Náhla srdcová smrť

Náhla srdcová smrť je zástava srdca, akútny hemodynamický syndróm spôsobený úplným zastavením pumpovacej funkcie myokardu alebo stav, pri ktorom pokračujúca elektrická a mechanická aktivita srdca nezabezpečuje účinný krvný obeh.

Výskyt náhlej srdcovej smrti sa pohybuje od 0,36 do 1,28 prípadov na 1000 obyvateľov za rok. Približne 90 % prípadov náhlej srdcovej smrti sa vyskytuje v mimonemocničnom prostredí.

Treba upriamiť našu pozornosť na skutočnosť, že následky náhlej zástavy krvného obehu majú lepšiu prognózu vďaka včasnému rozpoznaniu tejto patológie (v priebehu niekoľkých sekúnd) a okamžitému začatiu kompetentných resuscitačných opatrení.

Ako náhla srdcová smrť sa klasifikujú iba prípady charakterizované nasledujúcimi príznakmi.

1. K úmrtiu došlo za prítomnosti svedkov do 1 hodiny po objavení sa prvých hrozivých príznakov (predtým bolo toto obdobie 6 hodín).
2. Bezprostredne pred smrťou bol stav pacienta hodnotený ako stabilizovaný a nevzbudzoval vážne obavy.
3. Iné príčiny (násilná smrť a smrť v dôsledku otravy, udusenia, zranenia alebo akejkoľvek inej nehody) sú úplne vylúčené.

Podľa ICD-10 sa rozlišujú:

• 146.1 - Náhla srdcová smrť.
• 144-145 - Náhla srdcová smrť v dôsledku poruchy vedenia vzruchov.
• 121-122 - Náhla srdcová smrť pri infarkte myokardu.
• 146.9 - Zastavenie srdca, nešpecifikované.

Niektoré varianty vývoja náhlej srdcovej smrti spôsobené rôznymi typmi patológie myokardu sa klasifikujú do samostatných foriem:

• náhla srdcová smrť koronárnej povahy - zástava krvného obehu spôsobená exacerbáciou alebo akútnou progresiou ischemickej choroby srdca;
• náhla srdcová smrť arytmickej povahy - náhle zastavenie krvného obehu spôsobené poruchami srdcového rytmu alebo vedenia vzruchov. Nástup takejto smrti nastáva v priebehu niekoľkých minút.

Hlavným kritériom pre diagnózu je smrteľný výsledok, ku ktorému dôjde v priebehu niekoľkých minút v prípadoch, keď pitva neodhalila morfologické zmeny nezlučiteľné so životom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje náhlu srdcovú smrť?

Podľa moderných konceptov je náhla srdcová smrť zovšeobecnený skupinový koncept, ktorý spája rôzne formy srdcovej patológie.

V 85 – 90 % prípadov sa náhla srdcová smrť vyvinie v dôsledku ischemickej choroby srdca.

Zvyšných 10 – 15 % prípadov náhlej srdcovej smrti je spôsobených:

• kardiomyopatie (primárne a sekundárne);
• myokarditída;
• malformácie srdca a krvných ciev;
• choroby spôsobujúce hypertrofiu myokardu;
• alkoholické srdcové ochorenie;
• prolaps mitrálnej chlopne.

Relatívne zriedkavé príčiny, ktoré vyvolávajú stav, ako je náhla srdcová smrť:

• syndrómy preexcitácie komôr a predĺženého QT intervalu;
• arytmogénna dysplázia myokardu;
• Brugadov syndróm atď.

Medzi ďalšie príčiny náhlej srdcovej smrti patria:

• pľúcna embólia;
• srdcová tamponáda;
• idiopatická fibrilácia komôr;
• niektoré ďalšie podmienky.

Rizikové faktory náhlej zástavy srdca

Ischémia myokardu, elektrická nestabilita a dysfunkcia ľavej komory sú hlavnou triádou rizika náhlej zástavy srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Elektrická nestabilita myokardu sa prejavuje rozvojom „hroziacich arytmií“: porúch srdcového rytmu, bezprostredne predchádzajúcich a transformujúcich sa na fibriláciu a asystóliu komôr. Dlhodobé elektrokardiografické monitorovanie ukázalo, že fibrilácii komôr najčastejšie predchádzajú paroxyzmy komorovej tachykardie s postupným zvyšovaním rytmu, ktoré sa menia na komorový flutter.

Ischémia myokardu je významným rizikovým faktorom náhlej smrti. Dôležitý je stupeň poškodenia koronárnych artérií. Približne 90 % náhle zomrelých malo aterosklerotické zúženie koronárnych artérií o viac ako 50 % lúmenu cievy. U približne 50 % pacientov je náhla srdcová smrť alebo infarkt myokardu prvými klinickými prejavmi ischemickej choroby srdca.

Pravdepodobnosť zástavy krvného obehu je najvyššia v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu. Takmer 50 % všetkých úmrtí nastáva v prvej hodine ochorenia v dôsledku náhlej srdcovej smrti. Vždy treba mať na pamäti: čím menej času uplynulo od nástupu infarktu myokardu, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku fibrilácie komôr.

Dysfunkcia ľavej komory je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov náhlej smrti. Srdcové zlyhanie je významný arytmogénny faktor. V tomto ohľade ho možno považovať za významný marker rizika náhlej arytmickej smrti. Najvýraznejším je zníženie ejekčnej frakcie na 40 % alebo menej. Pravdepodobnosť vzniku nepriaznivého výsledku sa zvyšuje u pacientov s aneuryzmou srdca, postinfarktovými jazvami a klinickými prejavmi srdcového zlyhania.

Zhoršená autonómna regulácia srdca s prevahou sympatickej aktivity vedie k elektrickej nestabilite myokardu a zvýšenému riziku srdcovej smrti. Najvýznamnejšími príznakmi tohto stavu sú znížená variabilita sínusového rytmu a predĺžené trvanie a disperzia QT intervalu.

Hypertrofia ľavej komory. Jedným z rizikových faktorov náhlej smrti je závažná hypertrofia ľavej komory u pacientov s arteriálnou hypertenziou a hypertrofickou kardiomyopatiou.

Obnovenie srdcovej činnosti po fibrilácii komôr. Vysoko riziková skupina pre náhlu arytmickú smrť (Tabuľka 1.1) zahŕňa pacientov resuscitovaných po fibrilácii komôr.

Hlavné rizikové faktory arytmickej smrti, ich prejavy a metódy detekcie u pacientov s ischemickou chorobou srdca

Prognosticky najnebezpečnejšou je fibrilácia, ktorá sa vyskytuje mimo akútneho obdobia infarktu myokardu. Názory na prognostický význam fibrilácie komôr, ktorá sa vyskytuje počas akútneho infarktu myokardu, sú protichodné.

Všeobecné rizikové faktory

Náhla srdcová smrť je častejšie evidovaná u ľudí vo veku 45 – 75 rokov a náhla srdcová smrť sa vyskytuje 3-krát častejšie u mužov ako u žien. Avšak úmrtnosť v nemocnici pri infarkte myokardu je u žien vyššia ako u mužov (4,89 oproti 2,54 %).

Medzi rizikové faktory náhlej smrti patrí fajčenie, arteriálna hypertenzia s hypertrofiou myokardu, hypercholesterolémia a obezita. Vplyv má aj dlhodobá konzumácia nealkoholickej pitnej vody s nedostatkom horčíka (predisponuje ku kŕčom koronárnych artérií) a selénu (zhoršuje stabilitu bunkových membrán, mitochondriálnych membrán, zhoršuje oxidačný metabolizmus a narúša funkcie cieľových buniek).

Medzi rizikové faktory náhlej koronárnej smrti patria meteorologické a sezónne faktory. Výskumné údaje ukazujú, že výskyt náhlej koronárnej smrti sa zvyšuje na jeseň a na jar, v rôzne dni v týždni, so zmenami atmosférického tlaku a geomagnetickej aktivity. Kombinácia viacerých faktorov vedie k niekoľkonásobnému zvýšeniu rizika náhlej smrti.

Náhlu srdcovú smrť môže v niektorých prípadoch vyvolať nedostatočný fyzický alebo emocionálny stres, pohlavný styk, konzumácia alkoholu, ťažké jedlá a dráždivé látky z chladu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Geneticky podmienené rizikové faktory

Niektoré rizikové faktory sú geneticky podmienené, čo má mimoriadny význam tak pre pacienta, ako aj pre jeho deti a blízkych príbuzných. Syndróm dlhého QT intervalu, Brugadov syndróm, syndróm náhleho nevysvetliteľného úmrtia, arytmogénna dysplázia pravej komory, idiopatická fibrilácia komôr, syndróm náhleho úmrtia dojčiat a ďalšie patologické stavy sú úzko spojené s vysokým rizikom náhleho úmrtia v mladom veku.

V poslednej dobe sa prejavuje veľký záujem o Brugadov syndróm - ochorenie charakterizované nízkym vekom pacientov, častým výskytom synkopy na pozadí záchvatov ventrikulárnej tachykardie, náhlou smrťou (najmä počas spánku) a absenciou príznakov organického poškodenia myokardu pri pitve. Brugadov syndróm má špecifický elektrokardiografický obraz:

• blok pravého ramienka;
• špecifická elevácia segmentu ST vo zvodoch V1-3;
• prerušované predĺženie PR intervalu;
• záchvaty polymorfnej ventrikulárnej tachykardie počas synkopy.

Typický elektrokardiografický obraz sa zvyčajne zaznamenáva u pacientov pred vznikom fibrilácie komôr. Počas testu s fyzickou námahou a drogového testu so sympatomimetikami (isadrín) sa vyššie opísané elektrokardiografické prejavy zmierňujú. Počas testu s pomalým intravenóznym podávaním antiarytmík, ktoré blokujú sodíkový prúd (ajmalín v dávke 1 mg/kg, novokaínamid v dávke 10 mg/kg alebo flekainid v dávke 2 mg/kg), sa závažnosť elektrokardiografických zmien zvyšuje. Podanie týchto liekov pacientom s Brugadovým syndrómom môže viesť k rozvoju ventrikulárnych tachyarytmií (až po fibriláciu komôr).

Morfológia a patofyziológia náhlej zástavy srdca

Morfologické prejavy náhlej zástavy srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca:

• stenotická ateroskleróza koronárnych artérií srdca;
• trombóza koronárnych artérií;
• hypertrofia srdca s dilatáciou dutiny ľavej komory;
• infarkt myokardu;
• poškodenie kardiomyocytov kontraktúrou (kombinácia poškodenia kontraktúrou s fragmentáciou svalových vlákien slúži ako histologické kritérium pre fibriláciu komôr).

Morfologické zmeny slúžia ako substrát, na základe ktorého sa vyvíja náhla srdcová smrť. U väčšiny pacientov s ischemickou chorobou srdca (90 – 96 % prípadov), ktorí zomreli náhle (vrátane pacientov s asymptomatickým priebehom), sa pri pitve zistia významné aterosklerotické zmeny v koronárnych artériách (zúženie lúmenu o viac ako 75 %) a viacnásobné lézie koronárneho lôžka (najmenej dve vetvy koronárnych artérií).

Aterosklerotické plaky, lokalizované prevažne v proximálnych častiach koronárnych artérií, sú často komplikované, so známkami poškodenia endotelu a tvorbou parietálnych alebo (relatívne zriedkavých) úplne uzatvárajúcich trombov v lúmene cievy.

Trombóza je pomerne zriedkavá (5 – 24 % prípadov). Je prirodzené, že čím dlhšie je obdobie od začiatku infarktu do okamihu smrti, tým častejšie sa tromby vyskytujú.

U 34-82 % zosnulých sa určuje kardioskleróza s najčastejšou lokalizáciou jazvového tkaniva v oblasti lokalizácie dráh srdcového vedenia (zadná septálna oblasť).

Len 10 – 15 % pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí náhle zomreli, vykazuje makroskopické a/alebo histologické príznaky akútneho infarktu myokardu, pretože makroskopický vznik takýchto príznakov si vyžaduje najmenej 18 – 24 hodín.

Elektrónová mikroskopia ukazuje nástup ireverzibilných zmien v bunkových štruktúrach myokardu 20-30 minút po ukončení koronárneho prietoku krvi. Tento proces končí 2-3 hodiny po nástupe ochorenia a spôsobuje ireverzibilné poruchy metabolizmu myokardu, jeho elektrickú nestabilitu a fatálne arytmie.

Spúšťacími momentmi (spúšťacími faktormi) sú ischémia myokardu, poruchy inervácie srdca, poruchy metabolizmu myokardu atď. Náhla srdcová smrť nastáva v dôsledku elektrických alebo metabolických porúch v myokarde,

Vo väčšine prípadov náhlej smrti spravidla chýbajú akútne zmeny v hlavných vetvách koronárnych artérií.

Poruchy srdcového rytmu sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené výskytom relatívne malých ložísk ischémie v dôsledku embolizácie malých ciev alebo tvorby malých krvných zrazenín v nich.

Nástup náhlej srdcovej smrti je najčastejšie sprevádzaný ťažkou regionálnou ischémiou, dysfunkciou ľavej komory a ďalšími prechodnými patogenetickými stavmi (acidóza, hypoxémia, metabolické poruchy atď.).

Ako sa vyvíja náhla srdcová smrť?

Bezprostrednými príčinami náhlej srdcovej smrti sú fibrilácia komôr (85 % všetkých prípadov), bezpulzová ventrikulárna tachykardia, bezpulzová elektrická aktivita srdca a asystólia myokardu.

Za spúšťací mechanizmus fibrilácie komôr pri náhlej koronárnej smrti sa považuje obnovenie krvného obehu v ischemickej oblasti myokardu po dlhej (najmenej 30 – 60 minútovej) dobe ischémie. Tento jav sa nazýva jav reperfúzie ischemického myokardu.

Existuje spoľahlivý vzorec: čím dlhšia je ischémia myokardu, tým častejšie sa zaznamenáva fibrilácia komôr.

Arytmogénny účinok obnovenia krvného obehu je spôsobený vymývaním biologicky aktívnych látok (arytmogénnych látok) z ischemických oblastí do krvného obehu, čo vedie k elektrickej nestabilite myokardu. Medzi takéto látky patria lyzofosfoglyceridy, voľné mastné kyseliny, cyklický adenozínmonofosfát, katecholamíny, zlúčeniny lipidových peroxidov s voľnými radikálmi atď.

Pri infarkte myokardu sa reperfúzny jav zvyčajne pozoruje na periférii v periinfarktovej zóne. Pri náhlej koronárnej smrti postihuje reperfúzna zóna väčšie oblasti ischemického myokardu, a nielen hraničnú zónu ischémie.

Príznaky náhlej zástavy srdca

V približne 25 % prípadov dochádza k náhlej srdcovej smrti bleskovou rýchlosťou a bez akýchkoľvek viditeľných predzvestí. V zostávajúcich 75 % prípadov dôkladné vypočutie príbuzných odhalí prítomnosť prodromálnych príznakov 1 – 2 týždne pred náhlou smrťou, čo naznačuje exacerbáciu ochorenia. Najčastejšie ide o dýchavičnosť, celkovú slabosť, výrazné zníženie výkonnosti a tolerancie fyzickej aktivity, palpitácie a prerušenia srdcovej činnosti, zvýšenú bolesť srdca alebo syndróm bolesti atypickej lokalizácie atď. Bezprostredne pred nástupom náhlej srdcovej smrti približne polovica pacientov pociťuje bolestivý záchvat angíny pectoris, sprevádzaný strachom z bezprostrednej smrti. Ak k náhlej srdcovej smrti dôjde mimo zóny neustáleho pozorovania bez svedkov, je pre lekára mimoriadne ťažké určiť presný čas zástavy krvného obehu a trvanie klinickej smrti.

Ako sa rozpozná náhla srdcová smrť?

Podrobná anamnéza a klinické vyšetrenie majú veľký význam pri identifikácii jedincov s rizikom náhlej srdcovej smrti.

Anamnéza. Náhla srdcová smrť sa s vysokou pravdepodobnosťou vyskytuje u pacientov s ischemickou chorobou srdca, najmä u tých, ktorí prekonali infarkt myokardu, majú postinfarktovú angínu pectoris alebo epizódy bezbolestnej ischémie myokardu, klinické príznaky zlyhania ľavej komory a ventrikulárne arytmie.

Inštrumentálne metódy vyšetrenia. Holterov monitoring a dlhodobý záznam elektrokardiogramu umožňujú odhaliť hrozivé arytmie, epizódy ischémie myokardu, vyhodnotiť variabilitu sínusového rytmu a disperziu QT intervalu. Detekciu ischémie myokardu, hroziacich arytmií a tolerancie fyzickej aktivity je možné vykonať pomocou záťažových testov: bicyklová ergometria, trenažérová metria atď. Úspešne sa používa elektrická stimulácia predsiení pomocou pažerákových alebo endokardiálnych elektród a programovaná stimulácia pravej komory.

Echokardiografia umožňuje vyhodnotiť kontraktilnú funkciu ľavej komory, veľkosť srdcových dutín, závažnosť hypertrofie ľavej komory a identifikovať prítomnosť zón hypokinézy myokardu. Na identifikáciu porúch koronárneho obehu sa používa rádioizotopová scintigrafia myokardu a koronárna angiografia.

Príznaky veľmi vysokého rizika vzniku fibrilácie komôr:

• anamnéza epizód zástavy krvného obehu alebo synkopálnych stavov (spojených s tachyarytmiou);
• náhla srdcová smrť v rodinnej anamnéze;
• znížená ejekčná frakcia ľavej komory (menej ako 30 – 40 %);
• tachykardia v pokoji;
• nízka variabilita sínusového rytmu u jedincov, ktorí prekonali infarkt myokardu;
• neskoré ventrikulárne potenciály u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu.

Ako sa predchádza náhlej srdcovej smrti?

Prevencia náhlej zástavy srdca u rizikových ľudí je založená na vplyve na hlavné rizikové faktory:

• hrozivé arytmie;
• ischémia myokardu;
• znížená kontraktilita ľavej komory.

Medikamentózne metódy prevencie

Cordarone sa považuje za liek voľby na liečbu a prevenciu arytmií u pacientov so srdcovým zlyhaním rôznych etiológií. Keďže pri dlhodobom nepretržitom užívaní tohto lieku existuje množstvo vedľajších účinkov, je vhodnejšie ho predpísať, ak existujú jasné indikácie, najmä hroziace arytmie.

Beta-blokátory

Vysoká profylaktická účinnosť týchto liekov je spojená s ich antianginóznym, antiarytmickým a bradykardickým účinkom. Konštantná liečba betablokátormi je všeobecne akceptovaná u všetkých pacientov po infarkte, ktorí nemajú kontraindikácie na tieto lieky. Prednosť sa dáva kardioselektívnym betablokátorom, ktoré nemajú sympatomimetickú aktivitu. Použitie betablokátorov môže znížiť riziko náhlej smrti nielen u pacientov s ischemickou chorobou srdca, ale aj pri hypertenzii.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Antagonisty vápnika

Profylaktická liečba kalciovým antagonistom verapamilom u pacientov po infarkte bez príznakov srdcového zlyhania môže tiež pomôcť znížiť úmrtnosť vrátane náhlej arytmickej smrti. Vysvetľuje sa to antianginóznymi, antiarytmickými a bradykardickými účinkami lieku, podobnými účinku betablokátorov.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu pomáhajú korigovať dysfunkciu ľavej komory, čo znižuje riziko náhlej smrti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22] , [23] , [24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chirurgické metódy liečby

Ak sa vyskytnú život ohrozujúce arytmie, ktoré nereagujú na profylaktickú medikamentóznu liečbu, sú indikované chirurgické metódy liečby (implantácia kardiostimulátorov pri bradyarytmiách, defibrilátorov pri tachyarytmiách a rekurentnej fibrilácii komôr, intersekcia alebo katétrová ablácia abnormálnych vodivých dráh pri syndrómoch predčasnej excitácie komôr, deštrukcia alebo odstránenie arytmogénnych ložísk v myokarde, stentovanie a aortokoronárny bypass pri ischemickej chorobe srdca).

Napriek úspechom modernej medicíny nie je možné identifikovať všetky potenciálne obete náhlej smrti. A nie vždy je možné zabrániť zástave krvného obehu u pacientov so známym vysokým rizikom náhlej zástavy srdca. V týchto prípadoch je najdôležitejšou metódou boja proti smrteľným arytmiám na záchranu života pacienta včasná a kompetentná resuscitácia po vzniku náhlej srdcovej smrti.