Liečba bronchiálnej astmy u detí

Liečba bronchiálnej astmy pozostáva z:

• Vykonávanie eliminačných opatrení zameraných na zníženie alebo elimináciu vplyvu kauzálnych alergénov.
• Farmakoterapia.
• Alergén-špecifická imunoterapia.
• Edukácia pacientov a ich rodín.

Indikácie pre hospitalizáciu pri bronchiálnej astme

• Závažná exacerbácia:
  • ťažkosti s dýchaním v pokoji, nútená poloha, odmietanie jedla u dojčiat, nepokoj, ospalosť alebo zmätenosť, bradykardia alebo dýchavičnosť (respiračná frekvencia viac ako 30 za minútu);
  • hlasné sipot alebo žiadne sipot;
  • srdcová frekvencia (SF) nad 120 úderov za minútu (u dojčiat nad 160 úderov za minútu);
  • PSV menej ako 60 % predpokladanej alebo najlepšej individuálnej hodnoty, a to aj po počiatočnej liečbe;
  • vyčerpanie dieťaťa.
• Absencia rýchlej a pretrvávajúcej zjavnej odpovede na bronchodilatancium, ktorá trvá najmenej 3 hodiny.
• Žiadne zlepšenie po začatí liečby glukokortikosteroidmi počas 2 – 6 hodín.
• Ďalšie zhoršenie stavu.
• Anamnéza život ohrozujúcich exacerbácií bronchiálnej astmy alebo hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti, intubácia z dôvodu exacerbácie bronchiálnej astmy.
• Sociálne znevýhodnenie.

Farmakoterapia bronchiálnej astmy

Na liečbu astmy u detí sa používajú dve veľké skupiny liekov:

• prostriedky základnej (podpornej, protizápalovej) liečby;
• symptomatické.

Medzi základné lieky na liečbu bronchiálnej astmy patria:

• Lieky s protizápalovým a/alebo profylaktickým účinkom (glukokortikosteroidy, antileukotriénové lieky, kromóny, anti-IgE-peptidy);
• bronchodilatanciá s dlhodobým účinkom (agonisty beta2-adrenergných receptorov s dlhodobým účinkom, prípravky teofylínu s predĺženým uvoľňovaním).

Najvyššia klinická a patogenetická účinnosť sa v súčasnosti preukazuje pri použití ICS. Všetky lieky základnej protizápalovej liečby sa užívajú denne a dlhodobo. Tento princíp používania protizápalových liekov (základných) umožňuje dosiahnuť kontrolu nad ochorením a udržať ho na správnej úrovni. Treba poznamenať, že na území Ruskej federácie sa na základnú liečbu astmy u detí používajú kombinované lieky obsahujúce ICS (salmeterol + flutikazón (seretid) a budezonid + formoterol (symbicort)) s 12-hodinovou prestávkou. Registrovaný je iba stabilný dávkovací režim. Iné schémy nie sú u detí povolené.

Lieky, ktoré zmierňujú príznaky bronchiálnej astmy:

• inhalačné krátkodobo pôsobiace beta2-adrenergné agonisty (najúčinnejšie bronchodilatanciá);
• anticholinergické lieky;
• prípravky teofylínu s okamžitým uvoľňovaním;
• Perorálne krátkodobo pôsobiace beta2-adrenergné agonisty.

Tieto lieky sa nazývajú aj lieky „prvej pomoci“; používajú sa na odstránenie bronchoprútzie a sprievodných akútnych príznakov (sipot, tlak na hrudníku, kašeľ). Tento režim užívania liekov (t. j. iba vtedy, keď je potrebné odstrániť objavené príznaky astmy) sa nazýva „režim na požiadanie“.

Lieky na liečbu bronchiálnej astmy sa podávajú rôznymi spôsobmi: perorálne, parenterálne a inhalačne. Druhá možnosť je výhodnejšia. Pri výbere inhalačného zariadenia sa zohľadňuje účinnosť podávania lieku, pomer ceny a účinnosti, jednoduchosť použitia a vek pacienta. U detí sa používajú tri typy inhalačných zariadení: nebulizéry, dávkovacie aerosólové inhalátory a práškové inhalátory.

Systémy podávania pri bronchiálnej astme (vekové priority)

Prostriedky	Odporúčaná veková skupina	Komentáre
Dávkovací inhalátor (MDI)	>5 rokov	Je ťažké koordinovať moment vdýchnutia a stlačenia ventilu nádobky, najmä pre deti. Približne 80 % dávky sa usadí v orofarynxe, po každej inhalácii je potrebné vypláchnuť ústa.
BAI. aktivovaný dychom	>5 rokov	Použitie tohto dávkovacieho zariadenia je indikované pacientom, ktorí nedokážu koordinovať moment inhalácie a stlačenia ventilu bežných MDI. Nemožno ho použiť so žiadnym z existujúcich nadstavcov, okrem „optimalizátora“ pre tento typ inhalátora.
Práškový inhalátor	>5 rokov	Pri správnej technike môže byť inhalácia účinnejšia ako MDI. Po každom použití si vypláchnite ústa, aby ste znížili systémovú absorpciu.
Dištančná vložka	>4 roky <4 roky pri používaní Maska na tvár	Použitie nadstavca znižuje usadzovanie liečiva v orofaryngu, umožňuje použitie MDI s vyššou účinnosťou, v prítomnosti masky (súčasťou balenia nadstavca) sa môže používať u detí mladších ako 4 roky.
Nebulizér	<2 roky Pacienti akéhokoľvek veku, ktorí nemôžu používať nadstavec alebo nadstavec/rúško	Optimálny systém podávania na použitie na špecializovaných jednotkách a jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj v urgentnej starostlivosti, pretože vyžaduje minimálne úsilie od pacienta aj lekára

Protizápalové (základné) lieky na liečbu bronchiálnej astmy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalačné glukokortikoidy a kombinované produkty, ktoré ich obsahujú

V súčasnosti sú inhalačné glukokortikosteroidy najúčinnejšími liekmi na kontrolu bronchiálnej astmy, preto sa odporúčajú na liečbu perzistujúcej bronchiálnej astmy akejkoľvek závažnosti. U detí školského veku umožňuje udržiavacia liečba ICS kontrolovať príznaky bronchiálnej astmy, znižuje frekvenciu exacerbácií a počet hospitalizácií, zlepšuje kvalitu života, zlepšuje funkciu vonkajšieho dýchania, znižuje bronchiálnu hyperreaktivitu a znižuje bronchokonstrikciu pri fyzickej námahe. Použitie ICS u predškolských detí trpiacich bronchiálnou astmou vedie ku klinicky významnému zlepšeniu stavu, vrátane skóre denného a nočného kašľa, sipotu a dýchavičnosti, fyzickej aktivity, použitia urgentných liekov a použitia zdravotníckych prostriedkov. U detí sa používa beklometazón, flutikazón, budezonid. Použitie týchto liekov v nízkych dávkach je bezpečné: pri predpisovaní vyšších dávok je potrebné pamätať na možnosť vedľajších účinkov. Na základnú liečbu sa používajú nízke, stredné a vysoké dávky liekov.

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalačných glukokortikoidov

Príprava

Nízke denné dávky, mcg

Priemerné denné dávky, mcg

Vysoké denné dávky, mcg

Dávky pre deti do 12 rokov

Beklometazóndipropionát 1 '	100 – 200	>200 – 400	>400
Budesonid	100 – 200	>200 – 400	>400
Flutikazón	100 – 200	>200 – 500	>500

Dávky pre deti staršie ako 12 rokov

Beklometazóndipropionát	200 500	>500 – 1 000	>1000 – 2000
Budezonid	200 – 400	>400 – 800	>800 – 1600
Flutikazón	100 – 250	>250 – 500	>500 – 1 000

ICS sú súčasťou kombinovaných liekov na liečbu astmy [salmeterol + flutikazón (seretid) a formoterol + budezonid (symbicort)]. Veľké množstvo klinických štúdií preukázalo, že kombinácia dlhodobo pôsobiacich beta2-adrenergných agonistov a nízkych dávok ICS je účinnejšia ako zvyšovanie dávky ICS. Kombinovaná liečba salmeterolom a flutikazónom (v jednom inhalátore) podporuje lepšiu kontrolu bronchiálnej astmy ako dlhodobo pôsobiaci beta2-adrenergný agonista a ICS v samostatných inhalátoroch. Pri dlhodobej liečbe salmeterolom a flutikazónom dokáže takmer každý druhý pacient dosiahnuť úplnú kontrolu bronchiálnej astmy (podľa štúdie, ktorá zahŕňala pacientov vo veku 12 rokov a starších). Zaznamenáva sa významné zlepšenie ukazovateľov účinnosti liečby: PSV, FEV1, frekvencia exacerbácií, kvalita života. V prípade, že použitie nízkych dávok ICS u detí neumožňuje dosiahnuť kontrolu nad bronchiálnou astmou, odporúča sa prejsť na použitie kombinovaného lieku, ktorý môže byť dobrou alternatívou k zvýšeniu dávky ICS. Toto sa preukázalo v novej prospektívnej multicentrickej dvojito zaslepenej randomizovanej štúdii v paralelných skupinách trvajúcej 12 týždňov, ktorá porovnávala účinnosť kombinácie salmeterolu a flutikazónu v dávke 50/100 mcg 2-krát denne a 2-krát vyššej dávky flutikazónpropionátu (200 mcg 2-krát denne u 303 detí vo veku 4-11 rokov s pretrvávajúcimi príznakmi bronchiálnej astmy napriek predchádzajúcej liečbe nízkymi dávkami ICS). Ukázalo sa, že pravidelné užívanie kombinácie flutikazón/salmeterol (seretid) predchádza príznakom a zabezpečuje kontrolu astmy rovnako účinne ako 2-krát vyššia dávka ICS. Liečba Seretidom je spojená s výraznejším zlepšením funkcie pľúc a znížením potreby liekov na zmiernenie príznakov astmy s dobrou znášanlivosťou: v skupine so Seretidom bol nárast ranného PEF o 46 % vyšší a počet detí s úplnou absenciou potreby „záchrannej terapie“ bol o 53 % vyšší ako v skupine s flutikazónpropionátom. Použitie kombinácie formoterolu/budezonidu v jednom inhalátore poskytuje lepšiu kontrolu symptómov astmy v porovnaní so samotným budezonidom u pacientov, u ktorých sa predtým nedosiahla kontrola symptómov pomocou inhalačných kortikosteroidov (ICS).

Vplyv ICS na rast

Nekontrolovaná alebo ťažká astma spomaľuje rast v detstve a znižuje konečnú výšku v dospelosti. Žiadne dlhodobé kontrolované štúdie nepreukázali štatisticky ani klinicky významný vplyv na rast pri liečbe ICS v dávke 100 – 200 mcg/deň. Spomalenie lineárneho rastu je možné pri dlhodobom podávaní akéhokoľvek ICS vo vysokej dávke. Deti s astmou, ktoré dostávajú ICS, však dosahujú normálny rast, aj keď niekedy neskôr ako iné deti.

Účinok na kostné tkanivo

Žiadne štúdie nepreukázali štatisticky významný nárast rizika zlomenín kostí u detí užívajúcich inhalačný kortikosteroid (ICS).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Účinok na hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkový systém

Liečba ICS v dávke <200 mcg/deň (v prepočte na budezonid) nie je spojená so žiadnym významným potlačením hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému. Klinicky významné zmeny zvyčajne nie sú charakteristické ani pre vyššie dávky.

Orálna kandidóza

Klinicky zjavná kandidóza je zriedkavá a pravdepodobne súvisí so súbežnou liečbou antibiotikami, vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov (ICS) a vysokou frekvenciou inhalácií. Používanie inhalačných nadstavcov a ústnych výplachov znižuje výskyt kandidózy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ďalšie vedľajšie účinky

Pri pravidelnej základnej protizápalovej liečbe sa nepozorovalo žiadne zvýšenie rizika vzniku katarakty a tuberkulózy.

Antagonisty leukotriénových receptorov

Antileukotriény poskytujú čiastočnú ochranu pred bronchospazmom vyvolaným námahou počas niekoľkých hodín po podaní. Pridanie antileukotriénov k liečbe, keď sú nízke dávky ICS neúčinné, poskytuje mierne klinické zlepšenie vrátane štatisticky významného zníženia frekvencie exacerbácií. Klinická účinnosť liečby antileukotriénmi bola preukázaná u detí starších ako 5 rokov so všetkými stupňami závažnosti astmy, ale tieto lieky sú zvyčajne horšie ako nízke dávky ICS. Antileukotriény (zafirlukast, montelukast) sa môžu použiť na posilnenie liečby u detí so stredne ťažkou astmou, keď ochorenie nie je dostatočne kontrolované nízkymi dávkami ICS. Keď sa antagonisty leukotriénových receptorov používajú ako monoterapia u pacientov s ťažkou a stredne ťažkou astmou, pozoruje sa mierne zlepšenie funkcie pľúc (u detí vo veku 6 rokov a starších) a kontroly astmy (u detí vo veku 2 roky a starších). Zafirlukast má miernu účinnosť vo vzťahu k respiračnej funkcii u detí vo veku 12 rokov a starších so stredne ťažkou a ťažkou astmou.

Kromóny

Kromóny majú slabý protizápalový účinok a ich účinnosť je nižšia aj v porovnaní s nízkymi dávkami ICS. Kyselina kromoglyková je menej účinná ako ICS, pokiaľ ide o klinické príznaky, respiračnú funkciu, astmu vyvolanú námahou a hyperreaktivitu dýchacích ciest. Dlhodobá liečba kyselinou kromoglykovou pri bronchiálnej astme u detí sa významne nelíši v účinnosti od placeba. Nedokromil predpísaný pred fyzickou aktivitou znižuje závažnosť a trvanie bronchokonstrikcie, ktorú spôsobuje. Nedokromil, podobne ako kyselina kromoglyková, je menej účinný ako ICS. Kromóny sú kontraindikované pri exacerbáciách bronchiálnej astmy, keď je potrebná intenzívna liečba rýchlo pôsobiacimi bronchodilatanciami. Úloha kromónov v základnej liečbe bronchiálnej astmy u detí je obmedzená, najmä v predškolskom veku, kvôli nedostatku dôkazov o ich účinnosti. Metaanalýza vykonaná v roku 2000 neumožnila vyvodiť jasný záver o účinnosti kyseliny kromoglykovej ako prostriedku základnej liečby bronchiálnej astmy u detí. Lieky tejto skupiny sa nepoužívajú na počiatočnú liečbu stredne ťažkej a ťažkej astmy. Použitie kromónov ako základnej liečby je možné u pacientov s úplnou kontrolou príznakov bronchiálnej astmy. Kromóny sa nemajú kombinovať s dlhodobo pôsobiacimi beta2-adrenergnými agonistami, pretože užívanie týchto liekov bez inhalačného kortikoidného inhalačného kortikoidného systému zvyšuje riziko úmrtia na astmu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE lieky

Protilátky proti IgE sú zásadne novou triedou liekov, ktoré sa v súčasnosti používajú na zlepšenie kontroly ťažkej perzistujúcej atopickej bronchiálnej astmy. Omalizumab, najštudovanejší, prvý a jediný liek v tejto skupine odporúčaný na použitie, je schválený na liečbu nekontrolovanej bronchiálnej astmy u dospelých a detí starších ako 12 rokov v rôznych krajinách sveta. Vysoké náklady na liečbu omalizumabom, ako aj potreba mesačných návštev lekára na injekčné podanie lieku, sú opodstatnené u pacientov vyžadujúcich opakované hospitalizácie, urgentnú lekársku starostlivosť, ktorí používajú vysoké dávky inhalačných a/alebo systémových glukokortikoidov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dlhodobo pôsobiace metylxantíny

Teofylín je výrazne účinnejší ako placebo pri kontrole príznakov astmy a zlepšovaní funkcie pľúc, a to aj pri dávkach nižších, ako je zvyčajne odporúčané terapeutické rozmedzie. Použitie teofylínov na liečbu astmy u detí je však problematické kvôli možnosti závažných akútnych (srdcová arytmia, smrť) a oneskorených (poruchy správania, problémy s učením atď.) vedľajších účinkov. Preto je použitie teofylínov možné len pod prísnou farmakodynamickou kontrolou. (Väčšina klinických smerníc na liečbu astmy v rôznych štátoch USA vôbec nepovoľuje použitie teofylínov u detí.)

Dlhodobo pôsobiace beta2 adrenergné agonisty

Klasifikácia beta2 adrenergných agonistov:

• krátkodobo pôsobiace, rýchlo pôsobiace (salbutamol);
• dlhodobo pôsobiace:
• rýchlo pôsobiace (formoterol);
• s pomalším nástupom účinku (salmeterol).

Salbutamol je „zlatým štandardom“ na zmiernenie príznakov astmy „podľa potreby“.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné beta2-adrenergné agonisty

Lieky tejto skupiny sú účinné pri udržiavaní kontroly bronchiálnej astmy. Používajú sa pravidelne iba v kombinácii s inhalačnými chloridmi (ICS) a predpisujú sa vtedy, keď štandardné počiatočné dávky používaných ICS neumožňujú dosiahnuť kontrolu ochorenia. Účinok týchto liekov trvá 12 hodín. Formoterol vo forme inhalácií prejavuje svoj terapeutický účinok (relaxácia hladkého svalstva priedušiek) po 3 minútach, maximálny účinok sa dostavuje 30 – 60 minút po inhalácii. Salmeterol začína účinkovať relatívne pomaly, významný účinok sa pozoruje 10 – 20 minút po inhalácii jednorazovej dávky 50 mcg a účinok porovnateľný s účinkom salbutamolu sa dostavuje po 30 minútach. Vzhľadom na pomalý nástup účinku by sa salmeterol nemal predpisovať na zmiernenie akútnych príznakov bronchiálnej astmy. Keďže účinok formoterolu sa rozvíja rýchlejšie ako salmeterolu, umožňuje to použitie formoterolu nielen na prevenciu, ale aj na zmiernenie príznakov. Avšak podľa odporúčaní GIN A (2006) sa dlhodobo pôsobiace beta2-adrenergné agonisty používajú iba u pacientov, ktorí už dostávajú pravidelnú udržiavaciu liečbu ICS.

Deti dobre tolerujú liečbu dlhodobo pôsobiacimi inhalačnými beta2-adrenergnými agonistami, a to aj pri dlhodobom užívaní, a ich vedľajšie účinky sú porovnateľné s vedľajšími účinkami krátkodobo pôsobiacich beta2-adrenergných agonistov (v prípade ich užívania na požiadanie). Lieky tejto skupiny sa predpisujú iba v kombinácii so základnou liečbou ICS, pretože monoterapia dlhodobo pôsobiacimi beta2-adrenergnými agonistami bez ICS zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacientov! Vzhľadom na protichodné údaje o účinku na exacerbácie bronchiálnej astmy nie sú tieto lieky liekmi voľby pre pacientov, ktorí vyžadujú dve alebo viac udržiavacích liečebných postupov.

Dlhodobo pôsobiace perorálne beta2-adrenergné agonisty

Lieky do tejto skupiny zahŕňajú dlhodobo pôsobiace formulácie salbutamolu. Tieto lieky môžu pomôcť kontrolovať nočné príznaky astmy. Môžu sa použiť ako doplnok k ICS, ak štandardné dávky ICS neposkytujú dostatočnú kontrolu nočných príznakov. Medzi možné vedľajšie účinky patrí kardiovaskulárna stimulácia, úzkosť a tremor. Tieto lieky sa v pediatrickej klinickej praxi používajú zriedkavo.

Anticholinergné lieky

Inhalačné anticholinergiká sa neodporúčajú na dlhodobé užívanie (základná liečba) u detí s bronchiálnou astmou.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systémové glukokortikoidy

Hoci sú systémové GCS účinné proti bronchiálnej astme, je potrebné vziať do úvahy nežiaduce účinky počas dlhodobej liečby, ako je potlačenie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, priberanie na váhe, steroidný diabetes, katarakta, arteriálna hypertenzia, spomalenie rastu, imunosupresia, osteoporóza, duševné poruchy. Vzhľadom na riziko vedľajších účinkov pri dlhodobom užívaní sa perorálne glukokortikoidy u detí s astmou používajú iba v prípade závažných exacerbácií, a to ako na pozadí vírusovej infekcie, tak aj v jej neprítomnosti.

Alergén-špecifická imunoterapia

Alergén-špecifická imunoterapia znižuje závažnosť symptómov a potrebu liekov, znižuje alergén-špecifickú a nešpecifickú bronchiálnu hyperreaktivitu. Vykonáva ju alergológ.

[ 32 ], [ 33 ]

Núdzová liečba (lieky prvej pomoci)

Inhalačné beta2-adrenergné agonisty s rýchlym (krátkodobým) účinkom sú najúčinnejšie z existujúcich bronchodilatancií, sú liekmi voľby na liečbu akútneho bronchospazmu. Do tejto skupiny liekov patrí salbutamol, fenoterol a terbutalín.

Anticholinergiká majú obmedzenú úlohu v liečbe astmy u detí. Metaanalýza štúdií ipratropiumbromidu v kombinácii s beta2-adrenergnými agonistami pri akútnej astme zistila, že použitie anticholinergika bolo spojené so štatisticky významným, aj keď miernym, zlepšením funkcie pľúc a znížením rizika hospitalizácie.

Núdzové lieky na astmu

Príprava	Dávka	Vedľajšie účinky	Komentáre
Beta2-agonisty
Salbutamol (MDI)	1 dávka - 100 mcg; 1-2 inhalácie až 4-krát denne	Tachykardia, tremor, bolesť hlavy, podráždenosť	Odporúča sa iba v režime „na požiadanie“
Salbutamol (rozprašovač)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dávka - 100 mcg; 1-2 inhalácie až 4-krát denne
Fenoterol (roztok na liečbu nebulizátorom)	1 mg/ml
Anticholinergné lieky
Ipratropiumbromid (MAI) od 4 rokov	1 dávka - 20 mcg; 2-3 inhalácie až 4-krát denne	Mierna suchosť a nepríjemná chuť v ústach	Používa sa hlavne u detí mladších ako 2 roky
Ipratropiumbromid (roztok na liečbu nebulizérom) od narodenia	250 mcg/ml
Kombinované lieky
Fenoterol + ipratropiumbromid (MDI)	2 inhalácie až 4-krát denne	Tachykardia, tremor kostrového svalstva, bolesť hlavy, podráždenosť, mierna suchosť a nepríjemná chuť v ústach	Vedľajšie účinky sú charakteristické a sú uvedené pre každý z liekov zahrnutých v kombinácii.
Fenoterol + ipratropiumbromid (roztok na liečbu nebulizérom)	1 – 2 ml
Krátkodobo pôsobiaci teofylín
Aminofylín (eufylín) v akejkoľvek dávkovej forme	150 mg; > 3 roky pri dávke 12 – 24 mg/kg denne	Nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, tachykardia, srdcová arytmia	V súčasnosti nie je používanie aminofylínu na zmiernenie príznakov astmy u detí opodstatnené.

Posúdenie úrovne kontroly bronchiálnej astmy

Vyhodnotenie stavu každého pacienta zahŕňa určenie rozsahu súčasnej liečby, stupňa dodržiavania odporúčaní lekára a úrovne kontroly astmy.

Kontrola astmy je komplexný koncept, ktorý podľa odporúčaní GINA zahŕňa kombináciu nasledujúcich ukazovateľov:

• minimálne alebo žiadne (menej ako 2 epizódy týždenne) denné príznaky astmy;
• žiadne obmedzenia v denných aktivitách a fyzickej aktivite;
• absencia nočných príznakov a prebúdzania sa v dôsledku bronchiálnej astmy;
• minimálna alebo žiadna potreba (menej ako 2 epizódy týždenne) krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií;
• normálne alebo takmer normálne testy funkcie pľúc;
• absencia exacerbácií bronchiálnej astmy.

Podľa GINA (2006) sa rozlišujú tri úrovne: kontrolovaná, čiastočne kontrolovaná a nekontrolovaná bronchiálna astma.

V súčasnosti bolo vyvinutých niekoľko nástrojov na integrované hodnotenie. Jedným z nich je Test kontroly astmy u detí, validovaný dotazník, ktorý umožňuje lekárovi a pacientovi (rodičovi) rýchlo posúdiť závažnosť prejavov bronchiálnej astmy a potrebu zvýšenia objemu liečby.

Dostupné literárne údaje o liečbe bronchiálnej astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších neumožňujú vydať podrobné odporúčania. Intravenózne kortikosteroidy (IKS) sú lieky s najlepšími potvrdenými účinkami v tejto vekovej skupine; nízke dávky IKS sa odporúčajú v druhej fáze ako prostriedok počiatočnej udržiavacej liečby.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liečba bronchiálnej astmy zameraná na udržanie kontroly

Výber liekovej terapie závisí od aktuálnej úrovne kontroly astmy a doterajšej terapie. Ak teda liečba neposkytuje kontrolu nad bronchiálnou astmou, je potrebné zvýšiť objem terapie (prejsť na vyššiu úroveň), kým sa nedosiahne kontrola. Ak sa udržiava 3 mesiace alebo dlhšie, je možné znížiť objem udržiavacej terapie, aby sa dosiahol minimálny objem a najnižšie dávky liekov postačujúce na udržanie kontroly. Ak sa dosiahne čiastočná kontrola nad bronchiálnou astmou, je potrebné zvážiť možnosť zvýšenia objemu liečby s prihliadnutím na účinnejšie prístupy k terapii (t. j. možnosť zvýšenia dávok alebo pridania ďalších liekov), ich bezpečnosť, náklady a spokojnosť pacientov s dosiahnutou úrovňou kontroly.

Kroky liečby zamerané na dosiahnutie kontroly bronchiálnej astmy (na základe smerníc GINA, 2006)

Väčšina liekov používaných na liečbu astmy má v porovnaní s liekmi používanými na liečbu iných chronických ochorení pomerne priaznivý pomer prínosu a rizika. Každý krok zahŕňa možnosti liečby, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pri výbere udržiavacej liečby astmy, hoci nie sú rovnako účinné. Rozsah liečby sa zvyšuje od kroku 2 do kroku 5; v kroku 5 však výber liečby závisí aj od dostupnosti a bezpečnosti liekov. Väčšina pacientov so symptomatickou perzistujúcou astmou, ktorí predtým nedostávali udržiavaciu liečbu, by mala začať liečbu krokom 2. Ak sú klinické prejavy astmy pri počiatočnom vyšetrení závažné a naznačujú nedostatočnú kontrolu, liečba by sa mala začať krokom 3.

Súlad liečebných krokov s klinickými charakteristikami bronchiálnej astmy

Kroky liečby	Klinické charakteristiky pacientov
Krok 1	Krátkodobé (až niekoľko hodín) príznaky bronchiálnej astmy počas dňa (kašeľ, sipot, dýchavičnosť, vyskytujúce sa <2-krát týždenne) alebo jej zriedkavejšie nočné príznaky. Počas interiktálneho obdobia sa neprejavujú žiadne prejavy astmy ani nočné prebúdzania, funkcia pľúc je v normálnych medziach. PSV <80 % predpokladaných hodnôt
Krok 2	Príznaky bronchiálnej astmy viac ako raz týždenne, ale menej ako raz za 8 dní. Exacerbácie môžu narušiť aktivitu pacientov a nočný spánok. Nočné príznaky viac ako 2-krát mesačne. Funkčné ukazovatele vonkajšieho dýchania sú v rámci vekovej normy. Počas medziútokového obdobia sa neprejavujú žiadne príznaky bronchiálnej astmy ani nočné prebúdzania a tolerancia fyzickej aktivity nie je znížená. PSV >80 % očakávaných hodnôt
Krok 3	Príznaky bronchiálnej astmy sa zaznamenávajú denne. Exacerbácie narúšajú fyzickú aktivitu dieťaťa a nočný spánok. Nočné príznaky viac ako raz týždenne. V interiktálnom období sa pozorujú epizodické príznaky a pretrvávajú zmeny vo funkcii vonkajšieho dýchania. Tolerancia cvičenia môže byť znížená. PSV 60 – 80 % požadovaných hodnôt
Krok 4	Častý (niekoľkokrát týždenne alebo denne, niekoľkokrát denne) výskyt príznakov bronchiálnej astmy, časté nočné záchvaty udusenia. Časté exacerbácie ochorenia (raz za 1-2 mesiace). Obmedzenie fyzickej aktivity a závažné poškodenie funkcie vonkajších dýchacích ciest. Počas obdobia remisie pretrvávajú klinické a funkčné prejavy bronchiálnej obštrukcie. PSV <60 % predpokladaných hodnôt
Krok 5	Denné denné a nočné príznaky, niekoľkokrát denne. Závažné obmedzenie fyzickej aktivity. Závažné poškodenie funkcie pľúc. Časté exacerbácie (raz za mesiac alebo častejšie). Počas obdobia remisie pretrvávajú výrazné klinické a funkčné prejavy bronchiálnej obštrukcie. PSV <60 % predpokladaných hodnôt

V každej fáze liečby by pacienti mali užívať lieky na rýchle zmiernenie príznakov astmy (rýchlo pôsobiace bronchodilatanciá).

Ich pravidelné užívanie je však jedným z príznakov nekontrolovanej bronchiálnej astmy, čo naznačuje potrebu zvýšenia objemu udržiavacej liečby. Preto je zníženie alebo eliminácia potreby liekov urgentnej terapie dôležitým cieľom a kritériom účinnosti liečby.

Krok 1 – užívanie liekov podľa potreby je určené len pre pacientov, ktorí nedostávali udržiavaciu liečbu. V prípade častejších príznakov alebo epizodického zhoršenia stavu je pacientom okrem liekov podľa potreby indikovaná aj pravidelná udržiavacia liečba (pozri krok 2 alebo vyššie).

Kroky 2 – 5 zahŕňajú kombináciu liekov užívaných podľa potreby s pravidelnou udržiavacou liečbou. Nízka dávka ICS sa odporúča ako počiatočná udržiavacia liečba astmy u pacientov akéhokoľvek veku v kroku 2. Medzi alternatívne látky patria inhalačné anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne beta2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiaci teofylín. Tieto látky však majú pomalší nástup účinku a vyšší výskyt vedľajších účinkov.

Krok 3 zahŕňa kombináciu nízkodávkového ICS s dlhodobo pôsobiacim inhalačným beta2-agonistom ako fixnú kombináciu dávok. Vzhľadom na aditívny účinok kombinovanej terapie pacienti zvyčajne potrebujú nízke dávky ICS; zvýšenie dávky ICS je potrebné len u pacientov, ktorých astma nebola kontrolovaná po 3 – 4 mesiacoch liečby. Ukázalo sa, že dlhodobo pôsobiaci beta2-agonista formoterol, ktorý má rýchly nástup účinku pri použití samostatne alebo v kombinácii fixných dávok s budezonidom, je pri zmierňovaní akútnej astmy prinajmenšom rovnako účinný ako krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty. Monoterapia formoterolom sa však na zmiernenie symptómov neodporúča a tento liek sa vždy používa v kombinácii s ICS. U všetkých detí, najmä u detí vo veku 5 rokov a mladších, bola kombinovaná terapia skúmaná v menšej miere ako u dospelých. Nedávna štúdia však ukázala, že pridanie dlhodobo pôsobiaceho beta2-agonistu je účinnejšie ako zvýšenie dávky ICS. Druhou možnosťou liečby je zvýšenie dávky ICS na stredné dávky. U pacientov akéhokoľvek veku, ktorí dostávajú stredné alebo vysoké dávky ICS prostredníctvom dávkovacieho inhalátora, sa odporúča inhalačný nástavec (spacer) na zlepšenie dodávania lieku do dýchacích ciest, zníženie rizika orofaryngeálnych vedľajších účinkov a zníženie systémovej absorpcie lieku. Ďalšou alternatívnou možnosťou liečby v kroku 3 je kombinácia nízkej dávky ICS s antileukotriénovým liekom, ktorý možno nahradiť nízkou dávkou teofylínu s predĺženým uvoľňovaním. Tieto možnosti liečby neboli skúmané u detí vo veku 5 rokov a mladších.

Výber liekov v kroku 4 závisí od predchádzajúcich predpisovaní v krokoch 2 a 3. Poradie pridávania ďalších liekov by však malo byť založené na dôkazoch o ich porovnávacej účinnosti získaných v klinických štúdiách. Vždy, keď je to možné, pacienti, ktorých astma nie je kontrolovaná v kroku 3, by mali byť odoslaní k špecialistovi, aby sa vylúčili alternatívne diagnózy a/alebo ťažko liečiteľná astma. Preferovaným liečebným prístupom v kroku 4 je kombinácia stredných až vysokých dávok glukokortikoidov s dlhodobo pôsobiacim inhalačným beta2-agonistom. Dlhodobé užívanie vysokých dávok ICS je spojené so zvýšeným rizikom vedľajších účinkov.

5. krok liečby je nevyhnutný u pacientov, ktorí nereagovali na vysoké dávky ICS v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi beta2-agonistami a inou udržiavacou liečbou. Pridanie perorálneho glukokortikoidu k inej udržiavacej liečbe môže zvýšiť odpoveď, ale je spojené so závažnými nežiaducimi účinkami. Pacienta treba upozorniť na riziko nežiaducich účinkov a mali by sa zvážiť všetky ostatné alternatívy liečby astmy.

Ak sa dosiahne kontrola bronchiálnej astmy základnou liečbou kombináciou ICS a dlhodobo pôsobiaceho beta2-adrenergného agonistu a udrží sa aspoň 3 mesiace, je možné postupné znižovanie jej objemu. Malo by sa začať znížením dávky ICS o maximálne 50 % počas 3 mesiacov, pričom sa pokračuje v liečbe dlhodobo pôsobiacim beta2-adrenergným agonistom. Ak sa pri používaní nízkych dávok ICS a dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov dvakrát denne udrží úplná kontrola, užívanie ICS sa má ukončiť a v používaní ICS sa má pokračovať. Dosiahnutie kontroly kromónmi nevyžaduje zníženie ich dávky.

Ďalšia schéma na zníženie objemu základnej liečby u pacientov užívajúcich dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty a ICS zahŕňa vysadenie prvého z nich v prvej fáze a pokračovanie v monoterapii glukokortikoidmi v dávke, ktorá bola súčasťou fixnej kombinácie. Následne sa množstvo ICS postupne znižuje maximálne o 50 % počas 3 mesiacov za predpokladu, že sa zachová úplná kontrola bronchiálnej astmy.

Monoterapia dlhodobo pôsobiacimi beta2-agonistami bez ICS je neprijateľná, pretože môže zvýšiť riziko úmrtia u pacientov s bronchiálnou astmou. Udržiavacia liečba sa ukončí, ak sa udrží úplná kontrola bronchiálnej astmy pri používaní minimálnej dávky protizápalového lieku a nedôjde k recidíve príznakov počas 1 roka.

Pri znižovaní objemu protizápalovej liečby je potrebné zohľadniť spektrum citlivosti pacientov na alergény. Napríklad pred obdobím kvitnutia by pacienti s bronchiálnou astmou a senzibilizáciou na peľ nemali kategoricky znižovať dávky používaných základných látok, naopak, objem liečby počas tohto obdobia by sa mal zvýšiť.

Eskalácia liečby v reakcii na stratu kontroly astmy

Objem liečby v prípade straty kontroly astmy (zvýšenie frekvencie a závažnosti astmatických príznakov, potreba inhalácie beta2-adrenergných agonistov počas 1-2 dní, pokles hodnôt vrcholovej flowmetrie alebo zhoršenie tolerancie fyzickej záťaže) by sa mal zvýšiť. Objem liečby astmy sa upravuje na 1 rok v súlade so spektrom senzibilizácie kauzatívnymi alergénmi. Na zmiernenie akútnej bronchiálnej obštrukcie u pacientov s bronchiálnou astmou sa používa kombinácia bronchodilatancií (beta2-adrenergné agonisty, anticholinergiká, metylxantíny) a glukokortikoidov. Uprednostňujú sa inhalačné formy podania, ktoré umožňujú dosiahnuť rýchly účinok s minimálnym celkovým vplyvom na detský organizmus.

Súčasné odporúčania na zníženie dávok rôznych liekov základnej liečby môžu mať pomerne vysokú úroveň dôkazov (najmä B), ale sú založené na údajoch zo štúdií, ktoré hodnotili iba klinické parametre (príznaky, FEV1) bez toho, aby sa určil vplyv zníženého objemu liečby na zápalovú aktivitu a štrukturálne zmeny pri astme. Odporúčania na zníženie objemu liečby si preto vyžadujú ďalšie štúdie zamerané na posúdenie procesov, ktoré sú základom ochorenia, a nielen klinických prejavov.

Potreba dlhodobej udržiavacej kombinovanej liečby bronchiálnej astmy bola potvrdená v štúdii hodnotiacej účinnosť rôznych farmakologických režimov. Počas prvého roka bola vykonaná randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia, po ktorej nasledovala otvorená štúdia počas nasledujúcich 2 rokov, čo najbližšie k bežnej klinickej praxi. Pacienti užívajúci salmeterol + flutikazón (seretid, 50/250 mcg 2-krát denne) mali 3-krát nižšiu potrebu zvýšenia objemu liečby ako pacienti užívajúci režimy s flutikazónpropionátom (250 mcg 2-krát denne) a salmeterolom (50 mcg 2-krát denne). Použitie kombinovanej liečby v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali každý z liekov samostatne, viedlo k významnému zníženiu frekvencie exacerbácií astmy, zlepšeniu priechodnosti priedušiek a zníženiu hyperreaktivity priedušiek. Po 3 rokoch sa dosiahla úplná kontrola astmy u 71 % pacientov liečených seretidom a u 46 % pacientov užívajúcich flutikazónpropionát. Vo všetkých pozorovaniach bola preukázaná dobrá znášanlivosť skúmaných liekov. Táto štúdia, na príklade dospelých pacientov, po prvýkrát ukazuje, že dosiahnutie kontroly bronchiálnej astmy u väčšiny pacientov je možné dlhodobou liečbou seretidom.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Manažment pacientov zameraný na dosiahnutie kontroly bronchiálnej astmy

Cieľom liečby astmy je dosiahnuť a udržať kontrolu nad klinickými prejavmi ochorenia. Pomocou medikamentóznej terapie, ktorú vyvinie lekár v spolupráci s pacientom a rodinnými príslušníkmi, je možné tento cieľ dosiahnuť u väčšiny pacientov. V závislosti od aktuálnej úrovne kontroly je každému pacientovi predpísaná liečba zodpovedajúca jednému z piatich „krokov terapie“; počas tohto procesu sa neustále hodnotí a upravuje na základe zmien v úrovni kontroly astmy.

Celý liečebný cyklus zahŕňa:

• posúdenie úrovne kontroly bronchiálnej astmy;
• liečba zameraná na dosiahnutie tohto cieľa;
• liečba na udržanie kontroly.

Vzdelávanie pacientov

Vzdelávanie je nevyhnutnou a dôležitou súčasťou komplexného liečebného programu pre deti s astmou, ktorý zahŕňa nadviazanie partnerstva medzi pacientom, jeho rodinou a zdravotníckym pracovníkom. Dobré vzájomné porozumenie je veľmi dôležité ako základ pre ďalšie dodržiavanie liečby.

Ciele vzdelávacích programov:

• informovanie o potrebe eliminačných opatrení;
• školenie v technike používania liekov;
• informácie o základoch farmakoterapie;
• školenie v monitorovaní príznakov ochorenia, vrcholová flowmetria (pre deti staršie ako 5 rokov) a vedenie denníka sebamonitorovania;
• vypracovanie individuálneho akčného plánu v prípade exacerbácie.

Prognóza bronchiálnej astmy

U detí s opakujúcimi sa epizódami sipotu spojenými s akútnou vírusovou infekciou, bez atopických príznakov a bez rodinnej anamnézy atopických ochorení príznaky zvyčajne ustúpia do predškolského veku a astma sa neskôr nevyvinie, hoci môžu pretrvávať minimálne zmeny vo funkcii pľúc a bronchiálna hyperreaktivita. Ak sa sipot objaví v ranom veku (pred 2 rokmi) bez iných príznakov familiárnej atopie, pravdepodobnosť, že bude pretrvávať v neskoršom veku, je nízka. U malých detí s častými epizódami sipotu, rodinnou anamnézou astmy a prejavmi atopie je riziko vzniku astmy vo veku 6 rokov významne zvýšené. Mužské pohlavie je rizikovým faktorom pre rozvoj astmy v prepubertálnom období, ale existuje vysoká pravdepodobnosť, že astma do dospelosti vymizne. Ženské pohlavie je rizikovým faktorom pre pretrvávajúcu bronchiálnu astmu v dospelosti.