Kožné zmeny pri lepre

Lepra (lepra, Hansenova choroba) je chronické infekčné ochorenie spôsobené baktériou Mycobacterium leprae. Pôvodcom je Mycobacterium leprae. Nie všetci ľudia sú na ne rovnako náchylní. Nie je náhoda, že pred objavením pôvodcu bola hlavnou hypotézou o vzniku ochorenia dedičnosť. Muži ochorejú častejšie. Černosi sú náchylnejší na lepru, ale ochorenie u nich prebieha miernejšie. Ochorenie je najčastejšie v Indii, Neapole a afrických krajinách. Najčastejšie sa lepra dostane vo veku 10 – 20 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny a patogenéza lepry

Pôvodcom ochorenia je bacil lepry - Mycobacterium leprae. Je rovný alebo mierne zakrivený, kyselinovzdorný, dlhý 5 µm, hrubý 0,5 µm. Nerastie v živnom médiu ani v bunkovej kultúre. Hlavným rezervoárom je človek, okrem toho sa môžu vyskytovať aj niektoré divo žijúce zvieratá: pásovce, niekoľko opíc, šimpanzy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogenéza lepry

Pri vývoji ochorenia sa veľký význam pripisuje porušeniu stavu bunkovej imunity a nešpecifických obranných faktorov na pozadí výraznej precitlivenosti na mykobaktérie lepry, zistenej pomocou lepromínového testu. Prítomnosť genetickej predispozície k náchylnosti (rezistencii) na ochorenie dokazujú také údaje, ako je výrazne vyššia zhoda monozygotných dvojčiat v porovnaní s dizygotnými dvojčatami, medzirasové rozdiely v prejavoch lepry, rôzna náchylnosť príbuzných pacientov s podobnou pravdepodobnosťou ochorenia. Zistila sa súvislosť ochorenia s určitými antigénmi tkanivovej kompatibility (najmä HLA-B8, DR2, HLA-BW21), ktoré môžu ovplyvniť povahu imunitnej odpovede a podľa toho aj charakteristiky klinického obrazu. U pacientov s leprou bola identifikovaná porucha makrofágov, čo má za následok ich neschopnosť premeniť mykobakteriálne antigény na imunogénne; nerovnováha imunoregulačných buniek, ktorá je odlišná pri rôznych formách ochorenia. Pri lepromatóznom type lepry prevláda subpopulácia lymfocytov so supresorovo-cytotoxickou funkciou, môže sa vyskytnúť porucha T-pomocných buniek a bunkami sprostredkovaná hypersenzitivita oneskoreného typu sa prakticky nerealizuje (lepromínový test je negatívny). Zisťuje sa hyperaktivita B-buniek a vysoká hladina protilátok, ale bez ochrannej úlohy vo vzťahu k lepromatickému mykobaktériu. A. A. Yarilin (1999) upozorňuje na závislosť vývoja konkrétnej formy lepry od dráhy, ktorou bude prebiehať tvorba imunity - humorálna Th2-dependentná (pri lepromatóze) alebo Th1-dependentná (pri tuberkuloide). U pacientov s tuberkuloidnou leprou sa prevažne deteguje subpopulácia T-pomocných buniek, lepromatický test je pozitívny a antigény proti lepromatickému mykobaktériu sa nezistia. V mechanizmoch poškodenia periférneho nervového systému sa pripisuje význam autoimunitným reakciám spôsobeným antigénnou spoločnosťou lepromatického mykobaktéria a nervového tkaniva.

Príznaky lepry

Leprou môžu dostať iba ľudia. Vo väčšine prípadov sa lepra nakazí od osoby s leprou. K infekcii dochádza kvapôčkami vo vzduchu, cez sliznicu horných dýchacích ciest, poškodenú kožu a pravdepodobne aj konzumáciou kontaminovaných potravín a vody. Inkubačná doba je niekoľko rokov. Medzi rizikové faktory patria:

• žijúci v endemickej oblasti;
• prítomnosť chorých príbuzných;
• kontakt s infikovanými pásavcami. Pásavce sa používajú na kultiváciu patogénu: vyvíjajú sa u nich leprómy (leprómy).

Vývoj ochorenia závisí od stavu špecifickej bunkovej imunity. Patogény lepry sa množia v periférnych nervoch. Okrem toho sa nachádzajú v mnohých orgánoch, kde dlhodobo zostávajú v endotelových bunkách a fagocytoch. Ochorie iba 20 % infikovaných ľudí, čo sa vysvetľuje slabosťou bunkovej imunity.

V súčasnosti sa rozlišuje niekoľko klinických typov lepry: lepromatózna, tuberkuloidná, neurčitá a dimorfná. Lepromatózny typ je najzávažnejším a najnákazlivejším typom lepry, pretože v léziách sa nachádza veľké množstvo patogénov.

Ochorenie sa vyznačuje poškodením kože, slizníc, očí, lymfatických uzlín, periférnych nervových kmeňov, ako aj endokrinného systému a niektorých vnútorných orgánov, kde sa tvoria granulómy a lepromatózne infiltráty s vysokým obsahom mykobaktérií lepry.

Kožné prejavy sa nachádzajú na koži tváre, ušných boltcov, extenzorových plôch končatín, zadku, kde sa objavujú erytematózne, erytematózne pigmentované škvrny rôznych tvarov a veľkostí bez jasných kontúr. Postupom času sa škvrny infiltrujú, vyčnievajú nad povrch kože a zväčšujú sa. Na koži sa v infiltračnej zóne aj mimo nej objavujú aj tuberkuly a uzliny (leprómy), ktorých veľkosť sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do 2 cm, hustej elastickej konzistencie, modrohnedej alebo červenohrdzavej farby. Difúzna infiltrácia a leprómy, lokalizované na tvári (supraorbitálne oblúky, líca, nos, brada), znetvorujú pacienta a dávajú jeho tvári vzhľad levej papule (facies leonina).

Obočie vypadáva, začínajúc od vonkajšej strany. V postihnutých oblastiach sa koža napne, jej vzor sa vyhladí, vlasy vypadávajú. Potom sa zaznamená špecifické bilaterálne a symetrické poškodenie periférnych nervov, čo vedie k vymiznutiu teploty, bolesti a hmatovej citlivosti. Často sú postihnuté lakťový, stredný, peroneálny, veľký ušný nerv a horná vetva tvárového nervu. V tomto prípade sú nervové kmene zhrubnuté, husté a hladké. Postupne sa vyvíjajú trofické a motorické poruchy (lagoftalmus, paréza žuvacích a tvárových svalov, amyotrofia, kontraktúry, trofické vredy).

Pozoruje sa ulcerácia lepry. Vredy majú zvyčajne strmé, niekedy podkopané infiltrované okraje, môžu sa spájať a tvoriť rozsiahle ulcerózne defekty, ktoré sa pomaly hoja nerovnomernou jazvou. Súčasne s kožnými zmenami sa pozoruje poškodenie slizníc nosa, hrtana a ústnej dutiny. Často sú prvými príznakmi lepry ťažkosti s nosovým dýchaním a krvácanie z nosa. Sliznica nosa je hyperemická, edematózna, na povrchu sú viaceré drobné erózie (lepromatózna rinitída).

Postupom času sa vyvíja atrofia sliznice a objavujú sa jednotlivé leprómy a infiltráty, najmä v chrupavkovej časti nosovej priehradky. Leprómy rôznych tvarov a veľkostí majú bledoružovú farbu a často ulcerujú, čo vedie k deformácii nosovej priehradky, čo sťažuje dýchanie nosom („plocho prehĺbený“, „kmeňový“, „lornettov“ nos, buldočí nos).

V závažných prípadoch sú postihnuté sliznice pier, mäkkého a tvrdého podnebia, hrtana, zadnej časti jazyka atď.

Tuberkuloidný typ

Tuberkuloidný typ sa vyznačuje léziami kože a periférnych nervov a vyznačuje sa benígnym priebehom. V léziách je ťažké zistiť patogény alebo častejšie chýbajú. Tento typ sa vyznačuje výskytom niekoľkých erytematóznych škvŕn rôzneho tvaru a veľkosti na koži, ako aj papulárnych prvkov, ktoré sú hlavným prejavom ochorenia. Často sa nachádzajú na tvári, krku, ohýbacích plochách končatín, chrbte a zadku. Uzlíky sú zvyčajne malé, ploché, červenkasto-modrasté, polygonálne, majú tendenciu spájať sa do plakov s ostro definovaným hrebeňovitým vyvýšeným zaobleným alebo polycyklickým okrajom a k periférnemu rastu. Postupom času sa v centrálnej časti plakov pozoruje atrofia, hypopigmentácia, olupovanie a...Na okraji sa zachováva erytematózny okraj so šírkou niekoľkých milimetrov až 2-3 cm alebo viac - tvarovaný tuberkuloid. Prvky zanechávajú hypopigmentáciu alebo atrofiu. Pri tomto type sa poškodenie periférnych nervových kmeňov zistí veľmi skoro, niekedy pred kožnými prejavmi.

Najčastejšie sú postihnuté lakťové, radiálne a peroneálne nervy, čo sa prejavuje ich difúznym alebo korálkovitým zhrubnutím a bolestivosťou. To postupne vedie k rozvoju parézy, paralýzy, kontraktúr prstov, atrofie malých svalov, kože, nechtov, mrzačeniu rúk a nôh („tulenia laba“, „ovisnutá ruka“, „opičia laba“, „padajúca noha“ atď.). Dochádza k porušeniu teploty, bolesti a hmatovej citlivosti. Šľachové reflexy sú znížené. V postihnutých oblastiach je narušená tvorba kožného mazu a potenia, chýba jemné ochlpenie.

Patomorfológia

Typické tuberkuloidné granulómy v derme sú charakteristické, izolované alebo splývajúce, tvoriace tuberkuloidný infiltrát lokalizovaný prevažne v hornej časti dermy, priamo pod epidermou, niekedy s jej zapojením do procesu. Granulómy pozostávajú z epiteloidných buniek obklopených malým počtom lymfoidných prvkov, medzi ktorými možno vidieť obrovské Pirogovove-Langhansove bunky. Elastická sieť s deštruktívnymi javmi. Pri tomto type lepry dochádza k deštrukcii malých a väčších nervových kmeňov, ktoré prebiehajú pozdĺž ciev infiltrovaných epiteloidnými a lymfoidnými prvkami. Charakteristická je významná hypertrofia kožných nervov, zvyčajne obklopených lymfocytmi. Mykobaktérií je pri tomto type lepry veľmi málo alebo sa vôbec nenachádzajú, ale lepromínový test je pozitívny. Kožné prídavky sú takmer úplne zničené alebo podliehajú atrofii s následnou nahradením fibróznym tkanivom.

Nedefinovaný typ

Neurčitý typ sa prejavuje výskytom iba bodkovaných vyrážok na koži (hypochromických, erytematóznych, zmiešaných, s geografickými obrysmi). V počiatočnom období nedochádza k poškodeniu periférnych nervov a potom sa postupne vyvíja špecifická polyneuritída, ktorá vedie k poruchám citlivosti v distálnych častiach končatín, amyotrofii malých svalov, kontrakciám prstov, trofickým vredom atď.

Dimorfný typ

Pri dimorfnom type sa vyskytujú vyrážky na koži a slizniciach, charakteristické pre lepromatózny typ, a porucha citlivosti, ako pri tuberkuloidnom type lepry.

Pri vývoji všetkých typov lepry sa rozlišujú progresívne, stacionárne, regresívne a reziduálne štádiá. V klinickej praxi sa zaznamenáva prechod jedného typu lepry na druhý, napríklad tuberkuloidný až lepromatózny typ s tvorbou hraničných foriem.

Pri všetkých typoch lepry, ale častejšie pri lepromatóznej lepre, sú postihnuté vnútorné orgány (pečeň, slezina, nadobličky, semenníky), metabolické poruchy (viscerálna amyloidóza), pozorujú sa trofické vredy. Niektorí pacienti majú poškodenie kostrového systému (kostné leprómy, osifikujúca periostitída holennej kosti, lakťa a iných kostí, resorpcia distálnych falangov prstov na rukách a nohách).

Pri lepre sa pozoruje poškodenie orgánov zraku (episkleritída, keratitída, iritída, fotofóbia, slzenie).

Lepromínový test (Mitsudov test) má diagnostickú, prognostickú a epidemiologickú hodnotu. Pri lepromatóznom type je tento test negatívny, pri tuberkuloidnom type (rovnako ako u zdravých jedincov) je pozitívny a pri dimorfnej alebo nediferencovanej lepre môže byť buď pozitívny, alebo negatívny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nediferencovaný typ lepry

Nediferencovaný typ lepry sa vyznačuje prítomnosťou niekoľkých hypochromických alebo erytematóznych lézií so zníženou citlivosťou na rôznych miestach kože, okrem veľkých záhybov.

Patomorfológia. Lymfoidná infiltrácia retikulárnej vrstvy dermy sa nachádza v derme, najmä perivaskulárne, perifolikulárne a pozdĺž nervových kmeňov s javmi intenzívnej proliferácie neurolemocytov. Okrem lymfocytov obsahuje infiltrát histiocyty, paradazmocyty a eozinofilné granulocyty. Infiltráty, postupne nahrádzané fibróznym tkanivom, stláčajú a čiastočne ničia kožné výrastky, nervové zakončenia a nervové kmene.

Takéto zmeny sa môžu po svojom vývoji vyvinúť do lepromatóznej alebo tuberkuloidnej lepry.

Lepromatózny typ lepry

Lepromatózny typ lepry sa vyznačuje klinickým polymorfizmom: erytematóznymi škvrnami, plakovo-infiltratívnymi léziami a leprómami. Škvrny sú asymptomatické, viacnásobné, symetricky umiestnené prevažne na tvári, extenzorových plochách končatín a zadku. Môžu sa spájať a zaberať takmer celú kožu (tzv. konfluentná škvrnitá lepra). Škvrny existujú dlho, potom miznú alebo sa v ich oblasti vyvinie infiltrácia či leprómy. Infiltratívne lézie môžu mať vzhľad obmedzených plakov alebo difúznych lézií s nejasnými hranicami, charakteristickou hnedo-modrastou farbou. Pri difúznych zmenách na tvári sa objavuje obraz podobný levej papuli (facies leonina). Vyskytujú sa zmeny podobné sklerodermii, erysipelu, pelagroidné zmeny, vyrážky pripomínajúce psoriázu, seboroidea, niekedy bulózne vyrážky podobné pemfigu, herpetiformná dermatitída. Leprómy (lepróma, uzlík) môžu byť kožné a subkutánne. Sú pologuľovité, v rôznej miere vyvýšené nad úroveň kože. Pri prirodzenom priebehu ochorenia sú možné dva možné výsledky - resorpcia alebo povrchová ulcerácia s tvorbou atrofických hyperpigmentovaných ložísk, respektíve jaziev. Pre lepromatózny typ lepry je charakteristické poškodenie sliznice ústnej dutiny, nosa, hrtana, rozvoj lepróznej neuritídy. Počas období exacerbácie ochorenia (reaktívne fázy) možno pozorovať polymorfné vyrážky. Najcharakteristickejším z nich je erythema nodosum (môže ulcerovať). Medzi špeciálne varianty lepromatózneho typu lepry patrí Luciova lepra a histioidná lepra. Pri Luciovej lepre je celá koža difúzne zmenená a hyperemická. Zaznamenávajú sa viacnásobné teleangiektázie a môže sa vyskytnúť mierna hyperpigmentácia. V dôsledku edému a infiltrácie sa koža stáva sklerodermiou podobnou a lesklou. Môžu sa vyskytnúť rozsiahle ulcerácie. Diagnóza histoidnej lepry je založená na histologickom vyšetrení (prítomnosť vretenovito tvarovaných histiocytov obsahujúcich veľké množstvo mykobaktérií lepry), klinických príznakoch - ostro ohraničených plakoch so strmými okrajmi, olupovaním a bodovými priehlbinami na ich povrchu v strede.

Patomorfológia

Histologický obraz lepromatózneho typu lepry je pomerne charakteristický, granulómy sa tvoria z histiocytov v rôznych štádiách vývoja, s tvorbou klasických lepromatických penových Virchowových buniek, ktorých cytoplazma obsahuje veľké množstvo lepromatických mykobaktérií a lipidov, ktoré sa odhaľujú farbením Sudanom III. Medzi týmito bunkami sú exsudátové bunky - lymfocyty a plazmatické bunky. V závislosti od povahy kožnej lézie granulómy zaberajú rôzne objemy dermy, nachádzajú sa v ostrovčekoch alebo úzkych prameňoch v povrchových léziách a difúzne v hlbších infiltrátoch a leprómach. Medzi bunkami infiltrátu sa niekedy nachádzajú obrovské Toutonove bunky vrátane fosfolipidov. V bunkách lepry možno zistiť Russellove telieska, ktoré vznikli v dôsledku deštrukcie jadier. Mykobaktérie sa nachádzajú vo vnútri lepromatických buniek vo forme zväzkov a globúl, ako aj okolo malých ciev a v sekréte mazových a potných žliaz. Epiderma je zvyčajne sploštená a atrofická, epidermálne výrastky sú vyhladené v dôsledku tlaku infiltrátu. Pod epidermou je často viditeľný pás nezmeneného kolagénu, ktorý ju oddeľuje od granulomatózneho infiltrátu.

Do procesu sú zapojené cievy a nervy kože. Steny ciev sú infiltrované makrofágovými prvkami, endotelocyty napučiavajú, proliferujú a niekedy sa menia na leprózne bunky. Zvyčajne obsahujú veľa lepróznych mykobaktérií, niekedy vo forme globúl. Nervy sa v dôsledku stratifikácie perineuria stávajú hranatými a obsahujú značný počet mykobaktérií vo všetkých štruktúrach.

Pri difúznej lepromatóznej lepre (Luciov fenomén) sa okrem vyššie opísaného obrazu pozorujú nekrobiotické zmeny v epiderme, novotvorba ciev v derme a významná infiltrácia podkožného tuku zápalovými prvkami, najmä okolo veľkých ciev.

Následne sa môže vyvinúť kapilárna nekróza so sekundárnou nekrózou kože a ulceráciou. Mycobacterium leprae napáda steny ciev a dokonca preniká do ich lúmenu.

Okrem toho sa lepromatózny erythema nodosum rozlišuje ako reaktívna forma, klinicky podobná bežnému erythema nodosum, ktorej základom je leprózna panikulitída. Charakteristická je akútna zápalová infiltrácia nielen dermy, ale aj podkožného tkaniva lepróznymi bunkami s prímesou lymfocytov, neutrofilných granulocytov a plazmatických buniek. Pre tento typ lepromatózy je charakteristická neutrofilná leukoklastická vaskulitída s eozinofíliou, fibrinoidnými zmenami v stenách ciev s následnou hyalinózou. V derme a podkožnom tkanive sa nachádzajú malé leprózne granulómy obsahujúce leprózne mykobaktérie.

Hraničný typ

Hraničná skupina lepry sa vyznačuje znakmi polárnych typov s prevahou eruptívnych prvkov tuberkuloidnej alebo lepromatóznej lepry. Klinickým znakom samotnej hraničnej („dimorfnej“) lepry je prítomnosť „dierovaných“ alebo „razených“ škvŕn a plakov, hraničných ložísk, ktoré vznikajú v dôsledku nerovnomerného regresu procesu v rôznych oblastiach eruptívnych prvkov. Častá je viacnásobná asymetrická neuritída.

Patomorfológia

Spolu s ložiskami tuberkuloidnej štruktúry sa pozorujú zhluky významného počtu histiocytov s výraznými znakmi leprových buniek, ktoré sa nachádzajú difúzne v hornej časti dermy, ale neprenikajú do epidermy. V retikulárnej vrstve je infiltrát lokalizovaný hlavne v blízkosti kožných výrastkov; možno pozorovať deštrukciu a infiltráciu svalov, ktoré zdvíhajú vlasy, ako pri lepromatóznom type lepry. Kožné nervy sú zničené v menšej miere, ale ich počet je znížený a odhalené zväzky sú zhrubnuté a infiltrované. Spravidla sú postihnuté veľké nervové kmene, v ktorých sa nachádzajú infiltrované bunky, najmä lymfocyty, ako aj leprové mykobaktérie vo forme zväzkov alebo globúl.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciálna diagnostika lepry

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so syfilisom, vitiligom, toxikodermou, tuberkulóznym lupusom atď.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba lepry

Liečba je komplexná a vykonáva sa v leprosáriách. Odporúča sa špecifická, celkovo posilňujúca terapia. Ako všeobecné tonikum sa používajú vitamíny A, C a vitamíny skupiny B, pyrogénne liečivá, antioxidanty, metyluracil atď. Medzi lieky proti lepre patrí dapsón (v tabletách alebo práškoch, 50-200 mg denne alebo olejová suspenzia intramuskulárne 1-2 krát týždenne), 50% roztok solusulfónu sulfetrón (intramuskulárne 2 krát týždenne, počnúc 0,5 ml a postupným zvyšovaním jednorazovej dávky na 3,5 ml), siba-1906 (tablety od 0,5 do 2 g denne alebo ako olejová suspenzia intramuskulárne od 2 do 6 ml raz týždenne), protionamid (0,25 g 1-3 krát denne), lampren - 100 mg (1 kapsula) denne, rifampicín (300-600 mg alebo 2-4 kapsuly). Predpisujú sa aj Diucifon a Dimocifon.