Krvácanie z žalúdočných a dvanástnikových vredov

Peptický vred je komplikovaný krvácaním približne u jedného z desiatich pacientov. Podľa výskumu sa zjavné krvácanie vyskytuje u 10 až 15% pacientov s peptickým vredom a skryté krvácanie, ktoré sa zisťuje iba pomocou Gregersenovej reakcie a nie je klinicky manifestované, sprevádza exacerbáciu ochorenia. Vredy duodenálneho vredu krvácajú 4-5 krát častejšie ako vredy žalúdka. Často krvácanie je prvým príznakom ochorenia.

Mechanizmus vzniku krvácania spočíva v tom, že v oblasti vredu dochádza k poškodeniu cievy a začne krvácať. Ak je malá nádoba poškodená, krvácanie je veľmi nevýznamné, bez klinických prejavov a je zistené len pomocou Gregersenovej reakcie.

Explicitné krvácanie z vredov sa vyznačuje tromi hlavnými syndrómmi:

• krvavé vracanie;
• dechtové stolice;
• príznaky akútneho krvácania.

Krvavé vracanie je typické pre krvácanie zo žalúdočného vredu a je oveľa menej časté pri vredoch dvanástnika. V druhom prípade sa pozoruje krvavé vracanie, pretože obsah dvanástnika s krvou sa vracia do žalúdka. Obsah žalúdka s krvavé zvratky má obvykle podobu kávová usadenina (tmavo hnedej farby), ktorá je spôsobená premenou extravazáciu hemoglobínu v krvi pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v hematín kyseliny chlorovodíkovej, ktorá má tmavú farbu. Krvavé vracanie sa objaví skoro po krvácaní a niekedy po nejakom čase po nej. Ak sa krvácanie vyvíja veľmi rýchlo a množstvo vyliatej krvi je veľké, je možné zvracanie šarlátovej krvi

Tarry stolica, melena (melena) - najdôležitejší znak krvácania z dvanástnikového vredu, sa zvyčajne pozoruje po strate viac ako 80-200 ml krvi.

Melena je charakterizovaná tekutou alebo húževnatou konzistenciou stolice a jej čiernou farbou. Pod vplyvom črevnej flóry sa hemioglobín tvorí z odtoku železitého železa. Typická stolička s meňou - čierna, podobne ako decht, neformovaná (tekutá, pižma), lesklá, lepkavá. Je potrebné odlíšiť melena od pseudomelenia, t.j. čierna zdobená stolička, spojená s príjemom čučoriedok, bizmutu, vtáčieho čerešňa, ostružiny, železných prípravkov. Na rozdiel od skutočnej melny, keď je pseudo-jemná, stolica má normálnu konzistenciu a tvar.

Melena sa môže pozorovať aj pri masívnom krvácaní zo žalúdočného vredu. V tomto prípade krv nielen vyráža zo žalúdka vo forme "kávy", ale môže tiež dostať sa do hrubého čreva 12.

Je potrebné poznamenať, že pri intenzívnom krvácaní nemusí byť stolica vyčerpaná a získať červenavú farbu.

Treba zdôrazniť, že v prípade krvácania z vredu dvanástnika sa čierna dechtová stolica nie je v čase krvácania, ale po niekoľkých hodinách alebo dokonca za deň po nej. Melena sa pozoruje po jednej strate krvi zvyčajne o 3-5 dní.

Charakteristickým znakom krvácania z ulcerácie je náhle vymiznutie syndrómu bolesti - príznakom Bergmana. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Bežné príznaky akútneho krvácania

Závažnosť všeobecných príznakov akútnej straty krvi závisí od veľkosti a rýchlosti. Čím rýchlejšie nastáva krvácanie a čím je masívnejšia krvná strata, tým bežnejšie sú porušenia.

Objem krvi (CBV) je 2,4 l / m ² povrchu tela u žien a 2,8 l / m ² povrchu tela u mužov alebo 70 ml / kg telesnej hmotnosti u mužov a 65 ml / kg - u žien. Priemerná hodnota BCC dospelého s telesnou hmotnosťou 70 kg je 5 litrov, z ktorých 2 litre sú bunkové prvky (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky) a 3 litre plazmy.

Krv stratu asi 10% BCC (400-500 ml), alebo nespôsobí bežné príznaky (to znamená javy šoku, pokles krvného tlaku, poruchy vedomia a ďalšie symptómy) alebo poruchách sú mierne (mierna nevoľnosť, mrazivost, suché a slané chuť v ústach, všeobecná slabosť, mierny sklon k znižovaniu krvného tlaku).

Strata krvi o zhruba 10-15% BCC je dobre a rýchlo kompenzovaná telom cez uvoľnenie krvi do krvného obehu.

Strata krvi o zhruba 15-25% BCC (700-1300 ml) spôsobuje vznik hemoragického šoku v stupni I (kompenzovaný, reverzibilný šok). Tento stupeň šoku je dobre kompenzovaný aktiváciou sympatorenálneho systému, vysokým uvoľňovaním katecholamínov, periférnou vazokonstrikciou. V tejto fáze sa objavujú nasledovné príznaky:

• pacient vo vedomí je pokojný alebo niekedy trochu vzrušený (rozrušený);
• koža je bledá, ruky a nohy sú studené;
• podkožné žily na rukách v zrútenom stave;
• pulz sa zvýši na 90-100 za 1 minútu, slabé plnenie;
• BP zostáva normálne alebo má tendenciu klesať;
• pozoruje sa oligúria, množstvo uvoľneného moču klesá o polovicu (rýchlosťou 1-1,2 ml / min alebo 60-70 ml / h).

Strata krvi je asi 25-45% BCC (1300-1800 ml). Pri tejto veľkosti krvácania sa rozvinie dekompenzovaný reverzibilný hemoragický šok. Preto aktivácia sympatoadrenálního systému a vysokú periférnej rezistencie nemôže kompenzovať straty krvi v dôsledku výrazne znížiť srdcový výstup, ktorý vedie k zníženiu krvného tlaku a vývoja z nasledujúcich príznakov:

• bledosť kože je výrazne vyjadrená;
• cyanóza viditeľných slizníc (pery, nos);
• dýchavičnosť;
• tachykardia, tupé tóny srdca;
• pulz veľmi slabej náplne, pulz až 120-140 za minútu;
• BP systolický je pod 100 mm Hg. Nízky krvný tlak;
• oligúria (diuréza menej ako 20 ml / h);
• Vedomie sa zachová, ale chorí sú nepokojní, vzrušení.

Dýchavičnosť je spôsobená zhoršením prietoku krvi mozgom, ako aj rozvoj rôznym stupňom "šokové pľúca" v dôsledku porušenia priepustnosti ciev a malom kruhu svetla prepadu s krvou vzhľadom k posun krvi. Symptomatológie pľúcneho šoku rozvíja postupne v priebehu 24 až 48 hodina od seba a dýchavičnosť kašeľ prejavuje rozptýlené suché šelest v pľúcach, a v závažných prípadoch (v konečnej fáze) obraz pľúcneho edému. 

Strata krvi 50% bcc a viac (2000-2500 ml) spôsobuje vznik závažného hemoragického šoku (niektorí autori to nazývajú dekompenzovaný, nezvratný). Druhý termín je do určitej miery podmienený, pretože včasná a správne vykonaná liečba dokonca v tomto štádiu môže viesť k zlepšeniu stavu pacienta.

Hlavné klinické príznaky:

• pacient je v bezvedomí;
• pokožka je veľmi bledá, pokrytá studeným lepkavým potom;
• dýchavičnosť;
• pulz je podobný vláknu, jeho frekvencia je vyššia ako 140 za minútu;
• systolický krvný tlak niekedy nie je stanovený;
• charakteristická pre oligoanúriu.

Laboratórne a inštrumentálne údaje o akútnom krvácaní zo žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu

1. Všeobecný krvný test. Vyskytuje sa posthemoragická anémia. Avšak stupeň anémie nie je indikáciou množstva strate krvi, pretože objem cievnej vrstvy klesá s akútnou stratou krvi. V prvých hodinách s veľkou stratou krvi možno pozorovať mierny pokles hemoglobínu a počet červených krviniek. Po 1-2 dni po zastavení krvácania vyvíja normochromnou alebo hypochrómna anémie (kvôli hemodilúcii - prevod tekutiny z intersticiálnych priestorov do krvného obehu pre zvýšenie objemu CBV). Je tiež možné znížiť počet leukocytov a krvných doštičiek.
2. EKG. Existuje sínusová tachykardia, niekedy rôzne typy extrasystolov. Charakteristické difúzne zmeny v myokarde ako zníženie ST intervalu nad izolínom a významné zníženie amplitúdy T vlny v hrudnej a štandardnej elektróde. U starších ľudí sa môže objaviť negatívna symetrická T-vlna ako prejav ischemických zmien myokardu.
3. Röntgen pľúc v prípade ťažkého hemoragickej šoku, pľúcny edém identifikuje obraz (zníženie transparentnosti pľúcneho tkaniva, vzhľad ohniskách infiltrácie, bazálny stmievanie "butterfly").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Ak existuje podozrenie na ulcerózne krvácanie a ešte viac na krvácanie z ulcerácie, musí sa vykonať núdzová FGD s diagnostickým a terapeutickým účelom. Ak sa v EHF nachádza krvácajúca nádoba, mala by sa koagulovať, ak je to možné, pomocou diatermo- a laserovej koagulácie na zastavenie krvácania. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Určenie stupňa straty krvi

Na stanovenie stupňa straty krvi boli navrhnuté rôzne metódy. Väčšina z nich odhaduje mieru straty krvi vo vzťahu k BCC.

Výpočet šokového indexu Algovery

Index šoku Algovery je pomer pulzovej frekvencie k hladine systolického krvného tlaku.

Určenie stupňa krvácania v šokovom indexe Algovery

Indikátory indexu šoku	Objem straty krvi
0,8 a menej	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 a viac	40% OCK
Okolo 0,6-0,5	Normálne BCC

Stanovenie stupňa straty krvi Bryusov PG (1986)

Metóda je založená na nasledujúcich ukazovateľoch:

• celkový stav pacienta;
• hodnota krvného tlaku;
• srdcová frekvencia;
• množstvo hemoglobínu a hematokritu.

Existujú štyri stupne závažnosti krvácania.

Mierne krvácanie:

• deficit BCC nepresahuje 20%;
• stav pacienta je uspokojivý;
• môže mať slabosť, závrat;
• pulzová frekvencia až 90 v 1 minúte;
• Krvný tlak je normálny alebo existuje tendencia mierneho poklesu;
• obsah hemoglobínu je vyšší ako 100 g / l;
• hematokrit viac ako 0,30.

Priemerná závažnosť krvácania:

• nedostatok BCC v rozmedzí 20-30%;
• pacient so strednou závažnosťou;
• výrazná všeobecná slabosť, závrat, tmavnutie pred očami;
• pulzová rýchlosť až 100 za minútu;
• mierna arteriálna hypotenzia;
• obsah hemoglobínu je 100-70 g / l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Veľký stupeň krvácania:

• Deficit OCK 30-40%;
• stav pacienta je vážny;
• ťažká slabosť, ťažké závraty, dýchavičnosť, bolesť v oblasti srdca (najmä u starších pacientov a pacientov s ischemickou chorobou srdca);
• pulzová rýchlosť 100 až 150 za minútu;
• BP systolický pokles na 60 mm Hg;
• obsah hemoglobínu je 70-50 g / l;
• hematokrit menej ako 0,25.

Extrémne závažný stupeň krvácania:

• deficit BCC nad 40%;
• stav pacienta je veľmi ťažký;
• pacienta v bezvedomí, pokrytý studeným potom, bledá pokožka, cyanóza slizníc, dyspnoe;
• pulz a krvný tlak nie sú určené;
• hemoglobín pod 50 g / l;
• hematokrit menej ako 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Určenie stupňa krvácania GA Barashkovom (1956)

Metóda GA Barashkov je založená na stanovení relatívnej hustoty krvi pomocou série roztokov síranu medi s relatívnou hustotou 1,034 kg / l až 1,075 kg / l.

Kvapka žilovej heparinizovanej krvi sa vnesie do liekoviek s roztokmi síranu meďnatého. Ak je hustota krvi nižšia ako hustota daného roztoku, kvapka okamžite vznáša, ak je vyššia - klesá. Ak kvapka krvi zostane pozastavená na 3-4 sekundy, indikuje to konzistentnú hustotu.

Krvácanie z žalúdočných a dvanástnikových vredov sa musí odlíšiť od krvácania z pažeráka, žalúdka a čriev inej etiológie.