Liečba glaukómu s uzavretým uhlom

Bombardovanie dúhovky a uzavretie uhla prednej komory v dôsledku pupilárneho bloku vedú u pacientov trpiacich uveitídou k prudkému zvýšeniu vnútroočného tlaku a rozvoju sekundárneho glaukómu. V prípade zhoršeného odtoku vnútroočnej tekutiny v dôsledku pupilárneho bloku je možné obnoviť komunikáciu medzi prednou a zadnou komorou pomocou argónového alebo neodýmového YAG laseru, prípadne chirurgickej iridektómie. Laserová iridotómia môže zvýšiť alebo zhoršiť zápal v prednej komore. Na zníženie pravdepodobnosti tejto komplikácie by sa mala pred a po zákroku vykonať aktívna liečba glukokortikoidmi. Na rozdiel od argónového laseru, neodýmový YAG laser spotrebuje menej energie, a preto je pooperačný zápal prejavený v menšej miere. Keďže pri aktívnom zápalovom procese je možná oklúzia iridotómií, malo by sa vykonať niekoľko iridotómií, aby sa trvalo obnovil prietok vnútroočnej tekutiny. Opakované zákroky sú potrebné približne v 40 % prípadov. Na zníženie rizika poškodenia endotelu rohovky by sa laserová iridektómia nemala vykonávať v prípadoch ťažkej uveitídy v aktívnej fáze a edému rohovky a v oblastiach periférnych predných synechií.

Ak je laserová iridotómia neúspešná alebo existujú kontraindikácie pre laserovú liečbu, je indikovaná chirurgická iridektómia. Ukázalo sa, že chirurgická iridektómia je účinná pri uveitíde, ak periférne predné synechie pokrývajú menej ako 75 % uhla prednej komory. Napriek vyššej účinnosti zákroku v porovnaní s laserovou iridotómiou sa po chirurgickej iridektómii môže vyvinúť závažný pooperačný zápal, ktorý sa potláča predpísaním intenzívnej pred- a pooperačnej protizápalovej liečby. Pri rozsiahlej chirurgickej iridektómii sa pozoruje pomalšia progresia katarakty ako pri laserovej iridotómii.

Keď je uhol prednej komory uzavretý v dôsledku prednej rotácie ciliárneho telesa bez pupilárneho bloku, laserová iridotómia alebo chirurgická iridektómia sú zbytočné. Keď je uhol prednej komory uzavretý a vnútroočný tlak sa z tohto zriedkavého dôvodu zvyšuje, vykonáva sa imunosupresívna liečba a liečba liekmi, ktoré znižujú tvorbu vnútroočnej tekutiny. Ak nie je možná medikamentózna kontrola vnútroočného tlaku a uhol zostáva uzavretý v dôsledku tvorby periférnych predných synechií, môže byť na zlepšenie odtoku potrebný chirurgický zákrok.

Bolo preukázané, že keď je akútne uzavretie uhla spojené s tvorbou rozsiahlych periférnych predných synechií, goniosynechiolýza znižuje vnútroočný tlak a obnovuje normálnu štruktúru uhla prednej komory. U detí a mladých pacientov s nekontrolovaným sekundárnym glaukómom sa používa trabekulodialýza - oddelenie trabekúl od sklerálnej výbežku pomocou goniotomie, čo umožňuje priamy odtok vnútroočnej tekutiny do Schlemmovho kanála.

Vzhľadom na tepelné účinky a rozvoj laserom vyvolaného zápalu, ktorý môže spôsobiť ďalšie poškodenie trabekulárnej siete, sa argónová laserová trabekuloplastika neodporúča pacientom so sekundárnym glaukómom alebo očnou hypertenziou spôsobenou uveitídou.

Hlavným patologickým mechanizmom sekundárneho zápalového glaukómu je očná hypertenzia. Pacienti s uveitídou sú relatívne mladí a zvyčajne nemajú primárnu patológiu zrakového nervu, takže majú dlhšiu odolnosť voči očnej hypertenzii, ako aj voči vyšším hladinám vnútroočného tlaku bez chirurgického zákroku. Ak však nie je možné kontrolovať vnútroočný tlak na maximálnej úrovni pomocou liekov, alebo ak je poškodený zrakový nerv alebo sa objavia defekty zorného poľa, je na normalizáciu vnútroočného tlaku potrebný chirurgický zákrok.

Chirurgické zákroky vykonávané u pacientov so zápalovým glaukómom zahŕňajú trabekulektómiu s antimetabolitmi alebo bez nich a implantáciu drenážnych zariadení podľa Ahmeda, Baervelda a Moltena. Najlepšia chirurgická liečba pre pacientov so sekundárnym glaukómom zatiaľ nebola nájdená.

Pri vykonávaní akýchkoľvek chirurgických zákrokov u pacientov trpiacich uveitídou existuje riziko vzniku pooperačného zápalu jeden týždeň po operácii. Odhaduje sa, že v 5,2 – 31,1 % prípadov chirurgickej liečby glaukómu spojeného s uveitídou sa vyvinie pooperačný zápal alebo exacerbácia uveitídy. Riziko vzniku pooperačného zápalu sa znižuje, ak je oko pred operáciou pokojné. V niektorých prípadoch je potrebné, aby nedošlo k exacerbácii uveitídy aspoň 3 mesiace pred operáciou. Na zníženie rizika vzniku pooperačného zápalu sa lokálna a/alebo systémová imunosupresívna liečba zvyšuje jeden týždeň pred plánovanou operáciou, ktorá sa potom v pooperačnom období postupne znižuje v súlade so zápalovou odpoveďou. Periokulárne glukokortikoidy sa podávajú intraoperačne. Pri vykonávaní urgentných antiglaukomatických zákrokov s aktívnym zápalovým procesom treba počítať s exacerbáciou ochorenia, preto môže byť v pooperačnom období potrebné intenzívne lokálne použitie vysokých dávok glukokortikoidov (0,5 – 1,5 mg/kg) perorálne alebo dokonca intravenózne.

Dobrý účinok sa dosahuje pri použití trabekulektómie u pacientov so zápalovým glaukómom (73 – 81 %). Spoľahlivosť týchto údajov však nie je známa. Pri trabekulektómii u pacientov s uveitídou pooperačný zápal urýchľuje hojenie chirurgického otvoru, čo vedie k absencii účinku filtračnej operácie. Účinnosť trabekulektómie u pacientov s uveitídou možno zvýšiť intenzívnou predoperačnou protizápalovou liečbou a liečbou antimetabolitmi, ako je mitomycín, ktorý je účinnejší ako 5-fluóruracil. Okrem zvýšenia účinnosti filtračných operácií zvyšuje použitie týchto liekov riziko pooperačnej hypotenzie, externej filtrácie a endoftalmitídy, ktorých výskyt po trabekulektómii dosahuje 9,4 %. Progresia katarakty sa často pozoruje aj po operáciách zameraných na zlepšenie filtrácie pri zápalovom glaukóme.

Keď sú operácie na zlepšenie filtrácie neúčinné pri liečbe pacientov so sekundárnym glaukómom, vykonáva sa drenážna implantácia. Ukázalo sa, že tieto operácie sú u pacientov s uveitídou účinnejšie ako opakovaná trabekulektómia. Pooperačné komplikácie, ako je odlúčenie cievovky, krvácanie do cievovky a štrbinovitá predná komora, sú častejšie pri zápalovom glaukóme ako pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom.

V prípade neúspešnej medikamentóznej a chirurgickej liečby sa ako posledná možnosť normalizácie vnútroočného tlaku vykonáva deštrukcia ciliárneho telesa. Cyklokryoterapia. Kontaktná aj bezkontaktná laserová cykloablácia rovnako účinne znižujú vnútroočný tlak. Hlavnou nevýhodou týchto liečebných metód je vyvolanie výraznej zápalovej reakcie a rozvoj subatrofie oka v približne 10 % prípadov.