Mdloby u dieťaťa: príčiny a vyšetrenie

Synkopa u detí je náhla, krátkodobá strata vedomia so stratou posturálneho tonusu a spontánnym, úplným zotavením spôsobeným prechodným poklesom mozgovej perfúzie. U väčšiny detí je príčina benígna a súvisí s reflexnými mechanizmami, ale u malého percenta pacientov môže byť synkopa prvým príznakom potenciálne nebezpečnej srdcovej patológie. Úlohou lekára je preto rýchlo rozlíšiť „varovné signály“ od typických neurogénnych a ortostatických epizód. [1]

Kľúčom k presnej diagnóze je dôkladná anamnéza, analýza spúšťačov a okolností, fyzikálne vyšetrenie a elektrokardiogram. Tieto kroky často umožňujú pochopiť povahu mdloby už pri úvodnej konzultácii a vyhnúť sa zbytočným a neinformatívnym testom. [2]

Súčasné medzinárodné smernice zdôrazňujú, že reflexná synkopa a posturálna ortostatická tachykardia, variant ortostatickej intolerancie, sú u detí a dospievajúcich rozšírené. Každé dieťa so synkopálnou epizódou však vyžaduje základné kardiologické vyšetrenie, pretože tento syndróm sa môže prejaviť zriedkavými kardiomyopatiami, poruchami rytmu a vrodenými anomáliami vodivého systému. [3]

Stratégia liečby je postavená na dvoch princípoch: 1) bezpečné vylúčenie nebezpečných príčin a 2) aktívna liečba a prevencia benígnych foriem, čím sa znižuje frekvencia relapsov a úzkosti v rodine. Pri správnej liečbe sa prevažná väčšina detí rýchlo vráti k bežnej aktivite bez obmedzení. [4]

Epidemiológia

Mdloby sú u detí a dospievajúcich bežné: podľa rôznych údajov až tretina dospievajúcich zažije aspoň jednu epizódu. Vrchol výskytu sa vyskytuje medzi 12. a 18. rokom života v dôsledku zrýchleného rastu, emocionálnych faktorov a zvýšenej vagovej reaktivity. Dievčatá hlásia synkopu o niečo častejšie ako chlapci. [5]

Najväčší podiel synkopy tvoria reflexné synkopy vrátane vazovagálnych a situačných foriem. Druhé miesto patrí ortostatickej intolerancii, ktorá sa môže prejaviť ako ortostatická hypotenzia alebo posturálna ortostatická tachykardia u dospievajúcich. Srdcové príčiny sú u detí zriedkavé, ale predstavujú leví podiel nežiaducich výsledkov, takže sa vylučujú pri každej prvej epizóde. [6]

Frekvencia návštev pohotovostí kvôli synkope sa zvyšuje, ale značná časť diagnostických testov je nadbytočná a nemení liečbu. Zavedenie klinických postupov, ktoré kladú dôraz na anamnézu, elektrokardiogram a racionálne testovanie, znižuje zbytočné náklady na zobrazovanie a liečbu bez zhoršenia výsledkov. [7]

Medzi špecifické rizikové skupiny patria športovci, deti s vrodenými srdcovými chybami, pacienti s rodinnou anamnézou náhlej srdcovej smrti v mladom veku a deti so známymi kanálopatiami. V týchto skupinách je dolná hranica pre hĺbkové vyšetrenie a špecializované sledovanie nižšia. [8]

Dôvody

Príčiny synkopy u detí sa delia do troch hlavných skupín: reflexná synkopa, srdcová synkopa a synkopa spôsobená ortostatickou hypotenziou. Reflexná synkopa vzniká v dôsledku nerovnováhy sympatických a parasympatických vplyvov s vazodilatáciou a/alebo bradykardiou, čo vedie k zníženiu prietoku krvi mozgom. Medzi typické spúšťače patria emocionálne a ortostatické faktory, upchatý nos, dlhodobé státie a bolesť. [9]

Synkopa srdca je spôsobená poruchami rytmu alebo štrukturálnym ochorením srdca. Medzi príčiny patria tachyarytmie a bradyarytmie, hypertrofická kardiomyopatia, abnormality koronárnych artérií, myokarditída a závažná stenóza výtokových ciest. Tento typ synkopy je najčastejšie spojený s fyzickou námahou, vyskytuje sa bez varovania a môže byť sprevádzaný traumou. [10]

Ortostatická forma sa vyskytuje, keď je vaskulárna odpoveď na státie nedostatočná. Posturálna ortostatická tachykardia je bežná u dospievajúcich, kde závažná tachykardia bez poklesu krvného tlaku spôsobuje závraty, presynkopu a niekedy aj krátkodobú synkopu. Voda, soľ, fyzické cvičenie a behaviorálne intervencie majú významný terapeutický účinok. [11]

Krátkodobá strata vedomia môže byť aj „nesynkopálna“ – napríklad počas záchvatu, hypoglykémie, úrazu hlavy alebo psychogénnej pseudosynkopy. Tieto sa vyznačujú absenciou typických charakteristík prechodnej globálnej mozgovej hypoperfúzie a odlišným správaním po epizóde, čo si vyžaduje odlišný diagnostický prístup. [12]

Rizikové faktory

Kategória	Príklady faktorov
Scény a situácie	Dlhodobé státie, upchatý nos, stres, bolesť, návštevy zubára
Fyziológia tínedžera	Rýchly rast, dehydratácia, nedostatok spánku a nedostatok soli v strave
Zdravotné ťažkosti	Anémia, akútne infekcie, hypovolémia, nutričné poruchy
Srdcové riziká	Synkopa pri námahe, náhle úmrtie v mladom veku v rodine, známe arytmie, kardiomyopatia
Liečivé účinky	Antihypertenzíva, diuretiká, psychostimulanciá, antiarytmiká

Pochopenie kontextu pomáha stratifikovať riziko. Reflexné epizódy sa často vyskytujú pri dlhodobom státí a emocionálnych spúšťačoch a sú sprevádzané nevoľnosťou, zívaním, potením a postupným rozmazaním videnia. Srdcové epizódy sú často náhle, vyskytujú sa počas fyzickej námahy a nemajú žiadne varovné príznaky. [13]

U dospievajúcich nedostatok vody a soli, nedostatok spánku a dlhodobé vystavenie sa dusným miestnostiam zvyšujú pravdepodobnosť ortostatických a vazovagálnych epizód. Včasný tréning protiútokov a hygieny vody a soli významne znižuje frekvenciu recidív. [14]

Medzi výrazné „varovné signály“ patrí prvá synkopa počas cvičenia, synkopa v polohe na chrbte, rodinná anamnéza náhleho úmrtia v mladom veku, abnormálny elektrokardiogram a fyzikálny dôkaz štrukturálneho ochorenia srdca. Zistenie ktoréhokoľvek z týchto znakov si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.[15]

Patogenéza

Pri reflexnej synkope zohrávajú ústrednú úlohu aferentné signály z baroreceptorov a viscerálnych receptorov, ktoré spúšťajú parasympatickú dominanciu. Dochádza ku kombinácii vazodilatácie a bradykardie, čo vedie k poklesu systémového tlaku a mozgovej perfúzie. To vysvetľuje typické prekurzory a postupný „záves“ [16].

Ortostatická synkopa odráža nedostatočnú cievnu odpoveď po vstaní a relatívnu hypovolémiu. U dospievajúcich je to uľahčené nízkym objemom cirkulujúcej krvi a nedostatočným príjmom vody a soli. U niektorých pacientov sa vyvinie posturálna ortostatická tachykardia s výraznou tachykardiou a príznakmi ortostatickej intolerancie. [17]

Synkopa srdca je patogeneticky spojená buď s náhlym poklesom srdcového výdaja v dôsledku hrozivých arytmií, alebo s fixným obmedzením prietoku krvi v dôsledku štrukturálnych defektov. Môže sa vyskytnúť bez varovných príznakov alebo byť sprevádzaná traumou. Riziko recidívy a nežiaducich výsledkov si vyžaduje okamžitý kardiologický zásah. [18]

Rozlišovanie medzi mechanizmami je dôležité pre výber liečby: pri reflexnej forme teda prevládajú behaviorálne a edukačné intervencie, pri ortostatickej forme hydratácia a fyzická rehabilitácia a pri kardiálnej forme etiotropná kardiológia vrátane elektrofyziologických a chirurgických metód. [19]

Príznaky

Klasická vazovagálna synkopa sa vyvíja pri státí, teple, strese alebo bolesti a je sprevádzaná prodrómom: nevoľnosťou, zívaním, lepkavým potením, závratmi a škvrnami pred očami. Strata vedomia je krátka a zotavenie je rýchle, bez výraznej zmätenosti. Zranenia zvyčajne chýbajú alebo sú mierne. [20]

Ortostatická intolerancia sa najčastejšie prejavuje ako závraty a presynkopa po vstávaní. Možné sú aj tachykardia, palpitácie, slabosť a mozgová hmla. Synkopa je menej častá ako presynkopa, ale môže sa vyskytnúť pri dlhodobom státí. [21]

Synkopa srdca je často náhla, bez varovania a môže sa vyskytnúť počas alebo bezprostredne po cvičení. Často ju sprevádza trauma a bledosť. Niekedy jej predchádza pocit prerušenia, nepríjemné pocity na hrudníku alebo dýchavičnosť, ale častejšie je epizóda „bleskovo rýchla“. [22]

Psychogénna pseudosynkopa a záchvat napodobňujú synkopu, ale líšia sa trvaním, pohybovými vzormi, reakciou zreníc a zotavením sa. Podrobný opis očitého svedka a porovnanie faktov umožňuje ich rozpoznanie a vhodnú liečbu. [23]

Formy a štádiá

Skupina	Príklady	Kľúčové vlastnosti
Reflexívny	Vazovagálny, situačný	Prodróm, spúšťače, rýchle zotavenie
Srdcové	Arytmie, kardiomyopatie, anomálie koronárnych artérií	Prekvapivé varovné signály súvisiace so zaťažením
Ortostatický	Ortostatická hypotenzia, posturálna ortostatická tachykardia	Sťažnosti pri vstávaní a postavení sa, úľava pri ľahnutí si
Nesynkopálna strata vedomia	Záchvat, hypoglykémia, trauma	Neexistuje charakteristická triáda synkopy, odlišné zotavenie

Reflexná synkopa má vazodepresorové a kardioinhibičné varianty. U adolescentov je vazodepresorový mechanizmus prevládajúci, čo si vyžaduje dôraz na hydratáciu a nácvik protiútokov. [24]

Ortostatické formy možno zhruba rozdeliť na rýchle a neskoré, čo pomáha pri výbere protokolov aktívneho testovania a rehabilitačných stratégií. Napríklad test aktívneho státia je informatívny pre dospievajúcich a často nahrádza nakláňací stôl. [25]

Kardiologické formy si vyžadujú stratifikáciu na základe pravdepodobnosti náhlej smrti a prítomnosti reverzibilných príčin. Pracovná záťaž, rodinná anamnéza, šelesty a abnormálne elektrokardiogramy sú dôvodom na zrýchlené kardiologické vyšetrenie. [26]

Komplikácie a následky

Väčšina mdlob v detstve nemá vážne následky, ale zranenia z pádu a emocionálna tieseň zo strachu z opakovania sú možné. Správne vysvetlenie mechanizmu a plán postupu môžu znížiť úzkosť a absencie v škole. [27]

Hlavným rizikom je prehliadnutie srdcovej príčiny. U detí s kardiomyopatiou, predĺženým QT intervalom, Brugadovým syndrómom a anomáliami koronárnych artérií môže synkopa predchádzať hrozivým arytmiám. Identifikácia „varovných signálov“ a abnormalít na elektrokardiograme je kritická. [28]

Opakujúce sa reflexné synkopy zhoršujú kvalitu života. Bez tréningu protimanévrov a korekcie hydratácie dospievajúci naďalej prežívajú časté epizódy takmer synkopy, čo vedie k obmedzeniu aktivity. Štruktúrované programy znižujú frekvenciu udalostí a návštev pohotovosti. [29]

Malá časť adolescentov vyvinie posturálnu ortostatickú tachykardiu s chronickými príznakmi a zníženou toleranciou záťaže. V tomto prípade sa dôraz presúva na dlhodobý neliečivý liečebný plán a v prípade potreby na farmakoterapiu druhej voľby. [30]

Diagnostika

Počiatočné vyšetrenie zahŕňa podrobnú anamnézu dieťaťa a všetkých svedkov, fyzikálne vyšetrenie, meranie krvného tlaku a pulzu v ľahu a v stoji a elektrokardiogram (EKG) u všetkých detí so synkopou. Tieto „veľké štyri“ určujú ďalší krok a často problém vyriešia bez ďalšieho vyšetrenia. [31]

Elektrokardiogram je pri prvej epizóde povinný: odhalí poruchy vedenia vzruchov, preexcitáciu, syndróm dlhého alebo krátkeho QT intervalu, známky hypertrofie, ischémie alebo zápalu. Akákoľvek abnormalita na elektrokardiograme zvyšuje pravdepodobnosť srdcovej príčiny a vyžaduje si konzultáciu s kardiológom. [32]

Laboratórne vyšetrenia sa predpisujú selektívne: kompletný krvný obraz pri podozrení na anémiu, glukóza pri podozrení na hypoglykémiu a feritín u dospievajúcich so silnou menštruáciou alebo vegetariánskou stravou. Rutinná kontrola bez klinického podkladu nezlepšuje diagnostiku a neodporúča sa. [33]

Inštrumentálne vyšetrenia sa používajú podľa potreby. Echokardiografia je indikovaná pri šelestoch, abnormalitách elektrokardiogramu, synkope počas námahy alebo podozrení na štrukturálne ochorenie srdca. Holter a dlhodobé monitorovanie sú užitočné pri opakujúcich sa epizódach a podozrení na arytmie. Naklápací stôl sa používa selektívne u adolescentov, častejšie v pochybných prípadoch. Neurodiagnostika nie je indikovaná pri typickej synkope. [34]

Minimálna diagnostická sada a jej účel

Krok	Čo robiť	Na čo
1	Podrobná anamnéza so svedkami	Identifikujte spúšťače a varovné signály
2	Fyzikálne vyšetrenie, krvný tlak a pulz v ľahu a v stoji	Posúďte ortostatickú odpoveď
3	Elektrokardiogram pre všetky deti	Vylúčte elektrofyziologické príčiny
4	Cielené testy	Vylúčte anémiu a metabolické faktory
5	Echokardiografia a monitorovanie podľa indikácie	Vylúčte štrukturálnu patológiu a arytmiu [35]

Diferenciálna diagnostika

Výzvou je rozlíšiť skutočnú synkopu od nesynkopálnych stavov. Záchvat často trvá dlhšie, je sprevádzaný hryzením jazyka na boku, ťažkou postiktálnou ospalosťou a chýba mu klasický prodróm. Hypoglykémia sa prejavuje ako potenie, tras a bledosť a zmierňuje sa príjmom glukózy. [36]

Psychogénna pseudosynkopa u adolescentov je odlišný jav, ktorý sa vyznačuje dlhým trvaním, zatvorenými očami s odporom pri ich otvorení, neporušenou farbou kože a absenciou klasických autonómnych symptómov. Je dôležité správne vysvetliť povahu epizódy a poskytnúť behaviorálnu podporu. [37]

Mali by sa vylúčiť aj zriedkavé metabolické a neurologické príčiny. Avšak pri typickej anamnéze a normálnom elektrokardiograme je pravdepodobnosť takýchto príčin nízka, preto sa nadmerné neurozobrazovanie a elektroencefalografia neodporúčajú bez indikácií. [38]

Nakoniec, synkopa v súvislosti s horúčkou alebo akútnymi infekciami u dospievajúcich je často spojená s hypovolémiou a vazovagálnym mechanizmom, čo si vyžaduje dôraz na rehydratáciu a odpočinok namiesto rozsiahlej kardio-neurologickej diagnostiky.[39]

Varovné signály vyžadujúce ďalšie vyšetrovanie

Prihlásiť sa	Prečo je to dôležité?
Synkopa počas cvičenia	Riziko kardiomyopatie alebo arytmie
Synkopa v polohe na chrbte	Spánkové arytmie, kanálopatie
Patologický elektrokardiogram	Elektrofyziologický dôvod
Náhle úmrtie v rodine v mladom veku	Zdedené srdcové riziká
Srdcový šelest, štrukturálne znaky	Štrukturálna patológia srdca [40]

Liečba

Všeobecné opatrenia. Všetkým deťom s typickou reflexnou alebo ortostatickou synkopou sa odporúča zvýšiť príjem tekutín počas dňa, konzumovať dostatočné množstvo soli v strave, pravidelne spať, vyhýbať sa dlhému státiu a upchatému nosu a naučiť sa fyzické protiútoky: prekrížiť nohy, napnúť zadok a brušné svaly a drepnúť si, keď sa objavia prodromálne príznaky. Tieto intervencie znižujú frekvenciu epizód a zlepšujú kvalitu života. [41]

Špecifické stratégie pre ortostatickú intoleranciu. Pomáha stupňovaná fyzická rehabilitácia s dôrazom na posilňovanie dolných končatín a jadra tela, postupné zvyšovanie aeróbneho cvičenia a niekedy aj kompresné pančuchy. V niektorých prípadoch sa podľa dohodnutých rozvrhov, najmä ráno, používa zvýšený objem vody. [42]

Farmakoterapia druhej línie. V prípadoch častých relapsov, zníženej kvality života a neúčinnosti neliekových opatrení sa na základe individuálnych indikácií zvažuje liečba liekmi: fludrokortizón na zväčšenie objemu cirkulujúcej krvi, midodrín ako periférny vazokonstriktor, beta-blokátory u niektorých adolescentov a ivabradín alebo pyramídové režimy v refraktérnych prípadoch pod dohľadom špecialistu. Rozhodnutie sa prijíma multidisciplinárnym spôsobom. [43]

Synkopa srdca. Etiotropná liečba zahŕňa antiarytmickú liečbu, katétrovú abláciu, implantáciu kardiostimulátora alebo kardioverter-defibrilátora, ak je to indikované, korekciu štrukturálnych defektov a pozorovanie športovým kardiológom na posúdenie fyzickej zdatnosti. Pri hypertrofickej kardiomyopatii a kanálopatiách sa používajú súčasné smernice pre stratifikáciu rizika a prevenciu náhlej smrti. [44]

Súhrnná tabuľka: neliekové a liekové prístupy

Situácia	Prvý riadok	Druhý riadok
Reflexná synkopa	Voda, soľ, protimanévre, tréning	Fludrokortizón, midodrín, betablokátor podľa indikácie
Ortostatická intolerancia	Stupňovaná fyzická rehabilitácia, kompresia	Farmakoterapia podľa individuálnych indikácií
Synkopa srdca	Etiotropná kardiológia	Invazívne metódy, zariadenia podľa indikácií [45]

Prevencia

Prevencia recidívy typickej reflexnej synkopy sa opiera o vzdelávanie rodiny a dieťaťa, vypracovanie „akčného plánu“ pre prodromálne príznaky a úpravy životného štýlu: pravidelný spánok, dostatočný príjem tekutín, primeraný príjem soli, vyhýbanie sa dlhému státiu, upchatému nosu a náhlym výstupom. Krátke pripomienky s podrobnými pokynmi sú užitočné v školách a športových kluboch. [46]

U dospievajúcich s ortostatickou intoleranciou zahŕňa prevencia tréning tolerancie vertikálnej záťaže, posilňovanie svalov nôh a trupu a v prípade potreby kompresiu a individualizované ciele hydratácie. Dôležité je tiež monitorovať súvisiace faktory, ako je anémia, podváha a účinky liekov. [47]

Predpoveď

Prognóza pre prevažnú väčšinu detí s reflexnou alebo ortostatickou synkopou je priaznivá: relapsy sa s vekom znižujú a kvalita života sa obnovuje dodržiavaním neliekových odporúčaní. Správna počiatočná stratifikácia rizika pomáha predchádzať nadmernej diagnostike a hospitalizáciám. [48]

Srdcové príčiny sú zriedkavé, ale zvyšujú riziko nežiaducich výsledkov. Pri včasnej diagnóze a vhodnej liečbe sa prognóza výrazne zlepšuje a prijatie na športové a iné aktivity sa určuje podľa aktuálnych špecializovaných smerníc. [49]

Často kladené otázky

• Mali by všetky deti so synkopou podstúpiť elektroencefalogram (EEG)?

Nie. Pri typickej anamnéze a normálnom elektrokardiograme nie je elektroencefalografia indikovaná. Vykonáva sa, ak existuje dôvodné podozrenie na záchvat. [50]

• Aké testy by sa mali absolvovať počas prvej epizódy?

Selektívne: kompletný krvný obraz, glukóza a ďalšie testy podľa klinickej indikácie. Rutinná široká škála vyšetrení bez indikácií sa neodporúča. [51]

• Kedy by malo byť dieťa urgentne ukázané kardiológovi?

Ak k mdlobám dôjde počas cvičenia alebo v ľahu, ak je v rodinnej anamnéze náhle úmrtie v mladom veku, ako aj pri akýchkoľvek abnormalitách na elektrokardiograme. [52]

• Čo sú to protimanévre a pomáhajú?

Zahŕňa to napínanie veľkých svalov nôh a trupu, prekrížovanie nôh a drepovanie počas prodromálneho obdobia. Zvyšujú venózny návrat a zabraňujú synkope, najmä u dospievajúcich. [53]

Praktické stoly

Tabuľka 1. Počiatočný algoritmus príjmu

Javisko	Akcia	Kritériá úspechu
Anamnéza	Spúšťače, prodróm, okolnosti, svedkovia	Pochopenie mechanizmu
Inšpekcia	Krvný tlak a pulz v ľahu a státí, počúvanie zvukov	Identifikácia rizikových znakov
Nástroje	Elektrokardiogram pre každého	Vylúčenie elektrofyziológie
Riešenie	Pozorovanie a učenie sa alebo hĺbkové vyhľadávanie	Bezpečné smerovanie [54]

Tabuľka 2. Varovné signály

Prihlásiť sa	Akcia
Synkopa pri námahe	Urgentný elektrokardiogram, echokardiografia, kardiológ
V ležiacej polohe	Detekcia arytmií, pokročilá diagnostika
Náhle úmrtie v rodine	Genetika a kardiológia podľa indikácií
Patologický elektrokardiogram	Okamžité špecializované posúdenie
Srdcový šelest	Echokardiografia a pozorovanie [55]

Tabuľka 3. Ortostatický test vitálnych funkcií

Krok	Metóda	Prahové značky
Meranie v ľahu	Krvný tlak a pulz po 5 minútach odpočinku	Základné hodnoty
Vstávanie	Opakované merania po 1, 3, 5 a 10 minútach	Pokles krvného tlaku alebo nadmerná tachykardia
Interpretácia	Príznaky a dynamika ukazovateľov	Rozhodnutie o taktike [56]

Tabuľka 4. Čo a kedy predpísať

Situácia	Odporúčanie
Prvá typická vazovagálna epizóda	Tréning, voda, soľ, protimanévre
Časté relapsy	Rehabilitácia, behaviorálne stratégie
Žiaruvzdorná vrstva	Individualizovaná farmakoterapia druhej línie
Podozrenie na srdcovú príčinu	Kardiologická cesta a etiotropná liečba [57]

Tabuľka 5. Chyby, ktorým sa treba vyhnúť

Chyba	Prečo je to škodlivé?	Alternatíva
Rutinná neurodiagnostika	Nemení taktiku počas typickej synkopy	Klinická stratifikácia
Rozsiahle analýzy „pre všetko“	Nízka diagnostická výťažnosť	Cielené testy
Neopodstatnené obmedzenia športu	Znižuje kvalitu života	Individuálne rozhodnutie po posúdení rizika
Ignorovanie varovných signálov	Riziko prehliadnutia srdcovej príčiny	Prísne kritériá odporúčania [58]