Mortonov neurinóm

Bežný jav zhrubnutia nervov v intertarzálnej a metatarzofalangeálnej oblasti dolnej končatiny má mnoho názvov, jedným z nich je Mortonov neuróm chodidla. Medzi ďalšie možné názvy patria: Mortonova choroba alebo neuralgia, perineurálna plantárna fibróza, intertarzálny neuróm, Mortonov metatarzalgický syndróm atď. Všetky typy patológie sú sprevádzané silnou bolesťou pri chôdzi a obmedzením pohybov v oblasti chodidla. Liečba je konzervatívna aj chirurgická v závislosti od indikácií. [ 1 ]

Epidemiológia

Mortonov neuróm je spojený s léziou nervu prsta na chodidle v oblasti hlavy metatarzálnej kosti. Nervový zväzok môže byť pod tlakom priečneho tarzálneho väzu.

Vo väčšine prípadov je postihnutý spoločný nerv prsta v priestore tretieho prsta jednej končatiny. Nerv v ostatných priestoroch prstov na nohe je diagnostikovaný menej často.

Mortonov neuróm je prevažne „ženské“ ochorenie. Špecialisti pripisujú túto skutočnosť pravidelnému noseniu topánok na vysokých podpätkoch ženami. Patológiu liečia neurológovia a ortopedickí traumatológovia. Priemerný vek pacientok, ktoré sa obracajú na lekárov s Mortonovým neurómom, je 45 – 55 rokov.

Termín „Mortonov neuróm“ vznikol vďaka priezvisku lekára, ktorý ako prvý opísal bolestivú patológiu medziprstových nervov a nazval ju neurómom chodidla. Mimochodom, „neuróm“ v tomto prípade nie je celkom správny názov, pretože syndróm nemá nič spoločné s benígnym nádorom. Odborníci poukazujú na to, že by bolo správnejšie nazývať tento syndróm metatarzalgiou. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH 10) je Mortonov neuróm uvedený pod G57.6 ako lézia plantárneho nervu. [ 2 ]

Príčiny Mortonov neurinóm.

Najpravdepodobnejšou príčinou Mortonovho neurómu je nadmerné a pravidelné zaťažovanie prednej časti chodidla, ktoré je zase spôsobené predovšetkým každodenným nosením topánok na vysokých podpätkoch. Menej častými „vinníkmi“ sú:

• Nepohodlná, tesná a zle padnúca obuv;
• Zhoršená chôdza (aj z iných patologických príčin);
• Nadváha (dodatočné zaťaženie chodidla);
• Pracovné činnosti zahŕňajúce dlhý čas na nohách.

Mortonov neuróm sa často vyvíja u pacientov so zakrivením chodidla, trpiacich plochými nohami alebo plochovalgóznou deformáciou. [ 3 ]

Provokatívnu úlohu zohráva:

• Všetky druhy traumatických lézií distálnej časti dolnej končatiny vrátane kontúzií, dislokácií, zlomenín, ako aj iných poranení, ktoré sú sprevádzané poškodením, kompresiou nervu;
• Infekčné procesy, ako je tendovaginitída alebo burzitída kĺbov chodidla, obliterujúca endarteritída alebo ateroskleróza, akékoľvek nádorové procesy v oblasti chodidla.

Rizikové faktory

Vývoj Mortonovho neurómu nastáva pod vplyvom určitých vnútorných a vonkajších faktorov. Medzi takéto faktory patria:

• Nadváha, ktorá nadmerne zaťažuje dolné končatiny a prispieva k neustálemu stláčaniu nervových vlákien v oblasti chodidla.
• Poranenia mäkkých tkanív a kostných a kĺbových mechanizmov distálnej časti nohy.
• Infekcie (najmä chronickej povahy) postihujúce pohybový aparát.
• Zakrivenie chodidiel, ploché nohy.
• Časté nosenie nepohodlnej obuvi (tesná, zakrivená, vysoké podpätky).
• Nádorové procesy distálnych častí dolných končatín.
• Nadmerné zaťaženie nôh (šport, pracovné preťaženie, pravidelné dlhodobé státie alebo chôdza).

Patogenézy

Patogenetické mechanizmy vzniku Mortonovho neurómu sú študované len čiastočne, ale odborníci v tejto otázke predložili niekoľko najpravdepodobnejších predpokladov. V priebehu morfologického štúdia sa teda zistilo, že v určitom bode sa na intertarzálnej vetve tibiálneho nervu vytvára zhrubnutie, ktoré v skutočnosti nie je neurómom, ale falošným neurómom, podobným tomu, ktorý sa vyskytuje v kmeni stredného nervu nad oblasťou kompresie pri syndróme karpálneho tunela. Patologický proces má s najväčšou pravdepodobnosťou ischemický pôvod.

Ďalším štartovacím faktorom môže byť opakovaná alebo viacnásobná mikrotrauma alebo kompresia nervu medzi treťou a štvrtou metatarzálnou kosťou. V dôsledku týchto patologických procesov dochádza k neustálemu tlaku na priečny intertarzálny väz chodidla, jeho delaminácii a tvorbe edému. Medián plantárneho nervu a blízkych ciev dochádza k posunutiu a vzniku ischémie.

Podľa štúdií je priemerná veľkosť Mortonovho neurómu 0,95 – 1,45 cm na dĺžku a 0,15 – 0,65 cm na šírku. Konfigurácia patologického prvku je podlhovastá, vretenovitá. [ 4 ]

Príznaky Mortonov neurinóm.

Mortonov neuróm môže byť asymptomatický, ale iba vtedy, ak jeho veľkosť nepresahuje 5 mm. S postupom patológie sa v oblasti tretieho a štvrtého prsta na nohe objavujú „streľujúce“, ťahavé bolesti. Bolesť je spojená s fyzickým nárazom, zvyčajne v kombinácii s necitlivosťou, alodýniou. V období pokoja (napr. nočný odpočinok) symptomatológia najčastejšie chýba.

Pri absencii liečby v tomto štádiu Mortonovho neurómu sa klinický obraz postupne zhoršuje. Bolesť je častejšia, intenzívnejšia, od bolestivej až po ostrú, pálivú, začína obťažovať nielen fyzickou aktivitou, ale aj v pokoji. Pacienti často hovoria aj o takom pocite, ako je pocit prítomnosti cudzej častice v topánke. Navonok sa noha nemení.

Pri pokuse o palpáciu boľavého miesta sa objaví ostrá bolesť. Postupom času sa senzorické poruchy zhoršujú až po stratu citlivosti v oblasti patologického zamerania.

Počiatočné bolestivé príznaky Mortonovho neurómu sa zvyčajne vyskytujú na pozadí alebo bezprostredne po fyzickej aktivite (chôdza, beh, dlhodobé státie):

• Pocit svrbenia, bodkovania a následnej a vysypajúcej bolesti v oblasti tretieho a štvrtého prsta na nohe;
• Brnenie v oblasti chodidiel, ktoré sa zhoršuje pri námahe;
• Čiastočná alebo úplná strata citlivosti v prstoch na nohách;
• Necitlivosť, opuch distálnej časti dolnej končatiny;
• Ostrá bolesť v nohe po námahe s možným vyžarovaním do iných prstov, päty, členku.

Prvé príznaky často rýchlo ustúpia a objavia sa znova až po niekoľkých mesiacoch. Problém sa často odstráni zmenou topánok s vysokým podpätkom na topánky s plochou podrážkou.

Komplikácie a následky

Ak ignorujete liečbu Mortonovho neurómu, nekonzultujete s lekármi alebo nedodržiavate ortopedické predpisy, priebeh ochorenia sa bude neustále zhoršovať. Zvýši sa riziko nepriaznivých následkov:

• Zhoršujúci sa syndróm bolesti, nočná bolesť;
• Krívanie, poruchy chôdze;
• Potreba nosiť iba špeciálnu obuv (ortopedickú obuv);
• Zakrivenie chrbtice;
• Zapojenie iných kĺbov do patologického procesu, ktoré je spôsobené porušením biomechaniky kĺbov;
• Vývoj neuróz, depresie, ktorá je spojená s neustálou bolesťou a neschopnosťou vykonávať bežné denné činnosti.

Postupom času sa syndróm bolesti stáva intenzívnejším a záchvaty sú dlhšie a častejšie. V zanedbaných situáciách strácajú konzervatívne metódy liečby svoju účinnosť a je potrebné použiť chirurgický zákrok, po ktorom nasleduje pomerne dlhé rehabilitačné obdobie. [ 5 ]

Diagnostika Mortonov neurinóm.

Diagnostické opatrenia pri podozrení na Mortonov neuróm sú relatívne jednoduché a sú založené predovšetkým na typickej lokalizácii bolestivého ložiska (tretí až štvrtý prst na nohe). Počas palpačného stláčania tretieho intertarzálneho priestoru po približne pol minúte pacient pociťuje pálenie a znecitlivenie. Funkcia kĺbu je normálna. Senzorické poruchy naznačujú prítomnosť poškodenia nervového kmeňa.

Testy na Mortonov neuróm sú nešpecifické, ale možno ich objednať ako súčasť všeobecných klinických vyšetrení.

Inštrumentálna diagnostika je reprezentovaná najmä rádiografiou, ktorá v niektorých prípadoch umožňuje detekciu kostného vzoru v oblasti kompresie neurómu.

Napriek tomu, že ultrazvuk - metóda ultrazvukového vyšetrenia - sa bežne a aktívne používa na posúdenie stavu mäkkých tkanív, zriedkavo sa používa v diagnostike patológie periférnych nervov.

Magnetická rezonancia (MRI) tiež nie vždy dokáže potvrdiť diagnózu Mortonovho neurómu a v niektorých prípadoch poskytuje skreslené informácie. Počítačová tomografia je tiež nedostatočne informatívna kvôli absencii minerálnych usadenín v neuróme mäkkých tkanív.

Terapeutická a diagnostická blokáda Mortonovho neurómu je najbežnejšou metódou spoľahlivej diagnostiky. Po jej vykonaní v oblasti tarzálneho nervu syndróm bolesti ustúpi, čo dokazuje prítomnosť neurómu. [ 6 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika Mortonovho neurómu sa vykonáva s nasledujúcimi patológiami:

• Metatarzofalangeálna synovitída;
• Stresová zlomenina metatarzálnej kosti;
• Metatarzofalangeálna artritída;
• Kostné neoplazmy;
• Patológie bedrovej chrbtice (bolesť sa môže stiahnuť v oblasti lokalizácie tarzálnych priestorov);
• Osteonekróza hlavice metatarzálnej kosti.

Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sa v rámci diferenciácie na konzultáciu zapájajú aj ďalší subšpecialisti: neurológ, ortopéd, traumatológ, podológ. Konečná diagnóza Mortonovho neurómu sa stanoví po vykonaní všetkých potrebných testov a až potom sa zvolí vhodná terapeutická taktika.

Liečba Mortonov neurinóm.

Väčšina pacientov s Mortonovým neurómom sa úspešne lieči konzervatívne, čo zahŕňa predovšetkým:

• Odľahčenie nohy;
• Používanie metatarzálnych podložiek, vložiek, supinátorov, ortopedických vložiek;
• Použitie retrokapitálnej zarážky (znižuje tlak na nerv pri chôdzi).

Rôzne ortopedické pomôcky normalizujú zaťaženie chodidla, vyrovnávajú priečnu klenbu, znižujú tlak kostného a väzivového aparátu na postihnutý nervový kmeň, čo pomáha spomaliť progresiu patologického procesu. Zároveň ustupuje zápalová reakcia, mizne bolesť, obnovuje sa funkcia chodidla a zlepšuje sa chôdza.

Okrem toho je možné použiť komplexné obklady s lokálnym anestetikom a nesteroidnými protizápalovými liekmi, Dimexidom, myorelaxanciami. Okrem toho sa zaraďuje aj manuálna terapia, injekcie kortikosteroidov do tarzálneho priestoru z vonkajšej časti chodidla. Tento prístup už viedol k uzdraveniu každého tretieho pacienta a u ostatných spôsobuje trvalé zlepšenie zdravotného stavu.

Ak sú tieto metódy neúčinné, vyhľadajú sa chirurgovia. [ 7 ]

Lieky

Na zvládnutie bolesti chodidiel sa pacientom s Mortonovým neurómom predpisujú nesteroidné protizápalové lieky, myorelaxanciá, analgetiká, injekcie kortikosteroidov [ 8 ], [ 9 ], sklerotizujúce injekcie etanolu [ 10 ]. Tieto lieky úspešne zmierňujú bolesť, zmierňujú svalové kŕče a zmierňujú priebeh zápalovej reakcie. Lieky sa môžu používať vo forme tabliet, injekcií, vonkajších prípravkov (masti, gély) a čapíkov.

Najobľúbenejšie lieky vo forme tabliet sú:

• Ketorolac (Ketanov, Ketokam, Ketofril) - užíva sa v jednorazovej dávke 10 mg a pri opakovanom použití - 10 mg až štyrikrát denne, v závislosti od intenzity bolesti. Maximálna denná dávka je 40 mg. Najpravdepodobnejšie vedľajšie účinky: problémy s tráviacimi orgánmi, hematologické komplikácie, renálna dysfunkcia.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofénom) - predpisuje lekár podľa indikácií. Maximálna denná dávka je 8 tabliet. Interval medzi dávkami je najmenej šesť hodín. Vedľajšie účinky: bolesť hlavy, nespavosť, alergie, nevoľnosť, hypoglykemický stav.
• Ibuprofén - užívajte 200-400 mg každých 5 hodín podľa potreby. Neužívajte viac ako šesť tabliet počas dňa. Liečba by mala byť ukončená do piatich dní. Pri dlhodobom užívaní sú možné problémy s gastrointestinálnym traktom.
• Diklofenak - predpísať 75-150 mg denne, rozdelené do 2-3 dávok. Dlhodobé užívanie môže spôsobiť závraty, zvonenie v ušiach, nevoľnosť, nadúvanie brucha.

Na intramuskulárne podanie sa podáva prevažne:

• Meloxicam - podávaný intramuskulárne v dávke 15 mg jedenkrát denne, jednorazovo alebo počas 2-3 dní. Pri dlhodobom užívaní sa môže vyvinúť dyspepsia, exacerbácia kolitídy, gastritída.
• Flexen - podáva sa intramuskulárne po predchádzajúcom zriedení lyofilizátu rozpúšťadlom. Dávka je 100-200 mg denne. Po odstránení akútneho bolestivého procesu sa odporúča prejsť z injekcií na kapsuly alebo čapíky. Maximálna denná dávka je 300 mg.

Na jednorazové podanie na úľavu od bolesti sú vhodné Spazgan, Baralgin, Trigan.

Externé látky vo forme mastí, gélov, krémov sa predpisujú iba v kombinácii s inými liekmi systémového účinku. Samostatné použitie mastí je nevhodné a neúčinné. Zoznam externých prípravkov je približne nasledovný:

• Indometacínová masť sa aplikuje lokálne na postihnuté miesto až štyrikrát denne, jemne sa vtiera. Optimálne je aplikovať masť každých šesť hodín.
• Ketoprofén - používa sa 2-3 krát denne, nanáša sa tenká vrstva s ďalším opatrným vtieraním. Môže sa použiť na fonoforézu. Nepoužívajte v prípade precitlivenosti na ketoprofén alebo iné nesteroidné protizápalové lieky.
• Finalgon - po stanovení citlivosti a pri absencii alergickej reakcie aplikujte na postihnuté miesto 2-3 krát denne pomocou špeciálneho aplikátora. Po aplikácii si dôkladne umyte ruky.

Ak pacient dodržiava pokoj na lôžku, potom sú pre neho vynikajúce napríklad rektálne čapíky s analgetickým a protizápalovým účinkom:

• Voltaren sa užíva pred spaním, ako aj počas dňa (podľa potreby), jeden čapík. Optimálna dĺžka liečby je až 4 dni.
• Oki (ketoprofén) predpisuje lekár a používa sa ako liek proti bolesti. Spravidla sa denne pred spaním podáva jeden čapík (160 mg).

Pomôže masáž?

V mnohých prípadoch môžu masážne procedúry pomôcť zmierniť bolesť a uvoľniť kŕče svalov – najmä ak ich vykonáva profesionálny masážny terapeut.

Pacientom s Mortonovým neurómom sa denne počas dvoch týždňov masírujú chodidlá. To umožňuje:

• Na uvoľnenie napätých svalov;
• Zmiernite bolesť znížením tlaku na postihnutý nerv;
• Zastaviť rozvoj zápalovej reakcie;
• Zlepší funkciu kĺbov.

Počas masáže je dôležité nevyvíjať príliš veľký tlak na hlavičky kostí chodidla. Hrubý a nesprávny (nekonzistentný) tlak často vedie k zhoršeniu problému a zvýšeniu bolesti.

Dobrý účinok sa pozoruje pri použití „studenej“ masáže. Na procedúru vezmite malú plastovú fľašu, nasypte do nej kocky ľadu a masírujte (valcujte) bolestivú nohu po podlahe.

Chirurgická liečba

Existuje niekoľko možností chirurgickej liečby Mortonovho neurómu. Najčastejším zákrokom s použitím lokálnej anestézie je samotné odstránenie patologického ložiska. Keďže neuróm je hypertrofovaná časť nervového povrazca, izoluje sa a vyreže. Zvyčajne táto operácia vedie k eliminácii syndrómu bolesti, ale v oblasti chodidla zostáva malá oblasť straty citlivosti. Všetky funkcie dolnej končatiny a chodidla sú zachované, proces zotavenia trvá približne jeden mesiac.

Mnohí špecialisti sa domnievajú, že tento zákrok je v mnohých prípadoch príliš radikálny a často môže stačiť disekcia (uvoľnenie) priečneho väzu medzi metatarzálnymi kosťami, čím sa nerv uvoľní. Ďalším „plusom“ tejto techniky je absencia zvyškových senzorických porúch v chodidle. Radikálnejšie metódy sú vhodné iba vtedy, ak je uvoľnenie neúčinné.

Osteotómia štvrtej metatarzálnej kosti alebo operácia dekompresie nervov pri Mortonovom neuróme sa používa relatívne zriedkavo. Dekompresia nervov sa dosahuje posunutím hlavice štvrtej metatarzálnej kosti po osteotómii. Zákrok sa vykonáva malým rezom alebo punkciou tkaniva pod dohľadom rádiológa. [ 11 ]

Prevencia

Preventívne opatrenia na prevenciu vzniku Mortonovho neurómu sú pomerne jednoduché a zahŕňajú nasledujúce body:

• Nosenie pohodlnej obuvi, nie príliš úzkej, správnej veľkosti, bez vysokých podpätkov;
• Komplexná a včasná liečba akejkoľvek patológie chodidla s použitím farmakoterapie, fyzioterapie, fyzioterapie, fyzioterapie, ortopedických pomôcok podľa indikácií;
• Vyhýbanie sa preťaženiu a podchladeniu dolných končatín;
• Kontrola hmotnosti;
• Prevencia zakrivenia chodidiel a prstov na nohách;
• Prevencia úrazov.

Ak sa nepodarilo vyhnúť zvýšenému zaťaženiu chodidiel, odporúča sa okamžite vykonať relaxačnú masáž prstov na nohách a celej nohy, urobiť kontrastný kúpeľ nôh. Ľudia trpiaci plochými nohami alebo inými zakriveniami chodidla by sa mali poradiť s odborníkom o výbere ortopedickej obuvi alebo špeciálnych pomôcok (vložky, korekčné vložky, supinátory).

Predpoveď

Prognóza môže byť priaznivá, ak sa pacient včas obráti na lekára - pri prvých bolestivých príznakoch, keď je ešte možné zastaviť patologický proces a zabrániť vzniku nezvratných zmien v tkanivách.

Neskoršia liečba je zvyčajne komplikovanejšia. Často je potrebné vyhľadať pomoc chirurgov, aby sa predišlo rozsiahlemu zhoršeniu neurologických funkcií a vzniku výrazných obmedzení motorických schopností človeka.

V pokročilých prípadoch to môže viesť k pretrvávajúcemu motorickému poškodeniu v dôsledku silnej bolesti. Pacient sa v skutočnosti stáva invalidným a vyžaduje si urgentný chirurgický zákrok.

Existuje len jeden záver: Mortonov neuróm nohy sa v počiatočnom štádiu úspešne lieči konzervatívne, takže ak sa objavia prvé príznaky, mali by ste sa bezodkladne poradiť s lekárom. Zanedbané ochorenie je tiež liečiteľné, ale je zložitejšie a komplexnejšie: môže byť potrebný chirurgický zákrok.