Liečba tuberkulózy

Liečba tuberkulózy má určité ciele - odstránenie klinických príznakov tuberkulózy a pretrvávajúce hojenie tuberkulóznych zmien s obnovením schopnosti pracovať a sociálneho postavenia pacientov.

Kritériá účinnosti liečby pacientov s tuberkulózou:

• vymiznutie klinických a laboratórnych príznakov tuberkulózneho zápalu:
• pretrvávajúce zastavenie vylučovania baktérií, potvrdené mikroskopickými a bakteriologickými štúdiami;
• regresia rádiologických prejavov tuberkulózy (fokálna, infiltratívna, deštruktívna);
• obnovenie funkčných schopností a pracovnej kapacity.

V poslednom čase sa objavili pokusy použiť koncept „kvality života“ na posúdenie účinnosti liečby tuberkulózy. Tento koncept je pomerne bežný a preukázal praktickú hodnotu pri rôznych ochoreniach.

Liečba tuberkulózy sa musí vykonávať komplexne na pozadí hygienického diétneho režimu. Hlavnými zložkami liečby pacientov s tuberkulózou sú chemoterapia, chirurgická liečba, patogenetická liečba a kolapsová terapia.

Chemoterapia (etiotropná antituberkulózna liečba tuberkulózy) je hlavnou zložkou liečby tuberkulózy. Antituberkulózna liečba musí byť nevyhnutne kombinovaná („polychemoterapia“), t. j. niekoľko antituberkulóznych liekov sa užíva súčasne počas dostatočne dlhého časového obdobia.

Chirurgická liečba tuberkulózy dýchacích orgánov sa vykonáva podľa indikácií u novodiagnostikovaných pacientov aj u pacientov trpiacich chronickými formami tuberkulózy. Tieto indikácie sa určujú v závislosti od vývoja komplikácií tuberkulózy, prítomnosti rezistentných mykobaktérií a intolerancie na antituberkulózne lieky. Chirurgická liečba tuberkulózy je najdôležitejšou súčasťou liečby chronických foriem tuberkulózy, ktoré nie sú vhodné na konvenčnú terapeutickú liečbu.

Patogenetická liečba tuberkulózy má protizápalové a antihypoxické účinky, zabraňuje rozvoju toxicko-alergických účinkov antituberkulóznych liekov, stimuluje reparačné procesy. Použitie patogenetických látok by malo zodpovedať štádiám tuberkulózneho procesu a fázam etiotropnej antituberkulóznej liečby.

Obsah liečby je založený na štandardoch, ktoré predstavujú liečebné režimy pre určité skupiny pacientov, berúc do úvahy formu a fázu tuberkulózneho procesu. V rámci štandardov sa vykonáva individualizácia liečebných taktík, berúc do úvahy charakteristiky dynamiky ochorenia, citlivosť patogénu na lieky, farmakokinetiku použitých liekov a ich interakciu, toleranciu liekov a prítomnosť základných a sprievodných ochorení. Tento princíp umožňuje kombinovať štandard liečby ochorenia a individuálnu taktiku liečby pacienta.

Liečba tuberkulózy sa vykonáva pod dohľadom ftiziatra, ktorý je zodpovedný za správnosť a účinnosť liečby.

Celý priebeh liečby pacientov s tuberkulózou alebo jej jednotlivé štádiá sa môžu vykonávať v nemocnici s 24-hodinovým alebo denným pobytom, v sanatóriu, ambulantne. Organizačná forma liečby sa určuje s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, epidemické riziko pacienta, materiálne a životné podmienky jeho života, psychologické charakteristiky pacienta, stupeň sociálnej adaptácie a miestne podmienky.

Bez ohľadu na organizačnú formu musia byť splnené požiadavky na štandard liečby a kontrolu nad jej vykonávaním, ako aj kontinuita medzi zdravotníckymi zariadeniami pri zmene organizačnej formy liečby na inú.

Výsledok liečby sa posudzuje s použitím všetkých kritérií účinnosti a vypracúva sa zodpovedajúca dokumentácia. Účinnosť liečby tuberkulózy monitoruje nadriadené protituberkulózne zariadenie.

Na posúdenie účinnosti každého cyklu chemoterapie je potrebná štvrťročná kohortová analýza s použitím štandardných definícií výsledkov.

Pri výbere individuálnej komplexnej chemoterapie je potrebné zohľadniť nielen klinickú formu, prevalenciu tuberkulózy, citlivosť Mycobacterium tuberculosis na lieky, sprievodné ochorenia, ale aj vlastnosti interakcie antituberkulóznych liekov na mikrobiologickej a farmakokinetickej úrovni.

Lieky proti tuberkulóze

Lieky proti tuberkulóze sa delia do dvoch hlavných skupín. Do prvej skupiny patria izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazínamid, streptomycín. Nazývajú sa esenciálne alebo lieky prvej línie. Tieto lieky sa používajú hlavne na liečbu pacientov, u ktorých bola tuberkulóza diagnostikovaná prvýkrát a patogén je citlivý na tieto lieky. Medzi lieky druhej línie patrí protionamid, etionamid, rifabutín, kyselina aminosalicylová, cykloserín, fluorochinolóny: ofloxacín, lomefloxacín, levofloxacín, kanamycín, kapreomycín. Lieky druhej línie sa nazývajú rezervné lieky. Používajú sa na liečbu pacientov s tuberkulózou v prípadoch, keď je patogén rezistentný na lieky prvej línie alebo ak sú tieto lieky intolerantné. V súčasnosti, vzhľadom na zhoršenie tuberkulózy. Vzhľadom na rast liekovej rezistencie u Mycobacterium tuberculosis, by sa obe skupiny liekov proti tuberkulóze mali považovať za esenciálne a potrebné.

Lieky prvej voľby

• Izoniazid
• Rifampicín
• Pyrazínamid
• Etambutol
• Streptomycín

Lieky druhej línie

• Kanamycín (amikacín)
• Etionamid (protionamid)
• Cykloserín
• Kapreomycín
• Kyselina aminosalicylová
• Fluórchinolóny

Lieky na tretie rádioaktívne ožarovanie*

• Klaritromycín
• Amoxicilín + kyselina klavulánová
• Klofazimín
• Linezolid

* Neexistuje žiadna dôkazová základňa pre použitie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinované lieky proti tuberkulóze

Kombinované antituberkulózne lieky sú dvoj-, troj-, štvor- a päťzložkové liekové formy s fixnými dávkami jednotlivých látok. Kombinované lieky nie sú svojou účinnosťou horšie ako ich zložky, ak sa používajú samostatne. Kombinované lieky poskytujú spoľahlivejšiu kontrolu nad príjmom liekov, znižujú riziko predávkovania jednotlivými antituberkulóznymi liekmi, sú vhodné na použitie v nemocniciach a najmä v ambulantných podmienkach, ako aj na chemoprofylaxiu tuberkulózy. Na druhej strane môžu obmedziť možnosti výberu individuálnej terapie kvôli intolerancii jednotlivých antituberkulóznych liekov a rezistencii Mycobacterium tuberculosis na lieky.

Porovnateľnosť farmakokinetických parametrov a dávkovanie kombinovaných liekov s antituberkulóznymi liekmi predpisovanými samostatne boli preukázané. Lieky sa používajú ako v akútnom procese, tak aj v následnej fáze. Kombinované antituberkulózne lieky sa používajú najmä pri liečbe novodiagnostikovanej tuberkulózy citlivej na lieky. Výnimkou sú lomecomb a protiocomb, ktoré sa môžu použiť v prípade stredne ťažkej rezistencie na izoniazid a rifampicín. Prítomnosť lomefloxacínu umožňuje zvýšiť účinnosť liečby pri progresívnom priebehu tuberkulózy s pridaním nešpecifickej flóry. Povaha nežiaducich účinkov kombinovaných liekov je identická s vedľajšími účinkami jednotlivých antituberkulóznych liekov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chemoterapia na tuberkulózu

Chemoterapia tuberkulózy je etiotropná (špecifická) liečba tuberkulózy zameraná na zničenie mykobakteriálnej populácie (baktericídny účinok) alebo potlačenie jej reprodukcie (bakteriostatický účinok). Chemoterapia zaujíma hlavné miesto v liečbe pacientov s tuberkulózou.

Hlavné princípy chemoterapie tuberkulózy: použitie vedecky overených a v Rusku schválených antituberkulóznych liekov, komplexnosť, kontinuita, primerané trvanie liečby a jej kontrola. V Rusku aj v zahraničí sa nahromadili rozsiahle skúsenosti s používaním antituberkulóznych liekov, čo umožnilo vyvinúť hlavné princípy chemoterapie u pacientov s tuberkulózou. Domáci ftiziatri vždy používali chemoterapiu v kombinácii s inými liečebnými metódami.

Účinnosť chemoterapie sa vždy hodnotila z klinického hľadiska. Hlavným cieľom nebolo len trvalé zastavenie vylučovania baktérií, ale aj úplné odstránenie klinických prejavov ochorenia a hojenie ložísk tuberkulózy v postihnutom orgáne, ako aj maximálne obnovenie narušených telesných funkcií a pracovnej kapacity. Klinickú účinnosť antituberkulóznych liekov ovplyvňujú rôzne faktory, ako napríklad: počet mykobakteriálnych populácií, ich citlivosť na použité lieky, koncentrácia lieku, stupeň prenikania lieku do postihnutých oblastí a aktivita v nich, schopnosť liekov pôsobiť na extra- a intracelulárne (fagocytované) mykobaktérie tuberkulózy. Pri hodnotení účinnosti chemoterapie je potrebné si predstaviť, že v ohnisku aktívneho špecifického zápalu sa nachádzajú 4 populácie mykobaktérií tuberkulózy, ktoré sa líšia lokalizáciou (extra- alebo intracelulárne umiestnená), rezistenciou na lieky a metabolickou aktivitou. Metabolická aktivita je vyššia u extracelulárnych tuberkulóznych mykobaktérií, nižšia u intracelulárnych a minimálna u perzistentných foriem.

Pri vykonávaní chemoterapie má veľký význam lieková rezistencia mykobaktérií tuberkulózy. Vo veľkej a aktívne sa množiacej populácii mykobaktérií sa vždy nachádza malý počet „divokých“ mutantov rezistentných na antituberkulózne lieky. Mutantné baktérie rezistentné na izoniazid alebo streptomycín sa vyskytujú s frekvenciou 1:1 000 000, rezistentné na rifampicín - 1:100 000 000, rezistentné na etambutol - 1:100 000. Keďže dutina s priemerom 2 cm obsahuje približne 100 miliónov mykobaktérií tuberkulózy, určite existujú mutanty rezistentné na antituberkulózne lieky. Ak sa chemoterapia vykonáva správne, prítomnosť týchto mutantov nemá význam. Avšak pri nedostatočných chemoterapeutických režimoch, používaní iracionálnych kombinácií antituberkulóznych liekov a používaní nesprávne vypočítaných dávok vznikajú priaznivé podmienky pre reprodukciu rezistentných mykobaktérií tuberkulózy. Hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj liekovej rezistencie u mykobaktérií tuberkulózy je neúčinná liečba, najmä prerušená a nedokončená.

Keďže zápal tuberkulózy počas chemoterapie ustupuje, populácia mykobaktérií sa znižuje v dôsledku deštrukcie tuberkulóznych mykobaktérií. Klinicky sa to prejavuje znížením počtu baktérií v spúte.

Počas chemoterapie zostáva časť tuberkulóznych mykobaktérií v tele pacienta. Sú v stave perzistencie. Perzistentné tuberkulózne mykobaktérie sa často zisťujú iba mikroskopickým vyšetrením, pretože pri zasiatí na živné médiá nerastú. Jedným z variantov perzistencie tuberkulóznych mykobaktérií je ich transformácia na L-formy, ultramalé a filtrovateľné formy. V tomto štádiu, keď je intenzívna reprodukcia mykobakteriálnej populácie nahradená stavom perzistencie, je patogén často prevažne intracelulárny (vo vnútri fagocytov). Izoniazid, rifampicín, protionamid. Etambutol, cykloserín a fluorochinolóny majú približne rovnakú aktivitu proti intra- a extracelulárnym tuberkulóznym mykobaktériám. Aminoglykozidy a kapreomycín majú výrazne nižšiu bakteriostatickú aktivitu proti intracelulárnym formám. Pyrazinamid s relatívne nízkou bakteriostatickou aktivitou zvyšuje účinok izoniazidu, rifampicínu, etambutolu a iných liekov, veľmi dobre preniká do buniek a má výraznú aktivitu v kyslom prostredí, ktoré sa vyskytuje v ohnisku kazeóznych lézií. Súčasné podávanie viacerých antituberkulóznych liekov (najmenej 4) umožňuje dokončiť liečbu pred objavením sa rezistencie Mycobacterium tuberculosis na lieky alebo prekonať rezistenciu patogénu na jeden alebo dva lieky.

Vzhľadom na rozdielny stav mykobakteriálnej populácie v rôznych štádiách ochorenia je vedecky opodstatnené rozdeliť chemoterapiu tuberkulózy na dve obdobia alebo dve liečebné fázy. Počiatočná alebo intenzívna liečebná fáza je zameraná na potlačenie rýchlej reprodukcie a aktívneho metabolizmu mykobakteriálnej populácie. Cieľom tohto liečebného obdobia je tiež znížiť počet mutantov rezistentných na liečivá a zabrániť vzniku sekundárnej liekovej rezistencie. Na liečbu tuberkulózy v intenzívnej fáze sa používa 5 hlavných antituberkulóznych liekov: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol alebo streptomycín počas 2-3 mesiacov. Izoniazid, rifampicín a pyrazínamid tvoria jadro kombinácie pri pôsobení na mykobaktérie tuberkulózy. Treba zdôrazniť, že izoniazid a rifampicín sú rovnako účinné proti všetkým skupinám mykobakteriálnej populácie nachádzajúcich sa v ohnisku zápalu tuberkulózy. Izoniazid má baktericídny účinok na mykobaktérie tuberkulózy citlivé na oba lieky a ničí patogény rezistentné na rifampicín. Rifampicín tiež ničí mykobaktérie tuberkulózy citlivé na oba tieto lieky a čo je najdôležitejšie, má baktericídny účinok na mykobaktérie tuberkulózy rezistentné na izoniazid; rifampicín je účinný proti perzistentným mykobaktériám tuberkulózy, ak sa začnú „prebúdzať“ a zvyšovať svoju metabolickú aktivitu. V týchto prípadoch je lepšie použiť rifampicín ako izoniazid. Pridanie pyrazínamidu, etambutolu a fluorochinolónov k týmto liekom zvyšuje účinok na patogén a zabraňuje vzniku sekundárnej rezistencie na lieky.

V prípadoch tuberkulózy rezistentnej na lieky vyvstáva otázka použitia rezervných antituberkulóznych liekov, ktorých kombinácia a trvanie podávania sú stále prevažne empirické.

V pokračovacej fáze liečby je ovplyvnená zostávajúca, pomaly sa množiaca mykobakteriálna populácia. Metabolická aktivita tuberkulóznych mykobaktérií v takejto populácii je nízka, patogén je prevažne intracelulárny vo forme perzistentných foriem. V tomto štádiu sú hlavnými úlohami zabrániť aktívnej reprodukcii zostávajúcich baktérií, ako aj stimulovať reparačné procesy v pľúcach. Liečba sa musí vykonávať dlhodobo, aby sa neutralizovala mykobakteriálna populácia, ktorú je vzhľadom na jej nízku metabolickú aktivitu ťažké zničiť antituberkulóznymi liekmi.

Je dôležité, aby pacient pravidelne užíval lieky proti tuberkulóze počas celého liečebného obdobia. Metódy, ktoré zabezpečujú kontrolu nad pravidelnosťou užívania liekov, úzko súvisia s organizačnými formami liečby v ústavnej, sanatórnej a ambulantnej starostlivosti, keď musí pacient užívať predpísané lieky iba v prítomnosti zdravotníckeho personálu.

Pri užívaní antituberkulóznych liekov treba mať na pamäti, že účinnosť konkrétneho lieku závisí aj od dávky a spôsobu podania. Denná dávka antituberkulóznych liekov sa podáva naraz a iba v prípade vedľajších účinkov ju možno rozdeliť maximálne na 2 dávky. V takejto situácii by intervaly medzi dávkami mali byť podľa možnosti minimálne. Z hľadiska účinnosti účinku na pôvodcu tuberkulózy sa takýto režim užívania antituberkulóznych liekov považuje za optimálny. Často však vznikajú problémy spojené s možnými vedľajšími účinkami antituberkulóznych liekov. V týchto prípadoch sú zmeny v režime užívania liekov nevyhnutné. Môžete použiť denné frakčné podávanie dennej dávky lieku alebo prerušované podávanie plnej dávky (3-krát týždenne), môžete predĺžiť interval medzi užívaním rôznych liekov, zmeniť spôsob podávania lieku.

Okrem denného podávania chemoterapeutických liekov existuje metóda prerušovaného užívania liekov. Prerušované alebo intermitentné podávanie liekov znižuje pravdepodobnosť nežiaducich reakcií. Táto metóda je založená na následnom účinku chemoterapeutických liekov, ktoré majú bakteriostatický účinok na mykobaktérie tuberkulózy nielen v podmienkach ich vysokej koncentrácie v krvnom sére, ale aj po vylúčení z tela počas 2 dní alebo dlhšie. Takmer všetky antituberkulózne lieky sú vhodné na prerušované užívanie: izoniazid, rifampicín, streptomycín, kanamycín, amikacín, etambutol, pyrazínamid. Sú dostatočne účinné, ak sa používajú 3-krát týždenne. Pri prerušovanej chemoterapii by mala byť dávka liekov vyššia ako pri ich dennom podávaní.

Treba poznamenať, že jednotlivé lieky proti tuberkulóze sa môžu podávať nielen perorálne alebo intramuskulárne, ale aj intravenózne kvapkovou alebo prúdovou injekciou. Používajú sa intrabronchiálne infúzie, aerosólové inhalácie a rektálne podanie (klystíry, čapíky).

Na posúdenie účinnosti chemoterapie sa používa štvrťročná kohortová analýza (pozoruje sa skupina pacientov s rovnakou dĺžkou liečby). Tento prístup nám umožňuje vyhodnotiť výsledky štandardných chemoterapeutických režimov, a to ako na kontrolu pravidelnosti užívania antituberkulóznych liekov, tak aj na identifikáciu pacientov, ktorí vyžadujú individuálnu korekciu liečebnej taktiky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapeutické režimy tuberkulózy

Režim chemoterapie tuberkulózy, t. j. výber optimálnej kombinácie antituberkulóznych liekov, ich dávok, spôsobov podávania, rytmu užívania a trvania liečby, sa určuje s ohľadom na:

• povaha regionálnej citlivosti Mycobacterium tuberculosis na antituberkulózne lieky;
• epidemiologické nebezpečenstvo (infekčnosť) pacienta;
• povaha ochorenia (novodiagnostikovaný prípad, relaps, chronický priebeh);
• prevalencia a závažnosť procesu;
• rezistencia Mycobacterium tuberculosis na lieky;
• dynamika klinických a funkčných ukazovateľov;
• dynamika vylučovania baktérií;
• involúcia lokálnych zmien v pľúcach (resorpcia infiltrácie a uzavretie dutín).

Chemoterapeutický režim môže byť štandardný alebo individuálny. Štandardný chemoterapeutický režim sa vykonáva s použitím kombinácie najúčinnejších antituberkulóznych liekov. Táto voľba je spôsobená tým, že stanovenie citlivosti mykobaktérií tuberkulózy na lieky trvá 2,5 – 3 mesiace. Po získaní informácií o citlivosti patogénu na lieky sa terapia upraví a predpíše sa individuálna liečba.

Vzhľadom na potrebu rôznych prístupov k chemoterapii u rôznych pacientov sú pacienti rozdelení do skupín podľa chemoterapeutických režimov.

Pri výbere chemoterapeutického režimu je potrebné:

• určiť indikácie pre použitie antituberkulóznych liekov a vhodný chemoterapeutický režim;
• vybrať racionálnu organizačnú formu chemoterapie (liečba v ambulantných, ústavných alebo sanatórnych podmienkach) pre každého pacienta alebo jednotlivé skupiny pacientov;
• určiť najvhodnejší chemoterapeutický režim v špecifických podmienkach, najúčinnejší pre danú formu procesu, s konkrétnou toleranciou antituberkulóznych liekov, ako aj so špecifickou citlivosťou Mycobacterium tuberculosis na ne;
• zabezpečiť kontrolované podávanie predpísanej kombinácie antituberkulóznych liekov pacientom počas celého obdobia liečby v nemocniciach a sanatóriách, ako aj v ambulantných podmienkach;
• organizovať dispenzárne pozorovanie pacienta počas liečebného procesu, pravidelne ho vyšetrovať s cieľom monitorovať účinnosť liečby a hodnotiť jej výsledky;
• vybrať racionálne metódy vyšetrenia pacienta a určiť optimálne načasovanie ich použitia.

Tieto a ďalšie otázky týkajúce sa chemoterapie rieši lekár individuálne pre každého pacienta. V prípadoch, keď je terapeutický účinok nedostatočný, by vyšetrenie malo pomôcť zistiť príčinu zlyhania a zvoliť inú liečebnú stratégiu; zmeniť metódu chemoterapie alebo jej organizačné formy, predpísať ďalšie lieky a použiť iné liečebné metódy, ako je kolapsová terapia, chirurgická liečba atď. Voľba liečebnej taktiky je určená na jednej strane charakteristikami tuberkulózneho procesu a jeho dynamikou a na druhej strane možnosťami lekára.

Chemoterapia podľa režimu I

Chemoterapeutický režim I sa predpisuje pacientom, u ktorých bola pľúcna tuberkulóza diagnostikovaná prvýkrát a údaje z mikroskopického vyšetrenia spúta naznačujú bakteriálne vylučovanie. Tento režim sa predpisuje aj pacientom s rozšírenými formami pľúcnej tuberkulózy, u ktorých nebolo stanovené bakteriálne vylučovanie. Chemoterapeutický režim I je účinný iba v oblastiach, kde hladina primárnej MDR Mycobacterium tuberculosis nepresahuje 5 %, ako aj u pacientov s úplným zachovaním citlivosti patogénu na hlavné antituberkulózne lieky.

Intenzívna fáza liečby zahŕňa podávanie štyroch liekov z hlavných antituberkulóznych látok (izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol alebo streptomycín) počas 2-3 mesiacov (kým sa nezískajú údaje o nepriamom mikrobiologickom stanovení citlivosti patogénu na liek metódou absolútnej koncentrácie). Počas tohto obdobia musí pacient užiť najmenej 60 dávok predpísaných antituberkulóznych liekov. Trvanie tejto fázy liečby je teda určené počtom potrebných dávok lieku. Tento výpočet trvania liečby sa používa pre všetky chemoterapeutické režimy.

Použitie streptomycínu namiesto etambutolu by malo byť založené na údajoch o prevalencii rezistencie Mycobacterium tuberculosis na tento liek a izoniazid v konkrétnom regióne. V prípadoch primárnej rezistencie na izoniazid a streptomycín sa etambutol používa ako 4. liek, pretože v tomto režime účinne pôsobí na Mycobacterium tuberculosis rezistentné na izoniazid a streptomycín.

Indikácie pre prechod do pokračovacej fázy liečby sú zastavenie vylučovania baktérií a pozitívna klinická a rádiologická dynamika procesu v pľúcach. Ak sa zachová citlivosť mykobaktérií na lieky, liečba pokračuje 4 mesiace (120 dávok) izoniazidom a rifampicínom. Lieky sa užívajú denne alebo prerušovane. Alternatívnym režimom v pokračovacej fáze liečby je použitie izoniazidu a etambutolu počas 6 mesiacov. Celkové trvanie hlavnej liečebnej kúry je 6-7 mesiacov.

Ak sa zistí lieková rezistencia Mycobacterium tuberculosis, ale vylučovanie baktérií sa zastaví do konca počiatočnej liečebnej fázy po 2 mesiacoch, je možný prechod do pokračovacej fázy chemoterapie, ale s povinnou korekciou a predĺžením jej trvania. V prípade počiatočnej liekovej rezistencie patogénu na izoniazid a/alebo streptomycín sa liečba v pokračovacej fáze vykonáva rifampicínom, pyrazínamidom a etambutolom počas 6 mesiacov alebo rifampicínom a etambutolom počas 8 mesiacov. Celková dĺžka liečby je v tomto prípade 8 – 10 mesiacov.

V prípade počiatočnej rezistencie na rifampicín a/alebo streptomycín sa v pokračovacej fáze liečby používa izoniazid, pyrazínamid a etambutol počas 8 mesiacov alebo izoniazid a etambutol počas 10 mesiacov. V tomto prípade je celková dĺžka liečby 10 – 12 mesiacov.

Ak vylučovanie baktérií pokračuje a v pľúcach nie je pozitívna klinická a rádiologická dynamika procesu, intenzívna fáza liečby štandardným chemoterapeutickým režimom by mala pokračovať ďalší 1 mesiac (30 dávok), kým sa nezískajú údaje o rezistencii patogénu na liečivo.

Ak sa zistí rezistencia tuberkulóznych mykobaktérií na lieky, chemoterapia sa upraví. Je možná kombinácia primárnych liekov, na ktoré si patogén zachoval citlivosť, a rezervných liekov. Kombinácia by však mala pozostávať z piatich liekov, z ktorých aspoň dva by mali byť rezervné lieky. Do chemoterapeutického režimu by sa nikdy nemal pridávať iba jeden rezervný liek kvôli riziku vzniku rezistencie na lieky u patogénu.

Po korekcii chemoterapie sa opäť začína intenzívna fáza liečby novou kombináciou antituberkulóznych liekov a pokračuje 2-3 mesiace, kým sa nezískajú nové údaje o citlivosti patogénu na liek. Ďalšia liečebná taktika a prechod do pokračovacej fázy chemoterapie, ako aj jej trvanie, sú určené účinnosťou intenzívnej fázy a údajmi z opakovanej štúdie citlivosti Mycobacterium tuberculosis na liek.

Ak sa zistí, že patogén je MDR na izoniazid a rifampicín, pacientovi sa predpíše intravenózna chemoterapia.

Chemoterapeutický režim IIa

Chemoterapeutický režim IIa sa predpisuje pacientom s relapsmi pľúcnej tuberkulózy a pacientom, ktorí dostávali nedostatočnú chemoterapiu dlhšie ako 1 mesiac (nesprávna kombinácia liekov a nedostatočné dávky), s nízkym rizikom vzniku liekovej rezistencie u Mycobacterium tuberculosis. Chemoterapeutický režim Pa je účinný iba v oblastiach, kde hladina primárnej MDR Mycobacterium tuberculosis nepresahuje 5 %, alebo u pacientov s úplným zachovaním citlivosti patogénu na hlavné antituberkulózne lieky.

Tento režim zahŕňa podávanie piatich hlavných antituberkulóznych liekov v intenzívnej fáze liečby počas 2 mesiacov: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol a streptomycín a štyri lieky počas 1 mesiaca: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol. Počas tohto obdobia musí pacient dostať 90 dávok predpísaných liekov. V intenzívnej fáze je užívanie streptomycínu obmedzené na 2 mesiace (60 dávok). Intenzívna fáza liečby môže pokračovať, ak pretrváva vylučovanie baktérií a klinická a rádiologická dynamika ochorenia je negatívna, kým sa nezískajú údaje o citlivosti Mycobacterium tuberculosis na liek.

Indikáciou prechodu do pokračovacej fázy liečby je zastavenie vylučovania baktérií a pozitívna klinická a rádiologická dynamika špecifického procesu. Ak sa zachová citlivosť mykobaktérií tuberkulózy, liečba pokračuje 5 mesiacov (150 dávok) tromi liekmi: izoniazid, rifampicín, etambutol. Lieky sa môžu užívať denne alebo prerušovane.

Ak do konca intenzívnej liečebnej fázy pretrváva vylučovanie baktérií a zistí sa rezistencia patogénu na aminoglykozidy, izoniazid alebo rifampicín, vykonajú sa zmeny v chemoterapeutickom režime. Hlavné lieky, na ktoré si tuberkulózne mykobaktérie zachovali citlivosť, sa ponechajú a do režimu sa dodatočne zavedú aspoň dva rezervné chemoterapeutické lieky, čo vedie k predĺženiu intenzívnej fázy o ďalšie 2 – 3 mesiace. Celková dĺžka liečby je 8 – 9 mesiacov.

Ak sa zistí MDR Mycobacterium tuberculosis na izoniazid a rifampicín, pacientovi sa predpíše intravenózna chemoterapia.

Chemoterapia v režime IIb

Režim IIb chemoterapie sa používa u pacientov s vysokým rizikom vzniku rezistencie patogénu na liečivá. Do tejto skupiny patria pacienti, ktorí majú epidemiologické (regionálna úroveň primárnej MDR Mycobacterium tuberculosis presahujúca 5%), anamnestické (kontakt s pacientmi, o ktorých je známe, že vylučujú MDR Mycobacterium tuberculosis), sociálne (osoby prepustené z väzenských zariadení) a klinické (pacienti s neúčinnou liečbou v súlade s režimami I, IIa, III chemoterapie, s nedostatočnou liečbou v predchádzajúcich štádiách, s prerušeniami liečby, s rozšírenými, novodiagnostikovanými aj recidivujúcimi formami pľúcnej tuberkulózy) indikácie na predpísanie tohto režimu.

Liečbu tejto skupiny pacientov podľa chemoterapeutických režimov I a IIa výrazne komplikuje tzv. fenomén indukcie rastúcej polyvalentnej liekovej rezistencie tuberkulóznych mykobaktérií. Tento jav sa prejavuje u pacientov s počiatočnou MDR patogénu. V týchto prípadoch liečba pacientov podľa chemoterapeutických režimov I a IIa do konca 2. – 3. mesiaca indukuje vznik liekovej rezistencie tuberkulóznych mykobaktérií nielen na pyrazínamid, etambutol a aminoglykozidy, ale aj na protionamid (etionamid) a v niektorých prípadoch aj na iné rezervné lieky.

U takýchto pacientov sa v intenzívnej fáze liečby používa štandardný chemoterapeutický režim počas 2 – 3 mesiacov, kým sa nezískajú údaje o rezistencii Mycobacterium tuberculosis na lieky. Režim zahŕňa izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol, kanamycín (amikacín), fluorochinolón alebo protionamid.

In vitro štúdie kombinovaného účinku fluorochinolónov (ciprofloxacín, lomefloxacín, ofloxacín, levofloxacín) a liekov prvej voľby: rifampicín, izoniazid, pyrazínamid a etambutol odhalili aditívny účinok. Analýza rôznych liečebných režimov u pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou a pacientov s relapsmi ochorenia ukázala, že kombinovaná chemoterapia s hlavnými antituberkulóznymi liekmi v kombinácii s fluorochinolónmi je účinnejšia ako etambutol. Okrem vysokej baktericídnej aktivity proti Mycobacterium tuberculosis a optimálnej farmakokinetiky, ktorá zabezpečuje vysoké koncentrácie fluorochinolónov v pľúcnych tkanivách a tekutinách a v bunkách fagocytového systému, je veľmi dôležitá absencia hepatotoxicity a nízky výskyt vedľajších účinkov. Režim IIb chemoterapie je v súčasnosti hlavným štandardným liečebným režimom u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s izoláciou Mycobacterium tuberculosis, kým sa nezískajú údaje zo štúdie citlivosti patogénu na lieky.

Táto voľba je spôsobená skutočnosťou, že súčasná epidemická situácia sa vyznačuje akumuláciou pacientov s chronickými formami pľúcnej tuberkulózy v antituberkulóznych ambulanciách, ktorí sú neustálymi vylučovačmi Mycobacterium tuberculosis rezistentného na mnohé antituberkulózne lieky. Takíto pacienti, ktorí sú rezervoárom infekcie, infikujú zdravých jedincov už rezistentnými kmeňmi patogénu. V dôsledku toho nie sú chemoterapeutické režimy I a IIa vždy účinné, po prvé, kvôli vysokému riziku primárnej infekcie rezistentnými kmeňmi Mycobacterium tuberculosis a po druhé, kvôli vysokému riziku vzniku sekundárnej rezistencie patogénu na lieky u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ak sú indikované režimy nevhodné.

V moderných epidemiologických podmienkach s významnou úrovňou primárnej a sekundárnej rezistencie Mycobacterium tuberculosis na lieky by teda mal byť režim IIb chemoterapie hlavným pri liečbe deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy s vylučovaním baktérií u pacientov s novodiagnostikovaným procesom aj u pacientov s relapsmi ochorenia a fluorochinolóny by mali zaujať dôstojné miesto v skupine základných antituberkulóznych liekov.

Treba poznamenať, že u pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou a u pacientov s relapsmi ochorenia je dôležitá intenzívna fáza liečby, ktorá sa vykonáva v nemocnici a do značnej miery určuje úspech chemoterapie.

Navrhovaná sada antituberkulóznych liekov v chemoterapeutickom režime IIb zvyčajne poskytuje baktericídny účinok, pretože rifampicín, izoniazid a etambutol potláčajú reprodukciu tuberkulóznych mykobaktérií, ktoré sú na ne citlivé, pyrazínamid ovplyvňuje baktérie nachádzajúce sa v kazeóznych oblastiach a liek zo skupiny fluorochinolónov poskytuje účinok v prítomnosti liekovej rezistencie na izoniazid alebo rifampicín. Pri MDR baktericídny účinok poskytuje liek zo skupiny fluorochinolónov, pyrazínamid a etambutol. Tieto lieky tiež inhibujú rozvoj rezistencie na iné antituberkulózne lieky.

Po obdržaní údajov o citlivosti Mycobacterium tuberculosis na liek sa upraví chemoterapia a pomocou patogenetických metód, kolapsovej terapie a chirurgických zákrokov sa určí ďalšia taktika a trvanie liečby.

Ak sa zistí MDR Mycobacterium tuberculosis na izoniazid a rifampicín, pacientovi sa predpíše intravenózna chemoterapia.

Chemoterapia podľa režimu III

Chemoterapia v režime III sa predpisuje pacientom s novodiagnostikovanými malými formami pľúcnej tuberkulózy bez bakteriálneho vylučovania. Ide najmä o pacientov s fokálnou, obmedzenou infiltratívnou tuberkulózou a tuberkulómami.

Počas 2-mesačnej intenzívnej fázy chemoterapie sa používajú 4 antituberkulózne lieky: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol. Zavedenie 4. lieku etambutolu do chemoterapeutického režimu je spôsobené vysokou počiatočnou rezistenciou Mycobacterium tuberculosis na streptomycín. Intenzívna fáza chemoterapie trvá 2 mesiace (60 dávok). Ak sa získajú informácie o prítomnosti bakteriálneho vylučovania, ale nie sú k dispozícii údaje o citlivosti patogénu na liek, liečba pokračuje, aj keď trvanie intenzívnej fázy presiahne 2 mesiace (60 dávok).

Pri absencii pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky procesu v pľúcach by sa intenzívna fáza liečby štandardným chemoterapeutickým režimom mala predĺžiť o ďalší 1 mesiac (30 dávok). Ďalšia liečebná taktika je určená dynamikou procesu v pľúcach a údajmi z mikrobiologického výskumu.

Indikáciou prechodu do pokračovacej fázy liečby je výrazná pozitívna klinická a rádiologická dynamika ochorenia. Chemoterapia izoniazidom a rifampicínom sa podáva počas 4 mesiacov (120 dávok), pričom sa lieky podávajú denne aj intermitentne. Ďalšou možnosťou je použitie izoniazidu a etambutolu počas 6 mesiacov.

Do tejto skupiny pacientov patria aj pacienti s obmedzenými zmenami v pľúcach s pochybnou aktivitou. Pri absencii klinickej a rádiologickej dynamiky po ukončení intenzívnej fázy liečby sa proces hodnotí ako neaktívny a liečba sa ukončí. Pri pozitívnej rádiologickej dynamike sa proces hodnotí ako aktívny a pacienti sa prevedú do pokračovacej fázy liečby. Celkové trvanie liečby je 6 – 8 mesiacov.

Ak sa vyskytnú nevyhnutné toxické vedľajšie účinky izoniazidu alebo rifampicínu, ale mykobaktérie tuberkulózy zostávajú na ne citlivé, lieky sa môžu nahradiť. Liek sa môže nahradiť iba jeho analógom, a nie iným rezervným antituberkulóznym liekom. Izoniazid sa teda môže nahradiť fenazidom, ftivazidom alebo metazidom a rifampicín rifabutínom. Ak sa vyskytnú nevyhnutné alergické reakcie, nahradenie analógmi nie je indikované a lieky tejto skupiny sa z chemoterapeutického režimu vylučujú. V tomto prípade sa izoniazid alebo rifampicín nahradia dvoma rezervnými liekmi.

Treba poznamenať, že pri vykonávaní chemoterapeutických režimov I, IIa, IIb a III u pacientov s pľúcnou tuberkulózou je opodstatnené používať kombinované antituberkulózne lieky. Optimálna kombinácia hlavných antituberkulóznych liekov v jednej tablete umožňuje prísne kontrolovanú chemoterapiu, ktorá je prioritou pri liečbe pacientov s tuberkulózou.

Vyššie uvedené štandardné chemoterapeutické režimy na liečbu novodiagnostikovaných pacientov a pacientov s relapsmi pľúcnej tuberkulózy, stanovené nariadením ruského ministerstva zdravotníctva č. 109 z 21. marca 2003, majú v súčasných epidemiologických podmienkach skôr historický význam a vyžadujú si revíziu.

Na liečbu novodiagnostikovaných pacientov a pacientov s relapsmi pľúcnej tuberkulózy je vhodné vyčleniť iba dva štandardné chemoterapeutické režimy. Prvý chemoterapeutický režim by sa mal použiť na liečbu pacientov s nízkym rizikom vzniku liekovej rezistencie patogénu. Do tejto skupiny patria novodiagnostikovaní pacienti, ktorí nevylučujú mykobaktérie tuberkulózy, s obmedzenými procesmi v pľúcach, bez deštrukcie pľúcneho tkaniva, z oblastí, kde hladina primárnej MDR nepresahuje 5 %. V týchto prípadoch by v intenzívnej fáze liečby mala kombinácia antituberkulóznych liekov zahŕňať izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol.

Druhý chemoterapeutický režim by sa mal použiť na liečbu pacientov s vysokým rizikom vzniku rezistencie patogénu na liečivá. Do tejto skupiny patria novodiagnostikovaní pacienti a pacienti s relapsmi pľúcnej tuberkulózy vylučujúcej mykobaktérie tuberkulózy z oblastí, kde hladina primárnej MDR presahuje 5 %. Tento režim sa používa aj u pacientov, ktorí mali preukázaný kontakt s pacientmi vylučujúcimi rezistentné mykobaktérie tuberkulózy, ako aj u pacientov s prerušením liečby dlhším ako 1 mesiac. V týchto prípadoch by v intenzívnej fáze liečby mala kombinácia antituberkulóznych liekov zahŕňať izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol, kanamycín (amikacín), liek zo skupiny fluorochinolónov alebo protionamid.

Intravenózny chemoterapeutický režim

Intravenózna chemoterapia je určená pre pacientov s pľúcnou tuberkulózou, uvoľňujúcou MDR mykobaktérie tuberkulózy. Prevažnú väčšinu týchto pacientov tvoria pacienti s kazeóznou pneumóniou, fibrokavernóznou, chronickou diseminovanou a infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou s prítomnosťou deštruktívnych zmien. Relatívne malú časť tvoria pacienti s cirhotickou tuberkulózou.

Podľa definície WHO zahŕňajú MDR mykobaktérie tuberkulózy patogény tuberkulózy, ktoré sú rezistentné minimálne na izoniazid a rifampicín. Táto klasifikácia má však čisto epidemiologický charakter a jej použitie v klinických podmienkach nie je opodstatnené, pretože lekár pri lôžku pacienta musí poznať špecifickú rezistenciu patogénu na antituberkulózne lieky. Z klinického hľadiska je najopodstatnenejšou klasifikáciou V. Yu. Mišina, podľa ktorej sú pacienti s pľúcnou tuberkulózou, vylučujúci MDR mykobaktérie tuberkulózy, rozdelení do dvoch skupín:

• pacienti s MDR Mycobacterium tuberculosis na hlavné antituberkulózne lieky:
• pacienti s MDR Mycobacterium tuberculosis na kombináciu primárnych a rezervných antituberkulóznych liekov.

Pacienti v skupine 1 majú priaznivejšiu prognózu, pretože môžu používať kombinácie rezervných antituberkulóznych liekov v súlade s režimom intravenóznej chemoterapie. Pacienti v skupine 2 majú nepriaznivú prognózu a ich liečba spôsobuje určité ťažkosti, pretože nemajú k dispozícii kompletnú sadu rezervných antituberkulóznych liekov.

Pred začatím chemoterapie je potrebné určiť citlivosť mykobaktérií tuberkulózy na liek a tiež vyšetriť pacienta pred začatím liečby. V tejto súvislosti sa odporúča použiť zrýchlené metódy bakteriologického vyšetrenia a stanovenia citlivosti na liek.

Liečba sa vykonáva v súlade s individuálnym chemoterapeutickým režimom. Pacienti sú liečení v špecializovaných antituberkulóznych zariadeniach, kde sa vykonáva centralizovaná kontrola kvality mikrobiologických štúdií a existuje potrebný súbor rezervných antituberkulóznych liekov.

Intenzívna fáza liečby podľa intravenózneho chemoterapeutického režimu je 6 mesiacov, počas ktorých sa predpisujú kombinácie najmenej piatich antituberkulóznych liekov. V tomto prípade je možná kombinácia rezervných a primárnych liekov, ak na ne patogén zostáva citlivý.

U pacientov s pľúcnou tuberkulózou vylučujúcou MDR-Mycobacterium tuberculosis existujú rôzne možnosti intravenóznej chemoterapie.

Intenzívna fáza by mala pokračovať až do pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky a aspoň dvoch negatívnych výsledkov mikroskopie a kultivácie spúta. Počas tohto obdobia sú umelý pneumotorax a chirurgický zákrok dôležitými súčasťami komplexnej liečby pľúcnej tuberkulózy spôsobenej MDR mykobaktériami tuberkulózy. Priebeh chemoterapie by sa však mal vykonať v plnom rozsahu.

Indikácie pre prechod do pokračovacej fázy liečby sú zastavenie vylučovania baktérií, pozitívna klinická a rádiologická dynamika špecifického procesu v pľúcach a stabilizácia priebehu ochorenia. Kombinácia antituberkulóznych liekov by mala zahŕňať aspoň tri rezervné alebo hlavné lieky, na ktoré patogén zostáva citlivý. Trvanie liečby by malo byť aspoň 12 mesiacov.

Nemožno však súhlasiť s tým, že výsledky chemoterapie, a to ani pri správnej metóde liečby, závisia iba od citlivosti patogénu na antituberkulózne lieky. Pri chronickom tuberkulóznom procese s rozvojom fibróznych zmien v pľúcnom tkanive je narušený krvný a lymfatický obeh v postihnutej oblasti, čo vedie k výraznému spomaleniu difúzie liekov. V takejto situácii sa aj izoniazid, ktorý má baktericídny účinok a dobre preniká do tkanív, nachádza v stene a obsahu fibróznej dutiny v nižších koncentráciách v porovnaní s krvným sérom. Morfologické štúdie pľúc u pacientov, ktorí boli dlhodobo liečení rezervnými antituberkulóznymi liekmi, tiež potvrdzujú údaje o pomalom hojení rozsiahlych kazeóznych ložísk. V tejto súvislosti je pri liečbe takýchto pacientov potrebné nastoliť otázku použitia chirurgických metód. Je dôležité zdôrazniť, že chirurgický zákrok sa musí vykonať skôr, ako sa vyvinú komplikácie, ktoré môžu narušiť chirurgickú liečbu. Úloha antituberkulóznych liekov pri liečbe pacientov s týmito formami tuberkulózy je preceňovaná. Pri rozvoji chronického deštruktívneho procesu s uvoľňovaním mykobaktérií s MDR, ak nie je možné stabilizovať ochorenie a zastaviť uvoľňovanie baktérií pomocou antituberkulóznych liekov, je nevyhnutný chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok je potrebný, keď je proces obmedzený, pretože operácia môže byť ekonomická a následná chemoterapia pomôže udržať zdravie. Pri priaznivom vývoji je možné dosiahnuť vyliečenie aj pri malej anatomickej chybe.

Celkové trvanie liečby pacientov je určené počiatočnou povahou a prevalenciou špecifického procesu v pľúcach, povahou patogénu MDR, rýchlosťou a načasovaním resorpcie patologických ložísk, uzavretím dutín v pľúcach, zastavením vylučovania baktérií a vymiznutím klinických prejavov ochorenia, ako aj možnosťou použitia kolapsovej terapie a chirurgickej liečby. Vzhľadom na riziko nedostatočnej účinnosti liečby kombináciou rezervných antituberkulóznych liekov a možný rozvoj relapsov tuberkulózy spôsobenej mykobaktériami s MDR sa chemoterapia vykonáva najmenej 12 – 18 mesiacov. V tomto prípade je veľmi dôležité zabezpečiť dlhodobú liečbu takýchto pacientov rezervnými antituberkulóznymi liekmi.

Detekcia patogénu s MDR na kombináciu primárnych a rezervných liekov u pacientov s pľúcnou tuberkulózou stavia lekára do mimoriadne ťažkej pozície, pokiaľ ide o možnosti chemoterapie. V tomto prípade je chemoterapeutický režim vynútený a liečebný režim môže zahŕňať rezervné lieky, na ktoré je zachovaná citlivosť, a niektoré primárne lieky, ako je pyrazínamid a etambutol. Rezistencia na tieto lieky a kyselinu aminosalicylovú sa vyvíja pomerne pomaly, zatiaľ čo do istej miery bránia jej rozvoju na iné antituberkulózne lieky. Zároveň je kombinácia pyrazínamidu, etambutolu, lieku zo skupiny fluorochinolónov a kapreomycínu účinná proti kmeňom MDR, ale bohužiaľ je menej účinná ako kombinácia pozostávajúca z izoniazidu, rifampicínu a pyrazínamidu proti citlivému patogénu.

Nútené chemoterapeutické režimy sú obzvlášť potrebné pri príprave pacientov na chirurgické zákroky a v pooperačnom období. V súčasnosti sa za najúčinnejšie považujú nasledujúce chemoterapeutické režimy:

• režim, ktorý zahŕňa kombináciu hlavných antituberkulóznych liekov: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol na liečbu novodiagnostikovanej pľúcnej tuberkulózy spôsobenej mykobaktériami citlivými na tieto lieky;
• režim, ktorý zahŕňa kombináciu základných antituberkulóznych liekov v kombinácii s fluorochinolónmi a kanamycínom (kapreomycínom) na liečbu pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou a pacientov s relapsmi pľúcnej tuberkulózy spôsobenej MDR mykobaktériami.

Neexistuje konsenzus o chemoterapeutickom režime používanom na liečbu pacientov s pľúcnou tuberkulózou spôsobenou MDR mykobaktériami, vrátane kombinácií rezervných antituberkulóznych liekov. Vo väčšine prípadov je tento chemoterapeutický režim a načasovanie jeho použitia empirické.

Chirurgické metódy liečby tuberkulózy

V ekonomicky prosperujúcich krajinách Európy, Severnej Ameriky, Austrálie a Japonska sa s poklesom výskytu tuberkulózy výrazne znížila aj potreba operácií a ich počet.

Vzhľadom na vysokú chorobnosť je chirurgická liečba tuberkulózy naďalej nevyhnutnou a rozšírenou metódou. Ročne je operovaných viac ako 10 tisíc pacientov.

Indikácie pre chirurgický zákrok

U pacientov s pľúcnou tuberkulózou je chirurgický zákrok zvyčajne indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

• nedostatočná účinnosť chemoterapie, najmä v prípadoch multirezistencie Mycobacterium tuberculosis;
• nezvratné morfologické zmeny v pľúcach, prieduškách, pohrudnici, lymfatických uzlinách spôsobené tuberkulóznym procesom;
• komplikácie a následky tuberkulózy, ktoré sú život ohrozujúce, majú klinické prejavy alebo môžu viesť k nežiaducim následkom.

Chirurgická liečba sa najčastejšie používa pri tuberkulóme a fibro-kavernóznej tuberkulóze, menej často pri pľúcnej cirhóze, tuberkulóznom empyéme pleury, kazeózno-nekrotických léziách lymfatických uzlín a kazeóznej pneumónii.

Pri komplikáciách a následkoch tuberkulózneho procesu sa odporúča chirurgická liečba;

• pľúcne krvácanie;
• spontánny pneumotorax a pyopneumotorax;
• nodulobronchiálna fistula;
• jazvová stenóza hlavného alebo lobárneho bronchu;
• bronchiektázia s hnisavosťou;
• broncholitída (bronchálny kameň);
• pneumofibróza s hemoptýzou;
• pancierová pleuritída alebo perikarditída s poruchou respiračných a obehových funkcií.

Prevažná väčšina operácií tuberkulózy sa vykonáva plánovane. Niekedy je však potrebné vylúčiť bezprostredné ohrozenie života pacienta a indikácie na operáciu môžu byť naliehavé alebo dokonca núdzové.

Možné indikácie pre urgentný chirurgický zákrok:

• progresia tuberkulózneho procesu na pozadí intenzívnej chemoterapie;
• opakované pľúcne krvácania. Možné indikácie pre urgentné operácie:
• silné pľúcne krvácanie;
• napínací pneumotorax.

U novodiagnostikovaných pacientov sa v podmienkach kombinovanej chemoterapie indikácie pre plánovanú resekciu pľúc a výber času operácie určujú individuálne. Liečba zvyčajne pokračuje, kým chemoterapia neposkytne pozitívnu dynamiku procesu. Ukončenie pozitívnej dynamiky slúži ako základ pre diskusiu o otázke chirurgického zákroku.

Väčšina pacientov s tuberkulóznymi léziami s obmedzeným rozsahom nemá po 4 – 6 mesiacoch liečby laboratórne detekovateľné bakteriálne vylučovanie, ale stabilný rádiografický obraz patologických zmien môže byť základom pre menšiu resekciu pľúc. Celkovo sa u novodiagnostikovaných pacientov s aktívnou tuberkulózou vyskytujú indikácie na chirurgický zákrok približne u 12 – 15 %. V prípade tuberkulómu včasná resekcia pľúc zabraňuje progresii tuberkulózneho procesu, skracuje dobu liečby a umožňuje úplnú rehabilitáciu pacienta z klinického, pracovného a sociálneho hľadiska. V niektorých prípadoch chirurgický zákrok zabraňuje častým chybám v diferenciálnej diagnostike tuberkulómu a periférneho karcinómu pľúc.

U pacientov s fibro-kavernóznou tuberkulózou je konzervatívna liečba skôr výnimkou ako pravidlom. Bohužiaľ, u tejto skupiny pacientov sa veľmi často vyskytujú kontraindikácie pre chirurgickú liečbu. Zvyčajne je možné operovať iba 15 % takýchto pacientov.

Pri cirhotickej tuberkulóze a deštrukcii pľúc v dôsledku kazeóznej pneumónie je problém liečebnej taktiky dôležitý aj pri posudzovaní nie tak indikácií, ako skôr kontraindikácií chirurgickej liečby.

V prípadoch multirezistentnej Mycobacterium tuberculosis je resekcia pľúc, ak je to možné, alternatívou k dlhodobej chemoterapii liekmi druhej voľby alebo dopĺňa takúto liečbu, ak je neúčinná.

Kontraindikácie pre operáciu

Vo väčšine prípadov sú kontraindikácie chirurgickej liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou spôsobené rozšírenosťou procesu. Častými kontraindikáciami chirurgického zákroku sú aj zlý celkový stav pacientov, vysoký vek, poruchy dýchania, obehového systému, pečene a obličiek. Na posúdenie týchto porúch je potrebný multidisciplinárny prístup k pacientovi.

Treba mať na pamäti, že u mnohých pacientov sa po odstránení hlavného zdroja infekcie a intoxikácie funkčné ukazovatele zlepšujú a dokonca normalizujú. Najčastejšie sa to vyskytuje pri kazeóznej pneumónii, pľúcnom krvácaní, chronickom empyéme pleury so širokou bronchopleurálnou fistulou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príprava na operáciu

Počas prípravy pacienta na operáciu je potrebné maximálne zlepšiť jeho celkový stav, zastaviť alebo znížiť uvoľňovanie Mycobacterium tuberculosis, znížiť intoxikáciu, obmedziť proces, potlačiť nešpecifickú flóru. Pri všetkých chirurgických zákrokoch na tuberkulózu sa vykonáva kombinovaná chemoterapia v predoperačnom a pooperačnom období. Používa sa aj patogenetická, desenzibilizačná a imunoterapia, liečba sprievodných ochorení. Podľa špeciálnych indikácií sa vykonáva hemosorpcia, plazmaferéza, parenterálna výživa. Po operácii by mal byť počet pacientov odoslaný do sanatória. Operáciu je vhodné vykonať vo fáze remisie, ktorá je určená klinickými, laboratórnymi a rádiologickými údajmi. Je potrebné vziať do úvahy, že príliš dlhá príprava pacienta na operáciu je často škodlivá. Môže viesť k zvýšeniu liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis a k ďalšiemu prepuknutiu tuberkulózneho procesu. Klinické skúsenosti tiež ukazujú, že v prípadoch dlhých čakacích dôb na operáciu pacienti často odmietajú navrhovaný chirurgický zákrok.

Typy operácií pri pľúcnej tuberkulóze

Pri tuberkulóze pľúc, pleury, intratorakálnych lymfatických uzlín a priedušiek sa používajú nasledujúce chirurgické zákroky:

• resekcia pľúc, pneumonektómia:
• torakoplastika:
• extrapleurálna výplň;
• kavernózne operácie (drenáž, kavernotómia, kavernografia);
• videoasistovaná torakoskopická sanitácia pleurálnej dutiny;
• pleurektómia, dekortikácia pľúc;
• torakostómia;
• operácie priedušiek (oklúzia, resekcia a plastická chirurgia, reamputácia pahýľa);
• odstránenie intratorakálnych lymfatických uzlín;
• zničenie pleurálnych adhézií na korekciu umelého pneumotoraxu.

Samostatne je potrebné spomenúť endoskopické odstránenie granulácií alebo broncholitov počas bronchoskopie a röntgenovú endovaskulárnu oklúziu bronchiálnych artérií počas pľúcneho krvácania. Operácie nervov a hlavných ciev pľúc ako nezávislé zákroky sa v súčasnosti nevykonávajú.

Všetky operácie hrudnej steny, pľúc, pohrudnice, intratorakálnych lymfatických uzlín a priedušiek sa vykonávajú v anestézii s intubáciou priedušnice alebo priedušiek a umelou ventiláciou pľúc.

Resekcia pľúc, pneumonektómia

Resekcia pľúc môže byť operáciou rôzneho objemu. U pacientov s tuberkulózou sa najčastejšie používajú tzv. malé alebo ekonomické resekcie. Pri takýchto operáciách sa odstráni časť pľúcneho laloku (segmentektómia, klinová, marginálna, planárna resekcia). Ešte ekonomickejšia je presná („vysokopresná“) resekcia, keď sa odstráni konglomerát ložísk, tuberkulómu alebo dutiny s veľmi malou vrstvou pľúcneho tkaniva. Technická realizácia väčšiny malých resekcií pľúc je výrazne uľahčená použitím šijacích zariadení a aplikáciou mechanického stehu s tantalovými sponkami. Presná resekcia sa vykonáva pomocou bodovej elektrokoagulácie alebo neodýmového laseru. Ligatúry sa aplikujú na relatívne veľké cievne a bronchiálne vetvy.

Odstránenie jedného laloku pľúc (lobektómia) alebo dvoch lalokov (bilobektómia) sa zvyčajne vykonáva v prípadoch kavernóznej alebo fibrokavernóznej tuberkulózy s jednou alebo viacerými dutinami v jednom laloku pľúc. Lobektómia sa vykonáva aj v prípadoch kazeóznej pneumónie, veľkých tuberkulómov s veľkými ložiskami v jednom laloku, cirhózy pľúcneho laloku, jazvovej stenózy laloku alebo segmentálneho priedušky. Ak zostávajúca časť pľúc nestačí na vyplnenie celej pleurálnej dutiny, dodatočne sa aplikuje pneumoperitoneum na zdvihnutie bránice. Niekedy sa na zníženie objemu zodpovedajúcej polovice hrudníka resekujú zadné časti troch alebo štyroch rebier.

Resekcie pľúc, najmä malé, sú možné na oboch stranách. V tomto prípade sa rozlišuje medzi sekvenčnými operáciami s časovým odstupom (3 – 5 týždňov) a jednostupňovými zákrokmi. Malé resekcie pľúc sú pacientmi dobre tolerované a sú vysoko účinné. Prevažná väčšina pacientov, ktorí podstúpia operáciu, sa z tuberkulózy vylieči.

Pneumonektómia sa vykonáva najmä v prípadoch rozsiahlych jednostranných lézií - polykavernózny proces v jednej pľúce, fibro-kavernózna tuberkulóza s bronchogénnym výsevom, obrovská kaverna, kazeózna pneumónia, jazvová stenóza hlavného priedušku. V prípadoch rozsiahlych pľúcnych lézií komplikovaných empyémom pleurálnej dutiny je indikovaná pleuropneumonektómia, teda odstránenie pľúc s hnisavým pleurálnym vakom. Pneumonektómia je často jediným možným, absolútne indikovaným a účinným chirurgickým zákrokom.

Torakoplastika

Operácia zahŕňa resekciu rebier na strane postihnutej pľúc. V dôsledku toho sa zmenší objem zodpovedajúcej polovice hrudníka a zníži sa elastické napätie pľúcneho tkaniva. Respiračné exkurzie pľúc sa obmedzujú v dôsledku narušenia integrity rebier a funkcie dýchacích svalov. Z zostávajúceho periostu rebier sa potom tvoria nepohyblivé kostné regeneráty. V kolabovaných pľúcach sa znižuje absorpcia toxických produktov, vytvárajú sa podmienky pre kolaps dutiny a rozvoj fibrózy. Torakoplastika teda spolu s mechanickým účinkom spôsobuje určité biologické zmeny, ktoré prispievajú k reparácii pri tuberkulóze.

Kaverna po torakoplastike sa zriedka uzatvára vytvorením jazvy alebo hustého zapuzdreného kazeózneho ložiska. Častejšie sa mení na úzku medzeru s epitelizovanou vnútornou stenou. V mnohých prípadoch sa kaverna iba zrúti, ale zvnútra zostane vystlaná granulačným tkanivom s ložiskami kazeóznej nekrózy. Prirodzene, zachovanie takejto kaverny môže byť príčinou exacerbácie procesu a jeho progresie v rôznych časoch po operácii.

Torakoplastika sa zvyčajne vykonáva v prípadoch kontraindikácií na resekciu pľúc. Operácia sa vykonáva vo fáze stabilizácie tuberkulózneho procesu s malými a strednými kavernami, ak sa v pľúcnom tkanive a stene kaverny nevyvinula výrazná fibróza. Naliehavou indikáciou pre torakoplastiku môže byť krvácanie z kaverny. U pacientov so zvyškovou pleurálnou dutinou pri chronickom empyéme pleury s bronchopleurálnou fistulou slúži torakoplastika v kombinácii s plastickou chirurgiou svalov (torakomioplastika) často ako nevyhnutná a účinná operácia.

Torakoplastiku dobre tolerujú mladí ľudia a ľudia stredného veku. Indikácie pre ňu sú obmedzené u ľudí nad 55 – 60 rokov. Najčastejšie sa používa jednostupňová torakoplastika s resekciou zadných častí horných 5 – 7 rebier. Rebrá sa odstránia jedno alebo dve pod umiestnením dolného okraja dutiny (podľa predozadného röntgenového snímku). V prípade rozsiahlych dutín horného laloku by sa mali horné 2 – 3 rebrá odstrániť takmer úplne. Po operácii sa aplikuje tlakový obväz na 1,5 – 2 mesiace.

Komplikáciou po torakoplastike môže byť pľúcna atelektáza na strane operácie. Aby sa jej predišlo, je potrebné kontrolovať vykašliavanie spúta a v prípade potreby počas fibrobronchoskopie dezinfikovať bronchiálny strom.

Kolaps pľúc sa dá dosiahnuť aj extrapleurálnou pneumolýzou. Udržiavanie extrapleurálnej dutiny sa dosahuje pravidelným vfukovaním vzduchu alebo zavedením výplňového materiálu, ako je silikónová výplň.

Jaskynné operácie

Na drenáž sa do kaverny zavádza katéter prepichnutím hrudnej steny. Cez katéter sa pomocou špeciálneho odsávacieho systému zabezpečí neustála aspirácia obsahu kaverny. Do kaverny sa periodicky vstrekujú liečivé látky. Pri použití tenkého drenážneho katétra (mikroirigátora) je možná pomerne dlhodobá sanitácia kaverny lokálnou aplikáciou liečivých prípravkov.

V priaznivých prípadoch pacienti pociťujú významné klinické zlepšenie. Obsah kaverny sa postupne stáva tekutejším, priehľadnejším a nadobúda serózny charakter, mykobaktérie tuberkulózy v obsahu kaverny miznú. Dutina sa zmenšuje. K hojeniu kaverny však zvyčajne nedochádza. V tomto ohľade sa drenáž často používa ako pomocná metóda pred ďalšou operáciou - resekciou, torakoplastikou alebo kavernoplastikou.

Otvorenie a ošetrenie kaverny (kavernotómia) sa používa pri veľkých a obrovských dutinách s rigidnými stenami, keď sú iné chirurgické zákroky kontraindikované - zvyčajne kvôli rozsiahlej povahe procesu alebo zlému funkčnému stavu pacienta. Pred operáciou je potrebné presne určiť lokalizáciu kaverny pomocou počítačovej tomografie. Po operácii sa vykonáva otvorená lokálna liečba tamponádou s chemoterapiou počas 4-5 týždňov. Dutina sa ošetruje nízkofrekvenčným ultrazvukom alebo laserom. Steny kaverny sa postupne čistia, zastavuje sa vylučovanie baktérií a znižuje sa intoxikácia. V druhej fáze chirurgickej liečby sa dutina uzavrie torakoplastikou, svalovou plastikou alebo kombináciou týchto metód - torakomioplastikou.

Pri dobrej hygiene jednej kaverny a absencii mykobaktérií tuberkulózy v jej obsahu je možná jednostupňová operácia - kavernotomia s kavernoplastikou. Na tento účel sa kaverna otvorí, jej steny sa zoškrabú a ošetria antiseptikami, ústia odvádzajúcich priedušiek sa zošijú a potom sa dutina v pľúcach. Je tiež možné kavernu uzavrieť svalovým lalokom na nohe (kavernomyoplastika). Niekedy je možná kavernoplastika s dvoma blízko umiestnenými kavernami. Počas operácie sú navzájom spojené do jednej dutiny. Jednostupňová kavernoplastika je klinicky účinná operácia, ktorú pacienti dobre tolerujú.

Videoasistovaná torakoskopická sanitácia pleurálnej dutiny

Podstatou operácie je mechanické odstránenie hnisu, kazeóznych hmôt a fibrínových usadenín z pleurálnej dutiny. Nahromadený patologický obsah sa odstráni a dutina sa premyje roztokmi antituberkulóznych antiseptických liekov. Takáto sanitácia je spravidla pokračovaním diagnostickej videotorakoskopie. Po vyšetrení pleurálnej dutiny optickým torakoskopom pripojeným k monitoru sa vyberie miesto pre druhý torakoport. Cez neho sa do pleurálnej dutiny zavedie aspirátor, kliešte a ďalšie nástroje na sanitáciu. Po dokončení manipulácií sa do pleurálnej dutiny cez torakoporty zavedú 2 drény pre konštantnú aspiráciu.

Pleurektómia, dekortikácia pľúc

Pri tuberkulóze sa takáto operácia vykonáva u pacientov s chronickým pleurálnym empyémom, pyopneumotoraxom, chronickou exsudatívnou pleuritídou. Operácia zahŕňa odstránenie celého vaku s hnisom, kazeóznymi masami a fibrínom. Hrúbka stien tohto vaku, tvoreného parietálnou pleurou a usadeninami na viscerálnej pleure, môže presiahnuť 2-3 cm. Operácia sa niekedy nazýva „empyemaktómia“, čo zdôrazňuje jej radikálnu povahu v prípade pleurálneho empyému. U mnohých pacientov s empyémom a súčasným poškodením pľúc sa odstránenie empyémového vaku kombinuje s resekciou pľúc. V niektorých prípadoch sa musí odstrániť celá pľúca spolu s hnisavým pleurálnym vakom (pleuropneumonektómia).

Po odstránení empyémového vaku a fibróznej schránky z pľúc sa narovná a vyplní zodpovedajúcu polovicu hrudnej dutiny. Dýchacia funkcia pľúc sa postupne zlepšuje. Na rozdiel od torakoplastiky je pleurektómia s dekortikáciou pľúc rekonštrukčnou operáciou.

Torakostómia

Podstatou operácie je resekcia 2-3 segmentov rebier s otvorením empyémovej dutiny. Okraje kože sa zošijú k hlbokým vrstvám rany. V hrudnej stene sa vytvorí „okno“. Umožňuje otvorenú liečbu pleurálneho empyému premytím a tamponádou dutiny, jej ošetrením nízkofrekvenčným ultrazvukom a laserovým ožiarením. Predtým sa torakostómia pri tuberkulóznom empyéme široko používala ako prvá fáza pred torakoplastikou. V súčasnosti sa indikácie pre torakostómiu zúžili.

Bronchiálna chirurgia

Zošívanie a prekríženie priedušky postihnutého pľúcneho laloku vedie k jej obštrukčnej atelektáze. V dôsledku toho sa vytvárajú podmienky pre reparačné procesy v oblasti dutiny a uzavretie bronchiálneho lúmenu pomáha zastaviť vylučovanie baktérií. Klinická účinnosť operácií zameraných na vytvorenie obštrukčnej atelektázy je však často nízka kvôli rekanalizácii priedušky. V tomto ohľade sa používajú zriedkavo, podľa špeciálnych indikácií. Oveľa dôležitejšia je resekcia priedušky s uložením bronchiálnej anastomózy. Je indikovaná pacientom s posttuberkulóznou stenózou hlavnej priedušky, broncholitom, bronchonodulárnou fistulou. Excízia postihnutej časti priedušky a obnovenie priechodnosti priedušky umožňuje u niektorých pacientov zachovať celú pľúcu alebo jej časť.

Odstránenie lymfatických uzlín

Pri chronickej primárnej tuberkulóze sú kazeózno-nekrotické lymfatické uzliny v koreňi pľúc a mediastíne často zdrojom intoxikácie a šírenia tuberkulóznej infekcie. Niekedy sa pozorujú súčasné tuberkulózne lézie priedušiek, prienik kazeóznych hmôt do lúmenu priedušky s bronchonodulárnou fistulou a tvorba kameňa v prieduške - broncholitu. Veľkosť postihnutých uzlín, ich topografia, stupeň kalcifikácie a možné komplikácie sa značne líšia. Chirurgické odstránenie kazeózno-nekrotických lymfatických uzlín je vysoko účinný zákrok. Počet komplikácií je minimálny a okamžité aj dlhodobé výsledky sú dobré. Ak je potrebný bilaterálny zákrok, operácie sa môžu vykonávať buď postupne, alebo súčasne.

Komplikácie po operácii

Urgentné operácie pri komplikáciách pľúcnej tuberkulózy sa v klinickej praxi používajú zriedkavo. Sú však dôležité, pretože môžu byť jediným prostriedkom na záchranu života pacienta. V prípadoch pľúcneho krvácania je spolu s resekciou pľúc, pneumonektómiou alebo kolapsovou terapiou veľmi účinná röntgenová endovaskulárna chirurgia. Pozostáva z katetrizácie bronchiálnej artérie, bronchiálnej arteriografie a následnej terapeutickej oklúzie artérie špeciálnymi materiálmi, ktoré sa zavádzajú katétrom.

V prípade napätého pneumotoraxu by okamžitým opatrením mala byť aspiračná drenáž pleurálnej dutiny. Eliminuje bezprostrednú hrozbu smrti. Následne sa v prípadoch ruptúry dutiny alebo pľúcnych bulôt rozhoduje o vhodnosti chirurgického zákroku na pľúcach.

Po menších resekciách pľúc je úmrtnosť v súčasnosti pod 1 %, počet ľudí vyliečených z tuberkulózy dosahuje 93 – 95 %. Po lobektómii je úmrtnosť 2 – 3 %, po pneumonektómii – 7 – 8 %. Obdobie pooperačnej rehabilitácie s nekomplikovaným priebehom sa pohybuje od 2 – 3 týždňov (po menších resekciách) do 2 – 3 mesiacov (po pneumonektómii). Funkčné výsledky po menších resekciách a lobektómii sú zvyčajne dobré. Pracovná kapacita sa obnoví do 2 – 3 mesiacov. Po pneumonektómii sú funkčné výsledky u mladých a stredných ľudí zvyčajne celkom uspokojivé. U starších ľudí sú horšie, fyzická aktivita by mala byť u nich obmedzená.

U pacientov s mnohopočetnou liekovou rezistenciou Mycobacterium tuberculosis na chemoterapeutiká nie sú infekčné a iné pooperačné komplikácie zvyčajne spôsobené samotnou liekovou rezistenciou, ale mnohými inými dôvodmi. Medzi hlavné patria dlhý priebeh ochorenia, rozsiahly a komplikovaný deštruktívny proces, oslabená imunita, zložitosť operácie, zlá znášanlivosť liekov. Pre zlepšenie výsledkov liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou je dôležité využiť možnosti chirurgického zákroku a v prípade potreby pacientov včas operovať. V tomto ohľade, ak je konzervatívna liečba neúčinná a priebeh je komplikovaný, je vhodné konzultovať pacientov s pľúcnou tuberkulózou s hrudným chirurgom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba extrapulmonálnej tuberkulózy

Liečba extrapulmonálnej tuberkulózy má nasledujúce ciele:

• eliminácia lokálneho špecifického procesu a jeho komplikácií;
• obnovenie funkcie postihnutého orgánu;
• eliminácia rizika vzniku predvídateľných následkov ochorenia.

Riešenie týchto problémov nie je vždy možné bez včasnej a adekvátnej chirurgickej liečby. Napriek individuálnym (pre každú lokalizáciu extrapulmonálnej tuberkulózy) metódam chirurgických zákrokov je možné identifikovať všeobecné princípy a typy operácií.

V závislosti od účelu sa rozlišujú diagnostické, terapeutické alebo terapeuticko-diagnostické operácie (manipulácie).

Ciele diagnostickej chirurgie (manipulácie):

• objasnenie štruktúry a povahy patologickej formácie;
• získavanie materiálu na výskum (bakteriologický, cytologický, histologický, biochemický);
• objasnenie stupňa prevalencie patologického procesu, vzťahov postihnutých orgánov;
• vizuálne vyšetrenie postihnutého orgánu.

Diagnostické zákroky zahŕňajú punkcie a biopsie abscesov, patologických ložísk, orgánov a tkanív, abscesografiu a fistulografiu, endoskopické zákroky (artroskopia, laparoskopia, cystoskopia), diagnostickú kyretáž a ďalšie zákroky.

Terapeutické zákroky sa používajú na dosiahnutie určitého klinického účinku. Existujú radikálne, rekonštrukčné, rekonštrukčné a pomocné operácie.

Radikálne operácie sú zákroky, počas ktorých sa úplne odstránia všetky patologické tkanivá postihnutého orgánu. Metódy radikálnych operácií sú nekrektómia (odstránenie patologických tkanív), resekcia (odstránenie postihnutej časti orgánu v rámci zdravých tkanív), extirpácia (odstránenie celého orgánu), ako aj ich kombinácie s odstránením abscesov a fistúl.

Na dosiahnutie najlepších anatomických a funkčných výsledkov sa radikálne operácie zvyčajne dopĺňajú rekonštrukčnými a rekonštrukčnými zákrokmi. V takýchto prípadoch je radikálna operácia hlavnou fázou kombinovaného zákroku.

Rekonštrukčná chirurgia je obnova anatomickej štruktúry zničenej alebo resekovanej časti orgánu plastickou náhradou podobným (alebo štruktúrou podobným) tkanivom alebo umelým materiálom.

Rekonštrukčné operácie sa používajú pri závažnom poškodení orgánov, pri ktorých sa stratené (zničené alebo odstránené) anatomické štruktúry obnovujú umelým presunutím orgánov alebo ich fragmentov, tkanív do neprirodzenej polohy. Jednou z možností rekonštrukčných operácií je endoprotetika (náhrada poškodenej časti alebo celého orgánu umelou protézou).

Pomocné operácie sa používajú na ovplyvnenie ktorejkoľvek zložky patologického procesu popri radikálnych, regeneračných a rekonštrukčných operáciách alebo ako samostatná metóda liečby. Najčastejšie sú pomocné operácie: abscesotómia (abscessektómia) a fistulotómia (fistulektómia) zamerané na odstránenie komplikácií alebo následkov ochorenia. Vykonávajú sa, keď radikálny zákrok nie je možný, na korekciu deformácií a veľkostí orgánu (segmentu). Používajú sa mobilizačné a stabilizačné operácie (napríklad inštrumentálna fixácia), zákroky zamerané na zlepšenie prekrvenia postihnutého orgánu (revaskularizácia) a iné typy operácií.

Optimálne operácie pri aktívnej tuberkulóze by mali súčasne riešiť niekoľko problémov (úplné odstránenie patologického tkaniva, obnovenie anatomickej integrity a funkcií orgánu), preto vykonávané operácie majú často kombinovaný charakter, napríklad radikálne reštauračné, radikálne rekonštrukčné a korekčné operácie (v prípade tuberkulóznej spondylitídy sa vykonávajú radikálne rekonštrukcie chrbtice vrátane resekcie stavcov, dekompresie miechového kanála, prednej spondylodézy, zadnej inštrumentálnej fixácie).

Terapeutické a diagnostické operácie zahŕňajú prvky uvedených intervencií.

Používané operačné prístupy a nástroje:

• tradičná (otvorená) metóda s prístupom cez kožný rez, ktorá poskytuje dostatočnú viditeľnosť;
• mikrochirurgická metóda s použitím špeciálneho vybavenia a nástrojov (mikrochirurgické zákroky zahŕňajú laserové operácie vykonávané pri tuberkulóze zrakového orgánu);
• endoskopická metóda s použitím špeciálnych optických zariadení (artroskopia, laparoskopia, cytoskopia).

Možnosti endoskopickej chirurgie - zákroky vykonávané s video podporou (videoasistent chirurgie). Operácia sa vykonáva z uzavretého (perkutánneho) prístupu pomocou špeciálnych manipulátorov, proces vykonávania zákroku je riadený pomocou monitora.

Niekedy sa používa metóda nahradenia tkanivových defektov a postihnutých orgánov. Plastické zákroky sa najčastejšie vykonávajú pri tuberkulóze kostí a kĺbov, orgánov močového systému. Používajú sa plastové materiály biologického pôvodu (transplantáty) alebo syntetické implantáty (implantáty). Možnosť použitia biologických tkanív živočíšneho pôvodu v chirurgii extrapulmonálnej tuberkulózy sa experimentálne skúma. Významné právne, etické, imunologické a epidemiologické obmedzenia ich použitia nám však neumožňujú dúfať v zavedenie tejto metódy do klinickej praxe v nasledujúcich rokoch.

Plastový materiál na transplantáciu sa získava z vlastných tkanív pacienta (autograft) alebo od darcu (alograft). Na nahradenie kostného tkaniva a defektov kĺbov sa používajú kortikálne a hubovité kostné štepy, osteochondrálne štepy a perichondriálne štepy. Rozlišuje sa voľný a nevoľný kostný štep. Výživná stopka je tvorená buď iba cievami, alebo tkanivami (cievy, periost, svaly). Revaskularizácia je špeciálny typ výživy transplantátu (umelo vytvorená výživná stopka).

Pri zákrokoch na urogenitálnom systéme sa plastické operácie vykonávajú s použitím lokálnych tkanív alebo presunom fragmentov dutých orgánov gastrointestinálneho traktu (žalúdok, tenké a hrubé črevo).

Zvláštnym typom implantácie používaným pri léziách kostí a kĺbov je úplná náhrada postihnutého orgánu (segmentu) umelou protézou.

Rýchly rozvoj medicínskych technológií v posledných desaťročiach výrazne rozšíril chirurgickú liečbu extrapulmonálnej tuberkulózy, jej komplikácií a následkov. Boli stanovené hlavné klinické formy extrapulmonálnej tuberkulózy a indikácie pre chirurgický zákrok. Indikácie pre chirurgický zákrok sa definujú ako absolútne v prípade, keď metódou voľby pre danú formu extrapulmonálnej tuberkulózy alebo jej komplikáciu je chirurgický zákrok. Individuálne indikácie: otázka vykonania chirurgického zákroku závisí od charakteristík klinických prejavov ochorenia u konkrétneho pacienta. Ďalší rozvoj vedy môže rozšíriť (alebo znížiť) indikácie pre chirurgické zákroky pri extrapulmonálnych formách tuberkulózy.

Patogenetická liečba tuberkulózy

Termín „patogenetická liečba tuberkulózy“ znamená použitie nešpecifických prostriedkov pôsobenia na organizmus. Cieľmi ich pôsobenia sú jednotlivé prvky patogenézy tuberkulózy, mechanizmy, ktoré určujú charakteristiky priebehu ochorenia a jeho výsledok. Racionálne použitie patogénnych látok je možné len vtedy, ak sa zohľadnia mechanizmy patogenézy a vplyv endogénnych a exogénnych faktorov na ne.

Dlhodobé skúsenosti s používaním antibakteriálnych liekov pri tuberkulóze ukazujú, že dosiahnutie sterilizácie ložiska a eliminácia špecifických morfologických zmien v ňom nestačí na klinické a „sociálne“ zotavenie pacienta. Zahojenie ložiska vedie k skleróze, ktorá postihuje väčšiu plochu ako počiatočná tuberkulózna lézia. Preto je úloha patogenetických látok veľká, nielenže zosilňujú účinok antituberkulóznych antibakteriálnych látok, ale umožňujú aj kontrolu nedokonalých reparačných procesov. Účinnosť etiotropnej liečby je určená stavom obranyschopnosti organizmu, ktorej aktivita sa v dôsledku patogenetickej liečby zvyšuje.

Arzenál nešpecifických patogenetických látok, ktoré majú v súčasnosti ftizeológovia k dispozícii, je rozsiahly. Na obmedzenie zápalovej reakcie sa používajú glukokortikoidy, protizápalové lieky a heparín sodný; na prevenciu vzniku fibróznych zmien sa používajú glukokortikoidy, hyaluronidáza, pyrogénal a penicilamín. Vedľajšie účinky antibiotík sa predchádzajú alebo eliminujú pomocou antihistaminík, pyridoxínu, kyseliny glutámovej, piracetamu a iných liekov. Široko sa používajú imunomodulátory a imunokorektory. Často na pozadí dlhodobej chemoterapie proti tuberkulóze pacient dostáva niekoľko patogenetických a symptomatických látok súčasne. To zvyšuje zaťaženie adaptačných schopností tela liekmi.

Hlavná pozornosť sa venuje patogénnym látkam s polyvalentným účinkom, schopným súčasne predchádzať alebo eliminovať množstvo patofyziologických porúch spôsobených bežnými mechanizmami.

Rozdiely v typoch pľúcnej tuberkulózy

Nie všetci pacienti potrebujú patogenetickú liečbu. U 20 % pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou je možné dosiahnuť klinické vyliečenie s minimálnymi reziduálnymi zmenami v pľúcnom tkanive počas štandardnej chemoterapie. Mnohí pacienti však potrebujú individuálnu patogenetickú liečbu, ktorá zohľadňuje klinické prejavy a charakteristiky priebehu ochorenia (pred liečbou aj v rôznych štádiách antibakteriálnej liečby).

Vzhľadom na technické ťažkosti nie je vždy možné vykonávať komplexné laboratórne monitorovanie, preto sú mimoriadne dôležité všeobecné zmeny u pacientov jednotlivých skupín s jasne definovanými klinickými prejavmi ochorenia (tak v čase detekcie ochorenia, ako aj v rôznych štádiách jeho priebehu počas liečby).

Existujú dva typy progresie tuberkulózy, ktoré sa líšia klinickými a biochemickými aspektmi patogenézy.

Prvý typ priebehu sa vyznačuje akútnym (subakútnym) nástupom ochorenia, výraznými prejavmi tuberkulóznej intoxikácie, bakterioskopickou detekciou mykobaktérií tuberkulózy a obrazom deštrukcie pľúcneho tkaniva na prieskumnom röntgenovom snímku. V pľúcach prevládajú exsudatívne tkanivové reakcie, infiltratívny proces sa prejavuje ako periscissuritída (infiltráty v interlobálnej štrbine), lobitída s tvorbou ložísk kazeóznej nekrózy.

Druhý typ priebehu: mierne prejavy (alebo absencia príznakov), torpidný priebeh, absencia intoxikačných javov. Prevládajú produktívne tkanivové reakcie v pľúcnom tkanive; v čase, keď sa u týchto jedincov zistia patogény tuberkulózy, sú patologické zmeny v pľúcach obmedzené, okolo jednotlivých ložísk kazeóznej nekrózy sa tvoria membrány spojivového tkaniva a ložiská fibrózy. Mykobaktérie tuberkulózy sa u takýchto pacientov spravidla zisťujú iba metódou výsevu. Deštrukcia pľúcneho tkaniva sa diagnostikuje iba cieleným tomografickým vyšetrením.

Rozdiely v typoch pľúcnej tuberkulózy sú spôsobené interakciou protizápalových a prozápalových hormónov. Medzi protizápalové hormóny patria glukokortikoidy (majú antihistaminový účinok, znižujú priepustnosť kapilárnych stien a bunkových membrán, znižujú proliferáciu fibroblastov a inhibujú interakciu protilátok s antigénmi). Mineralokortikoidy a rastový hormón hypofýzy (STH) prispievajú k rozvoju zápalu. Prozápalové účinky týchto zlúčenín sú rôzne: mineralokortikoidy spôsobujú mobilizáciu endogénneho histamínu, podporujú dozrievanie granulómov, degeneráciu mukopolysacharidov a základnej hmoty spojivového tkaniva; STH má antinekrotický účinok, stimuluje exsudáciu a zvýšenie počtu fibroblastov. Interakcia rôznych hormónov je za normálnych okolností vyvážená. Poruchy tejto rovnováhy prispievajú k rozvoju alergických reakcií alebo anergie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dôsledné používanie nešpecifických patogenetických látok

Nešpecifické patogenetické látky na pozadí antibakteriálnej liečby sa používajú s ohľadom na toleranciu pacientov na lieky a rezistenciu tuberkulóznych mykobaktérií voči nim. Použitie patogenetických látok závisí od štádií tuberkulózneho procesu a fáz etiotropnej antituberkulóznej chemoterapie. V intenzívnej fáze liečby má patogenetická terapia protizápalový a antihypoxický účinok, zabraňuje vzniku vedľajších toxicko-alergických účinkov antituberkulóznych liekov. V druhej fáze antituberkulóznej liečby sa patogenetické látky používajú na stimuláciu reparačných procesov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy používané pri liečbe tuberkulózy majú nasledujúce vlastnosti:

• protizápalový účinok (schopnosť znížiť exsudáciu a migráciu buniek z ciev);
• desenzibilizačný účinok (imunosupresívne a antihistaminické vlastnosti);
• potlačenie biosyntézy kolagénu.

Farmakokinetika

Ako substitučná terapia sa v súčasnosti používa najaktívnejší prírodný glukokortikoid - 17-hydroxykortikosterón (hydrokortizón, kortizol). V klinickej praxi sa používajú syntetické glukokortikoidy s minimálnou mineralokortikoidnou aktivitou.

V prirodzených podmienkach sa glukokortikoidy v ľudskom tele vylučujú periodicky, epizódy zvýšenej sekrécie sa vyskytujú 8-12-krát denne, maximálne uvoľňovanie hormónu je ráno, večer a v noci sekrécia hormónu klesá (koncentrácia kortizolu v krvi sa v závislosti od dennej doby môže líšiť až 10-krát). Pre každého jednotlivca je cirkadiánny denný rytmus sekrécie stabilný, čo je potrebné zohľadniť pri liečbe glukokortikoidmi.

Syntetické glukokortikoidy sa v pečeni inaktivujú pomalšie ako kortizol a majú dlhší účinok. Prednizolón a metylprednizolón sú glukokortikoidy so strednou dobou účinku (T1 _/2 z plazmy je približne 200 min), triamcinolón (T1 _/2 je viac ako 200 min) a dexametazón (T1 _/2 je viac ako 300 min) sú lieky s dlhodobým účinkom. Dexametazón sa nepoužíva na kontinuálnu liečbu z dôvodu narušenia cirkadiánneho rytmu kolísania koncentrácie glukokortikoidov v krvi.

Syntetické glukokortikoidy sa viažu na albumín (asi 60 %), 40 % hormónov cirkuluje v krvi vo voľnej forme. Pri nedostatku albumínu sa zvyšuje počet neviazaných biologicky aktívnych molekúl glukokortikoidov a vyvíjajú sa vedľajšie účinky. Niektoré lieky (napríklad indometacín) vytláčajú glukokortikoidy z komplexu s proteínmi a zosilňujú ich účinok.

Hlavné syntetické glukokortikoidy

Prednizolón (pregnadién-1,4-triol-11β,17α,21-dión-3,20 alebo δ'-dehydrohydrokortizón) je štandardný liek vo farmakodynamickej terapii, dávky glukokortikoidov sa často indikujú vzhľadom na prednizolón. Pomer aktivity glukokortikoidov k aktivite mineralokortikoidov je 300:1.

Metylprednizolón (6-α-metylprednizolón) má nižšiu (v porovnaní s prednizolónom) schopnosť stimulovať chuť do jedla, chýba mu mineralokortikoidná aktivita. 4 mg metylprednizolónu je dávka ekvivalentná 5 mg prednizolónu.

Triamzanolón (9α-fluór-16α-oxyprednizolón) podporuje vylučovanie sodíka a zvyšuje diurézu, mierne stimuluje chuť do jedla a pri použití môže spôsobiť myopatiu, hirsutizmus a kožné vyrážky. Dávka zodpovedajúca 5 mg prednizolónu je 4 mg.

Dexametazón (9α-fluór-16α-metylprednizolón) nemá mineralokortikoidnú aktivitu („čistý“ glukokortikoid), inhibuje funkciu hypofýzy, má negatívny vplyv na metabolizmus vápnika, výrazne zvyšuje chuť do jedla a má psychostimulačný účinok. Dávka ekvivalentná 5 mg prednizolónu je 0,75 mg. Ako dlhodobo pôsobiaci liek nie je dexametazón vhodný na nepretržité užívanie.

Indikácie na použitie

Prednizolón sa predpisuje pacientom s prvým typom tuberkulózy na samom začiatku liečby (ihneď po vymenovaní adekvátnej etiotropnej terapie). U pacientov s druhým typom ochorenia sa glukokortikoidy zaraďujú do komplexných liečebných režimov 1,3-2 mesiace po začatí liečby, pretože počas tohto obdobia sa u pacientov zvyšuje aktivita mineralokortikoidov.

Glukokortikoidy urýchľujú tvorbu kolagénu a stimulujú tvorbu fibrózy aktiváciou inhibítora kolagenázy. Keďže kolagenáza je jediný enzým, ktorý rozkladá zrelý kolagén, užívanie prednizolónu podporuje tvorbu menej rozsiahlych, ale závažnejších a pretrvávajúcich fibrotických zmien.

Stimulácia tvorby fibróznych ložísk pod vplyvom prednizolónu spolu s veľkým počtom kontraindikácií jeho použitia odôvodňuje obmedzenie jeho použitia. Prednizolón sa predpisuje pri masívnych zápalových zmenách v pľúcnom tkanive a závažných alergických reakciách.

Kontraindikácie

Súbežné ochorenia (diabetes mellitus, hypertenzia II. – III. štádia, vred žalúdka a dvanástnika, ulcerózna kolitída, duševné choroby), chronický alkoholizmus, prítomnosť jaziev.

[ 30 ]

Spôsob použitia

Dávka glukokortikoidov v patogenetickej liečbe tuberkulózy je (v prepočte na prednizolón) 15 mg denne pre osoby s hmotnosťou nižšou ako 65 kg a 20 mg pre osoby s hmotnosťou vyššou ako 65 kg. Pacienti dostávajú túto dávku počas 4 týždňov: pri 9,00 - 10 mg (2 tablety), pri 14,00 - 5 mg (1 tableta) pri dávke 15 mg denne: pri 9,00 - 10 mg (2 tablety), pri 14,00 - 10 mg (2 tablety) pri dávke 20 mg denne. Neodporúča sa užívať liek po 16:00.

Počas hlavnej liečby glukokortikoidmi by mal ošetrujúci lekár merať krvný tlak aspoň dvakrát týždenne, starostlivo sledovať celkový stav pacienta (venovať pozornosť výskytu úzkosti, zhoršeniu spánku). Počas liečby sa v krvi môže objaviť mierna leukocytóza a posun leukocytového vzorca doľava. Po vysadení glukokortikoidov sa zmenené klinické a laboratórne parametre normalizujú.

Glukokortikoidy sa vysadzujú postupne, počnúc 6. týždňom ich podávania, denná dávka sa znižuje o 5 mg (v prepočte na prednizolón) počas každého nasledujúceho týždňa až do úplného vysadenia glukokortikoidov. Pri znižovaní dávky lieku je potrebné starostlivo sledovať celkový stav pacienta.

Ak sa počas znižovania dávky glukokortikoidov vyskytne artralgia, slabosť alebo strata chuti do jedla, liečebný cyklus sa predĺži o 1 – 2 týždne, počas ktorých pacient dostáva 2,5 mg prednizolónu denne.

Počas celého obdobia užívania glukokortikoidov by pacienti mali dostávať prípravky obsahujúce draslík (aspartát draselný a horečnatý) a kyselinu askorbovú v štandardných dávkach. Vzhľadom na katabolický účinok glukokortikoidov sa počas ich vysadenia a 7 dní po vysadení lieku odporúča predpisovať antihistaminiká v štandardných dávkach.

Hyaluronidáza

Indikácie na použitie

Hyaluronidáza sa používa na začiatku liečby u pacientov s druhým typom pľúcnej tuberkulózy. U pacientov s prvým typom ochorenia sa hyaluronidáza predpisuje v druhom období 2-3 týždne po ukončení liečby prednizolónom za predpokladu, že izolácia mycobacterium tuberculosis pokračuje. V treťom období sa liek používa u pacientov s prvým a druhým typom ochorenia na zníženie závažnosti reziduálnych zmien v pľúcnom tkanive.

Kontraindikácie

Vedľajšie účinky: alergické reakcie na antibakteriálne lieky, opakované krvácanie. Liek sa nemá používať počas obdobia rekonvalescencie po operácii, počas obdobia rekonvalescencie po zlomeninách kostí.

[ 31 ]

Spôsob aplikácie

Hyaluronidáza sa podáva intramuskulárne v dávke 64 U každý druhý deň. 15 injekcií na kúru. Ak sa mykobaktérie tuberkulózy naďalej izolujú, liečebný cyklus sa opakuje. Interval medzi dvoma kúrami je 1 mesiac.

Pyrogénny

Pyrogenal sa predpisuje v druhom období (2-4 mesiace po začatí liečby) liečby pacientov s prvým typom ochorenia. Toto obdobie sa zhoduje s ukončením liečby prednizolónom. Medzi ukončením liečby prednizolónom a začiatkom liečby pyrogenalom sa odporúča dodržať interval 2-3 týždňov.

Indikácie pre použitie pyrogenalu

Zachovanie dutín na pozadí fibróznych zmien v pľúcnom tkanive a oblastí kazeóznej nekrózy, tendencia k tvorbe tuberkulómov.

Kontraindikácie

Horúčka, závažné alergické vedľajšie účinky antibakteriálnych liekov, opakované pľúcne krvácanie.

V treťom období (4 mesiace alebo viac od začiatku liečby) sa pyrogenal používa v komplexnej terapii pacientov s prvým a druhým typom ochorenia v prítomnosti zvyškových dutín.

[ 32 ], [ 33 ]

Schéma aplikácie

Pyrogenal sa podáva intramuskulárne v dávke 50 MPD (minimálne pyrogénne dávky) každý druhý deň s postupným zvyšovaním dávky o 50-100 MPD, maximálna jednorazová dávka dosahuje 1800-2000 MPD, bežná dávka je 19 000-20 000 MPD.

Reakcia na podanie pyrogenalu sa objavuje 2 hodiny (alebo neskôr) po použití lieku a prejavuje sa zhoršením celkového zdravotného stavu, bolesťami hlavy, artralgiou, subfebrilnou teplotou. Nasledujúci deň tieto javy ustúpia, objavia sa zmeny v leukocytovom vzorci (leukocytóza až 10 tisíc, posun leukocytového vzorca doľava), zvýšenie ESR na 15-20 mm/h. U niektorých pacientov napriek opísaným zmenám klinické príznaky chýbajú.

Ak sa objavia závažné reakcie (zimnica, zvýšenie telesnej teploty na 38 ^° C), pyrogenal sa podáva ďalej v dávke, ktorá túto reakciu spôsobila. V prípade závažnejších (maximálnych) reakcií na podanie pyrogenalu (kŕče, nevoľnosť, vracanie, zvýšenie telesnej teploty na 40 °C, prudký nárast počtu leukocytov na 35 000 – 40 000, výrazný posun leukocytového vzorca doľava) sa podávanie pyrogenalu ukončí. Zvyčajne všetky vedľajšie účinky vymiznú do 24 hodín a stav pacientov sa normalizuje.

Treba poznamenať, že pri absencii akýchkoľvek vedľajších účinkov v reakcii na podanie pyrogenalu je účinok liečby minimálny.

Ak je rádiografická dynamika pozitívna, po trojtýždňovej prestávke sa vykoná ďalší cyklus liečby pyrogenalom.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanty

Hyaluronidáza a pyrogenal sa neodporúčajú používať samostatne na obmedzenie tvorby fibróznych zmien alebo na ovplyvnenie vytvorených fibróznych štruktúr. Pri liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózou je potrebné použiť nešpecifické patogenetické látky, ktoré majú rôzne účinky: protizápalové, antialergické, antitoxické, antifibrotické a stimulujúce reparačné procesy.

Antioxidanty majú takéto účinky, regulujú procesy lipidovej peroxidácie v biologických membránach – základný molekulárny mechanizmus pre rozvoj mnohých patologických procesov.

Peroxidácia lipidov je tvorba nadbytočných voľných radikálov (vysoko reaktívnych molekúl nesúcich nepárový elektrón). Kombináciou s molekulárnym kyslíkom voľné radikály vytvárajú nové voľné radikály - peroxidové radikály. Interagujú so zložkou biologickej membrány - molekulou nenasýtenej mastnej kyseliny za vzniku vysoko toxických hydroperoxidov a voľných radikálov. Reťazový proces je možné prerušiť iba interakciou s antioxidantom (v tomto prípade sa tvorí antioxidačný radikál, ktorý nie je schopný pokračovať v reťazci). Záujem o problematiku peroxidácie lipidov je spôsobený tým, že zintenzívnenie tohto procesu je sprevádzané zvýšením zápalovej reakcie a tvorbou fibróznych zmien, rozvojom toxických reakcií z kardiovaskulárneho systému, pečene, pankreasu a ďalších orgánov. Produkty LPO potláčajú reparačné procesy.

Vplyv na procesy LPO pomocou antioxidantov otvára ďalšie možnosti v liečbe pacientov s tuberkulózou. Aktivita LPO zistená pri tuberkulóze a nedostatočná antioxidačná ochrana pri oboch typoch ochorenia (zníženie hladiny hlavného antioxidantu ľudského tela - α-tokoferolu v krvi) vysvetľujú vhodnosť použitia antioxidantov v komplexnej liečbe pacientov na ftizeologickej klinike.

V súčasnosti sa používajú dva antioxidanty: vitamín E a tiosíran sodný. Tieto látky sú schopné ovplyvniť základné mechanizmy LPO, ktoré v stresových podmienkach prispievajú k rozvoju patologických stavov.

Pri prvom type ochorenia sa odporúča používať antioxidanty v počiatočnom štádiu liečby a pri druhom type 2-3 mesiace po začatí liečby.

Indikácie na použitie

Vitamín E je dôležitou štrukturálnou zložkou membránových lipidov, ktoré zabraňujú hromadeniu peroxidov interakciou s voľnými radikálmi, čo vedie k tvorbe antioxidačného radikálu. Tiosíran sodný nemá antiradikálovú aktivitu, ale je klasifikovaný ako antioxidant, pretože inhibuje hromadenie peroxidov a znižuje intenzitu oxidácie nenasýtených mastných kyselín. Antioxidačný účinok tiosíranu sodného je o niečo menší ako účinok vitamínu E, ale liek má široké spektrum farmakologickej aktivity a výrazný antialergický účinok.

Vitamín E zabraňuje tvorbe ložísk fibrózy. Táto vlastnosť je nevyhnutná na liečbu druhého typu tuberkulózy.

Prezentované údaje nám umožňujú určiť diferencované indikácie pre použitie vitamínu E a tiosíranu sodného pri komplexnej liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózou.

Tiosíran sodný je indikovaný na prevenciu a elimináciu alergických vedľajších účinkov antituberkulóznych liekov. Použitie tiosíranu sodného je metódou voľby pri infiltratívnej tuberkulóze s prevažne exsudatívnymi tkanivovými reakciami a fibro-kavernóznej tuberkulóze.

Vitamín E sa používa na prevenciu a elimináciu vedľajších účinkov toxických antibiotík pri liečbe pacientov s infiltračnou tuberkulózou (s produktívnymi aj exsudatívnymi tkanivovými reakciami). Liek sa predpisuje na prevenciu vzniku respiračného zlyhania alebo na korekciu respiračného zlyhania v štádiu III u pacientov s fibro-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulačná terapia

Pri chronických torpidných formách (fokálna, infiltratívna, diseminovaná, fibro-kavernózna) a u pacientov s novodiagnostikovaným procesom po 2-3 mesiacoch chemoterapie sa predpisujú biogénne stimulanty (plazmol, extrakt z aloe vera). 1 ml subkutánne denne alebo každý druhý deň.

Pyrogénne stimulanty (bakteriálne polysacharidy) podporujú resorpciu infiltratívnych zmien a ložísk, zmenšenie veľkosti dutín s ich následným uzavretím. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulárne raz týždenne (5-6 injekcií).

Pyrogenal - začína sa dávkou 20-25 MPD intramuskulárne každý druhý deň s postupným zvyšovaním o 25-50 MPD. Posledná dávka je 1000 MPD (individuálny výber dávky z dôvodu rôznej tolerancie).

Prípravky kostnej drene

Myelopid je peptidový prípravok získaný kultiváciou bunkových prvkov kostnej drene ošípaných alebo teľacích vajíčok. Obnovuje B- a T-väzby imunitného systému, stimuluje tvorbu protilátok. Forma uvoľňovania: lyofilizovaný prášok v 10 ml injekčných liekovkách (3 mg prípravku). Subkutánne podanie 3-6 mg denne alebo každý druhý deň, kúra 3-5 injekcií.

Tymické hormóny sú polypeptidy z týmusovej žľazy hovädzieho dobytka, ktoré normalizujú hladinu a zvyšujú diferenciáciu T buniek a ich funkčnú aktivitu.

Thymalin (extrakt z týmusu), forma uvoľňovania: v injekčnej liekovke, na injekcie 5-10 mg. Intramuskulárne podanie 5-20 mg denne počas 7-10 dní. Opakovaná kúra sa môže vykonať po 1-6 mesiacoch.

Taktivin (extrakt z týmusu), forma uvoľňovania: v 0,01 % roztoku v 1 ml injekčnej liekovke. Subkutánne podanie do hornej tretiny ramena jedenkrát denne (v noci) v dávke 40 mcg/m2 ^povrchu tela (1 – 2 mcg/kg) počas 5 – 14 dní.

Thymostimulín - 1 mg/kg denne počas 14 dní, potom 2-krát týždenne počas 12 týždňov.

Timoptin - forma uvoľňovania: v injekčných liekovkách po 100 mcg lieku. Subkutánne podanie, priebeh 4-5 injekcií so 4-dňovými prestávkami.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapia v liečbe tuberkulózy

Jednou zo zložiek komplexnej liečby tuberkulózy dýchacích orgánov je korekcia stavov sekundárnej imunodeficiencie. Výsledky metaanalýzy nám zatiaľ neumožňujú klasifikovať imunoterapeutické látky ako látky s vysokou úrovňou dôkazov. U pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy sa zisťujú poruchy väčšiny ukazovateľov bunkovej a humorálnej imunity. Zmieňujú sa najmä:

• pomer populácií a subpopulácií lymfocytov;
• fagocytárna aktivita krvných buniek;
• obsah IgA, IgM, IgG, IgE;
• obsah cytokínov.

Existujú rôzne klasifikácie imunomodulátorov. Podľa klasifikácie, ktorú navrhli R. M. Chajtov a B. V. Pinegin (1996, 2002), sa rozlišujú:

• prípravky mikrobiálneho pôvodu - BCG vakcína, tuberkulín, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, nukleinát sodný,
• lieky endogénneho pôvodu vrátane týmusu (extrakt z týmusu, imunofan atď.);
• lieky odvodené od kostnej drene (myelopid);
• cytokíny: ľudský leukocytový interferón, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetické a polosyntetické (levamizol, glutoxím, polyoxidónium, likopid).

Klasifikácia navrhnutá M. M. Averbachom (1980) naznačuje rozdelenie imunomodulátorov špecifických pre tuberkulózny zápal (tuberkulín, BCG vakcína) a nešpecifických látok (levamizol, prípravky z týmusu, nukleinát sodný, metyluracil atď.).

V praxi ftizeológie sa v poslednom čase najčastejšie používajú také moderné imunomodulačné látky, ako je ľudský leukocytový interferón, polyoxidónium, likopid, glutoxím, rekombinantný ľudský interleukín-2. Zároveň nestratili svoj význam ani nešpecifické imunomodulačné látky, ktoré sa vo ftizeológii používajú už dlho: levamizol, nukleinát sodný, metyluracil, prípravky z týmusu a ďalšie, ako aj také látky špecifickej imunoterapie pre pacientov s tuberkulózou, ako je tuberkulín a BCG vakcína.

Tuberkulínová terapia

V súčasnosti sa na tuberkulínovú terapiu používa purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení (purifikovaný tekutý tuberkulózny alergén v štandardnom riedení).

Mechanizmus účinku tuberkulínovej terapie:

• zníženie excitability nervového systému;
• zvýšený lymfatický obeh;
• rozšírenie kapilár v postihnutej oblasti;
• zvýšenie priepustnosti histohematických bariér:
• zvýšenie fagocytovej funkcie retikuloendotelového systému;
• zintenzívnenie reaktívnych procesov v ložiskách tuberkulózy;
• aktivácia proteolytických systémov.

Tiež sa predpokladá, že terapeutický účinok tuberkulínu je založený na reakcii „antigén-protilátka“. Niektorí autori poznamenávajú desenzibilizačný účinok tuberkulínu. Tuberkulínoterapia má výraznejší účinok u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s vysokou senzibilizáciou a zníženou celkovou reaktivitou tela. Tuberkulínoterapia sa predpisuje na posilnenie reparačných reakcií s pomalou involúciou špecifických zmien v pľúcach.

Technika tuberkulínovej elektroforézy

Počiatočná dávka podávaného tuberkulínu je 5 TE PPD-L a pri každom sedení sa zvyšuje o 5 TE. Dávka podávaného tuberkulínu sa určuje individuálne pre každého pacienta, na konci kúry je maximálne 100 TE.

Elektroforéza tuberkulínu sa vykonáva pomocou elektród používaných na galvanizáciu, tuberkulín v požadovanej dávke sa aplikuje na vankúšiky vopred navlhčené teplou destilovanou vodou a podáva sa z kladného pólu. Elektródy sa pevne prikladajú k hrudníku pacienta v ležiacej polohe, zodpovedajúcej projekcii postihnutej oblasti pľúc. Sila prúdu sa určuje na základe pocitov pacienta (mierne brnenie na koži pod elektródami), ale nemala by byť vyššia ako 10 mA. Trvanie sedenia tkanivovej elektroforézy je 20 minút. V priemere sa vykonáva 20 sedení. Odporúča sa vykonávať tuberkulínovú terapiu prerušovanou metódou (sedenia 3-krát týždenne každý druhý deň). Otázka dávky tuberkulínu počas kúry a počtu elektroforéznych sedení sa rozhoduje individuálne v závislosti od formy tuberkulózneho procesu v pľúcach, klinických, rádiologických a laboratórnych výskumných údajov, účelu predpisovania tuberkulínovej terapie a tiež sa objasňuje v priebehu tuberkulínovej terapie s prihliadnutím na toleranciu procedúr pacientom, dynamiku údajov z röntgenovej tomografie a laboratórnych výskumov. Aj pri dobrej tolerancii liečby sa odporúča vykonať kontrolné röntgenové vyšetrenie uprostred kúry (pri dávke tuberkulínu 40-50 TE). Ak sa u pacienta objaví celková, lokálna alebo kombinovaná reakcia na tuberkulín, jeho následné podanie sa vykoná v predchádzajúcej dávke. V prípade potreby sa môže priebeh tuberkulínovej terapie opakovať s prestávkou 1-1,5 mesiaca.

Vo všetkých prípadoch sa odporúča podstúpiť tuberkulínovú terapiu na pozadí adekvátnej chemoterapie, a to do 2 týždňov alebo dlhšie od jej začiatku. Nevyhnutnou podmienkou je tolerancia pacienta na použité chemoterapeutiká. Tuberkulínovú terapiu je vhodné predpísať pacientom, ktorí sú hospitalizovaní v protituberkulóznom zariadení (špecializovanom oddelení), aby sa zabezpečila lepšia kontrola tolerancie liečby pacientom. Táto požiadavka však nie je povinná vzhľadom na dobrú toleranciu zákrokov pacientmi.

Indikácie na použitie

• klinické;
• aktívne formy pľúcnej tuberkulózy so sklonom k zapuzdreniu a tvorbe tuberkulómov, s pomalou involúciou rozpadových dutín;
• prevažne produktívny typ zápalovej reakcie;
• imunologický;
• stredné a vysoké hladiny protilátok proti patogénu tuberkulózy (IgG) v teste ELISA, ak zodpovedajú vysokej úrovni citlivosti na tuberkulín.

Forma uvoľňovania: roztok čisteného tuberkulínu v 5 ml ampulkách obsahujúcich 2 TE PPD-L v 0,1 ml. BCG terapia

Mechanizmus účinku

• stimuluje reaktivitu tela:
• aktivuje reparačné procesy.

Technika očkovacej terapie

Metóda vakcinačnej terapie zahŕňa podávanie vakcíny v podprahových dávkach, ktoré majú výrazný terapeutický účinok a sú pre pacientov úplne bezpečné. Terapeutická dávka BCG sa stanoví na základe výsledkov Mantouxovho testu s 2 TE. Dávka vakcíny je nepriamo úmerná závažnosti reakcie na tuberkulín. Ak má pacient infiltrát s priemerom 1 až 15 mm, liečba sa začína koncentrovanejšou suspenziou BCG: 0,1 ml tretieho po sebe idúceho 10-násobného riedenia vakcíny. Pri infiltráte 16 – 21 mm sa podáva 0,1 ml štvrtého po sebe idúceho 10-násobného riedenia vakcíny. Ak je infiltrát väčší ako 21 mm, podáva sa 0,1 ml piateho po sebe idúceho 10-násobného riedenia vakcíny. Po stanovení počiatočnej dávky vakcíny sa zodpovedajúce riedenie BCG vakcíny podáva prísne intradermálne na hranici strednej a hornej tretiny vonkajšieho povrchu ramena v postupne sa zvyšujúcich dávkach podľa nasledujúcej schémy:

1. 0,000001 mg (0,1 ml piateho 10-násobného riedenia vakcíny);
2. 0,00001 mg (0,1 ml štvrtého 10-násobného riedenia vakcíny);
3. 0,0001 mg (0,1 ml tretieho 10-násobného riedenia vakcíny);
4. 0,001 mg (0,1 ml druhého 10-násobného riedenia vakcíny):
5. 0,01 mg (0,1 ml prvého 10-násobného riedenia vakcíny).

Každá ďalšia injekcia sa podáva 3-4 týždne po odznení reakcie v mieste predchádzajúcej. Na dosiahnutie optimálneho účinku spravidla postačujú 3 injekcie. Počet injekcií sa určuje individuálne pre každého pacienta.

Indikácie na použitie

• Klinické:
  • aktívne formy pľúcnej tuberkulózy s prítomnosťou infiltrácie a deštrukcie pľúcneho tkaniva;
  • prevažne exsudatívny typ zápalovej reakcie.
• imunologický:
  • nízke a stredné titre protilátok proti patogénu tuberkulózy (IgG) v ELISA teste, bez ohľadu na ich vzťah k úrovni citlivosti na tuberkulín.

Forma uvoľňovania: suchá vakcína proti tuberkulóze (BCG) na intradermálne podanie - ampulky obsahujúce 0,5 mg (10 dávok) alebo 1,0 mg (20 dávok) liečiva spolu s rozpúšťadlom - 0,9% roztokom chloridu sodného.

Rekombinantný ľudský interleukín-2

Štrukturálny a funkčný analóg endogénneho IL-2, izolovaný z buniek nepatogénnych pekárskych kvasníc Saccharomyces cerevisiae, do ktorých genetického aparátu je integrovaný ľudský gén IL-2. Spektrum imunotropných účinkov rekombinantného ľudského IL-2 (rokoleukínu) zahŕňa obnovenie endogénnej syntézy IL-2 aktivovanými CD4 ⁺ a CD8 ⁺ bunkami.

Mechanizmus účinku

• kompenzuje nedostatok endogénneho IL-2;
• ovplyvňuje cieľové bunky: NK bunky, T-pomocné bunky, cytotoxické T-lymfocyty, B-lymfocyty, monocyty, pričom je faktorom aktivujúcim ich proliferáciu a diferenciáciu;
• reguluje rovnováhu Th1/Th2;
• ruší imunologickú toleranciu, chráni aktivované T-bunky pred predčasnou smrťou;
• vykonáva interakciu a reguláciu mechanizmov vrodenej a získanej imunity;
• stimuluje realizáciu antigén-dependentnej a antigén-nezávislej imunitnej odpovede, ovplyvňuje bunkové a humorálne články imunity.

Indikácie na použitie

• Klinické:
  • deštruktívna pľúcna tuberkulóza s prevahou exsudatívneho zápalu (vrátane zápalu spôsobeného kmeňmi Mycobacterium tuberculosis rezistentnými na liečivá);
  • fibro-kavernózna tuberkulóza pľúc vo fáze nezvládnuteľnej progresie procesu s masívnym vylučovaním baktérií na pozadí prebiehajúcej polychemoterapie;
• imunologický:
  • nedostatočnosť bunkovej zložky imunity (počet lymfocytov ≤18 %, RBTL s FGA ≤50 %, RBTL na PPD-L <3 %, produkcia FGA-indukovaného IL-2 <10,0 U/ml);
  • s poklesom obsahu lymfocytov ≤1200 buniek/ml, zrelých T-lymfocytov ≤55 %, indexu CD4/CD8 ≤1,5, RBTL na FGA ≤50 %, RBTL na PPD ≤3 % a produkcie IL-2 indukovanej FGA ≤5 U/ml u pacientov s fibrokavernóznou tuberkulózou počas obdobia prípravy na operáciu.

Aplikačné schémy:

• pri progresívnych, akútne progresívnych formách pľúcnej tuberkulózy (infiltratívna, diseminovaná; kazeózna pneumónia): intravenózne kvapkové podanie každý druhý deň trikrát (v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, stabilizátor infúzneho média - 10% ľudský sérový albumín - 10 ml). Rýchlosť podávania je 10-14 kvapiek za minútu. Jednorazová dávka 500 000 IU; kurzová dávka 1 500 000 IU.
• pri progresívnej fibrokavernóznej tuberkulóze pľúc: štandardný režim (dávka v priebehu 3 miliónov IU) - 1 milión IU každých 48 hodín trikrát; predĺžený režim (dávka v priebehu 7 miliónov IU) - prvý týždeň, 1 milión IU každých 48 hodín trikrát, potom 1 milión IU 2-krát týždenne počas 2 týždňov.

Uvoľňovacia forma: ampulky vyrobené z neutrálneho skla obsahujúce 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) lyofilizovaného liečiva.

ľudský rekombinantný interleukín-1β

Liek bol získaný genetickým inžinierstvom z E. colli. Ľudský rekombinantný interleukín-1β (betaleukín) je polypeptid s molekulovou hmotnosťou 18 kDa.

Mechanizmus účinku

• zvyšuje funkčnú aktivitu neutrofilných granulocytov;
• indukuje diferenciáciu prekurzorov T-lymfocytov;
• zvyšuje proliferáciu buniek závislú od IL-2;
• zvyšuje produkciu protilátok.

Indikácie na použitie

• Klinické:
  • novodiagnostikovaná pľúcna tuberkulóza obmedzeného rozsahu s prevahou produktívneho typu tkanivovej reakcie (s deštrukciou alebo bez nej);
  • zachovanie priemernej veľkosti produktívnych ložísk v pľúcnom tkanive a „zvyškových“ dutín počas 4-5 mesiacov liečby, bez ohľadu na počiatočnú formu pľúcnej tuberkulózy;
• imunologický:
  • počet lymfocytov ≤18 %; RBTL na PPD-L <3 % alebo ≥5 % s produkciou IL-2 indukovanou PHA v rámci normálnych limitov (≥10,0 U/ml).

Návod na použitie

Používa sa v dávke 5 ng/kg, rozpustený v 500,0 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Podáva sa intravenózne kvapkovou infúziou počas 3 hodín, denne, kúra je 5 procedúr.

Uvoľňovacia forma: ampulky (injekčné liekovky) vyrobené z neutrálneho skla, obsahujúce 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) lyofilizovaného liečiva.

Polyoxidónium

Polyoxidónium je kopolymér N-oxy-1,4-etylénpiperazínu a (N-karboxyetyl)-1,4-etylénpiperazíniumbromidu - vysokomolekulárnej fyziologicky aktívnej zlúčeniny s výraznými imunotropnými vlastnosťami.

Mechanizmus účinku

• imunomodulátor, obnovuje a aktivuje funkcie troch dôležitých subpopulácií fagocytov: mobilných tkanivových makrofágov, fagocytov cirkulujúcej krvi a rezidentných fagocytov retikuloendotelového tkaniva;
• detoxikačná látka: schopnosť funkčných skupín polyoxidónia interagovať s vysoko reaktívnymi zlúčeninami;
• antioxidant;
• membránový stabilizátor.

Má výrazné detoxikačné vlastnosti, nespôsobuje alergické reakcie, je pacientmi dobre tolerovaný, dobre sa kombinuje s antibiotikami, antihistaminikami a kortikosteroidmi; liek sa používa pri rôznych infekčných a neinfekčných patológiách. Normalizácia imunitného stavu u pacientov s tuberkulózou pri použití polyoxidónia sa prejavuje rýchlou elimináciou cirkulujúcich imunitných komplexov, stimuláciou predtým stratenej funkčnej aktivity makrofágových buniek. Polyoxidónium aktivuje kyslíkovo závislé aj kyslíkovo nezávislé mechanizmy baktericídneho účinku fagocytov. Cieľovými bunkami pre polyoxidónium sú primárne monocyty/makrofágy, neutrofily a NK bunky.

Zahrnutie polyoxidónia do komplexnej terapie pacientov s pľúcnou tuberkulózou má výrazný klinický účinok, ktorý sa prejavuje elimináciou intoxikácie v kratšom čase, zrýchlením procesov resorpcie infiltratívnych zmien a uzavretím deštrukcie pľúcneho tkaniva. V dôsledku imunoterapie polyoxidóniom sa zaznamenáva zvýšenie absorpčnej kapacity monocytov, zvýšenie relatívneho obsahu CD3 ⁺ lymfocytov a zníženie pôvodne zvýšenej funkčnej aktivity neutrofilov, hodnotenej chemiluminiscenčnými testami. Podľa charakteru účinku na imunitný systém je polyoxidónium skutočným imunomodulátorom: zvyšuje znížené a znižuje zvýšené ukazovatele funkčnej aktivity neutrofilov bez ovplyvnenia nezmenených imunologických ukazovateľov.

Indikácie na použitie u pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov

• Klinické:
  • aktívna pľúcna tuberkulóza s prítomnosťou všeobecnej intoxikácie tela, infiltrácie, deštrukcie pľúcneho tkaniva, progresívne a akútne progresívne formy pľúcnej tuberkulózy.

Indikácie pre endobronchiálne podanie polyoxidónia:

• tuberkulóza priedušiek, deštruktívne formy pľúcnej tuberkulózy;
• imunologický:
  • vysoké hladiny sérového IgA (400 mg/dl a viac), vysoké hladiny spontánnej luminol-dependentnej chemiluminiscencie (L3CL) (30 mV/min), nízka spontánna luminol-dependentná chemiluminiscencia (1,5 mV/min a menej), nízky relatívny počet lymfocytov v periférnej krvi (20 % a menej).

Návod na použitie

Intramuskulárne a endobronchiálne (ultrazvuková inhalácia) podanie polyoxidónia v dávke 6 mg 2-krát týždenne - 10 injekcií počas 5 týždňov.

Uvoľňovacia forma: ampulky vyrobené z neutrálneho skla obsahujúce 0,006 g polyoxidónia.

Ľudský leukocytový interferón

Je to komplex prirodzených interferónov-α a ďalších cytokínov prvej fázy imunitnej odpovede (IL-1, IL-6, IL-8 a IL-12, TNF-α, faktory inhibujúce migráciu makrofágov a leukocytov) v ich prirodzenom pomere, má imunomodulačný, protizápalový a detoxikačný účinok.

Mechanizmus účinku

• normalizácia fagocytovej funkcie a aktivity B-lymfocytov;
• stimulačný účinok na imunitu T-buniek s prevahou aktivácie T-pomocníkov typu 1: aktivácia lymfocytov sa prejavuje stimuláciou diferenciácie T-lymfocytov, normalizáciou pomeru CD4 ⁺ /CD8 ⁺, stimuláciou lymfoidnej infiltrácie zápalových ložísk;
• aktivácia všetkých parametrov fagocytózy: funkcia zabíjania, počet fagocytujúcich buniek a ich aktivita;
• normalizácia hematologických parametrov (eliminácia leukocytózy, leukopénie, normalizácia počtu krvných doštičiek, lymfocytov, neutrofilov, erytrocytov).

Zahrnutie lieku do komplexnej terapie pacientov s tuberkulózou pomáha urýchliť regresiu symptómov intoxikácie a tiež zlepšiť znášanlivosť antituberkulóznych liekov.

Indikácie na použitie

• Klinické:
  • novo identifikované formy aktívnej pľúcnej tuberkulózy - obmedzené a rozšírené; prevažne exsudatívny typ zápalovej reakcie.
• imunologický:
  • stimulačný účinok leukinferónu na fagocytárnu aktivitu polymorfonukleárnych leukocytov v teste in vitro, v klinickom krvnom teste - zmeny leukocytového vzorca.

Návod na použitie

Intramuskulárne, endobronchiálne podanie (ultrazvukové inhalácie), ako aj kombinácia ciest podania. Jednorazová dávka 10 000 IU; kurzová dávka 100 000 – 160 000 IU. Možné je intrapleurálne, endolymfatické a endobronchiálne (počas endoskopického vyšetrenia) podanie lieku. Minimálna dĺžka liečby je 3 – 4 týždne, avšak dlhšie kúry (3 – 6 mesiacov alebo viac) sú žiaduce, kým sa nedosiahne stabilná remisia.

Forma uvoľňovania: ampulky vyrobené z neutrálneho skla obsahujúce 10 000 IU interferónu-α.

Lycopid

Likopid (glukozaminylmuramyldipeptid) je liek zo série muramylpeptidov s imunotropnou aktivitou. Podľa svojej chemickej štruktúry ide o N-acetylglukozaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-izoglutamín. Liek má mnohostranný účinok na ľudský imunitný systém, stimuluje rozvoj bunkových aj humorálnych imunitných odpovedí, stimuluje leukopoézu a má antiinfekčnú a protinádorovú aktivitu. Likopid je syntetický analóg zložky bunkovej steny všetkých baktérií, ktorý má výrazné imunomodulačné vlastnosti.

Mechanizmus účinku

Hlavným bodom aplikácie likopidu v tele sú bunky systému monocytov a makrofágov, ktorých aktiváciou likopid zvyšuje:

• aktivita lyzozomálnych enzýmov:
• tvorba reaktívnych foriem kyslíka;
• absorpcia a ničenie mikróbov;
• cytotoxické vlastnosti proti vírusom infikovaným a nádorovým bunkám;
• expresia antigénov HLA-DR;
• syntéza cytokínov: IL-1, TNF, faktor stimulujúci kolónie, IFN-γ.

Imunologický účinok zaradenia likopidu do komplexnej terapie pacientov s tuberkulózou sa prejavuje zvýšením celkového počtu T-lymfocytov, posilnením absorpčných a baktericídnych funkcií fagocytov. Klinický účinok imunoterapie likopidom u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa vyznačuje zrýchlením procesov eliminácie všeobecnej intoxikácie, resorpciou infiltratívnych zmien a uzavretím deštrukcie pľúcneho tkaniva, ako aj zastavením vylučovania baktérií v kratšom čase.

Indikácie na použitie

• Klinické:
  • novodiagnostikované a chronické formy pľúcnej tuberkulózy vrátane rozšírenej infiltratívnej tuberkulózy, kazeóznej pneumónie, progresie chronických foriem tuberkulózy;
  • formy pľúcnej tuberkulózy s intoxikáciou, rozsiahlym objemom lézií, deštrukciou pľúcneho tkaniva, masívnym vylučovaním baktérií;
  • v prípade oneskorenej klinickej a rádiologickej regresie tuberkulóznych zmien v pľúcach;
  • v kombinácii s tuberkulózou a zápalovými nešpecifickými ochoreniami dýchacích orgánov;
• imunologický:
  • zníženie absorpčných a baktericídnych funkcií fagocytov; zníženie počtu a funkčnej aktivity T-lymfocytov a ich subpopulácií;
  • nerovnováha pomocných a cytotoxických lymfocytov s normálnymi hladinami T-buniek.

Návod na použitie

• pri obmedzených formách tuberkulózy dýchacích orgánov, vyskytujúcich sa so slabým vylučovaním baktérií, bez deštrukcie alebo s malou dutinou rozpadu v pľúcnom tkanive a pomalou regresiou lézie - 1-2 cykly po 1 tablete (10 mg) nalačno počas 10 dní po sebe. Prestávky medzi cyklami sú 2 týždne;
• pri rozsiahlych, rozšírených formách tuberkulózy dýchacích orgánov - 1 tableta (10 mg) ráno na lačný žalúdok počas 10 dní po sebe v dvoch cykloch;
• pri chronických formách tuberkulózy - 3 cykly po 10 mg ráno na lačný žalúdok počas 10 dní po sebe s 2-týždňovými prestávkami.

Forma uvoľňovania: 10 tabliet v blistri v dvoch dávkach - 1 mg a 10 mg.

Glutoxím

Glutoxím - bis-(gama-L-glutamyl)-L-cysteín-bis-glycín-disodná soľ - patrí do podskupiny nízkomolekulárnych imunomodulátorov. Liek patrí do novej triedy liekov - tiopoietínov, ktoré modulujú intracelulárne procesy metabolizmu tiolov, podporujú iniciáciu cytokínového systému, aktiváciu fagocytózy a zvýšenú aktivitu tkanivových makrofágov. Ako štrukturálny analóg oxidovaného glutatiónu má glutoxím vysokú biologickú dostupnosť. Množstvo výskumníkov preukázalo vysokú účinnosť glutoxímu ako prostriedku na prevenciu a liečbu sekundárnych imunodeficiencií spojených s ožiarením, chemickými a infekčnými faktormi, akútnou a chronickou vírusovou hepatitídou B a C, ako aj s pooperačnými komplikáciami.

V experimentálnych podmienkach sa potvrdilo, že mechanizmus terapeutického účinku glutoxímu je významne ovplyvnený jeho pozitívnym účinkom na funkčnú aktivitu peritoneálnych makrofágov: bola zistená stimulácia ich absorpčnej a tráviacej kapacity, ako aj produkcia superoxidových radikálov.

Mechanizmus účinku

• ovplyvňuje bunkový oxidačno-redukčný metabolizmus;
• stimuluje endogénnu produkciu cytokínov a homopoetických faktorov vrátane IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoetínu;
• reprodukuje účinky IL-2 prostredníctvom expresie jeho receptorov;
• má diferencovaný účinok na normálne (stimulácia proliferácie a diferenciácie) a transformované (indukcia apoptózy) bunky;
• vyvoláva systémový cytoprotektívny účinok.

Klinická účinnosť glutoxímu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa prejavuje skrátením času eliminácie intoxikácie, normalizáciou parametrov klinických krvných testov (obnovuje hladinu neutrofilov, monocytov a lymfocytov v periférnej krvi), ako aj negativizáciou spúta u pacientov vylučujúcich baktérie. Zahrnutie glutoxímu do komplexnej liečby tuberkulózy umožňuje výraznejšiu resorpciu infiltračných zmien v pľúcnom tkanive, perifokálnu a perikavitárnu infiltráciu, zníženie veľkosti ložísk a čiastočnú regresiu kazeózno-pneumonických ložísk.

Návod na použitie

Ako súčasť komplexnej terapie tuberkulózy sa glutoxím používa denne v dennej dávke 60 mg (30 mg 2-krát denne) intravenózne alebo intramuskulárne počas 2 mesiacov. Po prechode špecifického zápalu do produktívnej fázy sa predpisuje intramuskulárne 1-2-krát denne 3-krát týždenne v dennej dávke 10-20 mg počas 1-2 mesiacov.

Forma uvoľňovania: injekčný roztok 1% a 0,5% (ampule 1 ml a 2 ml).

Derinat

Derinat (sodná soľ 2-helixovej vysoko purifikovanej depolymerizovanej natívnej deoxyribonukleovej kyseliny s nízkou molekulovou hmotnosťou) má antioxidačné a membránovo stabilizačné vlastnosti a detoxikačný účinok.

Imunotropný účinok sa prejavuje:

• zvýšenie počtu lymfocytov (T-lymfocyty: zvýšenie počtu a percenta zrelých lymfocytov, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-buniek, zvýšenie počtu NK-buniek);
• obnovenie baktericídnej aktivity leukocytov;
• vplyv na humorálne faktory (aktivácia komplementu, zníženie alebo zvýšenie CIC, zvýšenie počtu celkových a aktivovaných B-lymfocytov):
• vplyv na fagocytózu (zvýšená adhézia, zvýšený počet a aktivita neutrofilov a makrofágov).

Použitie Derinatu v komplexnej liečbe pľúcnej tuberkulózy zvyšuje imunoregulačný index (Th1/Th2), znižuje negatívny vplyv používaných antituberkulóznych liekov a zlepšuje celkový klinický stav pacientov.

Návod na použitie

Ako súčasť komplexnej terapie sa Derinat podáva intramuskulárne (5 až 10 injekcií na cyklus). Prvých 5 injekcií sa podáva denne, ďalších 5 injekcií - po 48 hodinách.

Forma uvoľňovania: injekčný roztok 1,5% (5 ml ampulky).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tilorón (dihydrochlorid-2,7-bis-[2(dietylamino)-etoxy]-fluorén-9-OH-dihydrochlorid) je perorálny nízkomolekulárny syntetický induktor endogénneho IFN-γ, ktorý má priamy antivírusový účinok.

Mechanizmus účinku

• obnovuje pomer T-pomocných/T-supresorových buniek;
• zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačov;
• normalizuje humorálnu imunitnú odpoveď;
• reguluje pro- a protizápalové cytokíny.

Klinický účinok u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa prejavuje rýchlejšou elimináciou klinických prejavov, častejším zastavením vylučovania baktérií a častejším uzatváraním deštrukcie pľúcneho tkaniva.

Návod na použitie

Počas prvých 2 dní 0,25 g, potom 0,125 g každý druhý deň, počas celej kúry 20 tabliet.

Forma uvoľňovania: filmom obalené tablety s hmotnosťou 0,125 g a 0,06 g.

Levamizol

Levamizol je syntetický imunomodulátor.

Mechanizmus účinku

• urýchľuje diferenciáciu a dozrievanie T-lymfocytov;
• stimuluje funkcie zrelých T-lymfocytov;
• zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačov, makrofágov, T-supresorov;
• stimuluje produkciu interferónu, aktivuje lymfocyty;
• selektívne stimuluje bunkovú imunitu (napodobňovanie účinku hormónu týmusu);
• stimuluje funkciu lymfocytov bez ohľadu na ich úlohu v imunitnej odpovedi:
• zvyšuje produkciu lymfokínov lymfocytmi (faktor, ktorý inhibuje migráciu lymfocytov a faktor, ktorý aktivuje makrofágy);
• ovplyvňuje funkčný stav makrofágov - zvyšuje ich antigén prezentujúcu funkciu a fagocytárnu aktivitu mononukleárnych fagocytov;
• obnovuje poruchy bunkovej imunity a interakcie medzi T a B lymfocytmi; nemení ani tak hladinu T alebo B lymfocytov, ako skôr znižuje počet neaktívnych lymfocytov;
• inhibuje tvorbu imunitných komplexov a protilátok.

Nezvyšuje imunologické reakcie nad normálne úrovne.

Návod na použitie

Perorálne 100 mg alebo 150 mg denne jedenkrát 3-krát týždenne počas 8 týždňov.

Forma uvoľňovania: 1 tableta (150 mg) na balenie.

Metyluracil

Metyluracil je syntetická (chemicky čistá) látka, ktorá má prevládajúci účinok na nešpecifické obranné faktory.

Mechanizmus účinku

• urýchľuje procesy bunkovej regenerácie;
• stimuluje bunkové a humorálne obranné faktory;
• má imunostimulačný a protizápalový účinok:
• je stimulátorom leukopoézy;
• má anabolickú a antikatabolickú aktivitu.

Spôsob podávania a dávkovanie

Dospelí: 0,5 g 4-krát denne počas jedla a po jedle.

Forma uvoľňovania: tablety s hmotnosťou 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fyzikálne metódy liečby tuberkulózy

Napriek dominantnému významu a zjavnej účinnosti moderných chemoterapeutických režimov sa fyzikálne metódy stále široko používajú vo ftiziopulmonológii a zostávajú dôležitou rezervou pre zvýšenie účinnosti liečby tuberkulózy. Fyzikálne faktory ako súčasť patogenetického účinku nie sú alternatívou k farmakoterapii, nenahrádzajú ju, ale dopĺňajú a zosilňujú schopnosti antibakteriálnych látok.

Adekvátne využitie fyzioterapeutických faktorov v klinickej situácii stimuluje procesy reparácie pľúcneho tkaniva, urýchľuje regresiu tuberkulózneho zápalu, čo sa prejavuje skrátením času uzatvárania deštruktívnych dutín a zastavením vylučovania baktérií a určuje nielen klinickú, ale aj ekonomickú účinnosť metódy vďaka skráteniu trvania hospitalizácie. Zároveň treba zdôrazniť, že nekvalifikované používanie fyzikálnych faktorov v komplexnej terapii pacientov môže byť nebezpečné, napríklad predpisovanie stimulačných metód pred operáciou alebo v prípade neúčinnej chemoterapie.

Pred vymenovaním fyzioterapie by mala predchádzať podrobná analýza povahy konkrétneho procesu. V tomto prípade by sa malo zohľadniť nasledovné:

• klinická forma procesu;
• typ tkanivovej reakcie (exsudatívna, proliferatívna);
• lokalizácia a trvanie procesu;
• vek a adaptačné schopnosti pacienta;
• prítomnosť a závažnosť sprievodnej patológie.

Indikácie pre použitie fyzikálnych faktorov na pozadí štandardizovanej chemoterapie sú všetky klinické formy novodiagnostikovanej aktívnej tuberkulózy dýchacích orgánov, ale ich použitie je najvhodnejšie.

• pri rozsiahlych (viac ako 1 segment) alebo klinicky prejavených formách po začatí adekvátnej chemoterapie a zmiernení príznakov intoxikácie;
• s oneskorenou regresiou špecifického zápalu;
• kým pretrvávajú deštruktívne zmeny v pľúcach;
• so sprievodným bronchoobštrukčným syndrómom, prítomnosťou „zablokovaných“ kavern.

Kontraindikácie pre použitie všetkých fyzikálnych metód

Všeobecné kontraindikácie:

• hypertenzia II. – III. štádia s častými krízami;
• ischemická choroba srdca III-IV funkčných tried, život ohrozujúce poruchy rytmu;
• prítomnosť malígnych a benígnych novotvarov (myómy maternice, adenóm prostaty, mastopatia, endometrióza, lipomatóza, neurofibromatóza);
• dekompenzované poruchy obehového systému, dýchacieho systému, systému zrážania krvi a iných základných systémov podpory života;
• tehotenstvo;
• individuálna intolerancia na faktor.

Kontraindikácie spôsobené tuberkulóznym procesom:

• progresia špecifického zápalu vo forme horúčky, zvýšenie intoxikačného syndrómu, zvýšenie infiltratívnych zmien a výskyt nových dutín deštrukcie;
• nedostatočná antibakteriálna liečba v dôsledku intolerancie na chemoterapeutické lieky alebo polyrezistencie mykobakteriálnej populácie;
• hemoptýza alebo pľúcne krvácanie.

Okrem toho má každý z fyzikálnych faktorov špecifické obmedzenia použitia, o ktorých informácie sú uvedené v popise metódy.

Charakteristika hlavných fyzikálnych faktorov liečby

Všetky fyzikálne faktory používané v komplexe terapeutických účinkov na tuberkulózu možno s určitou mierou konvencie rozdeliť do troch skupín podľa povahy terapeutického účinku.

Prvá skupina zahŕňa fyzikálne faktory, ktoré majú prevažne protizápalové, vrátane tuberkulostatických, a hyposenzibilizačné účinky. Metódy liečby založené na nich tiež prispievajú k zvýšeniu koncentrácie antibakteriálnych liekov v zápalovom ohnisku, aktivácii lokálnych ochranných reakcií tkaniva. Medzi hlavných predstaviteľov tejto skupiny patria: vystavenie elektromagnetickému žiareniu ultravysokofrekvenčného rozsahu (UHF terapia), extrémne vysokofrekvenčného (milimetrového) rozsahu (UHF terapia), ako aj kombinované fyzikálne a liečivé účinky - inhalačná terapia, elektroforéza. Predpisujú sa v počiatočnom štádiu pľúcnej tuberkulózy s prevažne exsudatívno-nekrotickým typom zápalu.

Druhá skupina faktorov zahŕňa ultrazvuk, laser a magnetoterapiu, ktoré podporujú resorpciu tuberkulózneho procesu, zvyšujú schopnosť tkanív regenerovať sa a opravovať, urýchľujú zjazvenie dutín a hojenie fistúl. Táto skupina faktorov sa používa 2-3 mesiace od začiatku plnohodnotnej chemoterapie. Počas tohto obdobia dochádza k spätnému vývoju špecifického procesu v pľúcnom parenchýme. Dochádza k resorpcii infiltratívnych zmien, zjazveniu deštrukčných dutín a fibrotizácii ložísk. Použitie fyzikálnych faktorov 2. skupiny umožňuje tieto procesy urýchliť. Okrem toho sa viaczložkové klinické účinky laserovej a magneto-laserovej terapie prejavujú výrazným a do značnej miery jedinečným biostimulačným a adaptogénnym účinkom, ktorý podporuje stabilizáciu homeostázy a aktiváciu prirodzených obranných mechanizmov tela pacienta. Fyzioterapeutické metódy 2. skupiny sú najúčinnejšie v období prechodu z exudatívne-nekrotického typu zápalovej tkanivovej reakcie na proliferatívny.

Tretia skupina fyzikálnych faktorov pomáha minimalizovať reziduálne tuberkulózne zmeny a plne funkčnú obnovu poškodeného pľúcneho tkaniva v podmienkach postupného útlmu aktivity produktívnej fázy špecifického zápalu. Hlavnými úlohami v záverečnej fáze sú prevencia nadmernej tvorby fibrózneho tkaniva, resorpcia zrastov a jaziev, zvýšenie metabolickej aktivity, zlepšenie mikrocirkulácie a trofizmu pľúcneho tkaniva. Najvýznamnejším predstaviteľom tejto skupiny je účinok ultravysokofrekvenčných elektromagnetických polí - mikrovlnná terapia.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metódy extrakorporálnej hemokorekcie pri tuberkulóze

Extrakorporálna hemokorekcia je založená na odstraňovaní toxických látok z krvného obehu buď perfúziou krvi cez rôzne adsorbenty (hemosorpcia), alebo ich odstránením spolu s časťou plazmy (plazmaferéza). Hemosorpcia odstraňuje prevažne stredne- a vysokomolekulárne toxické metabolity, zatiaľ čo plazmaferéza spolu s časťou plazmy navyše zabezpečuje evakuáciu nízkomolekulárnych toxických produktov a niektorých elektrochemicky inertných zlúčenín, ktoré sa nedokážu adsorbovať na hemosorbenty. To je predpokladom pre kombinované použitie týchto metód extrakorporálnej liečby krvi. V tomto prípade sa dosahuje korekcia faktorov zhoršujúcich priebeh hlavného procesu v pľúcach alebo pleurálnej dutine a znižujúcich účinnosť jeho liečby: syndróm endogénnej intoxikácie, toxicko-alergické reakcie na antituberkulózne a iné lieky, dysfunkcia pečene, zlyhanie obličiek a tiež sa zlepšuje klinický priebeh sprievodných ochorení (bronchiálna astma, diabetes mellitus).

Indikácie

Použitie extrakorporálnych hemokorekčných metód u pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov je indikované, keď komplexná liečba tuberkulózneho procesu nie je dostatočne účinná alebo keď nie je možné túto liečbu vykonať z nasledujúcich faktorov (ak nie sú uspokojivo korigované tradičnými metódami):

• syndróm endogénnej intoxikácie spôsobený prítomnosťou špecifického procesu v pľúcach alebo špecifického hnisavého procesu v pleurálnej dutine, prítomnosťou pľúcnej alebo pleurálnej patológie netuberkulóznej etiológie súbežne s tuberkulózou, akútnou hnisavou patológiou iných orgánov:
• toxicko-alergické reakcie na antituberkulózne a iné lieky, potravinové a domáce alergie, ktoré komplikujú liečbu základného procesu;
• dysfunkcia pečene rôzneho pôvodu (toxicko-alergická hepatitída vyvolaná liekmi, následky infekčnej hepatitídy atď.), rezistentná na hepatotropnú liečbu;
• zlyhanie obličiek (akútne a chronické) spôsobené prítomnosťou kombinovaných tuberkulóznych lézií pľúc a obličiek, predĺženou intoxikáciou tuberkulózou, toxickými účinkami antituberkulóznych liekov a inými príčinami;
• Súbežné ochorenia, ktoré sa často vyskytujú u pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov a zhoršujú priebeh špecifického procesu, sú bronchiálna astma a diabetes mellitus (najmä v jeho komplikovanom priebehu s rozvojom polyneuropatie, retinopatie, angiopatie atď.).

Kontraindikácie

Kontraindikácie pre mimotelové hemokorekčné operácie sa zhodujú so všeobecnými kontraindikáciami pre použitie veľkých dávok heparínu. Okrem toho medzi kontraindikácie hemoperfúzie patrí ťažká arteriálna hypo- alebo hypertenzia a agonálny stav pacienta.

[ 68 ], [ 69 ]

Technológia metódy

Pri plánovanom použití mimotelových metód hemokorekcie by mala byť príprava pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov na hemoperfúziu zameraná na prevenciu a elimináciu počiatočnej hypovolémie, zmien reologických vlastností krvi, korekciu porúch vodno-elektrolytového pomeru, nedostatku bielkovín, anémie a iných posunov v homeostáze pri absencii príčinnej súvislosti medzi uvedenými poruchami a faktorom, ktorý bol dôvodom použitia týchto metód spracovania krvi.

Hemosorpcia u pacientov s respiračnou tuberkulózou by sa mala vykonávať podľa štandardnej schémy, ktorá zabezpečí maximálny klinický účinok a minimalizuje riziko komplikácií počas zákroku. Extrakorporálny okruh by mal zahŕňať jednu sorpčnú kolónu. Hemokarboperfúzia by sa mala vykonávať venovenóznou metódou za dočasných hemodilúciových podmienok. Celková heparinizácia rýchlosťou 250 U/kg telesnej hmotnosti. Prietok krvi by nemal prekročiť 70-80 ml/min, pričom trvanie zákroku by malo byť dostatočné na perfúziu krvi v objeme 1 až 1,5 objemu cirkulujúcej krvi.

Technika plazmaferézy je určená vybavením, ktoré má operatér k dispozícii. Pri hardvérovej odstredivej (gravitačnej) plazmaferéze sa na odstránenie plazmy z krvného obehu krv centrifuguje buď v špeciálnych nádobách, ako je „Gemakon“ (intermitentná plazmaferéza) v chladenej centrifúge, alebo v rôznych separátoroch s kontinuálnym prietokom (kontinuálna plazmaferéza). Cievny prístup sa dosahuje katetrizáciou jednej periférnej alebo centrálnej žily. Celková heparinizácia sa vypočíta na 200 U/kg telesnej hmotnosti.

Filtračná plazmaferéza s použitím plazmových filtrov (plazmafiltrácia) sa vykonáva pomocou pumpy typu PF-0,5, FK-3,5, akýchkoľvek iných valčekových púmp alebo špeciálnych frakcionátorov krvi zahraničných spoločností (Fresenius, Gambro, Baxter atď.). Perfúzia krvi by sa mala vykonávať venovenóznou metódou na pozadí dočasnej hemodilúcie. Celková heparinizácia, do 300 U/kg. Domáce membránové plazmové filtre PFM (Petrohrad, AO Optika) umožňujú vykonávať jednoihlovú bezprístrojovú membránovú plazmaferézu pôsobením samotnej gravitácie pomocou špeciálneho systému potrubí. Pri vykonávaní hardvérovej odstredivej plazmaferézy alebo plazmovej filtrácie u pacientov s tuberkulózou dýchacích ciest sa v jednom sedení evakuuje až 1 liter plazmy, ktorá sa dopĺňa 0,9% roztokom chloridu sodného, reopolyglucínom a v niektorých prípadoch aj natívnou plazmou.

Potreba opakovaných mimotelových operácií a trvanie intervalov medzi nimi u každého pacienta by sa mala určiť striktne individuálne, berúc do úvahy klinickú účinnosť predchádzajúcej hemosorpcie alebo plazmaferézy a dynamiku laboratórnych parametrov, trvanie pozitívneho klinického účinku, taktiku ďalšej komplexnej liečby (pokračovanie v konzervatívnej terapii alebo príprava na operáciu). Je tiež potrebné zohľadniť obmedzené možnosti častej plazmaferézy s exfúziou významného množstva plazmy u pacientov s tuberkulózou s ťažkou počiatočnou dysprotenémiou. Ak je jedna z použitých metód mimotelovej hemokorekcie nedostatočne účinná, odporúča sa kombinovaná schéma hemosorpcie a plazmaferézy. V tomto prípade sa hemosorpcia a plazmaferéza (v akejkoľvek verzii metódy) striedajú počas 3-4 týždňov. Intervaly medzi zákrokmi sú 4-6 dní.

Komplikácie

Najčastejšími komplikáciami extrakorporálnych hemokorekčných operácií sú pyrogénne reakcie (zimnica, bolesti a kŕče svalov, hypertermia) a hemodynamické poruchy (kolapsové reakcie). Ak sa vyvinú komplikácie tohto druhu, extrakorporálna operácia sa má zastaviť a podľa indikácií sa má podať vhodná symptomatická liečba: podávanie antihistaminík, trimepidínu, v niektorých prípadoch 30 – 60 mg prednizolónu, intravenózna infúzia plazmatických substitučných roztokov atď.

Medzi technickými komplikáciami treba vyzdvihnúť trombózu mimotelového okruhu a jeho zníženie tlaku. Ak sa takéto situácie vyskytnú, je potrebné okamžite zastaviť perfúziu krvi a dokončiť mimotelovú operáciu, pretože jej pokračovanie v takýchto podmienkach je plné vzniku trombózy, tromboembólie alebo vzduchovej embólie v systéme pľúcnej artérie. Maximálna štandardizácia techniky, starostlivá príprava mimotelového okruhu, monitorovanie a kontrola a gramotnosť zdravotníckeho personálu môžu dramaticky znížiť pravdepodobnosť komplikácií a ich počet.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Výsledky použitia metódy

Použitie metód extrakorporálnej hemokorekcie u pacientov s respiračnou tuberkulózou umožňuje korigovať väčšinu narušených parametrov homeostázy. Pozoruje sa pozitívna dynamika parametrov odrážajúcich stav myokardu a centrálnej hemodynamiky, pečene a obličiek; znižujú sa poruchy ventilácie (hlavne spojené s obštrukčnými zmenami); zlepšuje sa mikrocirkulácia v pľúcach: znižuje sa sérová toxicita; koriguje sa hypokaliémia, parametre peroxidovej homeostázy, posuny v acidobázickej rovnováhe a zložení krvných plynov. Okrem toho sa prejavuje imunomodulačný účinok vo vzťahu k faktorom bunkovej a humorálnej imunity, zvyšuje sa metabolická aktivita fagocytových buniek (neutrofilov a monocytov), ako aj bakteriostatická aktivita krvi vo vzťahu k mykobaktériám tuberkulózy.

Použitie metód hemosorpcie a plazmaferézy vytvára priaznivé zázemie pre hlavný priebeh antituberkulóznej chemoterapie vo ftizioterapeutickej klinike, poskytuje možnosť liečby chirurgickými metódami a rozširuje hranice operability. Pozitívny klinický účinok sa dá dosiahnuť vo viac ako 90 % pozorovaní a stabilná korekcia rôznych faktorov, ktoré zhoršovali priebeh hlavného procesu a komplikovali jeho liečbu, v 75 %.