Lieky, ktoré zlepšujú elektrolytový a energetický metabolizmus srdca

Problém urgentnej korekcie narušených základných vlastností srdcových buniek a orgánu ako celku je veľmi náročná úloha a spoľahlivé riešenie zatiaľ nebolo nájdené.

Ako je známe, zdravé srdce spotrebuje relatívne málo glukózy (približne 30 % energetického príjmu) a hlavnými zdrojmi energie sú voľné mastné kyseliny (VMK) a laktát v krvi. Tieto zdroje nie sú v hypoxických podmienkach najekonomickejšie, zatiaľ čo práve za týchto podmienok sa obsah laktátu v krvi výrazne zvyšuje a napätie sympatoadrenálneho systému pri šoku a infarkte myokardu vedie k výraznej mobilizácii VMK v dôsledku intenzívnej lipolýzy (aktivovanej CA a ACTH) v adipocytoch tukového tkaniva. Významné zvýšenie koncentrácie laktátu a VMK v krvi teda prispieva k ich väčšej extrakcii myokardom a dominancii týchto zdrojov nad glukózou v celkovej konečnej oxidačnej dráhe. Okrem toho sa rýchlo spotrebuje aj malý vlastný glykogénový pool srdca. Mastné kyseliny s dlhým reťazcom majú tiež škodlivý detergentný účinok na membrány srdcových vlákien a organel, čo prispieva k negatívnemu vplyvu peroxidácie membránových lipidov.

Preto jednou z úloh zlepšenia energetického metabolizmu je inhibícia lipolýzy v tukovom tkanive (čiastočne dosiahnutá látkami chrániacimi pred stresom) a „vnútiť“ srdcu produktívnejší energetický metabolizmus založený na glukóze v hypoxických podmienkach (výdaj ATP na jednotku spotrebovaného O2 je o 15 – 20 % vyšší). Keďže glukóza má prah prenikania do myokardu, mala by sa podávať s inzulínom. Ten tiež oneskoruje degradáciu myokardiálnych bielkovín a podporuje ich resyntézu. Ak nie je prítomné zlyhanie obličiek, do roztoku glukózy s inzulínom sa pridáva chlorid draselný, pretože pri ASZ rôzneho pôvodu (celková hypoxia, dlhotrvajúca hypotenzia, stav po zástave srdca, infarkt myokardu atď.) sa obsah K+ v myokarde znižuje, čo významne prispieva k rozvoju arytmií a znižuje toleranciu na glykozidy a iné inotropné látky. Použitie roztoku glukóza-inzulín-draslík („repolarizačný“) navrhol G. Labori (1970) a stalo sa veľmi rozšíreným, a to aj pri kardiogénnom šoku a na jeho prevenciu. Masívne zaťaženie glukózou sa vykonáva 30 % roztokom (výhodnejšie ako 40 %, ale môže spôsobiť flebitídu) v dávke 500 ml dvakrát denne rýchlosťou približne 50 ml/h. Do 1 litra roztoku glukózy sa pridá 50 – 100 U inzulínu a 80 – 100 mEq draslíka; infúzie sa vykonávajú pod kontrolou EKG. Aby sa vylúčilo možné predávkovanie draslíkom, mal by byť pripravený jeho antagonista, chlorid vápenatý. Niekedy sa zloženie repolarizačného roztoku pre inzulín a draslík mierne upraví. Infúzia repolarizačného roztoku rýchlo vedie k 2 – 3-násobnému zvýšeniu extrakcie glukózy srdcom, eliminácii nedostatku K+ v myokarde, inhibícii lipolýzy a absorpcie voľných mastných kyselín srdcom a zníženiu ich hladiny v krvi na nízku úroveň. V dôsledku zmien v spektre voľných mastných kyselín (zvýšenie podielu kyseliny arachidónovej a zníženie obsahu kyseliny linolovej, ktorá inhibuje syntézu prostacyklínu) sa v krvi zvyšuje koncentrácia prostacyklínu, ktorý inhibuje agregáciu krvných doštičiek. Poznamenáva sa, že 48-hodinové použitie repolarizačného roztoku v niekoľkých dávkach pomáha zmenšiť veľkosť ložiska nekrózy myokardu, zvyšuje elektrickú stabilitu srdca, v dôsledku čoho sa znižuje frekvencia a závažnosť ventrikulárnych arytmií, ako aj počet epizód obnovenia bolestivého syndrómu a úmrtnosť pacientov v akútnom období.

Použitie roztoku glukóza-inzulín-draslík je v súčasnosti najdostupnejšou a najlepšie overenou metódou v klinike na korekciu energetického metabolizmu srdca a doplnenie intracelulárnej rezervy draslíka. Ešte väčší záujem v kritickom období predstavuje použitie makroergných zlúčenín. Kreatínfosfát, ktorý je zrejme transportnou formou makroergnej väzby fosforu medzi intra- a extramitochondriálnym ADP, sa v experimentoch a klinickej praxi (zatiaľ v niekoľkých pozorovaniach) dobre osvedčil. Hoci sa spoľahlivé merania množstva exogénneho kreatínfosfátu prenikajúceho do srdcových vlákien nevykonali (exogénny ATP prakticky nevstupuje do buniek), empirické skúsenosti ukazujú priaznivý vplyv látky na priebeh, veľkosť a výsledok infarktu myokardu. Je potrebné opakované intravenózne podávanie veľkých dávok kreatínfosfátu (asi 8-10 g na injekciu). Hoci optimálny režim použitia kreatínfosfátu ešte nebol vyvinutý, táto metóda korekcie energetického deficitu srdca pri akútnom srdcovom zlyhaní sa považuje za sľubnú („Kreatínfosfát“, 1987).

Použitie kyslíkovej terapie v komplexnej liečbe ASHF je samozrejmé, ale jej úvahy presahujú rámec tejto kapitoly.

Vyvedenie pacienta zo stavu akútneho srdcového zlyhania rôzneho pôvodu a kardiogénneho šoku je dočasným terapeutickým úspechom, ak nie je zabezpečený odstránením príčiny akútneho srdcového zlyhania a včasnou rehabilitačnou terapiou. Odstránenie príčiny je samozrejme hlavnou zárukou proti relapsom akútneho srdcového zlyhania, vrátane farmakoterapeutického prístupu zameraného na lýzu čerstvo vytvoreného trombu (streptokináza, streptodekáza, urokináza, fibrinolyzín). Tu je vhodné zhodnotiť existujúce prístupy k farmakologickej rehabilitačnej terapii. Ako je známe, proces morfologickej a funkčnej obnovy tkaniva s reverzibilnými patologickými posunmi (v srdci - ide najmä o bunky hraničnej zóny s nekrózou, ako aj o tzv. zdravé oblasti oslabeného svalstva), regenerácia špecifického tkaniva alebo nahradenie nekrotických ložísk jazvou biochemicky nevyhnutne prebieha prostredníctvom primárnych syntéz nukleových kyselín a rôznych typov proteínov. Preto sa ako prostriedky rehabilitačnej farmakoterapie používajú lieky, ktoré aktivujú biosyntézu DNA a RNA s následnou reprodukciou štrukturálnych a funkčných proteínov, enzýmov, membránových fosfolipidov a ďalších bunkových prvkov, ktoré vyžadujú náhradu.

Nižšie sú uvedené prostriedky - stimulátory regeneračných a reparačných procesov v myokarde, pečeni a iných orgánoch, ktoré sa používajú v bezprostrednom rehabilitačnom období:

• biochemické prekurzory purínových (riboxín alebo inozín G) a pyrimidínových (ororát draselný) nukleotidov používaných pri biosyntéze báz DNA a RNA a celej súhrny makroergov (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); parenterálne použitie riboxínu v akútnom období srdcového zlyhania, pri akútnej dysfunkcii pečene s cieľom zlepšiť energetický stav buniek si vyžaduje dodatočné zdôvodnenie a vývoj optimálneho režimu podávania;
• multivitamíny so zahrnutím vitamínov plastického metabolizmu (napríklad "aerovit") a mikroelementov v miernych dávkach so začiatkom enterálnej výživy; parenterálne podávanie jednotlivých vitamínov v akútnom období je nebezpečné a nerieši problém udržiavania vitamínovej rovnováhy;
• výživa, ktorá je kompletná z hľadiska energetického zloženia (kalorického obsahu), súboru aminokyselín a esenciálnych mastných kyselín; všetky regeneračné biosyntézy sú energeticky veľmi náročné procesy a výživa (enterálna alebo parenterálna) dostatočná z hľadiska kalorického obsahu a zloženia je nevyhnutnou podmienkou. Zatiaľ neboli vytvorené žiadne špecifické prostriedky, ktoré by stimulovali reparačné procesy v srdci, hoci výskum v tomto smere prebieha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]