Liečba autonómnych kríz

Liečba panických porúch

Pred začatím farmakoterapie je potrebné posúdiť potenciálne rezervy neliečebnej liečby pacienta s panickými poruchami. Počas prvého kontaktu s pacientom lekár posúdi:

• trvanie choroby,
• závažnosť úzkostných príznakov,
• uvedomenie si pacienta o povahe jeho ochorenia,
• prítomnosť alebo neprítomnosť predbežného somatického a v prípade potreby neurologického vyšetrenia,
• predchádzajúce skúsenosti s liečbou farmakologickou alebo psychoterapiou.

V prípade, že sa paroxyzmy objavili nedávno a sekundárne psychovegetatívne syndrómy sa ešte nevyvinuli a pacient podstúpil adekvátne somatické vyšetrenie, niekedy postačuje vysvetľujúci rozhovor s lekárom o povahe ochorenia, prípadne v kombinácii s placebovou terapiou.

Špeciálne štúdie, ktoré autor vykonal spolu s O. V. Vorobyevom a I. P. Šepelevom v Centre pre patológiu autonómneho nervového systému, ukázali, že 35 – 42 % pacientov trpiacich panickými záchvatmi dosiahlo významné klinické a psychofyziologické zlepšenie iba s pomocou placebovej terapie.

Farmakoterapia pacientov s panickými poruchami zahŕňa niekoľko terapeutických stratégií:

1. zastavenie samotného útoku;
2. prevencia recidívy paroxyzmov;
3. úľava od sekundárnych psychovegetatívnych syndrómov.

Pri určovaní stratégie liečby pacientov farmakologickými liekmi sú prínosy liečby primárne spojené s rizikami spojenými s jej implementáciou.

Medzi rizikové faktory farmakoterapie patria vedľajšie účinky, komplikácie počas liečby a možnosť bezbolestného vysadenia liekov. Medzi prínosy liečby patrí obnovenie zdravia, sociálneho fungovania pacienta a možnosť prevencie relapsov.

Zastavenie záchvatov paniky

Pacient zvyčajne získa osobnú skúsenosť so zastavením záchvatu po niekoľkých panických záchvatoch. Ak sa pacient uchýli k pomoci lekára (zavolaním sanitky), aby zastavil prvé, zvyčajne najzávažnejšie paroxysmy, potom pri nasledujúcich záchvatoch, po uistení sa, že nedôjde ku katastrofe, si nájde vlastné spôsoby, ako záchvat zastaviť. Zvyčajne ide o použitie niekoľkých skupín liekov, ktorých výber do značnej miery závisí od pacientových predstáv o povahe ochorenia a prvej skúsenosti s komunikáciou s liekmi. Ak sa panický záchvat hodnotí ako „infarkt“ alebo „hypertenzná kríza“, potom sa ako zastavujúce lieky používajú valocordin, corvalol, hypotenzívne lieky alebo beta-blokátory (anaprilín, obzidan); Ak sa ochorenie hodnotí ako „nervová porucha“, potom pacient uprednostňuje použitie sedatív, zvyčajne benzodiazepínových liekov alebo, ako sa nazývajú, „typických benzodiazepínov“ (seduxén, relanium, tazepam, rudotel atď.).

Pacient často prichádza na prvú konzultáciu s lekárom so „záchrannými“ tabletkami vo vrecku. Užívanie typických benzodiazepínov je skutočne najúčinnejším spôsobom, ako zastaviť panický záchvat, ako aj iné paroxysmálne stavy (napríklad epileptické záchvaty). Pri takejto symptomatickej metóde liečby sa však musí dávka lieku časom zvyšovať a nepravidelné užívanie benzodiazepínov a s ním spojený rebound fenomén môžu prispieť k zvýšeniu frekvencie panických záchvatov.

Možno teda konštatovať, že úľava od jednotlivých panických záchvatov benzodiazepínmi nielenže nevedie k vyliečeniu pacienta, ale prispieva aj k progresii a chronicite ochorenia.

Prevencia opakovania panických záchvatov

Početné štúdie vykonané s použitím dvojito zaslepenej placebovej kontroly presvedčivo ukázali, že najúčinnejšie v prevencii panických záchvatov sú dve skupiny liekov: antidepresíva a atypické benzodiazepíny (ABD).

Dnes sa rozsah antidepresív účinných proti panickým poruchám výrazne rozšíril a zahŕňa:

1. trojnásobné antidepresíva - imipramín (melipramín), amitriptylín (tryptizol), nortriptylín, klomipramín (anafranil, gidifen);
2. tetracyklické antidepresíva - pyrazidol, mianserín (miansan, lerivon);
3. Inhibítory MAO - fenelzín, moklobemid (aurorix);
4. antidepresíva iných chemických skupín - fluoxetín (Prozac), fluvoxamín (Avoxin), tianeptín (Coaxil, Stablon), sertralín (Zoloft).

Mechanizmy antipanického účinku antidepresív zostávajú kontroverzné. Počiatočné predstavy o účinku antidepresív prevažne na noradrenergné systémy (inhibícia spätného vychytávania noradrenalínu v synaptickej štrbine) dnes väčšina autorov nepotvrdila. Ukázalo sa, že lieky, ktoré pôsobia výlučne na noradrenergné systémy (desipramín a maprotilín), nie sú účinné pri prevencii panických záchvatov. V súčasnosti sa za pravdepodobnejšiu považuje teória, ktorá spája antipanickú účinnosť antidepresív s prevažujúcim účinkom na serotonergné systémy. Budúce štúdie pravdepodobne umožnia rozlíšiť klinické podskupiny u pacientov s panickými poruchami, ktoré účinne reagujú na antidepresíva s rôznymi mechanizmami účinku.

Medzi atypické benzodiazepíny patrí klonazepam (Antelepsin, Rivotril) a alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepíny (typické aj atypické) zvyšujú účinok GABA (kyseliny γ-aminomaslovej), ktorá je hlavným inhibičným mediátorom v centrálnom nervovom systéme. Miestom aplikácie tejto skupiny liekov je komplex GABA-benzodiazepínových receptorov. Charakteristickým znakom ABD je ich vysoká afinita k benzodiazepínovým receptorom (3-krát vyššia ako u typických benzodiazepínov).

Klinické skúsenosti ukazujú, že užívanie liekov z oboch skupín má svoje pozitívne aj negatívne stránky.

Je známe, že pri užívaní antidepresív, najmä tricyklických, môže v prvej dekáde liečby dôjsť k zhoršeniu symptómov - úzkosti, nepokoja, agitácie, niekedy k nárastu panických záchvatov. Vedľajšie účinky tricyklických antidepresív sú do značnej miery spojené s cholinolytickými účinkami a môžu sa prejaviť ako výrazná tachykardia, extrasystola, sucho v ústach, závraty, tremor, zápcha, priberanie na váhe. Vyššie uvedené príznaky môžu spočiatku viesť k nútenému odmietnutiu liečby, najmä preto, že klinický antipanický účinok sa zvyčajne oneskoruje o 2-3 týždne od začiatku liečby.

V prípade ABD sa vedľajšie účinky prejavujú predovšetkým ako sedácia, ktorá zvyčajne ustúpi po 3 – 4 dňoch s pokračujúcou liečbou. Rebound fenomén, obzvlášť výrazný pri alprazolame, si vyžaduje časté podávanie lieku; nakoniec, ťažká lieková závislosť, najmä pri anamnéze toxikománie, obmedzuje užívanie tejto skupiny liekov.

V oboch prípadoch náhle ukončenie liečby liekmi vedie k abstinenčnému syndrómu, teda k prudkému zhoršeniu príznakov ochorenia.

Ako pozitívny aspekt treba poznamenať, že pri liečbe panických porúch možno terapeutický účinok dosiahnuť malými dávkami antidepresív alebo atypických benzodiazepínov. Pozitívny účinok sa teda dá dosiahnuť použitím nasledujúcich denných dávok liekov: 75 mg amitriptylínu, 25 – 50 mg klomipramínu, 30 – 60 mg mianserínu, 20 mg fluoxetínu, 2 mg klonazepamu, 2 – 3 mg alytrazolamu.

Pri určovaní taktiky terapie je potrebné vyriešiť dve hlavné otázky: výber lieku a stanovenie dávky.

Výber lieku je určený najmä klinickým obrazom ochorenia a charakteristikami účinku lieku. Otázka povahy paroxyzmu je nevyhnutná; v prvom rade je potrebné objasniť, či ide o panický záchvat alebo demonštratívny záchvat. V druhom prípade, ako ukázali naše štúdie, účinok liekovej terapie neprevyšuje účinnosť placeba, preto je vhodné okamžite zvážiť alternatívne metódy liečby, prípadne psychoterapiu. V prípade klasifikácie paroxyzmu ako panického záchvatu je potrebné posúdiť trvanie ochorenia a príznaky interiktálneho obdobia. Ak sa panické záchvaty objavili nedávno alebo je nástup panického záchvatu spojený s nadmernou konzumáciou alkoholu a neexistuje agorafóbny syndróm, potom je vhodné začať liečbu ABD.

Ak sú panické ataky kombinované s agorafóbiou alebo inými sekundárnymi psychovegetatívnymi syndrómami (fobický syndróm, depresia, hypochondria), je potrebné použiť antidepresíva. V prípade výrazného agorafóbneho syndrómu možno odporučiť klomipramín; pri kombinácii paniky so sociálnymi fóbiami sú účinné inhibítory MAO, najmä moklobemid. Pri výbere lieku sa odporúča používať antidepresíva s minimálnymi anticholinergickými účinkami, ako je pyrazidol, mianserín, fluoxetín, tianeptín.

V niektorých prípadoch je potrebné kombinované užívanie antidepresív a antidepresív, pretože antidepresíva po prvé poskytujú skorý klinický účinok (takmer už v prvom týždni liečby) a po druhé pomáhajú zastaviť záchvat paniky skôr, ako antidepresíva začnú účinkovať.

Pri určovaní dávky lieku môžu byť užitočné nasledujúce pravidlá:

1. Liečbu je potrebné začať malými dávkami (1/4 – 1/2 plánovanej dávky) s postupným (počas 2 – 3 dní) zvyšovaním.
2. Kritériom pre maximálnu dávku môže byť závažnosť vedľajších účinkov, ktoré nezmiznú do 3-4 dní.
3. Odporúča sa rozložiť si užívanie lieku počas dňa v závislosti od hypnogénneho účinku. V prípade silnej ospalosti sa preto odporúča presunúť užívanie lieku na večer.
4. Ak nie je možné dosiahnuť primeranú dávku kvôli vedľajším účinkom, je možná kombinácia liekov z rôznych skupín.
5. Na dosiahnutie adekvátnej dávky lieku je možné použiť korektory, ktorými môžu byť beta-blokátory.

Pred predpísaním liečby by mal lekár pacientovi vysvetliť základné princípy liečby a upozorniť ho na možné ťažkosti v procese liečby. V tomto rozhovore je potrebné zdôrazniť nasledujúce body:

1. Priebeh liečby by mal byť dlhý, niekedy môže trvať až rok.
2. Podstata liečby spočíva v tom, že je zameraná na prevenciu opakovania záchvatov a sociálnu adaptáciu pacienta.
3. Počas obdobia adaptácie na liečbu sa môžu vyskytnúť ťažkosti, pretože v prvej fáze účinku môžu antidepresíva aj ABD spôsobovať vedľajšie účinky, ktoré nakoniec vymiznú buď samy, alebo pod vplyvom korekčnej terapie. Niekedy je vhodné pacienta počas obdobia adaptácie na liečbu prepustiť z práce.
4. Počas adaptačného obdobia na liečbu sa môžu panické záchvaty opakovať, čo nie je dôkazom neúčinnosti terapie. Na zastavenie záchvatu možno pacientovi odporučiť bežné prostriedky - typické benzodiazepíny alebo dodatočný príjem ABD (klonazepam, alprozalam).
5. Účinok terapie môže byť oneskorený, pretože vo väčšine prípadov sa antidepresívny účinok prejavuje s latentným obdobím 14 až 21 dní po začatí ich užívania.
6. Náhle vysadenie liekov v ktorejkoľvek fáze liečby môže viesť k exacerbácii ochorenia, preto sa na konci liečby liek vysadzuje veľmi postupne.

Zmiernenie sekundárneho psychovegetatívneho syndrómu Pri liečbe pacientov s panickými poruchami je často potrebné kombinovať základné lieky zamerané na prevenciu opakovaných panických záchvatov s liekmi, ktoré umožňujú ovplyvniť sekundárne psychovegetatívne syndrómy. Ako už bolo spomenuté, môže ísť o astenodepresívne, hypochondrické, obsedantno-fobické a hysterické syndrómy. V týchto situáciách je vhodné pridať lieky zo skupiny neuroleptík: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlórprotixén, etaperazín.

Individuálny výber farmakologických liekov, používanie malých dávok a kombinácia s kognitívno-behaviorálnou psychoterapiou a sociálnou adaptáciou dnes umožňujú úspešne zvládať také rozšírené a sociálne maladaptívne utrpenie, akým sú panické poruchy.