Liečba neuropatickej bolesti

V súčasnosti liečba neuropatickej bolesti zahŕňa použitie:

• antidepresíva,
• antikonvulzíva,
• tramadol,
• opioidy,
• lokálne anestetiká.

Európske smernice pre liečbu neuropatickej bolesti

Stav problému

• Neuropatická bolesť je v populácii rozšírená
• Neuropatická bolesť často dosahuje vysoký stupeň intenzity
• Neuropatická bolesť je často spojená s komorbidnými poruchami (depresia, úzkosť, poruchy spánku), vysokou mierou invalidity, zníženou kvalitou života a zníženou schopnosťou pracovať.

Neuropatická bolesť je v terapeutickej praxi zle diagnostikovaná a liečená.

Lekárska taktika

• Pozorne počúvajte pacienta (slová, ktoré opisujú neuropatickú bolesť);
• Posúďte typ bolesti (neuropatická, nociceptívna, kombinovaná, žiadna);
• Diagnóza ochorenia, ktoré viedlo k vzniku neuropatickej bolesti a jeho liečba, ak je to možné;
• Vypracovanie liečebnej stratégie zameranej na zmiernenie bolesti, zvýšenie funkčných schopností pacienta a zlepšenie kvality života;
• Liečba by sa mala začať čo najskôr a mala by sa vykonávať aktívne.

Diagnóza neuropatickej bolesti

Použitie skríningových metód na identifikáciu príznakov možnej neuropatickej bolesti. Kritériá pre neuropatickú bolesť:

• Lokalizácia bolesti zodpovedá anatomickým zónam inervácie;
• Počas klinického vyšetrenia sa odhalia senzorické poruchy (dotyk, pichnutie ihlou, tepelné a studené podnety);
• Príčina neuropatickej bolesti bola stanovená (pomocou klinických alebo inštrumentálnych metód).

Farmakoterapia je hlavnou liečbou neuropatickej bolesti.

Princípy farmakoterapie sú:

• Stanovenie lieku na liečbu a jeho predpísanie;
• Informovanie pacienta o ochorení, liečebných taktikách, možných nežiaducich účinkoch, trvaní liečby;
• Monitorovanie dodržiavania lekárskych predpisov pacientom. 50

Bolestivá polyneuropatia (bolestivá polyneuropatia po chemoterapii a HIV polyneuropatia sú vylúčené)

• Dôkaz účinnosti: tricyklické antidepresíva (TCA), duloxetín, venlafaxín, pregabalín, gabapentín, opioidy, tramadol (úroveň A);
• ČNT*: TCA = 2,1 – 2,5, venlafaxín = 4,6, duloxetín = 5,2, rpentín = 3,9, opioidy = 2,6, tramadol = 3,4; I
• nie je indikované: prípravky kapsaicínu, mexiletín, oxkarbazeprín, SSRI, topiramát (úroveň A), memantín, mianserín, lokálny klonidín (úroveň B); nejednoznačné/konfliktné výsledky: karbamarín, valproát, SSRI.

Odporúčania:

• TCA, pregabalín, gabapentín (lieky prvej voľby);
• IOZN - lieky druhej voľby (pri absencii rizika srdcových komplikácií);
• Tramadol alebo silné opioidy sú lieky tretej voľby
• NNT - Počet potrebných na liečbu. Ukazovateľ predstavujúci pomer počtu pacientov v štúdii k počtu pacientov s 50 % alebo väčším znížením intenzity bolesti. Čím nižší je pomer NNT, tým je liečba účinnejšia.

Postherpetická neuralgia

• Účinnosť tricyklických antidepresív, pregabalínu, gabapentínu a opioidov bola preukázaná (úroveň A);
• Pravdepodobne účinné: lokálny lidokaín, tramadol, valproát, lokálny kapsaicín (úroveň B);
• Číslo nežiaduceho účinku (NNT): TCA = 2,6, pregabalín = 4,9, gabapentín = 4,4, opioidy = 2,7, tramadol = 4,8, valproát = 2,1;
• Neodporúča sa: antagonisty NMDA, mesiletín, lorazepam (úroveň A).

Odporúčania:

• TCA, pregabalín, gabapentín sú lieky prvej voľby;
• Lidokaín lokálne (najmä u starších ľudí a v prítomnosti alodýnie);
• Silné opioidy sú lieky druhej voľby.

Trigeminálna neuralgia

Karbamazepín sa ukázal ako účinný (úroveň A), NNT = 1,8; oxkarbazepín je pravdepodobne účinný (úroveň B);

• Iné lieky (baklofén, lamotrigín) možno predpísať iba vtedy, ak sú karbamazepín alebo oxkarbazepín neúčinné alebo je chirurgická liečba nežiaduca,
• Neodporúča sa: očné kvapky obsahujúce anestetiká (úroveň A).

Odporúčania:

• Karbamazepín 200 – 1200 mg denne alebo oxkarbazepín 600 – 1800 mg denne;
• V prípadoch refraktérnych na lieky - chirurgická liečba.

Centrálna neuropatická bolesť

Centrálna bolesť po mŕtvici, bolesť po poranení chrbtice:

• Pravdepodobne účinné: pregabalín, lamotrigín, gabapentín. TCA (úroveň B)
• Neodporúča sa: valproát, mexiletín (úroveň B).

Neuropatická bolesť pri skleróze multiplex:

• Kanabinoidy (úroveň A) sa odporúčajú iba vtedy, keď iné lieky neboli účinné.
• Pregabalín – na centrálnu bolesť:
• Kanabinoidy na bolesť pri skleróze multiplex.
• Radikulárna bolesť chrbta: žiadne randomizované klinické štúdie;
• Pooperačná/posttraumatická neuropatická bolesť: veľmi málo štúdií;
• Komplexný regionálny bolestivý syndróm typu 2: žiadne randomizované klinické štúdie.
• Neuropatická bolesť pri infiltratívnom nádore: gabapentín alebo amitriptylín okrem opioidov,
• Posttraumatická/pooperačná neuropatická bolesť: amitriptylín alebo venlafaxín;
• Fantómová bolesť: gabapentín alebo morfín (?);
• Guillain-Barréov syndróm: gabapentín.

Hodnotenie účinnosti liečby

1. Klinický význam má zníženie bolesti o viac ako 30 %;
2. Zníženie javov sprevádzajúcich neuropatickú bolesť (prieskum pacienta, hodnotenie alodýnie počas opakovaných návštev);
3. Zlepšený spánok a nálada;
4. Zlepšenie funkcií (pri pohovore s pacientom sa objasňuje, čo môže robiť, hodnotí sa správanie a konanie pacienta počas vyšetrenia lekárom);
5. Zlepšenie kvality života;
6. Možné vedľajšie účinky.

Položka 1, 2, 3, 4, 5 - položka 6 = celková spokojnosť. Ak je liečba liekmi neúčinná, je indikovaná neurostimulácia.