Liečba skoliózy

Podľa moderných konceptov je prevencia idiopatickej skoliózy prakticky nemožná kvôli nedostatku všeobecne akceptovanej a na dôkazoch založenej teórie jej vzniku, preto liečba skoliózy vyžaduje včasnosť.

Jediné, o čom môžeme hovoriť, je prevencia vzniku závažných foriem ochorenia. Na tento účel je potrebné vykonávať univerzálne skríningové vyšetrenia detí predškolského a školského veku. Za najlepšiu metódu sa považuje metóda KOMOT, ktorej zariadenie bolo vyvinuté v stacionárnej aj mobilnej verzii. Počas skríningového vyšetrenia sa identifikuje niekoľko skupín detí.

• Prvou z nich sú zdravé deti, ktoré potrebujú len bežné preventívne prehliadky.
• Druhou skupinou sú deti, ktoré majú zjavné porušenie reliéfu chrbtovej plochy tela. Potrebujú cielené vyšetrenie ortopédom, ako aj spondylografiu v stoji. Údaje zo spondylografie nám umožňujú identifikovať tri podskupiny pacientov, ktorí potrebujú odlišnú liečebnú taktiku.
• Pacienti s deformáciami menšími ako 20° vyžadujú dynamické pozorovanie ortopédom až do dosiahnutia veku ukončenia formovania kostry s periodickou (raz za 6 mesiacov) kontrolnou spondylografiou.
• Pri deformáciách od 20 do 40° je indikovaná komplexná konzervatívna liečba skoliózy.
• Skolióza s Cobbovým uhlom väčším ako 40° sa považuje za indikáciu k chirurgickému zákroku.

Konzervatívna liečba skoliózy

Ak počiatočný skoliotický oblúk menší ako 20° progreduje, pacient prechádza do druhej podskupiny, ktorá si vyžaduje konzervatívnu liečbu. V súčasnosti sa za optimálnu liečbu skoliózy u takýchto pacientov považuje pobyt v špecializovanej internátnej škole, kde sú deti pod neustálym dohľadom ortopéda a dostávajú komplexnú terapiu, ktorá tradične zahŕňa ortopedický režim s odľahčením chrbtice počas školského vyučovania, korekčné a všeobecné terapeutické cvičenia, masáže, plávanie, fyzioterapiu a psychologickú úľavu. Je dôležité zdôrazniť, že používanie techník z arzenálu manuálnej medicíny alebo iných podobných na korekciu tvaru chrbtice je prísne kontraindikované pri akomkoľvek type deformity chrbtice.

Internátna škola by mala byť vybavená počítačovou tomografiou, ktorá umožňuje znížiť radiačnú záťaž počas kontrolných vyšetrení. Pri zdokumentovanej progresii skoliotickej deformácie je indikovaná korzetoterapia s použitím korekčných (nie fixačných!) korzetov, ktoré umožňujú aktívny vplyv na deformovanú chrbticu. Korzetoterapia, ktorá zabezpečuje neustále monitorovanie stavu korzetu a korekčné úsilie, sa vykonáva aj v podmienkach špecializovanej a internátnej školy. Ak je komplexná konzervatívna liečba skoliózy neúspešná z dôvodu vysokého potenciálu progresie deformácie, ktorého hodnota presahuje 40° podľa Cobba, je potrebné zvážiť otázku pobytu pacienta na vertebrologickej klinike za účelom chirurgického zákroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korzetová terapia pre idiopatickú skoliózu

Pri vývoji princípov konštrukcie protetických a ortopedických pomôcok na liečbu pacientov so skoliózou je najväčší záujem o pochopenie biomechanických vzorcov, ktoré určujú udržiavanie vertikálnej polohy tela.

Pri idiopatickej skolióze sa telesná hmota, ktorá vytvára statický moment vo frontálnej rovine, nestretáva s rovnakým, ale s rôznym úsilím paravertebrálnych svalov. V dôsledku toho sa pacient so skoliózou vyznačuje asymetrickým pôsobením telesnej hmoty a jednostrannou antigravitačnou prácou svalov a väzov.

[ 5 ], [ 6 ]

Základné princípy konštrukcie korzetu

Po prvé, liečba skoliózy by mala zabezpečiť zníženie deformačného účinku telesnej hmotnosti. Statický moment telesnej hmotnosti sa dá znížiť vonkajšími podperami, ktorými sa časť telesnej hmotnosti prenáša priamo na panvu. Tento princíp konštrukcie korzetov je známy už dlho. Výrazný odľahčovací efekt sa však dosiahol zavedením držiaka hlavy spojeného pozdĺžnymi dlahami s panvovým rukávom. Medzi príklady patrí korzet Milwaukee a korzet TsNIIPP.

Druhým spôsobom, ako znížiť deformujúci účinok telesnej hmotnosti, je priblížiť čiaru, pozdĺž ktorej telesná hmotnosť pôsobí, bližšie k zakrivenej časti chrbtice. To sa dosiahne zmenou vzťahu častí tela v korzete. Keď si pacient udržiava korigované držanie tela, statický moment telesnej hmotnosti sa znižuje, čo má za následok zníženie antigravitačných síl paravertebrálnych svalov. V dôsledku toho sa znižuje tlak na stavce.

Väčšina dnes používaných korzetov je vybavená priečne umiestnenými dlahami. Z týchto dlah pôsobia na telo tri horizontálne sily. Jedna z nich pôsobí na telo v oblasti vrcholu zakrivenia, ďalšie dve smerujú opačným smerom, pôsobia nad a pod oblasťou zakrivenia.

Existuje teda niekoľko základných biomechanických princípov pre konštrukciu korzetov: odľahčenie chrbtice, korekcia zakrivenia, udržiavanie maximálneho pohybu trupu a aktívne udržiavanie držania tela v korzete.

Väčšina moderných návrhov korzetov kombinuje rôzne účinky na chrbticu. Najväčší význam sa však prikladá tým, ktoré zabezpečujú aktívnu svalovú aktivitu v korzete.

Medzi široko používané systémy patria korzet Milwaukee, korzetový systém Boston, korzet Stagnfra, skupina ortopedických pomôcok Shede a korzety TsNIIPP.

Štandardný program nosenia korzetu pri idiopatickej skolióze je 23 hodín denne, v skutočnosti s týmto programom súhlasí len veľmi málo dospievajúcich pacientov. Programy čiastočného nosenia korzetu môžu byť účinnejšie ako programy plného nosenia korzetu. V praxi sa to robí nasledovne: plné nosenie korzetu približne 9 mesiacov (alebo s počiatočnou korekciou - 90 %) - 6 mesiacov. Ak sú v tomto čase všetky faktory priaznivé, pacientovi sa dovolí ukončiť program nosenia korzetu s nosením korzetu 16-18 hodín denne.

Ďalším typom programu čiastočného nosenia korzetu je nosenie iba počas nočného spánku. Na tento účel bola v polovici 80. rokov 20. storočia vyvinutá torakolumbálno-sakrálna ortopedická pomôcka „Charleston“. Počiatočné výsledky používania tejto pomôcky sú porovnateľné s výsledkami používania iných nízkoprofilových ortopedických pomôcok.

Všetky existujúce programy korzetovej terapie zostávajú nedokonalé, pretože nedokážu odstrániť príčinu ochorenia, ale ovplyvňujú iba niektoré z jeho mechanických prejavov.

O úspešnom výsledku korzetovej liečby je možné hovoriť až po dlhom čase (v priemere 5 rokov) od ukončenia používania korzetu, ak sa tento výsledok dosiahne u pacientov s rizikom významnej progresie skoliotického oblúka a ak po ukončení účinku korzetu nie je veľkosť skoliotického oblúka väčšia ako pred začiatkom liečby.

[ 7 ], [ 8 ]

Chirurgická liečba skoliózy

História liečby skoliózy

História liečby skoliózy je oveľa dlhšia ako história ortopédie. Papyrus Howarda Smitha (2500 pred n. l.) opisuje choroby a zranenia staviteľov egyptských pyramíd. Už vtedy, v staroveku, existovali zmienky o deformáciách chrbtice a ich nevyliečiteľnosti. Hippokrates (460-370 pred n. l.) sformuloval princípy korekcie používané ešte mnoho storočí po ňom: priečna kompresia na vrchole hrbu v kombinácii s pozdĺžnou trakciou. Galén (131-201) zaviedol do praxe pojmy „skolióza“, „kyfóza“, „lordóza“, „strofia“ (rotácia skoliotickej chrbtice). V Asklépione v Pergamone, kde pôsobil, sa snažili korigovať deformácie chrbtice aktívnymi a pasívnymi cvičeniami vrátane dychových cvičení. Boli to prvé kroky vo využívaní liečebnej gymnastiky. Stredovekí lekári v tomto prístupe neurobili žiadne významné zmeny.

Ambroise Pare (1510-1590) ako prvý opísal vrodenú skoliózu a dospel k záveru, že príčinou paraplégie je kompresia miechy. Na korekciu deformácií chrbtice používal kovové korzety. Takéto korzety autor opísal v roku 1575.

Kráľovský konzultant a dekan parížskej lekárskej fakulty Nicolas Andry (1658-1742) zdieľal Hippokratov názor a tvrdil, že na správne natiahnutie chrbtice je potrebný špeciálny stôl. Korzety, ktoré boli neoddeliteľnou súčasťou toalety mladých dám, by sa podľa Andryho rady mali meniť s rastom pacientky.

Švajčiarsky lekár Jean-Andre Venel (1740-1791), pôrodník a ortopéd, založil v roku 1780 v meste Orbes (Švajčiarsko) prvú ortopedickú kliniku na svete.

Na začiatku 19. storočia sa liečbou skoliózy zaoberali takmer všetci slávni chirurgovia. Mimoriadny úspech dosiahli tí, ktorí sa zaujímali o ortopédiu, ale protetici a inžinieri. V TOMTO čase si v Anglicku získali veľkú slávu bratia Timothy a William Sheldrakeovci, ktorí do praxe zaviedli korzety s pružinami.

V 19. storočí sa najmä v Nemecku rozšírila korekčná gymnastika na liečbu skoliózy. Švéd Peter Henrik Ling (1776 - 1839) vytvoril systém cvičení známy ako „švédska gymnastika“.

Zároveň sa začal vývoj chirurgickej liečby skoliózy. Francúzsky anatóm a chirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) v roku 1835 v Paríži vykonal prvú myotómiu na korekciu skoliózy.

V roku 1865 anglický lekár W. Adams vo svojej prednáške opísal tendenciu stavcov k rotácii, ktorá vedie k tvorbe rebrového hrbu pri štrukturálnej skolióze. Tento diagnostický prístup dodnes nesie jeho meno.

Ďalší významný príspevok k problému liečby skoliózy priniesol Angličan JW Sayre (1877), ktorý používal korekčné sadrové korzety, ktoré sa predtým používali len pri Pottovej chorobe.

Objav röntgenového žiarenia zohral obrovskú úlohu v štúdiu deformít chrbtice.

Koncom 19. storočia sa objavili chirurgické metódy liečby skoliózy, ktoré sa dodnes používajú v čistej forme alebo v modifikáciách. Prvú torakoplastiku vykonal slávny nemecký chirurg Richard von Volkmarm (1830-1889). V Rusku prvú torakoplastiku rebrového hrbu vykonal R. P. Vreden, ktorý mal do roku 1924 pozorovania 15 pacientov.

Fritz Lange (1864-1952) - autor metódy stabilizácie chrbtice pri tuberkulóznej spondylitíde pomocou kovových drôtov, ktoré fixovali tŕňové výbežky. Pravdepodobne to bola prvá skúsenosť s implantáciou kovu vo vertebrológii.

Moderná chirurgická liečba skoliózy sa začala krátko pred prvou svetovou vojnou. Absolútnu prioritu mal americký chirurg Russel Hibbs (1869-1932). V roku 1911 informoval o troch prípadoch tuberkulózy liečenej spondylodézou a potom navrhol použiť túto metódu na liečbu skoliózy. Urobil tak v roku 1914 a v roku 1931 publikoval výsledky spondylodézy u 360 pacientov.

Ďalší Američan, John Cobb (1903-1967), vynašiel metódu merania skoliotického zakrivenia na röntgenovom snímku, ktorá sa používa dodnes. Cobb bol jedným z tých, ktorí aktívne zavádzali metódy chirurgickej liečby skoliózy. V roku 1952 publikoval výsledky dorzálnej spondylodézy u 672 pacientov za viac ako 15 rokov.

Na začiatku druhej svetovej vojny Americká ortopedická asociácia zriadila výbor na čele so Shandsom, ktorý si stanovil za cieľ preskúmať stav problému skoliózy a určiť najúčinnejšiu metódu liečby. Tento výbor v roku 1941 dospel k nasledujúcim záverom.

Hlavná sťažnosť pacientov súvisí s kozmetickou vadou. Konzervatívna liečba skoliózy zabraňuje progresii skoliózy u 40 % pacientov, u zvyšných 60 % pacientov deformácia progreduje.

Korekčná liečba skoliózy pomocou trakcie a korzetov bez spondylodézy je neúčinná.

Samokorekcia zakrivenia po spondylodéze poskytuje šancu na udržanie korekcie a pozitívny výsledok.

Po tejto správe sa chirurgická liečba skoliózy stala jedinou možnosťou. Priamu trakciu chrbtice pomocou halo zariadenia navrhli Nickel a Rep v roku 1959. Toto zariadenie našlo uplatnenie aj pri predoperačnej príprave pacientov so skoliózou a kyfózou.

Významný prínos k rozvoju chirurgie skoliózy mal americký ortopéd John Moe. V roku 1958 publikoval výsledky dorzálnej spondylodézy u 266 pacientov. V tejto práci Moe zdôraznil potrebu starostlivej deštrukcie fazetových kĺbov pozdĺž zóny spondylodézy s umiestnením ďalších štepov v oblasti defektu. Táto technika umožnila znížiť počet neúspešných výsledkov zo 65 na 14 %.

V roku 1955 vykonal slávny anglický ortopéd R. Roaf prvú operáciu epifyziospondylodézy. Pokúsil sa obmedziť rast stavcov a výšku na konvexnej strane deformity a tým dosiahnuť samokorekciu zakrivenia počas ďalšieho rastu pacienta.

Zakladateľ ruskej vertebrológie Ja. L. Civjan v roku 1961 ako prvý použil ventrálnu spondylodézu (auto- alebo alobónnu) pri skolióze. Cieľom operácie je obmedziť prebiehajúcu torziu stavcov, a tým aj progresiu deformácie. Chirurgický zákrok je založený na myšlienke veľkého ruského ortopéda V. D. Čaklina.

Myšlienka vnútornej kovovej korekcie sa varila, lietala vo vzduchu. Za zmienku stojí vývoj Allana, ktorý navrhol akýsi zdvihák vyrobený z dvoch podpier v tvare Y, ktoré boli inštalované na priečne výbežky koncových stavcov na konkávnej strane deformácie a spojené dutou valcovou tyčou (neskôr vylepšenou A. V. Kazminom); endokorektory Wejsflog (1960) a Wenger (1961), pružinový endokorektor A. Gruca (1958). Všetky tieto zariadenia majú dnes už len historický význam. Prvá spinálna inštrumentácia, ktorá sa dodnes používa a považuje sa za zlatý štandard v chirurgickej liečbe skoliózy, je dielom Paula Kandalla Harringtona (Houston, Texas).

Liečba skoliózy a technika CDI v špeciálnych prípadoch

Závažná rigidná hrudná a torakolumbálna skolióza

Do tejto skupiny by mali patriť skoliotické deformácie približne 75-90° podľa Cobba. Pri takýchto deformáciách je derotačný manéver buď neúčinný, alebo prakticky nemožný na realizáciu kvôli hrubým torzným zmenám na vrchole primárneho oblúka zakrivenia. V tejto súvislosti autori metódy navrhli techniku nazývanú trojtyčová.

Dve tyče na konkávnej strane majú rovnakú dĺžku. Jedna je medzi koncovými stavcami klenby (dlhá), druhá medzi strednými stavcami (krátka). Najprv sa zavedie krátka tyč s dĺžkou 6 – 8 cm. Dlhá tyč sa predohne tak, aby zodpovedala normálnemu sagitálnemu profilu hrudnej a bedrovej chrbtice. Na obe tyče sa aplikujú distrakčné sily. Potom sa zviažu dve tyče DTT a ťahajú sa k sebe, aby sa znížil uhol deformácie. Tyč na konvexnej strane, predohnutá, sa zavedie v tlaku na háky, ako je opísané vyššie. Na konci operácie sa dlhé tyče zviažu s ďalšími dvoma tyčami DTT.

V prípadoch, keď spondylogramy s laterálnym náklonom vykazujú extrémnu rigiditu deformity, je potrebné vykonať prípravný zákrok zameraný na mobilizáciu chrbtice. Ten môže pozostávať z excízie medzistavcových platničiek pozdĺž hlavného oblúka zakrivenia a/alebo dorzálnej mobilizácie (disekcia väzivového aparátu, resekcia kĺbových výbežkov). Obe operácie (mobilizácia a korekcia pomocou CDI inštrumentácie) sa vykonávajú v jednej fáze.

Dvojité deformácie hrudníka

Problém je v tom, že je potrebné korigovať oba oblúky s obnovením celej hrudnej kyfózy. Preto sa tyč nedá otáčať na oboch oblúkoch a jedným smerom. Existujú dva spôsoby, ako tento problém vyriešiť.

• Prvý spôsob spočíva v umiestnení hákov a tyče na konkávnu stranu dolnej hrudnej krivky obvyklým spôsobom pre rotáciu a tvorbu kyfózy, ako pri typických deformáciách hrudníka. Potom sa na konkávnu stranu hornej krivky implantuje tyč, aby sa kyfóza obnovila derotáciou, ale táto tyč musí byť dlhá, aby dokázala zachytiť konvexnú stranu dolnej krivky, a na tejto úrovni musí tyč neutrálne tlačiť na vrchol dolnej krivky, aby sa zosilnila derotácia. Na dolný koncový stavec konvexnej strany dolnej krivky sa umiestni hák, ktorý prirodzene pracuje na kompresii. Nakoniec sa na konvexnú stranu hornej krivky implantuje krátka tyč, ktorá je pomocou konektora spojená s tyčou umiestnenou pozdĺž konkávnosti dolnej dutiny.
• Druhým spôsobom je použiť dve dlhé tyče, zakrivené podľa požadovaného sagitálneho obrysu chrbtice, a postupne ich zaviesť do hákov, pričom sa aplikuje iba trakcia a tlak, ale nie derotácia. Korekcia sa dosiahne iba pozdĺž osi oboch tyčí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbálna kyfoskolióza

Na obnovenie alebo udržanie normálneho sagitálneho obrysu bedrovej chrbtice je potrebné spojiť polooblúky stavcov, a preto akákoľvek rušivá sila pôsobiaca na konkávnu stranu deformácie bude škodlivá. Na dosiahnutie požadovaného výsledku sa korekcia vykonáva aplikáciou kompresie pozdĺž konvexnej strany oblúka. Prvá tyč sa zavedie do hákov na konvexnej strane oblúka, najprv sa ohne v súlade s normálnou bedrovou lordózou a potom sa otočí tak, aby sa vrchol bedrového oblúka posunul ventrálne a smerom k stredovej čiare. Tým sa dosiahne viacrovinná korekcia. Mnohí chirurgovia uprednostňujú použitie pedikulárnych skrutiek v nožnicovej chrbtici namiesto hákov - na vrchole oblúka alebo v oblasti koncového stavca. To poskytuje väčší stupeň korekcie a spoľahlivejšie fixuje výsledný efekt.

Druhá tyč, menej zakrivená ako prvá, sa implantuje na konkávnu stranu zakrivenia v režime distrakcie. Mala by zväčšiť otvorenie konkávnej strany a mierne zvýšiť derotáciu posunutím apikálneho stavca v dorzálnom smere. Návrh sa dokončí inštaláciou dvoch DTT.

Spustené deformácie

Do tejto kategórie patria deformácie väčšie ako 90°. Takéto deformácie sú zvyčajne výsledkom malígnej progresie juvenilnej a infantilnej skoliózy, ktorá nebola liečená alebo bola liečená nedostatočne (napríklad metódami manuálnej terapie). Pomerne často dosahuje veľkosť týchto deformácií podľa Cobba 130° - 150°, čo je sprevádzané hrubým skreslením tvaru tela. Hrudný kôš sa posúva smerom ku konvexnosti skoliotického oblúka a distálne takým spôsobom, že dolné rebrá sú ponorené do dutiny veľkej panvy. Deformácia kostry nevyhnutne ovplyvňuje funkcie vnútorných orgánov (predovšetkým srdca a pľúc).

Dodatočná mobilizácia najviac štrukturálne zmenenej časti klenby formou excízie 4-6 medzistavcových platničiek umožňuje dosiahnuť pomocou CDI veľmi významnú korekciu samotnej deformácie aj rovnováhy tela, čím sa výrazne zníži kozmetická vada. Je vhodné vykonať oba zákroky v rovnakej anestézii. Spočiatku sa vykonáva discektómia a ventrálna interbody spondylodéza z ventrálneho prístupu, pre ktoré je optimálne použiť autotransplantáty z resekovaného rebra. Následne sa deformácia koriguje inštrumentáciou CDI a dorzálnou spondylodézou s autokosťou. V prípadoch pokročilých deformácií je mimoriadne dôležité vytvorenie horného a dolného háku, z ktorých každý by mal obsahovať aspoň štyri háky. Apikálne a intermediárne háky zohrávajú o niečo menšiu úlohu, najmä preto, že ich inštaláciu môžu komplikovať anatomické zmeny charakteristické pre extrémnu torziu.

O niečo radikálnejšiu liečbu skoliózy s najzávažnejšími deformáciami chrbtice používajú Tokunaga a kol. Počas ventrálnej intervencie sa úplne odstráni hubovitá kosť stavcov na vrchole deformácie a zodpovedajúce medzistavcové platničky. V dôsledku toho sa vytvorí významná dutina, ktorej steny sú reprezentované koncovými platničkami stavcov. Do nej sa umiestni autokosť - odstránená hubovitá kosť a fragmenty resekovaného rebra. Táto technika podľa autorov umožňuje väčší stupeň pohyblivosti chrbtice a následne spoľahlivý kostný blok pozdĺž oblúka zakrivenia.