rádiológ možnosť vyšetriť pľúcne polia. Zmeny v nich, ako je arteriálna alebo venózna kongescia, intersticiálny edém, charakterizujú stav pľúcneho obehu a pomáhajú diagnostikovať množstvo srdcových ochorení.

Srdce je orgán zložitého tvaru. Röntgenové snímky, fluoroskopia a počítačová tomografia vytvárajú iba jeho plochý dvojrozmerný obraz. Na získanie predstavy o srdci ako trojrozmernom útvare si fluoroskopia vyžaduje neustále otáčanie pacienta za obrazovkou a CT vyžaduje 8 – 10 alebo viac rezov. Ich kombinácia umožňuje rekonštruovať trojrozmerný obraz objektu. Tu je vhodné poznamenať dve novovznikajúce okolnosti, ktoré zmenili tradičný prístup k rádiologickému vyšetreniu srdca.

Po prvé, s rozvojom ultrazvukovej metódy, ktorá má vynikajúce možnosti analýzy srdcovej funkcie, potreba fluoroskopie ako metódy na štúdium srdcovej činnosti prakticky zmizla. Po druhé, boli vytvorené ultrarýchlostné počítačové röntgenové a magnetické rezonančné tomografy, ktoré umožňujú trojrozmernú rekonštrukciu srdca. Podobné, ale menej „pokročilé“ možnosti majú aj niektoré nové modely ultrazvukových skenerov a emisných tomografických zariadení. Vďaka tomu má lekár skutočnú, a nie imaginárnu, ako pri fluoroskopii, možnosť posudzovať srdce ako trojrozmerný objekt štúdia.

Po mnoho desaťročí sa kardiálna röntgenová snímka vykonávala v 4 fixných projekciách: priamej, laterálnej a dvoch šikmých - ľavej a pravej. Vďaka rozvoju ultrazvukovej diagnostiky je teraz hlavnou projekciou kardiálnej röntgenovej snímky jedna - priama predná, pri ktorej pacient leží hrudníkom oproti kazete. Aby sa predišlo projekčnému zväčšeniu srdca, jeho zobrazenie sa vykonáva vo veľkej vzdialenosti medzi trubicou a kazetou (telerádiografia). Zároveň sa pre zvýšenie ostrosti obrazu čas rádiografie skracuje na minimum - na niekoľko milisekúnd. Aby sa však získala predstava o rádiologickej anatómii srdca a veľkých ciev, je nevyhnutná viacprojekčná analýza obrazu týchto orgánov, najmä preto, že lekár sa musí veľmi často zaoberať snímkami hrudníka.

Na röntgenovom snímku v priamej projekcii srdce vytvára rovnomerný intenzívny tieň, umiestnený v strede, ale trochu asymetricky: približne 1/3 srdca sa premieta napravo od stredovej čiary tela a V/I - naľavo od tejto čiary. Obrys tieňa srdca niekedy vyčnieva 2-3 cm napravo od pravého obrysu chrbtice, obrys vrcholu srdca vľavo nedosahuje strednú kľúčnu čiaru. Vo všeobecnosti sa tieň srdca podobá šikmo umiestnenému oválu. U jedincov s hyperstenickou konštitúciou zaujíma horizontálnejšiu polohu a u astenikov vertikálnejšiu. Kraniálne obraz srdca prechádza do tieňa mediastina, ktoré je na tejto úrovni reprezentované najmä veľkými cievami - aortou, hornou dutou žilou a pľúcnou tepnou. Medzi obrysmi cievneho zväzku a srdcovým oválom sa tvoria tzv. kardiovaskulárne uhly - zárezy, ktoré vytvárajú pás srdca. Pod ním sa obraz srdca spája s tieňom brušných orgánov. Uhly medzi obrysmi srdca a bránice sa nazývajú kardiofrenické.

Napriek tomu, že srdcový tieň na röntgenových snímkach je absolútne rovnomerný, jeho jednotlivé komory sa stále dajú s určitou mierou pravdepodobnosti rozlíšiť, najmä ak má lekár röntgenové snímky zhotovené vo viacerých projekciách, teda z rôznych uhlov snímania. Faktom je, že kontúry srdcového tieňa, normálne hladké a jasné, majú tvar oblúkov. Každý oblúk je odrazom povrchu jednej alebo druhej časti srdca vystupujúcej na kontúre.

Všetky oblúky srdca a ciev sa vyznačujú harmonickou zaoblenosťou. Priamosť oblúka alebo ktorejkoľvek jeho časti naznačuje patologické zmeny v srdcovej stene alebo priľahlých tkanivách.

Tvar a poloha ľudského srdca sú variabilné. Sú určené konštitučnými vlastnosťami pacienta, jeho polohou počas vyšetrenia a fázou dýchania. Bolo obdobie, keď ľudia veľmi túžili po meraní srdca na röntgenových snímkach. V súčasnosti sa zvyčajne obmedzujú na stanovenie kardiopulmonálneho koeficientu - pomeru priemeru srdca k priemeru hrudníka, ktorý sa u dospelých bežne pohybuje medzi 0,4 a 0,5 (viac u hyperstenikov, menej u astenikov). Hlavnou metódou na stanovenie parametrov srdca je ultrazvuk. Používa sa na presné meranie nielen veľkosti srdcových komôr a ciev, ale aj hrúbky ich stien. Srdcové komory je možné merať aj v rôznych fázach srdcového cyklu pomocou počítačovej tomografie synchronizovanej s elektrokardiografiou, digitálnej ventrikulografie alebo scintigrafie.

U zdravých ľudí je srdcový tieň na röntgenovom snímku rovnomerný. V patológii sa vápenaté usadeniny nachádzajú v chlopniach a vláknitých krúžkoch chlopňových otvorov, stenách koronárnych ciev a aorty a v osrdcovníku. V posledných rokoch sa objavilo mnoho pacientov s implantovanými chlopňami a kardiostimulátormi. Treba poznamenať, že všetky tieto husté inklúzie, prirodzené aj umelé, sú jasne detekovateľné sonografiou a počítačovou tomografiou.

Počítačová tomografia sa vykonáva v horizontálnej polohe pacienta. Hlavný snímací rez je zvolený tak, aby jeho rovina prechádzala stredom mitrálnej chlopne a srdcovým vrcholom. Na tomograme tejto vrstvy sú načrtnuté obe predsiene, obe komory, medzipredsieňová a medzikomorová priehradka. Na tomto reze sa rozlišuje koronárna drážka, miesto úponu papilárneho svalu a zostupná aorta. Následné rezy sú umiestnené v kraniálnom aj kaudálnom smere. Tomograf sa zapína synchronizovane so záznamom EKG. Aby sa získal jasný obraz srdcových dutín, tomogramy sa vykonávajú po rýchlom automatickom podaní kontrastnej látky. Z výsledných tomogramov sa vyberú dva snímky zhotovené v záverečných fázach srdcovej kontrakcie - systolický a diastolický. Ich porovnaním na obrazovke je možné vypočítať regionálnu kontraktilnú funkciu myokardu.

Magnetická rezonancia (MRI) otvorila nové perspektívy v štúdiu morfológie srdca, najmä ak sa vykonáva na najnovších modeloch ultrarýchlych zariadení. V tomto prípade je možné pozorovať srdcové kontrakcie v reálnom čase, fotografovať v určených fázach srdcového cyklu a prirodzene získať parametre srdcovej funkcie.

Ultrazvukové skenovanie v rôznych rovinách a s rôznymi polohami senzorov umožňuje získať na displeji obraz srdcových štruktúr: komôr a predsiení, chlopní, papilárnych svalov, akordov; okrem toho je možné identifikovať ďalšie patologické intrakardiálne útvary. Ako už bolo uvedené, dôležitou výhodou sonografie je schopnosť vyhodnotiť všetky parametre srdcových štruktúr s jej pomocou.

Dopplerova echokardiografia umožňuje zaznamenávať smer a rýchlosť pohybu krvi v srdcových dutinách, identifikovať oblasti turbulentných vírov v mieste vznikajúcich prekážok normálneho prietoku krvi.

Invazívne metódy štúdia srdca a ciev sú spojené s umelým kontrastovaním ich dutín. Tieto metódy sa používajú na štúdium morfológie srdca aj na štúdium centrálnej hemodynamiky. Počas angiokardiografie sa pomocou automatickej striekačky cez cievny katéter vstrekne 20 – 40 ml rádioopaknej látky do jednej z dutých žíl alebo do pravej predsiene. Už počas zavádzania kontrastnej látky sa začína videozáznam na film alebo magnetický nosič. Počas celého vyšetrenia, ktoré trvá 5 – 7 sekúnd, kontrastná látka postupne vypĺňa pravé komory srdca, systém pľúcnych tepien a pľúcnych žíl, ľavé komory srdca a aortu. V dôsledku zriedenia kontrastnej látky v pľúcach je však obraz ľavých komôr srdca a aorty nejasný, preto sa angiokardiografia používa hlavne na štúdium pravých komôr srdca a pľúcneho obehu. S jej pomocou je možné identifikovať patologické spojenie (shunt) medzi komorami srdca, cievnu anomáliu, získanú alebo vrodenú obštrukciu prietoku krvi.

Pre podrobnú analýzu stavu srdcových komôr sa do nich priamo vstrekne kontrastná látka. Vyšetrenie ľavej srdcovej komory (ľavá ventrikulografia) sa vykonáva v pravej šikmej prednej projekcii pod uhlom 30". Kontrastná látka v množstve 40 ml sa vstrekuje automaticky rýchlosťou 20 ml/s. Počas zavádzania kontrastnej látky sa spustí séria filmových snímok. Filmovanie pokračuje nejaký čas po ukončení zavádzania kontrastnej látky, kým sa úplne nevymyje z dutiny komory. Zo série sa vyberú dva snímky, zhotovené v koncovej systolickej a koncovej diastolickej fáze srdcovej kontrakcie. Porovnaním týchto snímok sa určí nielen morfológia komory, ale aj kontraktilita srdcového svalu. Táto metóda dokáže odhaliť difúzne dysfunkcie srdcového svalu, napríklad pri kardioskleróze alebo myokardiopatii, a lokálne zóny asynergie, ktoré sa pozorujú pri infarkte myokardu.

Na vyšetrenie koronárnych artérií sa kontrastná látka vstrekne priamo do ľavej a pravej koronárnej artérie (selektívna koronárna angiografia). Snímky zhotovené v rôznych projekciách sa používajú na štúdium polohy artérií a ich hlavných vetiev, tvaru, kontúr a lúmenu každej arteriálnej vetvy a prítomnosti anastomóz medzi ľavým a pravým koronárnym tepnicovým systémom. Treba poznamenať, že v prevažnej väčšine prípadov sa koronárna angiografia nevykonáva ani tak na diagnostiku infarktu myokardu, ale ako prvá diagnostická fáza intervenčného zákroku - koronárnej angioplastiky.

V poslednej dobe sa na vyšetrenie srdcových dutín a ciev za umelého kontrastu čoraz viac používa digitálna subtrakcia angiografie (DSA). Ako bolo uvedené v predchádzajúcej kapitole, DSA založená na počítačovej technológii umožňuje izolovaný obraz cievneho riečiska bez tieňov kostí a okolitých mäkkých tkanív. Pri vhodných finančných možnostiach DSA nakoniec úplne nahradí konvenčnú analógovú angiografiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]