Liečba nádorov mozgu u detí

Chirurgická liečba mozgových nádorov u detí

Štandardnou a kľúčovou metódou liečby nádorov CNS je chirurgické odstránenie. Za posledné tri desaťročia sa miera prežitia pacientov s nádormi CNS výrazne zlepšila vďaka príchodu moderných diagnostických metód (rozšírené používanie magnetickej rezonancie s kontrastným materiálom), zlepšeniu neurochirurgických techník, neuroanestéziológie a resuscitácie a zlepšeniu sprievodnej terapie.

Neurochirurgia zohráva vedúcu úlohu v liečbe pacientov s mozgovými nádormi. Operácia umožňuje maximálne odstránenie nádoru a vyriešenie problémov spojených s masovým efektom (príznaky intrakraniálnej hypertenzie a neurologického deficitu), t. j. elimináciu bezprostredného ohrozenia života pacienta, ako aj získanie materiálu na určenie histologického typu nádoru. Makroskopicky úplné odstránenie nádoru má mimoriadny význam, pretože výsledky liečby pacientov s úplne odstráneným nádorom sú lepšie ako výsledky liečby pacientov s veľkým reziduálnym nádorom. Úplnosť odstránenia nádoru sa určuje na základe operačného protokolu a porovnania údajov CT a MRI pred operáciou a 24 – 72 hodín po jej ukončení.

Stereotaktická biopsia je indikovaná pri neoperovateľných nádoroch, aby sa stanovil histologický typ novotvaru.

Rádioterapia pre mozgové nádory u detí

Rádioterapia je ďalšou dôležitou súčasťou liečby detí s mozgovými nádormi. Stanovenie optimálnej dávky a radiačných polí závisí od veľkosti a umiestnenia nádoru, ako aj od jeho očakávaného šírenia. Celkové ožiarenie CNS sa používa, keď je vysoká pravdepodobnosť šírenia nádoru tokom mozgovomiechového moku.

Pri väčšine nádorov je dávka žiarenia určená potrebou kontroly nádoru a toleranciou normálneho mozgového tkaniva. Tolerancia závisí od viacerých faktorov vrátane anatomickej lokalizácie (mozgový kmeň a talamus sú na žiarenie najcitlivejšie), dávky žiarenia a veku dieťaťa. Dávky 54 Gy, 45 Gy a 35 Gy, podávané 5 dní v týždni denne vo frakčných dávkach (1,6 až 1,8 Gy pre lokálne polia mozgu a miechy), sa používajú u detí starších ako 3 roky, teda keď je vývoj mozgu takmer ukončený. U mladších detí môžu takéto dávky spôsobiť poškodenie nervových buniek a oneskorenie duševného a fyzického vývoja. Preto sa rádioterapia nevykonáva u detí mladších ako 3 roky.

Polychemoterapia mozgových nádorov u detí

Polychemoterapia zohráva dôležitú úlohu v komplexnej liečbe mozgových nádorov u detí. Vďaka jej používaniu za posledných 20 rokov sa výsledky liečby výrazne zlepšili. Je obzvlášť relevantná pre určité histologické typy nádorov u malých detí, u ktorých je žiaduce odložiť alebo úplne vylúčiť rádioterapiu, ako aj pre neoperovateľné neoplazmy a metastázy.

Používanie systémovej chemoterapie pri mozgových nádoroch sa dlho považovalo za nevhodné a neúčinné. Medzi odôvodneniami tohto pohľadu bola na prvom mieste prítomnosť hematoencefalickej bariéry. Hematoencefalická bariéra spomaľuje prenikanie vysokomolekulárnych liečiv rozpustných vo vode z krvi do mozgového tkaniva, zatiaľ čo nízkomolekulárne látky rozpustné v tukoch ju ľahko prekonávajú. V skutočnosti hematoencefalická bariéra nepredstavuje vážnu prekážku pre konvenčné chemoterapeutické liečivá, pretože jej funkcia je v mnohých mozgových nádoroch narušená. Heterogenita nádoru, bunková kinetika, spôsoby podávania a cesty eliminácie liečiv zohrávajú významnejšiu úlohu ako hematoencefalická bariéra pri určovaní citlivosti konkrétneho nádoru na chemoterapiu. Nádory s nízkym mitotickým indexom a pomalým rastom sú na chemoterapiu menej citlivé, zatiaľ čo rýchlo rastúce nádory s vysokým mitotickým indexom sú citlivejšie.

Od roku 1979 SIOP vykonáva experimentálny a klinický vývoj metód komplexnej liečby mozgových nádorov u detí pomocou chemoterapie. Bolo preukázané, že v tejto situácii je účinných viac ako 20 moderných cytostatík, vrátane derivátov nitrozomočoviny (CCNU, BCNU, ACNU), metotrexátu, cyklofosfamidu, ifosfamidu, etopozidu, tenipozidu, tiotepy, temozolomidu, ako aj alkaloidov rastliny ružovej brčálky (vinkristín, vinblastín) a platiny. Podanie chemoterapeutických liekov priamo do mozgovomiechového moku umožňuje dosiahnuť výrazne vyššiu koncentráciu liekov v mozgovomiechovom moku aj v okolitom mozgovom tkanive. Tento spôsob podávania je najvhodnejší pre malé deti s vysokým rizikom metastáz pozdĺž likvorových ciest a nemožnosťou rádioterapie.

Tradične sa chemoterapia používa ako adjuvantná liečba po operácii a rádioterapii.

Až donedávna bolo použitie chemoterapie pri relapsoch obmedzené (používalo sa len niekoľko liekov). V súčasnosti takmer všetci autori poukazujú na vysokú okamžitú účinnosť kombinácie chemoterapeutických liekov pri relapsujúcom meduloblastóme (účinnosť liečby v prvých 3 mesiacoch je 80 %).