Nežiaduce účinky kontrastných látok

Použitie rádiokontrastných látok predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre pacientov kvôli vysokej frekvencii a závažnosti komplikácií. Škodlivé účinky vo vode rozpustných rádiokontrastných látok (RCA) používaných pri exkrečnej urografii, renálnej CT, AG a CT angiografii, ako aj pri iných štúdiách obličiek a močových ciest sú spojené s chemotaktickým účinkom jódu, karboxylových skupín na bunky; s osmotickou toxicitou a lokálnou iónovou nerovnováhou, ku ktorej dochádza v lúmene cievy pri bolusovom podávaní iónových rádiokontrastných látok. Fenomén osmotickej toxicity spočíva v mnohonásobnom zvýšení osmotického tlaku v mieste podania lieku, čo spôsobuje dehydratáciu a poškodenie endotelových buniek a krvných buniek. V dôsledku toho erytrocyty strácajú svoju elasticitu a schopnosť meniť tvar pri pohybe kapilárami, pozoruje sa nerovnováha medzi tvorbou endotelínu, endotelového relaxačného faktora (NO), aktivuje sa produkcia ďalších biologicky aktívnych molekúl, narúša sa regulácia cievneho tonusu a mikrocirkulácie a dochádza k trombóze.

Toxicita röntgenových kontrastných látok je určená štruktúrou ich molekuly a jej schopnosťou disociovať na ióny vo vodnom roztoku. Donedávna sa používali iba iónové alebo disociujúce röntgenové kontrastné látky (urografín, verografín atď.), ktoré pozostávajú zo solí disociujúcich na katióny a anióny. Vyznačujú sa vysokou osmolaritou (5-krát vyššou ako v krvnej plazme), preto sa nazývajú aj vysokoosmolárne kontrastné látky a môžu spôsobiť lokálnu iónovú nerovnováhu. Pri ich použití sa často vyvíjajú vedľajšie účinky, vrátane tých najzávažnejších. Bezpečnejšie sú neiónové alebo nedisociujúce, nízkoosmolárne röntgenové kontrastné látky (iohexol, iopromid, jodixanol). Nedisociujú na ióny, vyznačujú sa vyšším pomerom počtu atómov jódu k počtu častíc liečiva v jednotke objemu roztoku (t. j. dobrý kontrast je zabezpečený pri nižšom osmotickom tlaku), atómy jódu sú chránené hydroxylovými skupinami, čo znižuje chemotoxicitu. Zároveň sú náklady na nízkoosmolárne rádiokontrastné látky niekoľkonásobne vyššie ako na látky s vysokým osmolárnym obsahom. Okrem toho sa rádiokontrastné látky podľa štruktúry delia na monomérne a dimérne, v závislosti od počtu benzénových kruhov so zabudovanými atómami jódu. Pri použití dimérnych liečiv obsahujúcich šesť namiesto troch atómov jódu v jednej molekule je potrebná menšia dávka liečiva, vďaka čomu sa znižuje osmotoxicita. Podľa mechanizmu vzniku sa vedľajšie účinky delia na:

• anafylaktoidné alebo nepredvídateľné (anafylaktický šok, Quinckeho edém, žihľavka, bronchospazmus, hypotenzia);
• priama toxická látka (nefrotoxicita, neurotoxicita, kardiotoxicita atď.);
• lokálne (flebitída, nekróza mäkkých tkanív v mieste vpichu).

Anafylaktoidné alebo nepredvídateľné reakcie na jódované kontrastné látky sa tak nazývajú, pretože príčina a presný mechanizmus ich vzniku nie sú známe, hoci určité stavy zvyšujú ich riziko. Neexistuje jasný vzťah medzi ich závažnosťou a dávkou podaného lieku. Určitú úlohu zohráva aktivácia sekrécie serotonínu a histamínu. Rozdiel medzi anafylaktoidnými reakciami a skutočnou anafylaxiou nie je v praxi významný, pretože príznaky a liečebné opatrenia pri nich sú rovnaké.

Podľa závažnosti sa vedľajšie účinky delia na mierne (nevyžadujúce si intervenciu), stredne závažné (vyžadujúce si liečbu, ale neohrozujúce život) a závažné (ohrozujúce život alebo vedúce k invalidite).

Medzi mierne vedľajšie účinky patria pocity tepla, sucho v ústach, nevoľnosť, dýchavičnosť, bolesť hlavy a mierne závraty. Nevyžadujú si liečbu, ale môžu byť predzvesťou závažnejších účinkov. Ak sa vyskytnú pred podaním kontrastnej látky, musí sa podanie ukončiť. Bez vytiahnutia ihly zo žily pokračujte v monitorovaní pacienta a pripravte si lieky pre prípad závažnejších komplikácií.

Ak sa objavia mierne vedľajšie účinky (silná nevoľnosť, vracanie, rinokonjunktivitída, zimnica, svrbenie, žihľavka, Quinckeho edém) sa podáva antidotum - tiosíran sodný (10-30 ml 30% roztoku intravenózne), adrenalín (0,5-1,0 ml 0,1% roztoku subkutánne), antihistaminiká - difenhydramín (1-5,0 ml 1% roztoku intramuskulárne), chlórpyramín (1-2,0 ml 2% roztoku intramuskulárne), prednizolón (30-90 mg intravenózne v roztoku glukózy). V prípade tachykardie, poklesu krvného tlaku a bledosti sa dodatočne podáva adrenalín (0,5-1,0 ml intravenózne) a začína sa s inhaláciou kyslíka v objeme 2-6 l/min. Pri objavení sa príznakov bronchospazmu sa predpisujú bronchodilatanciá vo forme inhalácií.

Ak sa vyvinie závažná anafylaktoidná reakcia alebo skutočný anafylaktický šok (bledosť, prudký pokles krvného tlaku, kolaps, tachykardia, astmatický stav, kŕče), je potrebné privolať resuscitátora, nastaviť intravenózny infúzny systém a začať s inhaláciou kyslíka 2-6 l/min. Intravenózne sa podáva tiosíran sodný (10-30 ml 30% roztoku), adrenalín 0,5-1,0 ml 0,1% roztoku, chlórpyramín 1-2,0 ml 2% roztoku alebo difenhydramín 1-2,0 ml 1% roztoku, hydrokortizón 250 mg v izotonickom roztoku chloridu sodného. V prípade potreby resuscitátor vykoná intubáciu a umelú ventiláciu pľúc.

Vývoj takej závažnej komplikácie, ako je akútne srdcové zlyhanie, môže byť spôsobený porušením regulácie srdca (hyperaktivácia parasympatického vplyvu, čo vedie k výraznej bradykardii a zníženiu srdcového výdaja), poškodením myokardu v dôsledku jeho ischémie a priamym toxickým účinkom kontrastnej látky s rozvojom arytmie a poklesom pumpovacej funkcie srdca, prudkým zvýšením afterloadu vo veľkom a malom obehu krvi v dôsledku vazokonstrikcie a porúch mikrocirkulácie. V prípade hypotenzie vyplývajúcej z vagovej vaskulárnej reakcie a spojenej, na rozdiel od anafylaktoidnej hypotenzie, s výraznou bradykardiou, sa okrem intravenózneho podania izotonického roztoku chloridu sodného používa aj atropín (0,5-1,0 mg intravenózne). Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sa intravenózne podávajú inotropné látky (dopamín, 5-20 mcg/kg/min). Pri normálnom alebo vysokom krvnom tlaku sa na zníženie afterloadu používa nitroglycerín (0,4 mg sublingválne každých 5 minút alebo 10 – 100 mcg/min) a nitroprusid sodný (0,1 – 5 mcg/kg/min).

Poznámka: Anamnéza nežiaducich reakcií na kontrastné látky je absolútnou kontraindikáciou pre ich opakované použitie.

Rizikové faktory komplikácií pri použití kontrastných látok obsahujúcich jód:

• predchádzajúce alergické reakcie na lieky;
• anamnéza alergií;
• bronchiálna astma;
• závažné ochorenia srdca a pľúc;
• dehydratácia;
• chronické zlyhanie obličiek;
• staroba a senilný vek.

Prevencia komplikácií zahŕňa starostlivý zber anamnézy a vyšetrenie pred štúdiou ošetrujúcim lekárom s cieľom identifikovať rizikové faktory. Ak je prítomný aspoň jeden z nich a najmä ak sa kombinujú, je potrebné dôkladné a prísne posúdenie potenciálneho pomeru prínosu a rizika plánovanej štúdie. Mala by sa vykonať iba vtedy, ak jej výsledky môžu ovplyvniť liečebnú taktiku a tým zlepšiť prognózu a kvalitu života pacienta. Najdôležitejším preventívnym opatrením je použitie nízkoosmolárnych (neiónových) kontrastných látok, aspoň u rizikových pacientov. Podľa mnohých štúdií je výskyt vedľajších účinkov pri použití vysokoosmolárnych kontrastných látok 5 – 12 %, nízkoosmolárnych – 1 – 3 %. V prípade reakcie sa poskytuje pomoc v diagnostickej miestnosti, kde by mala byť k dispozícii potrebná sada liekov. Niektoré centrá prijali premedikáciu prednizolónom pre rizikových pacientov, aby sa predišlo anafylaktoidným reakciám (50 mg perorálne 13; 5 a 1 hodinu pred podaním kontrastnej látky). Neexistujú však presvedčivé dôkazy o tom, že toto preventívne opatrenie významne znižuje riziko komplikácií, preto by sa jeho rozsiahle používanie malo považovať za nedostatočne odôvodnené.

Nefrotoxicita RCS si vyžaduje osobitnú pozornosť. Spočíva v priamom toxickom účinku lieku na epitel renálnych tubulov a renálny endotel, ako aj v osmotickej toxicite. Závažná endoteliálna dysfunkcia sa vyskytuje so zvýšenou produkciou presorických aj vazodilatačných látok endotelínu, vazopresínu, prostaglandínu E2 _, endotelového relaxačného faktora (NO) a atriálneho natriuretického peptidu; dochádza však k skoršiemu vyčerpaniu depresorového systému s prevahou vazokonstrikcie. V dôsledku toho, ako aj zvýšenia viskozity krvi a zhoršenia mikrocirkulácie, je narušená glomerulárna perfúzia, vyvíja sa ischémia a hypoxia tubulointerstícia. V podmienkach hypoxie a zvýšeného osmotického zaťaženia epitelových buniek renálnych tubulov dochádza k ich smrti. Jedným z faktorov poškodenia epitelu renálnych tubulov je aktivácia lipidovej peroxidácie a tvorba voľných radikálov. Fragmenty zničených buniek tvoria proteínové valce a môžu spôsobiť obštrukciu renálnych tubulov. Klinicky sa poškodenie obličiek prejavuje proteinúriou a zhoršenou funkciou obličiek - od reverzibilnej hyperkreatininémie až po závažné akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa môže vyskytnúť s oligúriou aj bez nej. Prognóza vzniku akútneho zlyhania obličiek v reakcii na zavedenie rádiokontrastných látok je vážna. Každý tretí pacient s oligúrickým akútnym zlyhaním obličiek má ireverzibilné zníženie funkcie obličiek, pričom polovica vyžaduje neustálu hemodialýzu. Pri absencii oligúrie sa chronické zlyhanie obličiek vyvinie u každého štvrtého pacienta a každý tretí z nich vyžaduje neustálu hemodialýzu.

Preukázané rizikové faktory akútneho zlyhania obličiek pri použití rádiokontrastných látok sa do značnej miery zhodujú s rizikovými faktormi extrarenálnych komplikácií. Patria sem:

• chronické zlyhanie obličiek;
• diabetická nefropatia;
• závažné kongestívne zlyhanie srdca;
• dehydratácia a hypotenzia;
• vysoká dávka a frekvencia opakovaného podávania rádiokontrastných látok.

V bežnej populácii sa nefrotoxicita rádiokontrastného média, definovaná ako zvýšenie sérového kreatinínu o viac ako 0,5 mg/dl alebo o viac ako 50 % oproti východiskovej hodnote, vyskytuje v 2 – 7 % prípadov; u pacientov s poruchou funkcie obličiek (sérový kreatinín viac ako 1,5 mg/dl) alebo inými preukázanými rizikovými faktormi sa vyskytuje v 10 – 35 % prípadov. Okrem toho by sa mali zvážiť pravdepodobné rizikové faktory poruchy funkcie obličiek, ako je arteriálna hypertenzia, rozsiahla ateroskleróza, porucha funkcie pečene a hyperurikémia. Nežiaduci vplyv mnohopočetného myelómu a diabetes mellitus bez poruchy funkcie obličiek na riziko nefrotoxicity nebol preukázaný.

Prevencia akútneho zlyhania obličiek pri používaní RCS zahŕňa:

• zohľadnenie rizikových faktorov a kontraindikácií;
• vykonávanie štúdií s RCS u pacientov zaradených do rizikovej skupiny iba v prípadoch, keď ich výsledky môžu významne ovplyvniť prognózu;
• užívanie bezpečnejších liekov s nízkou osmolárnou hladinou;
• použitie minimálnych možných dávok;
• hydratácia pacientov [1,5 ml/kg h)] počas 12 hodín pred a po štúdii;
• normalizácia krvného tlaku.

Spomedzi lekárskych predpisov navrhovaných na prevenciu akútneho zlyhania obličiek pri použití rádiokontrastných látok iba hydratácia spoľahlivo zlepšuje prognózu pacientov. Účinnosť iných metód založených na prospektívnych klinických štúdiách je otázna (predpisovanie dopamínu, manitolu, antagonistov vápnika) alebo nedostatočne preukázaná (predpisovanie acetylcysteínu).

V MRI sa na kontrastné účely používajú liečivá obsahujúce vzácny kov gadolínia, ktorého atómy majú špeciálne magnetické vlastnosti. Toxicita liečiv s obsahom gadolínia je výrazne nižšia (10 alebo viackrát v porovnaní s RCS obsahujúcim jód) v dôsledku toho, že jeho atómy sú obklopené chelátovými komplexmi kyseliny dietyléntriamidpentaoctovej. Pri jeho použití však boli popísané závažné anafylaktoidné vedľajšie účinky podobné vedľajším účinkom RCS obsahujúceho jód, ako aj prípady akútneho zlyhania obličiek. Taktika liečby týchto komplikácií nemá zásadné rozdiely v porovnaní s komplikáciami rádiokontrastných látok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]