Neurosyfilis

Neurosyfilis je forma syfilisu, infekčného ochorenia spôsobeného baktériou Treponema pallidum. Táto forma sa vyznačuje poškodením nervového systému baktériou a môže sa vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Neurosyfilis sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi vrátane meningitídy, poškodenia miechy a mozgu a poškodenia nervov.

Infekcia prebieha v niekoľkých štádiách, počnúc primárnym syfilisom, ktorý sa vyznačuje výskytom tvrdého, bezbolestného vredu v mieste vstupu baktérie. Sekundárny syfilis sa môže prejaviť kožnou vyrážkou, slizničnými léziami a ďalšími príznakmi. Ak sa syfilis nelieči, môže prejsť do latentného štádia, ktoré môže nakoniec viesť k terciárnemu syfilisu s poškodením srdca, ciev, očí, kostí a nervového systému vrátane rozvoja neurosyfilisu. [ 1 ]

Príznaky neurosyfilisu sa môžu pohybovať od miernych až po závažné a zahŕňajú bolesti hlavy, závraty, zmeny správania, paralýzu, slabosť končatín, poruchy zraku, problémy s pamäťou a koordináciou a duševné zmeny. Diagnóza neurosyfilisu zahŕňa analýzu mozgovomiechového moku, sérologické testy na syfilis a neurologické vyšetrenie.

Liečba neurosyfilisu zvyčajne zahŕňa antibiotiká, najmä intravenózny penicilín, počas niekoľkých týždňov. Včasné odhalenie a liečba syfilisu môže zabrániť rozvoju neurosyfilisu a ďalším závažným následkom ochorenia.

Epidemiológia

Pred príchodom antibiotík bol neurosyfilis bežný a vyskytoval sa u 25 – 35 percent pacientov so syfilisom. V súčasnosti sa vyskytuje častejšie u pacientov s infekciou vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), najmä u tých, ktorí nie sú liečení, majú nízky počet CD4+ buniek alebo detekovateľné hladiny HIV RNA. Napriek tomu sú skoré formy neurosyfilisu častejšie ako neskoršie formy. Rizikové sexuálne správanie robí ľudí náchylnejšími na syfilis, ako aj na HIV. Neurosyfilis je preto častejší u ľudí, ktorí sú zároveň vystavení vysokému riziku HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Riziko neurosyfilisu je 2 až 3-krát vyššie u belochov ako u černochov a 2-krát častejšie u mužov ako u žien.

V niektorých častiach Afriky môže byť výskyt približne 2 300 prípadov na 100 000 obyvateľov. [ 4 ]

Patogenézy

Patogenéza neurosyfilisu zahŕňa niekoľko kľúčových krokov, od invázie baktérie Treponema pallidum do tela až po rozvoj neurologických lézií. Tu sú hlavné aspekty patogenézy neurosyfilisu:

Invázia Treponema pallidum

• Vstup cez sliznice alebo kožu: Primárny kontakt s baktériou zvyčajne nastáva prostredníctvom mikrotraumy na slizniciach alebo koži počas pohlavného styku.
• Šírenie v tele: Po napadnutí sa T. pallidum rýchlo šíri krvným obehom a lymfatickým systémom, čo mu umožňuje dosiahnuť centrálny nervový systém (CNS). [ 5 ]

Penetrácia CNS

• Včasná penetrácia: T. pallidum je schopný preniknúť do CNS v ranom štádiu infekcie, čo môže viesť k asymptomatickej neurosyfilise alebo skorým formám symptomatickej neurosyfilise. [ 6 ]
• Obídenie imunitného systému: Baktéria má jedinečné mechanizmy, ktoré jej umožňujú vyhnúť sa imunitnej odpovedi hostiteľa, čo podporuje jej prežitie a množenie v CNS.

Zápalová reakcia

• Imunitná odpoveď: Infiltrácia CNS baktériou T. pallidum vyvoláva imunitnú odpoveď charakterizovanú zápalom mozgových membrán, mozgových ciev a mozgového parenchýmu.
• Tvorba ďasien: V neskorších štádiách neurosyfilisu sa môže vyskytnúť tvorba ďasien, granulomatóznych uzlíkov, ktoré môžu spôsobiť deštrukciu tkaniva a dysfunkciu CNS.

Poškodenie CNS

• Meningovaskulárny neurosyfilis: Zápal ciev mozgu môže viesť k ischémii a mozgovým príhodám.
• Parenchymatózny neurosyfilis (progresívna paralýza a tabes dorsalis): Priame poškodenie nervového tkaniva baktériou a zápalová reakcia vedie k degenerácii nervových buniek, zmenám v mozgovom parenchýme a mieche.
• Neurodegenerácia: Chronický zápal a poškodenie nervového tkaniva môže viesť k neurodegeneratívnym zmenám podobným zmenám pri neurodegeneratívnych ochoreniach.

Vplyv HIV

• Zrýchlená patogenéza: Neurosyfilis môže u pacientov s HIV infekciou postupovať rýchlejšie v dôsledku zníženej imunitnej obranyschopnosti, čo zvyšuje riziko vzniku závažného ochorenia.

Patogenéza neurosyfilisu je zložitá a zahŕňa interakciu medzi patogénom, imunitným systémom hostiteľa a neurologickým systémom. Účinná liečba vyžaduje včasnú detekciu a adekvátnu antibiotickú liečbu, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu CNS.

Príznaky neurosyfilis

Neurosyfilis sa delí na skorý a neskorý syfilis. V skorých štádiách neurosyfilisu je postihnutý mozgovomiechový mok (CSF), mozgové membrány a cievne štruktúry a v neskorom štádiu je postihnuté mozgové tkanivo a parenchým miechy. Neurosyfilis sa teda môže prejavovať mnohými rôznymi príznakmi.

Neurosyfilis sa môže prejavovať rôznymi príznakmi v závislosti od štádia ochorenia. Tu sú niektoré typické príznaky založené na nedávnom výskume:

1. Neurologické príznaky:

   • Bolesť hlavy.
   • Tinnitus (zvonenie v ušiach).
   • Zrakové postihnutie.
   • Ataxia (zhoršená koordinácia pohybov).
   • Slabosť nôh.
   • Análna inkontinencia (Chang a kol., 2011).

2. Psychiatrické a kognitívne príznaky:

   • Zmeny osobnosti.
   • Paranoidné bludy.
   • Sluchové a zrakové halucinácie.
   • Poruchy pamäti a schopnosti abstraktného myslenia (Crozatti a kol., 2015; Kambe a kol., 2013).

3. Medzi príznaky neskorého neurosyfilisu môže patriť demencia, tabes dorsalis (lézie zadných stĺpcov miechy), celková paralýza, senzorická ataxia alebo dysfunkcia čriev/močového mechúra (Marra, 2009).

Medzi špecifické diagnostické metódy patria sérologické testy (RPR a TPPA testy) a analýza mozgovomiechového moku (CSF) na potvrdenie diagnózy neurosyfilisu. Liečba zvyčajne zahŕňa antibiotiká, ako je benzylpenicilín, ktoré môžu byť úspešné v približne 75 % prípadov (Chang a kol., 2011).

Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis môže napodobňovať mnohé psychiatrické poruchy a mal by sa zvážiť ako možná diagnóza u pacientov s neočakávanými psychiatrickými príznakmi, najmä s rýchlo progresívnym kognitívnym poklesom (Sobhan a kol., 2004).

Lenin mal neurosyfilis

Informácie o zdraví historických osobností vrátane Vladimíra Lenina sú často založené na neoficiálnych dôkazoch, dohadoch a špekuláciách. Či Lenin trpel neurosyfilisom, je predmetom diskusie medzi historikmi a lekárskymi odborníkmi. Niektoré zdroje tvrdia, že Lenin mal príznaky, ktoré by mohli naznačovať prítomnosť neurosyfilisu, vrátane jeho vážnych zdravotných problémov v posledných rokoch života, ako napríklad niekoľko mozgových príhod a čiastočná paralýza.

Existuje však len málo dôkazov o tomto tvrdení a mnohí výskumníci túto teóriu spochybňujú a naznačujú iné príčiny jeho zdravotných problémov vrátane možnej otravy, genetických ochorení alebo iných neurologických stavov. Neexistujú žiadne oficiálne lekárske dokumenty ani presvedčivé dôkazy na podporu Leninovho diagnózy neurosyfilisu a väčšina dostupných informácií je založená na obmedzených lekárskych informáciách a posmrtnej analýze jeho zdravotného stavu.

Je dôležité poznamenať, že lekárske diagnózy historických postáv by sa mali posudzovať s opatrnosťou, najmä ak sú založené na obmedzených údajoch a nie sú podložené spoľahlivými lekárskymi záznamami. Preto by sa akékoľvek tvrdenia o Leninových chorobách vrátane neurosyfilisu mali považovať za hypotetické a nie definitívne potvrdené.

Etapy

Neliečený syfilis sa vyvíja v štyroch štádiách: primárnom, sekundárnom, latentnom a terciárnom. Primárny syfilis sa vyznačuje typickým bezbolestným syfilitickým vredom, nazývaným šankr, ktorý sa objaví v oblasti inokulácie po inkubačnej dobe trvajúcej 2 – 3 týždne. Sekundárny syfilis sa objaví o týždne alebo mesiace neskôr u takmer 25 % neliečených pacientov a pozoruje sa lymfadenopatia, gastrointestinálne poruchy a zmeny centrálneho nervového systému. Na konci latentného obdobia sa terciárny syfilis vyvinie u 25 % neliečených pacientov. Terciárny syfilis sa pozoruje 1 – 30 rokov po primárnej infekcii. Toto zápalové ochorenie pomaly postupuje ako neurosyfilis alebo gummotický syfilis. [ 7 ], [ 8 ]

Štádiá neurosyfilisu úzko súvisia s všeobecnými štádiami syfilisu, pretože neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek z týchto štádií, ak infekcia Treponema pallidum prenikne do centrálneho nervového systému. Tu je stručný popis štádií syfilisu a potenciálnych neurologických prejavov s nimi spojených:

Primárny syfilis

V tomto štádiu sa v mieste vstupu baktérie vytvorí tvrdý, bezbolestný vred (chancre). V zriedkavých prípadoch môže byť primárny syfilis sprevádzaný meningitídou, ktorá je skorou formou neurosyfilisu. [ 9 ]

Sekundárny syfilis

Toto štádium je charakterizované rozsiahlou vyrážkou, slizničnými léziami a lymfadenopatiou. Neurosyfilis sa v tomto štádiu môže prejaviť ako meningitída, meningovaskulárny neurosyfilis a skoré príznaky parenchymatózneho neurosyfilisu, ako je mierne kognitívne poškodenie alebo zmeny správania.

Latentný syfilis

V tomto štádiu sa infekcia klinicky neprejavuje, ale baktéria zostáva v tele. Neurosyfilis sa môže v tomto štádiu stále vyvíjať, často bez zjavných príznakov, čo sťažuje jeho diagnostiku bez špecifických testov.

Terciárny syfilis

Ide o neskoré štádium ochorenia, ktoré sa môže vyvinúť mnoho rokov po počiatočnej infekcii. Neurosyfilis sa v tomto štádiu môže prejaviť ako gummatózny neurosyfilis, progresívna paralýza (Generálna obrna) a tabes dorsalis.

Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu syfilisu a nie vždy nasleduje progresívne poradie štádií celkového ochorenia. Včasná diagnostika a liečba syfilisu je kľúčová pre prevenciu vzniku neurosyfilisu a iných závažných komplikácií.

Formuláre

Neurosyfilis sa môže prejavovať rôznymi formami v závislosti od postihnutých častí nervového systému a rozsahu ochorenia. Tu sú hlavné formy neurosyfilisu:

1. Asymptomatický neurosyfilis.

• Toto je najbežnejšia forma, ktorá sa vyskytuje pred rozvojom symptomatického syfilisu.
• Pacienti si neuvedomujú, že sú postihnutí a nemajú žiadne príznaky neurologického ochorenia.
• Je definovaná prítomnosťou abnormalít mozgovomiechového moku u pacienta so sérologickými príznakmi syfilisu, ale bez neurologických symptómov.
• Pred objavením penicilínu bola diagnóza VNS dôležitá pri predpovedaní prognózy a výsledkov pacientov s ohľadom na neurologické následky syfilisu.

2. Meningovaskulárny neurosyfilis

Meningovaskulárny neurosyfilis je zriedkavá forma skorého neurosyfilisu, ktorá spôsobuje infekčnú arteritídu a ischemický infarkt. Tento stav sa môže prejaviť u mladých pacientov s malým počtom prípadov mozgového krvácania, najmä u pacientov infikovaných HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulárny neurosyfilis možno diagnostikovať na základe klinických príznakov a analýzy krvi a mozgovomiechového moku. Magnetická rezonančná angiografia môže ukázať nepravidelnosti bazilárnej artérie, čo je pre tento stav charakteristické (Gállego a kol., 1994).

Je zaujímavé, že výskyt meningovaskulárneho syfilisu sa zvýšil (38,5 % všetkých prípadov neurosyfilisu) a ischemická cievna mozgová príhoda so špecifickým klinickým obrazom je dobre známou komplikáciou meningovaskulárneho syfilisu (Pezzini a kol., 2001). Zobrazovanie cievnej steny s vysokým rozlíšením (HR-VWI) je jednou z techník používaných na priamu vizualizáciu cievnej steny. V zriedkavom prípade meningovaskulárneho neurosyfilisu, kde bola vaskulitída intrakraniálnych artérií hodnotená pomocou HR-VWI, sa symptómy pacienta postupne zlepšili po liečbe intravenóznym penicilínom G a perorálnymi antiagregačnými látkami (Inui a kol., 2021).

Meningovaskulárny neurosyfilis je diferenciálnou diagnózou u mladých pacientov s mozgovým infarktom, najmä u pacientov infikovaných HIV. Správna a včasná liečba môže zastaviť progresiu a prípadne zlepšiť symptomatológiu. Diagnózu a monitorovanie zlepšenia možno monitorovať zobrazovaním intrakraniálnej arteriálnej steny pomocou kontrastnej magnetickej rezonancie (Pérez Barragán a kol., 2017).

3. Parenchymatózny neurosyfilis

Parenchymatózny neurosyfilis je forma neurosyfilisu, pri ktorej je postihnutý parenchým mozgu a miechy. Táto forma ochorenia sa môže prejaviť niekoľko rokov alebo dokonca desaťročí po primárnej infekcii syfilisom. Parenchymatózny neurosyfilis sa delí na dve hlavné kategórie: progresívna paralýza (Generálna obrna) a tabes dorsalis.

Progresívna paralýza (generálova obrna).

Progresívna paralýza je najzávažnejšou formou parenchymatózneho neurosyfilisu. Postihuje mozog a vyznačuje sa postupným zhoršovaním kognitívnych funkcií, čo vedie k demencii. Medzi príznaky progresívnej paralýzy patria:

• Duševné zmeny vrátane zmien osobnosti, straty kritického myslenia, apatie alebo mánie.
• Poruchy reči, ako je koktanie, ťažkosti s formulovaním myšlienok.
• Trasenie rúk a tváre, najmä charakteristický „paralytický tremor“.
• Poruchy pohybu, slabosť.
• Zmeny videnia, možný vývoj Argyll-Robertsonovho syndrómu, pri ktorom zrenica nereaguje na svetlo, ale reakcia na blízkosť je zachovaná.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis postihuje zadné stĺpce miechy a korene zadných nervov, čo vedie k degenerácii nervového systému. Medzi príznaky tabes dorsalis patria:

• Silná bolesť v nohách, dolnej časti chrbta, bruchu, ktorá môže mať záchvatovitý charakter.
• Porucha zmyslov, najmä v dolných končatinách, čo vedie k strate citlivosti na bolesť a teplotu.
• Ataxia - zhoršená koordinácia pohybov, najmä v tme.
• Absencia kolenných a Achillových reflexov.
• Dysfunkcia panvových orgánov.
• Vývoj artropatie (deštrukcia kĺbov) v dôsledku straty citlivosti.

Diagnóza parenchymatózneho neurosyfilisu zahŕňa sérologické testy na syfilis, analýzu mozgovomiechového moku a neurologické vyšetrenie. Liečba zvyčajne pozostáva z dlhodobých cyklov antibiotík, prevažne intravenózneho penicilínu. Včasná diagnóza a liečba môžu spomaliť progresiu ochorenia, ale poškodenie nervového systému, ku ktorému už došlo, je často nezvratné.

4. Fokálny neurosyfilis.

• Poškodenie špecifických častí nervového systému, ktoré môže viesť k ložiskovým neurologickým príznakom, ako je paralýza, porucha zraku, porucha sluchu atď.

5. Včasný neurosyfilis

Včasný neurosyfilis je infekcia centrálneho nervového systému spôsobená Treponema pallidum, ktorá sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu syfilisu vrátane najskorších štádií. Včasná forma neurosyfilisu postihuje najmä mozgové membrány, mozgovomiechový mok a cievy mozgu alebo miechy. Klinické prejavy môžu zahŕňať asymptomatický neurosyfilis, akútnu syfilitickú meningitídu, meningovaskulárny syfilis a uveitídu spojenú so syfilisom, ktorá môže tiež sprevádzať včasný neurosyfilis (Marra, 2009). Výskyt neurosyfilisu je zvýšený u pacientov infikovaných HIV, najmä u mužov, ktorí majú sex s mužmi (MSM), čo robí túto skupinu obzvlášť zraniteľnou voči vzniku včasného neurosyfilisu (Flood a kol., 1998).

Diagnóza neurosyfilisu vyžaduje klinické, sérologické a cerebrospinálne vyšetrenie moku, zatiaľ čo liečba zahŕňa antibiotickú terapiu, zvyčajne intravenózny penicilín. Je dôležité poznamenať, že aj pri adekvátnej liečbe v skorých štádiách syfilisu sa u niektorých pacientov, najmä u tých, ktorí žijú s HIV, môže vyvinúť neurosyfilis (Johns, Tierney a Felsenstein, 1987).

Vzhľadom na nárast prípadov syfilisu v posledných rokoch, najmä medzi HIV-infikovanými mužmi mužského pohlavného styku (MSM), je profylaxia syfilisu a včasná diagnostika neurosyfilisu kľúčová pre prevenciu rozvoja a progresie tohto ochorenia. Je dôležité dôkladne vyšetriť pacientov so syfilisom na neurologické, oftalmologické a audiologické príznaky a prejavy, ako aj nízky prah pre diagnostickú lumbálnu punkciu na vylúčenie diagnózy neurosyfilisu a zabezpečenie adekvátnej a včasnej liečby.

6. Neskorý nástup neurosyfilisu

Neskorý neurosyfilis je forma neurosyfilisu, ktorá sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia syfilis vrátane najskorších štádií. Včasné formy neurosyfilisu postihujú najmä mozgové membrány, mozgovomiechový mok a krvné cievy mozgu alebo miechy. Neskoré formy neurosyfilisu postihujú prevažne parenchým mozgu a miechy. Uveitída a strata sluchu spojené so syfilisom sú najčastejšie v skorých štádiách ochorenia a môžu sprevádzať skorý neurosyfilis. Liečba očných ochorení a straty sluchu spojenej so syfilisom je rovnaká ako pri neurosyfilise. Neurosyfilis je častejší u pacientov infikovaných HIV a veľká časť nedávnej literatúry sa týka tejto rizikovej skupiny. Tento článok poskytuje kritický prehľad nedávnej literatúry o diagnostike, klinických nálezoch, rizikových faktoroch a liečbe neurosyfilisu (Marra, 2009).

Opisujú sa prípady neurosyfilisu v populácii s vysokou mierou koinfekcie syfilisom a HIV v San Franciscu v rokoch 1985 až 1992. Neurosyfilis bol definovaný novým testom reaktivity mozgovomiechového moku VDRL; identifikovaných bolo 117 pacientov s neurosyfilisom. Priemerný vek bol 39 rokov, 91 % tvorili muži, 74 (63 %) boli belosi a 75 (64 %) bolo infikovaných HIV. Tridsaťosem (33 %) pacientov malo včasné symptomatické syndrómy neurosyfilisu. Šesť (5 %) malo neskorý neurosyfilis (Flood a kol., 1998).

Sú prezentované prípady neurosyfilisu so závažnými neuropsychiatrickými príznakmi u zdravých pacientov, ktoré dokazujú, že aj pri včasnej antibiotickej liečbe je možné vyvinúť neskoré formy ochorenia, čo si vyžaduje starostlivý výber liečby a diagnostiky v neskorých štádiách (Jantzen a kol., 2012).

Tieto štúdie zdôrazňujú potrebu povedomia o neurosyfilise s neskorým nástupom ako možnej diagnóze u pacientov s vhodným klinickým prejavom, najmä u osôb infikovaných HIV, a dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby, aby sa predišlo závažným následkom.

7. Latentný neurosyfilis

Latentný neurosyfilis je forma syfilisu, ktorá postihuje centrálny nervový systém (CNS) bez zjavných klinických príznakov. Tento stav sa môže vyvinúť u ľudí s latentným syfilisom vrátane tých, ktorí sú infikovaní HIV. Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, dokonca aj v skorých štádiách. Diagnóza a liečba latentného neurosyfilisu si vyžaduje starostlivú pozornosť vrátane analýzy mozgovomiechového moku (CSF) na potvrdenie diagnózy. Tu je niekoľko kľúčových bodov zo súčasného výskumu na túto tému:

1. Štúdia ukázala, že u HIV-infikovaných pacientov s latentným syfilisom bola prevalencia potvrdeného neurosyfilisu (reaktívny test laboratória pre výskum pohlavných chorôb (VDRL) v mozgovomiechovom moku) 9,1 %. To zdôrazňuje potrebu starostlivého skríningu a diagnostiky neurosyfilisu v tejto skupine pacientov (Holtom a kol., 1992).
2. Boli opísané prípady neurosyfilisu po liečbe latentného syfilisu benzatínpenicilínom. To podporuje údaje, že štandardné dávky ani benzatínpenicilínu, ani prokaínpenicilínu neposkytujú treponemicídne koncentrácie penicilínu v mozgovomiechovom moku. Účinnú liečbu neurosyfilisu možno dosiahnuť intravenóznym podaním benzylpenicilínu (Jørgensen a kol., 1986).
3. Súčasné klinické spektrum neurosyfilisu u pacientov bez imunodeficiencie zahŕňa meningovaskulárne, meningeálne a generalizované paralytické formy. V porovnaní s obdobím pred antibiotikami dochádza k poklesu výskytu neskorých foriem neurosyfilisu, najmä tabes dorsalis. Nešpecifické neurozobrazovacie nálezy a lepšie výsledky pri včasných formách zdôrazňujú dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby (Conde-Sendín a kol., 2004).

Tieto štúdie zdôrazňujú dôležitosť starostlivého monitorovania a diagnostiky neurosyfilisu, najmä u pacientov s latentným syfilisom a u pacientov infikovaných HIV. Včasná detekcia a adekvátna liečba môžu zabrániť vzniku závažných a nezvratných neurologických následkov.

8. Gumózny neurosyfilis.

Gumózny neurosyfilis je forma terciárneho syfilisu charakterizovaná pomaly progresívnym zápalom a tvorbou granulómov, od mikroskopických lézií až po veľké nádorovité masy. Hoci kožné, slizničné a kostné gumózne lézie nie sú nezvyčajné, neurosyfilis vo forme gumm je zriedkavý. Použitie pozitrónovej emisnej tomografie (PET) s F18-2-fluór-2-deoxy-D-glukózou (FDG) je účinné pri hodnotení metabolickej aktivity mozgových hmôt, najmä na vedenie biopsie a klasifikáciu gliómov. Zápalová povaha lézií, ako sú neurosyfilitické gummy, však predstavuje výzvy pre diagnostické modality vrátane CT, MRI a PET. Keďže FDG nie je špecifickým markerom malignity, neurosyfilitická gumma môže napodobňovať glióm vysokého stupňa tým, že vykazuje intenzívne vychytávanie FDG, čo je potenciálna diagnostická chyba (Lin a kol., 2009).

Bol tiež opísaný prípad gummatóznej neurosyfilisovej lézie tretieho hlavového nervu, potvrdený MR nálezmi. 44-ročná žena sa dostavila s dvojitým videním a bolesťami hlavy na pravej strane. MRI preukázala kontrastne zosilnené lézie hornej časti mozgového kmeňa a tretieho hlavového nervu. Sérologické testy a lumbálna punkcia odhalili prítomnosť aktívneho syfilisu. Po intravenóznej liečbe penicilínom G kontrolné MRI preukázali zmenšenie veľkosti lézie s úplným vymiznutím do 3 mesiacov (Vogl a kol., 1993).

Diagnostika a liečba neurosyfilisu vo forme gummátov si vyžaduje komplexný prístup vrátane sérologického vyšetrenia, MRI a v niektorých prípadoch PET na posúdenie metabolickej aktivity lézií. V týchto štúdiách sa zdôrazňuje potreba včasnej detekcie a adekvátnej liečby, pretože neurosyfilis môže napodobňovať iné ochorenia a spôsobiť závažné neurologické komplikácie.

Diagnostika neurosyfilis

Diagnóza neurosyfilisu je náročná, najmä u pacientov infikovaných HIV. Detekcia DNA Treponema pallidum v mozgovomiechovom moku (CSF) pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) je dôležitým aspektom, hoci PCR nie vždy spoľahlivo detekuje neurosyfilis, a to ani pri použití testu Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) pre CSF (Marra a kol., 1996). Okrem toho diagnóza neurosyfilisu u HIV-infikovaných pacientov s včasným syfilisom zahŕňa vyhodnotenie niekoľkých laboratórnych testov vrátane aglutinácie častíc Treponema pallidum (TPPA), absorbancie fluorescenčných treponemálnych protilátok (FTA-ABS) a lineárneho imunotestu INNO-LIA Syphilis na analýzu vzoriek CSF. Dôležitými prediktormi neurosyfilisu sú bolesť hlavy, vizuálne príznaky, počet CD4 buniek menej ako 500 buniek/μl a virémia definovaná počtom HIV-1 RNA ≥50 kópií/ml (Dumaresq a kol., 2013).

Napriek ťažkostiam zostáva stanovenie sérologických a mozgovomiechových kritérií kľúčové v diagnostike neurosyfilisu. Je dôležité zdôrazniť, že diagnóza symptomatického neurosyfilisu vyžaduje súlad s klinickými, sérologickými a SMW kritériami, zatiaľ čo sérologické a SMW kritériá sú postačujúce na diagnostiku asymptomatického neurosyfilisu (Gonzalez a kol., 2019). Neurosyfilis je častejší u pacientov infikovaných HIV a veľká časť súčasnej literatúry sa zameriava na túto rizikovú skupinu.

U pacientov s neurosyfilisom je mozgovomiechový mok (CSF) často abnormálny s pleocytózou aj zvýšenými koncentráciami bielkovín. Test mozgovomiechového moku vykonaný Laboratóriom pre výskum pohlavných chorôb (VDRL) sa všeobecne považuje za zlatý štandard špecifickosti, ale je známe, že má obmedzenú citlivosť. [ 10 ], [ 11 ]

Ďalšie testy mozgovomiechového moku vrátane sérologických testov, ako je rýchly plazmatický reagín (RPR) [ 12 ], adsorpcia fluorescenčných treponemálnych protilátok (FTA-ABS) [ 13 ] a hemaglutinačný test Treponema pallidum [ 14 ] a molekulárne testy vrátane PCR [ 15 ] boli všetky hodnotené pre mozgovomiechový mok a majú rôznu špecificitu a citlivosť pri diagnostike neurosyfilisu.

V kontexte koinfekcie antibiotikami a HIV môžu byť klinické prejavy neurosyfilisu rôznorodé, čo sťažuje diagnostiku. Pokročilé štádium ochorenia môže byť nezvratné, preto je ideálna včasná detekcia a liečba. Je tiež dôležité zvážiť potrebu neuropenetračných antibiotík pri liečbe (Hobbs a kol., 2018).

Tieto údaje zdôrazňujú potrebu vysokého podozrenia na neurosyfilis a rutinného sérologického skríningu u pacientov s neurologickými a psychiatrickými príznakmi, najmä u jedincov [ 16 ] infikovaných HIV.

Punkcia pri neurosyfilise

Lumbálna punkcia (LP) zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike neurosyfilisu, najmä u pacientov s HIV infekciou a syfilisom bez neurologických príznakov. Štúdia Ghanem a kol. (2009) ukázala, že kritériá založené na titri rýchlych plazmatických reagínov (RPR) a počte buniek CD4, namiesto kritérií založených na štádiu ochorenia, zlepšili schopnosť identifikovať asymptomatický neurosyfilis. Určité kritériá, ako napríklad LP u pacientov s neskorým latentným syfilisom alebo syfilisom s neznámym trvaním, bez ohľadu na počet buniek CD4 alebo titer RPR, môžu zlepšiť diagnostiku asymptomatického neurosyfilisu (Ghanem a kol., 2009).

Libois a kol. (2007) zistili, že neurologické prejavy a sérový RPR boli spojené s neurosyfilisom. V multivariačnej analýze zostal log2RPR spojený s neurosyfilisom. U pacientov bez neurologických prejavov sa riziko neurosyfilisu progresívne zvyšovalo so zvyšujúcim sa log2RPR. Sérový RPR 1/32 bol identifikovaný ako najlepší hraničný bod pre rozhodnutie, či vykonať LP (senzitivita 100 %, špecificita 40 %) (Libois a kol., 2007).

Tieto štúdie zdôrazňujú potrebu LP na diagnostiku neurosyfilisu, najmä u pacientov s HIV infekciou a syfilisom, aj keď nemajú žiadne neurologické príznaky. Definovanie presných kritérií pre vykonanie LP môže pomôcť pri identifikácii asymptomatického neurosyfilisu a prevencii následných neurologických komplikácií. [ 17 ]

Pacienti by mali byť po liečbe sledovaní po 3, 6, 9, 12 a 24 mesiacoch so sériovými netreponemálnymi testami. Štvornásobný pokles týchto parametrov naznačuje úspešnú liečbu. [ 18 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika neurosyfilisu zahŕňa zváženie viacerých ochorení, ktorých príznaky a prejavy sa môžu prekrývať s príznakmi a prejavmi neurosyfilisu. To je nevyhnutné na stanovenie presnej diagnózy a predpísanie adekvátnej liečby. Tu sú niektoré stavy a ochorenia, ktoré by sa mali zvážiť pri diferenciálnej diagnostike neurosyfilisu:

1. Vírusová encefalitída a meningitída

Tieto stavy môžu mať podobný klinický obraz ako meningovaskulárny neurosyfilis, vrátane bolestí hlavy, horúčky, poruchy vedomia a meningeálnych príznakov.

2. Skleróza multiplex (SM)

Roztrúsená skleróza (SM) môže napodobňovať neurosyfilis neurologickými príznakmi, ako sú poruchy videnia, ataxia, parestézia a slabosť končatín.

3. Neurologické prejavy HIV infekcie

Najmä v neskorých štádiách HIV infekcie, keď sa môže vyvinúť HIV-asociovaná demencia alebo HIV encefalopatia, ktorých príznaky sa môžu podobať neurosyfilisu.

4. Lymská borelióza (neuroborelióza)

Toto ochorenie, spôsobené boréliami prenášanými kliešťami, sa môže prejaviť aj meningitídou, radikuloneuritídou a inými neurologickými príznakmi.

5. Neurosyfilis u pacientov s latentným syfilisom

Je potrebné rozlišovať neurosyfilis od latentného syfilisu, pri ktorom sa v krvi pacienta nachádzajú protilátky proti patogénu, ale neurologické príznaky chýbajú.

6. Tuberkulózna meningitída

Charakterizovaná chronickou meningitídou s léziami mozgových membrán, môže napodobňovať meningovaskulárny neurosyfilis.

7. Primárne a metastatické nádory mozgu

Nádory môžu spôsobiť lokalizované neurologické príznaky a zmeny správania, pripomínajúce niektoré formy neurosyfilisu.

Metódy diferenciálnej diagnostiky:

Na diferenciálnu diagnostiku sa používajú sérologické testy na syfilis (ako sú RPR a TPHA), analýza mozgovomiechového moku, magnetická rezonancia mozgu a špecifické testy na vylúčenie iných ochorení (napr. testy na HIV, testy na boreliózu).

Dôkladný odber anamnézy, klinické vyšetrenie a komplexné vyšetrenie umožňujú stanoviť presnú diagnózu a zvoliť vhodnú liečebnú stratégiu.

Liečba neurosyfilis

Liečba neurosyfilisu zvyčajne zahŕňa antibiotickú liečbu, predovšetkým intravenózny penicilín, ktorý je antibiotikom voľby pre toto ochorenie. Odporúčania sa môžu líšiť v závislosti od regionálnych protokolov a individuálnych charakteristík pacienta, ale všeobecné liečebné pokyny zahŕňajú nasledovné:

1. Intravenózny penicilín G: Štandardný liečebný režim zahŕňa intravenózne podávanie vysokých dávok penicilínu G. Napríklad jeden bežne používaný režim zahŕňa podávanie 18 – 24 miliónov jednotiek penicilínu G denne, rozdelených na 3 – 4 milióny jednotiek každé 4 hodiny počas 10 – 14 dní. Presné dávkovanie a trvanie liečby sa môžu líšiť.
2. Iné antibiotiká: U pacientov alergických na penicilín možno zvážiť alternatívne režimy vrátane doxycyklínu alebo ceftriaxónu, hoci penicilín zostáva preferovanou možnosťou kvôli svojej vysokej účinnosti.
3. Dohľad a následné hodnotenie: Po liečbe by sa mali pravidelne vykonávať sérologické testy na monitorovanie odpovede na liečbu. Môže to zahŕňať opakované krvné testy a testy mozgovomiechového moku v intervaloch po ukončení liečby.
4. Liečba sexuálnych partnerov: Je tiež dôležité zabezpečiť vyšetrenie a v prípade potreby liečbu sexuálnych partnerov pacienta, aby sa zabránilo šíreniu infekcie.
5. Pacienti infikovaní HIV: Pacienti s koinfekciou HIV a syfilisu môžu vyžadovať špeciálne odporúčania pre liečbu a dlhšie sledovanie, pretože HIV môže ovplyvniť progresiu a liečbu syfilisu.

Včasná detekcia a adekvátna liečba neurosyfilisu je kľúčová pre prevenciu dlhodobého neurologického poškodenia a zlepšenie výsledkov liečby pacientov. Na určenie najlepšieho liečebného plánu sa vždy odporúča konzultácia so špecialistom na infekčné choroby alebo pohlavne prenosné choroby.

Klinické smernice

Hlavné body nemeckých smerníc pre diagnostiku a liečbu neurosyfilisu, ktoré vydala Nemecká neurologická spoločnosť (DGN), a ktoré môžu byť užitočné pre pochopenie prístupov k liečbe tohto ochorenia:

1. Diagnostické kritériá: Pravdepodobný neurosyfilis možno diagnostikovať na základe prítomnosti:
   • Subakútne alebo chronické neuropsychiatrické symptómy.
   • Zvýšený počet buniek v mozgovomiechovom moku (CSF) alebo dôkaz narušenia hemato-CSF bariéry.
   • Pozitívny vplyv antibiotickej liečby neurosyfilisu na klinický priebeh a nálezy v mozgovomiechovom moku.
   • Pozitívny sérový test TPHA/TPPA alebo FTA.
2. Odporúčania pre liečbu: Na liečbu neurosyfilisu sa odporúča intravenózne podávanie penicilínu alebo ceftriaxónu počas 14 dní. Ako indikátory terapeutického účinku by sa mali použiť klinické údaje, titer VDRL v sére a počet buniek v mozgovomiechovom moku.
3. Hodnotenie terapeutického účinku: Normalizácia titra sérového rýchleho plazmatického reagínu (RPR) môže vo väčšine prípadov presne predpovedať úspešnosť liečby, čím sa v určitých prípadoch potenciálne vyhne potrebe následnej lumbálnej punkcie. Môže však byť menej presná pri predpovedaní úspešnosti liečby u pacientov infikovaných HIV, ktorí nedostávajú antiretrovírusovú liečbu, v porovnaní s tými, ktorí ju dostávajú.

Podrobnejšie odporúčania a stratégie klinického manažmentu nájdete v plnom znení smerníc. Rusko môže mať aj vlastné národné smernice na liečbu neurosyfilisu, ktoré sú dostupné prostredníctvom odborných lekárskych spoločností alebo na webových stránkach zdravotníctva.

Predpoveď

Prognóza neurosyfilisu závisí od niekoľkých faktorov vrátane štádia ochorenia v čase začatia liečby, prítomnosti koinfekcií (napr. HIV) a včasnosti a primeranosti liečby. Vo všeobecnosti môže včasná diagnóza a adekvátna liečba významne zlepšiť prognózu.

S včasnou liečbou.

• Včasná detekcia a liečba neurosyfilisu, najmä v asymptomatickom alebo skorom symptomatickom štádiu, zvyčajne vedie k úplnému vyliečeniu alebo významnému zlepšeniu klinických príznakov.
• Zotavenie z liečby môže byť úplné, ale niektorí pacienti môžu pociťovať zvyškové príznaky, najmä ak sa liečba začne v neskorom štádiu ochorenia.

S oneskorenou liečbou.

• Neskoré začatie liečby môže viesť k nezvratnému neurologickému poškodeniu vrátane demencie, zmien osobnosti, zrakového a sluchového poškodenia, porúch koordinácie a pohybu. V takýchto prípadoch je prognóza menej priaznivá.
• Tabes dorsalis a progresívna paralýza sú formy neskorého neurosyfilisu, ktoré sa ťažko liečia a pacienti majú často značné obmedzenia.

HIV infekcia a neurosyfilis

• Pacienti s HIV a neurosyfilisom môžu mať závažnejší priebeh ochorenia a horšiu prognózu v dôsledku imunosupresie. V takýchto prípadoch je dôležité starostlivé lekárske sledovanie a agresívna antibiotická liečba.

Dôležitosť monitorovania

• Pravidelné sledovanie pacientov po liečbe je nevyhnutné na posúdenie účinnosti terapie a včasné odhalenie možných relapsov.

Vo všeobecnosti sa prognóza neurosyfilisu zlepšuje s včasnou diagnózou a začatím liečby. Avšak aj pri včasnej liečbe môžu niektoré formy neurosyfilisu zanechať trvalé neurologické následky.

Zoznam štúdií súvisiacich so štúdiom neurosyfilisu

1. „Neurosyfilis“ – autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Tento článok sa zaoberá klinickým obrazom, diagnostikou a liečbou neurosyfilisu a rozoberá úlohu lumbálnej punkcie v skorých štádiách infekcie.
2. „Aktualizácia o neurosyfilise“ – autor C. Marra (2009). Tento článok poskytuje kritický prehľad nedávneho výskumu v oblasti diagnostiky, klinických prejavov, rizikových faktorov a liečby neurosyfilisu.
3. „Neurosyfilis a dopad HIV infekcie.“ - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Prehľad klinického obrazu, diagnostických laboratórnych nálezov, liečby a manažmentu neurosyfilisu so zameraním na dopad HIV infekcie.
4. „Neurosyfilis u pacientov s HIV“ – E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Prehľad komplikácií syfilisu, najmä neurosyfilisu, u pacientov s HIV.
5. „Aktualizovaný prehľad nedávneho pokroku v neurosyfilise“ - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktuálny prehľad neurosyfilisu vrátane epidemiológie, klinických prejavov, laboratórnych nálezov, komorbidít, diagnostiky, liečby, prognózy a hlavných štúdií.

Literatúra

• Butov, YS Dermatovenerológia. Národný sprievodca. Stručné vydanie / editovali YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.