Koronarografia (koronarografia)

Koronárna angiografia naďalej zostáva „zlatým štandardom“ v diagnostike stenózy koronárnych artérií, určujúcej účinnosť farmakoterapie, PCI a CABG.

Koronárna angiografia je kontrastné vyšetrenie koronárnych artérií pod röntgenovou kontrolou so zavedením pravej žily (RVC) do ústí artérií a zaznamenaním obrazu na röntgenový film alebo videokameru. Čoraz častejšie sa používajú počítačové pevné disky a CD, pričom sa kvalita obrazu nezhoršuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre koronárnu angiografiu

V posledných desaťročiach sa indikácie pre koronárnu angiografiu neustále rozširujú v dôsledku rozšírenia takých metód liečby koronárnej aterosklerózy a ischemickej choroby srdca, ako je TBCA so stentovaním a CABG. Koronárna angiografia sa používa na posúdenie koronárneho lôžka (zúženie a jeho dĺžka, závažnosť a lokalizácia aterosklerotických zmien), určenie liečebnej taktiky a prognózy u pacientov s príznakmi ischemickej choroby srdca. Je tiež veľmi užitočná na štúdium dynamiky koronárneho tonusu, okamžitých a vzdialených výsledkov TBCA, CABG a farmakoterapie. Stručne povedané, indikácie pre koronárnu angiografiu možno formulovať takto:

1. nedostatočná účinnosť liekovej terapie u pacientov s ischemickou chorobou srdca a rozhodnutie o iných liečebných taktikách (TBCA alebo CABG);
2. objasnenie diagnózy a diferenciálna diagnostika u pacientov s nejasnou diagnózou prítomnosti alebo neprítomnosti ischemickej choroby srdca, kardialgie (ťažko interpretovateľné alebo sporné údaje z neinvazívnych a záťažových testov);
3. stanovenie stavu koronárneho lôžka u zástupcov profesií spojených so zvýšeným rizikom a zodpovednosťou, v prípadoch podozrenia na príznaky ischemickej choroby srdca (piloti, astronauti, vodiči dopravy);
4. Akutný infarkt myokardu (AIM) v prvých hodinách ochorenia na (intrakoronárnu) trombolytickú liečbu a/alebo angioplastiku (TBCA) s cieľom zmenšiť oblasť nekrózy; skorá postinfarktová angína alebo rekurentný IM;
5. vyhodnotenie výsledkov CABG (priechodnosť aortokoronárnych a mamárnych koronárnych bypassov) alebo PCI v prípade opakovaných záchvatov angíny pectoris a ischémie myokardu.

Metodika vykonávania koronárnej angiografie

Koronárna angiografia sa môže vykonávať samostatne alebo v kombinácii s katetrizáciou pravého srdca a katetrizáciou ľavej (menej často pravej) pľúcnej artérie, biopsiou myokardu, kedy je okrem vyšetrenia koronárneho lôžka potrebné poznať aj parametre tlaku v pravej komore, pravej predsieni, pľúcnej artérii, minútový objem a srdcový index, ukazovatele celkovej a lokálnej kontraktility komôr (pozri vyššie). Pri vykonávaní koronárnej angiografie je potrebné zabezpečiť neustále monitorovanie EKG a krvného tlaku, vykonať kompletný krvný obraz a vyhodnotiť biochemické parametre, zloženie elektrolytov krvi, koagulogram, parametre močoviny a kreatinínu v krvi, testy na syfilis, HIV a hepatitídu. Je tiež žiaduce mať k dispozícii údaje z röntgenu hrudníka a duplexného skenovania ciev iliofemorálneho segmentu (ak je femorálna artéria punkovaná, čo je vo väčšine prípadov stále prípad). Nepriame antikoagulanciá sa vysadia 2 dni pred plánovanou koronárnou angiografiou s monitorovaním zrážanlivosti krvi. Pacienti so zvýšeným rizikom systémovej tromboembólie (fibrilácia predsiení, ochorenie mitrálnej chlopne, anamnéza epizód systémovej tromboembólie) môžu počas koronárnej angiografie počas vysadenia nepriamych antikoagulancií dostať intravenózny nefrakcionovaný heparín alebo subkutánny nízkomolekulárny heparín. Pri plánovanej CAG je pacient privezený na röntgenovú operačnú sálu nalačno, premedikácia spočíva v parenterálnom podávaní sedatív a antihistaminík. Ošetrujúci lekár musí od pacienta získať písomný informovaný súhlas s výkonom, v ktorom uvedie zriedkavé, ale možné komplikácie tejto techniky.

Pacient sa uloží na operačný stôl, na končatiny sa aplikujú EKG elektródy (v prípade potreby by mali byť poruke aj prekordiálne elektródy). Po spracovaní miesta vpichu a jeho izolácii sterilnou bielizňou sa v mieste vpichu tepny aplikuje lokálna anestézia a tepna sa prepichne pod uhlom 45°. Keď sa z pavilónu dosiahne prietok krvi, do punkčnej ihly sa zavedie vodiaci drôt s rozmermi 0,038 × 0,035 palca, ihla sa vyberie a do cievy sa nainštaluje zavádzač. Potom sa zvyčajne podáva 5000 IU heparínu ako bolus alebo sa systém kontinuálne preplachuje izotopovým roztokom chloridu sodného s heparínom. Do zavádzača sa zavedie katéter (pre ľavú a pravú koronárnu tepnu sa používajú rôzne typy koronárnych katétrov), pod fluoroskopickou kontrolou sa zavedie do aortálneho bulbu a pod kontrolou krvného tlaku sa z kostrče katétra katétrizujú ústia koronárnych tepien. Veľkosť (hrúbka) katétrov sa pohybuje od 4 do 8 F (1 F = 0,33 mm) v závislosti od prístupu: pre femorálny prístup sa používajú katétre 6-8 F, pre radiálny prístup - 4-6 F. Pomocou injekčnej striekačky s 5-8 ml RVC sa ľavá a pravá koronárna artéria manuálne selektívne kontrastujú v rôznych projekciách s použitím kraniálnej a kaudálnej angulácie, pričom sa snažia vizualizovať všetky segmenty artérie a ich vetiev.

Ak sa zistí stenóza, vykoná sa prieskum v dvoch ortogonálnych projekciách pre presnejšie posúdenie stupňa a excentricity stenózy: ak v ľavej koronárnej artérii, zvyčajne stojíme v pravej prednej šikmej projekcii alebo priamo (takto je lepšie kontrolovaný kmeň ľavej koronárnej artérie), v pravej (RCA) v ľavej šikmej projekcii.

LCA vychádza z ľavého koronárneho sínusu aorty krátkym (0,5-1,0 cm) kmeňom, po ktorom sa delí na prednú zostupnú (AD) a cirkumflexnú (CV) artériu. ADA prebieha pozdĺž prednej interventrikulárnej drážky srdca (nazývanej aj predná interventrikulárna artéria) a dáva diagonálne a septálne vetvy, zásobuje krvou veľkú oblasť myokardu ľavej komory - prednú stenu, interventrikulárnu septum, vrchol a časť laterálnej steny. CV sa nachádza v ľavej atrioventrikulárnej drážke srdca a dáva tupé okrajové vetvy, ľavú predsieň a pri ľavom type krvného zásobenia aj zadnú zostupnú vetvu, zásobuje krvou laterálnu stenu ľavej komory a (menej často) dolnú stenu ľavej komory.

RCA vychádza z aorty z pravého koronárneho sínusu, prechádza pozdĺž pravej atrioventrikulárnej drážky srdca, v proximálnej tretine dáva vetvy do kužeľa a sínusového uzla, v strednej tretine - do pravej komorovej tepny, v distálnej tretine - do tepny akútneho okraja, posterolaterálnej (z ktorej vetva vedie do atrioventrikulárneho uzla) a zadnej zostupnej tepny. RCA zásobuje krvou pravú komoru, pľúcny kmeň a sínusový uzol, dolnú stenu ľavej komory a priľahlú interventrikulárnu priehradku.

Typ prekrvenia srdca je určený tým, ktorá tepna tvorí zadnú zostupnú vetvu: približne v 80 % prípadov pochádza z RCA - pravý typ prekrvenia srdca, v 10 % - z OA - ľavý typ prekrvenia a v 10 % - z RCA a OA - zmiešaný alebo vyvážený typ prekrvenia.

Arteriálny prístup pre koronárnu angiografiu

Voľba prístupu ku koronárnym artériám zvyčajne závisí od operujúceho lekára (jeho skúseností a preferencií) a od stavu periférnych artérií, koagulačného stavu pacienta. Femorálny prístup je najčastejšie používaný, bezpečný a rozšírený (femorálna artéria je pomerne veľká, nekolabuje ani pri šoku, nachádza sa ďaleko od životne dôležitých orgánov), hoci v niektorých prípadoch je potrebné použiť iné cesty zavedenia katétra (axilárnu, alebo axilárnu; brachiálnu, alebo radiálnu). Preto sa u pacientov s aterosklerózou ciev dolných končatín alebo predtým operovaných z tohto dôvodu, u ambulantných pacientov, používa punkcia artérií horných končatín (brachiálnych, axilárnych, radiálnych).

Pri femorálnej metóde sa dobre palpuje predná stena pravej alebo ľavej femorálnej artérie a punkcia sa uskutoční 1,5-2,0 cm pod trieslovým väzom Seldingerovou metódou. Punkcia nad touto úrovňou vedie k ťažkostiam s digitálnym zastavením krvácania po odstránení zavádzača a k možnému retroperitoneálnemu hematómu, pod touto úrovňou k vzniku pseudoaneuryzmy alebo arteriovenóznej fistuly.

Pri axilárnej metóde sa najčastejšie punkuje pravá axilárna artéria, menej často ľavá. Na okraji distálnej oblasti podpazušia sa palpuje pulzácia artérie, ktorá sa punkuje rovnakým spôsobom ako femorálna artéria, po lokálnej anestézii s následnou inštaláciou zavádzača (pre túto artériu sa snažíme použiť katétre nie väčšie ako 6 F, aby sme ľahšie zastavili krvácanie a znížili pravdepodobnosť vzniku hematómu v tomto mieste vpichu po vyšetrení). Táto metóda sa u nás v súčasnosti používa zriedkavo kvôli zavedeniu radiálneho prístupu pred niekoľkými rokmi.

Brachiálna alebo ramenná metóda sa používa už dlho: Sones ju použil v roku 1958 na selektívnu katetrizáciu koronárnych artérií, pričom urobil malý kožný rez a izoloval artériu s aplikáciou cievneho stehu na konci zákroku. Keď autor vykonal túto metódu, nebol veľký rozdiel v počte komplikácií v porovnaní s punkciou femorálnej artérie, ale jeho nasledovníci mali vyššiu frekvenciu cievnych komplikácií (distálna embolizácia, arteriálny spazmus so zhoršeným prekrvením končatiny). Tento prístup sa používa len v ojedinelých prípadoch kvôli vyššie uvedeným cievnym komplikáciám a obtiažnosti fixácie brachiálnej artérie počas jej perkutánnej punkcie (bez kožného rezu).

Radiálna metóda - punkcia radiálnej artérie na zápästí - sa v posledných 5-10 rokoch čoraz častejšie používa na ambulantnú koronárnu angiografiu a rýchlu mobilizáciu pacienta; hrúbka zavádzača a katétrov v týchto prípadoch nepresahuje 6 F (zvyčajne 4-5 F) a pri femorálnom a brachiálnom prístupe možno použiť katétre 7 a 8 F (to je obzvlášť dôležité pri komplexných endovaskulárnych zákrokoch, keď sú potrebné 2 alebo viac vodiacich drôtov a balónikových katétrov, pri liečbe bifurkačných lézií stentovaním).

Pred punkciou radiálnej artérie sa vykoná Allenov test s kompresiou radiálnej a ulnárnej artérie na zistenie prítomnosti kolaterálu v prípade komplikácie po zákroku - oklúzie radiálnej artérie.

Radiálna artéria sa prepichne tenkou ihlou, potom sa do cievy zavedie zavádzač pomocou vodiacej šnúry, cez ktorú sa okamžite vstrekne kokteil nitroglycerínu alebo izosorbid dipitrátu (3 mg) a verapamilu (2,5 – 5 mg), aby sa zabránilo arteriálnemu spazmu. Na subkutánnu anestéziu sa použije 1 – 3 ml 2 % roztoku lidokaínu.

Pri radiálnom prístupe môžu vzniknúť ťažkosti so zavedením katétra do ascendentnej aorty kvôli kľukatosti brachiálnej, pravej podkľúčnej tepny a brachiocefalického kmeňa; na dosiahnutie ústia koronárnej tepny sú často potrebné iné koronárne katétre (nie Judkinsov katéter, ako pri femorálnom prístupe), ako napríklad Amplatzove a viacprofilové katétre.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikácie koronárnej angiografie

V súčasnosti neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre veľké katetrizačné angiografické laboratóriá, s výnimkou odmietnutia pacienta podstúpiť tento zákrok.

Relatívne kontraindikácie sú nasledovné:

• nekontrolované ventrikulárne arytmie (tachykardia, fibrilácia);
• nekontrolovaná hypokaliémia alebo intoxikácia digitalisom;
• nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
• rôzne horúčkové stavy, aktívna infekčná endokarditída;
• dekompenzované srdcové zlyhanie;
• poruchy zrážanlivosti krvi;
• ťažká alergia na RVC a intolerancia jódu;
• závažné zlyhanie obličiek, závažné poškodenie parenchymových orgánov.

Mali by sa zohľadniť nasledujúce rizikové faktory komplikácií po srdcovej katetrizácii a koronárnej angiografii: pokročilý vek (nad 70 rokov), komplexné vrodené srdcové chyby, obezita, podvýživa alebo kachexia, nekontrolovaný diabetes mellitus, pľúcna insuficiencia a chronická obštrukčná choroba pľúc, zlyhanie obličiek s hladinou kreatinínu v krvi vyššou ako 1,5 mg/dl, ochorenie troch ciev koronárnych artérií alebo ochorenie ľavej hlavnej koronárnej artérie, angína pectoris IV. triedy, chyby mitrálnej alebo aortálnej chlopne (ako aj prítomnosť protéz chlopní), LVEF < 35 %, nízka tolerancia záťaže podľa testu na bežiacom páse (alebo iných záťažových testov) sprevádzaná hypotenziou a ťažkou ischémiou myokardu, pľúcna hypertenzia (systolický tlak v pľúcnej artérii viac ako 30 – 35 mm Hg), tlak v zaklinení pľúcnej artérie viac ako 25 mm Hg. Cievne rizikové faktory komplikácií koronárnej angiografie: poruchy systému zrážania krvi a zvýšené krvácanie, arteriálna hypertenzia, závažná ateroskleróza periférnych ciev, nedávna mozgová príhoda, závažná aortálna insuficiencia. Pacienti s týmito rizikovými faktormi by mali byť dôkladne sledovaní hemodynamickým monitorovaním, EKG po dobu najmenej 18-24 hodín po koronárnej angiografii a katetrizácii. Koronárna angiografia vykonávaná z dôvodu urgentných indikácií je tiež spojená so zvýšeným rizikom komplikácií počas a po zákroku, čo si vyžaduje dodržiavanie princípu rizika/prínosu pre pacienta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stanovenie stupňa stenózy a variantov ischemickej choroby srdca

Stenóza koronárnych artérií sa delí na lokálnu a difúznu (rozšírenú), nekomplikovanú (s hladkými, rovnomernými kontúrami) a komplikovanú (s nerovnými, nepravidelnými, podkopanými kontúrami, únikom stenózy koronárnych artérií do miest ulcerácie plakov, parietálnych trombov). Nekomplikovaná stenóza sa zvyčajne vyskytuje pri stabilnom priebehu ochorenia, komplikovaná - takmer v 80 % prípadov sa vyskytuje u pacientov s nestabilnou angínou pectoris, AKS.

Za hemodynamicky významné, t. j. obmedzujúce koronárny prietok krvi, sa považuje zúženie priemeru cievy o 50 % alebo viac (to však zodpovedá 75 % plochy). Stenózy menšie ako 50 % (tzv. neobštrukčná, nestenózna koronárna ateroskleróza) však môžu byť prognosticky nepriaznivé v prípade ruptúry plaku, vzniku trombu v stene s rozvojom nestability koronárneho obehu a AIM. Oklúzie – úplné prekrytie, zablokovanie cievy morfologickou štruktúrou – môžu mať tvar kužeľa (pomalá progresia zúženia s následným úplným uzavretím cievy, niekedy aj bez infarktu myokardu) a s prudkým pretrhnutím cievy (trombotická oklúzia, najčastejšie s AIM).

Existujú rôzne možnosti kvantitatívneho posúdenia rozsahu a závažnosti koronárnej aterosklerózy. V praxi sa častejšie používa jednoduchšia klasifikácia, ktorá považuje tri hlavné tepny (LA, OA a RCA) za hlavné a rozlišuje medzi jedno-, dvoj- alebo trojcievnymi koronárnymi léziami. Lézia ľavého koronárneho kmeňa sa indikuje samostatne. Proximálna významná stenóza LCA a OA sa môže považovať za ekvivalent lézie ľavého koronárneho kmeňa. Pri posudzovaní závažnosti lézie sa zohľadňujú aj veľké vetvy troch hlavných koronárnych artérií (intermediálna, diagonálna, tupá marginálna, posterolaterálna a posterodescendentná) a rovnako ako hlavné môžu byť predmetom endovaskulárnej liečby (TBCA, stentovanie) alebo bypassu.

Dôležitá je polypozičná kontrastná analýza artérií (najmenej 5 projekcií LCA a 3 RCA). Je potrebné vylúčiť prekrývanie vetiev na stenotickej časti vyšetrovanej cievy. To umožňuje vylúčiť podhodnotenie stupňa zúženia v prípade excentrickej lokalizácie plaku. Toto treba mať na pamäti pri štandardnej analýze angiogramov.

Selektívna kontrastná liečba venóznych aortokoronárnych a aortoarteriálnych (vnútorná hrudná tepna a gastroepiploická tepna) bypassov je u pacientov po CABG často zahrnutá do plánu koronárnej angiografie na posúdenie priechodnosti a funkčnosti bypassov. Pre venózne bypassy začínajúce na prednej stene aorty približne 5 cm nad ústím RCA sa používajú koronárne katétre JR-4 a modifikovaný AR-2, pre vnútornú hrudnú tepnu - JR alebo IM, pre gastroepiploickú tepnu - katéter Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikácie koronárnej angiografie

Úmrtnosť pri koronárnej angiografii vo veľkých klinikách je nižšia ako 0,1 %. Závažné komplikácie, ako je infarkt myokardu, mozgová príhoda, závažná arytmia a poškodenie ciev, sa vyskytujú v menej ako 2 % prípadov. Existuje 6 skupín pacientov, ktorí majú zvýšené riziko závažných komplikácií:

• deti a ľudia starší ako 65 rokov, pričom staršie ženy majú vyššie riziko ako starší muži;
• u pacientov s angínou pectoris FC IV je ich riziko vyššie ako u pacientov s angínou pectoris FC I a II;
• pacienti s poškodením kmeňa ľavej koronárnej artérie majú 10-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku komplikácií v porovnaní s pacientmi s poškodením 1-2 koronárnych artérií;
• pacienti s chlopňovými chybami srdca;
• pacienti s ľavokomorovým zlyhaním a LVEF < 30 – 35 %;
• pacienti s rôznymi nekardiálnymi patológiami (zlyhanie obličiek, cukrovka, cerebrovaskulárna patológia, pľúcne ochorenia).

V 2 rozsiahlych štúdiách pacientov podstupujúcich katetrizáciu a koronárnu angiografiu bola mortalita 0,1 – 0,14 %, infarkt myokardu 0,06 – 0,07 %, mozgová ischémia alebo neurologické komplikácie 0,07 – 0,14 %, reakcie na RCA 0,23 % a lokálne komplikácie v mieste vpichu femorálnej artérie 0,46 %. U pacientov používajúcich brachiálne a axilárne artérie bolo percento komplikácií mierne vyššie.

Počet úmrtí sa zvyšuje u pacientov s poškodením kmeňa ľavej koronárnej artérie (0,55 %), so závažným srdcovým zlyhaním (0,3 %). Rôzne poruchy rytmu - extrasystola, ventrikulárna tachykardia, fibrilácia komôr, blokády - sa môžu vyskytnúť v 0,4 – 0,7 % prípadov. Vazovagálne reakcie sa podľa našich údajov vyskytujú v 1 – 2 % prípadov. Prejavuje sa to znížením krvného tlaku a s ním spojenou mozgovou hypoperfúziou, bradykardiou, bledou pokožkou, studeným potom. Vývoj týchto javov je určený úzkosťou pacienta, reakciou na bolestivé podnety počas arteriálnej punkcie a stimuláciou chemo- a mechaporeceptorov komôr. Spravidla stačí použiť amoniak, zdvihnúť nohy alebo chodidlo stola, menej často je potrebné intravenózne podanie atropínu, mezatónu.

Lokálne komplikácie sa podľa našich údajov vyskytujú v 0,5 – 5 % prípadov s rôznymi cievnymi prístupmi a pozostávajú z hematómu v mieste vpichu, infiltrátu a falošnej aneuryzmy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vrodené anomálie koronárneho obehu

Koronárne arteriovenózne fistuly sú pomerne zriedkavou patológiou pozostávajúcou zo spojenia medzi koronárnou artériou a akoukoľvek dutinou srdca (najčastejšie pravou predsieňou alebo komorou). Prietok krvi je zvyčajne malý a prietok krvi myokardiálom nie je ovplyvnený. 50 % takýchto pacientov nemá žiadne príznaky, zatiaľ čo u druhej polovice sa môžu vyvinúť príznaky ischémie myokardu, srdcového zlyhania, bakteriálnej endokarditídy a zriedkavo pľúcnej hypertenzie. Fistuly z kardiovaskulárnej aorty (RCA) a jej vetiev sú častejšie ako fistuly dolnej dutiny srdca (LAD) a osteoartrózy (OA).

Výtok krvi do pravej komory sa pozoruje v 41 % fistúl, do pravej predsiene v 26 %, do pľúcnej tepny v 17 %, do ľavej komory v 3 % prípadov a do hornej dutej žily v 1 %.

Ak fistula vychádza z proximálnej časti koronárnej artérie, pôvod je možné určiť pomocou echokardiografie. Najlepšou metódou na diagnostiku tejto patológie je CGA.

Pôvod LCA z kmeňa pľúcnej artérie je tiež zriedkavou patológiou. Táto anomália sa prejavuje v prvých mesiacoch života so srdcovým zlyhaním a ischémiou myokardu. V tomto prípade sa celková perfúzia myokardu cez LCA zastaví a vykonáva sa iba vďaka RCA a môže byť dostatočná za predpokladu, že sa vyvinie kolaterálny prietok krvi z RCA do LCA.

U takýchto pacientov sa zvyčajne vyvinie infarkt myokardu (IM) v prvých 6 mesiacoch života, ktorý následne vedie k úmrtiu v prvom roku života. Len 10 – 25 % z nich prežije bez chirurgického zákroku do detstva alebo dospievania. Počas tohto obdobia sa u nich vyvinie pretrvávajúca ischémia myokardu, mitrálna regurgitácia, kardiomegália a srdcové zlyhanie.

Pri kontrastnom zobrazení ascendentnej aorty je možné vidieť iba RCA odbočujúcu sa z aorty. Na neskorších snímkach je možné vidieť, ako sa RCA a OA napĺňajú pozdĺž kolaterál s výbojom kontrastnej látky do pľúcneho kmeňa. Jednou z metód liečby dospelých pacientov s abnormálnym vetvením LCA z pľúcneho kmeňa je aplikácia venózneho shuntu na LCA. Výsledok takejto operácie a prognóza do značnej miery závisia od stupňa poškodenia myokardu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa z pľúcnej artérie odbočuje RCA, a nie LCA.

Zriedkavo sa pozorujú aj anomálie, ako je pôvod LCA z RCA a OA z RCA alebo v blízkosti ústia RCA.

Nedávna publikácia uvádza percento výskytu niektorých anomálií pôvodu koronárnych artérií: pôvod LCA a OA zo samostatných ústí - 0,5 %, pôvod OA z pravého Valsalvovho sínusu - 0,5 %. Pôvod ústia RCA zo vzostupnej aorty nad pravým Valsalvovým sínusom - 0,2 % a z ľavého koronárneho sínusu - 0,1 %, arteriovenózna fistula - 0,1 %, pôvod kmeňa LCA z pravého koronárneho sínusu aorty - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kolaterálny prietok krvi

V normálnom srdci s intaktnými koronárnymi artériami nie sú kolaterály (malé anastomické vetvy spájajúce veľké koronárne artérie) na CAG viditeľné, pretože sú kolabované. Keď je prítomná obštrukčná lézia jednej artérie, medzi distálnou časťou hypoperfúzovanej cievy a normálne fungujúcou cievou sa vytvorí tlakový gradient, čo spôsobí otvorenie anastomických kanálov a ich angiografickú viditeľnosť. Nie je úplne jasné, prečo sa u niektorých pacientov vyvinú efektívne fungujúce kolaterály, zatiaľ čo u iných nie. Existencia kolaterálneho prietoku krvi obchádzajúceho upchatú artériu chráni oblasť hypoperfúzie myokardu. Kolaterály sa zvyčajne stanú viditeľnými, keď je cieva zúžená o viac ako 90 % alebo je upchatá. V jednej štúdii pacientov s AIM a oklúziou ISA koronárna angiografia prvýkrát 6 hodín po AIM odhalila kolaterály iba v 50 % prípadov a CAG po 24 hodinách po AIM takmer vo všetkých prípadoch. To potvrdilo, že kolateralizácia po oklúzii cievy sa vyvíja pomerne rýchlo. Ďalším faktorom pri vývoji kolaterálneho prietoku krvi je stav artérie, ktorá bude poskytovať kolaterály.

Kolaterálny intersystémový a intrasystémový prietok krvi zohráva významnú úlohu v stenotických léziách koronárneho riečiska. U pacientov s úplnou oklúziou cievy je regionálna kontraktilita ľavej komory (ĽK) lepšia v tých komorových segmentoch, ktoré sú zásobované kolaterálnym prietokom krvi, ako u pacientov bez kolateralizácie. U pacientov s AIM bez predchádzajúcej TLT ukázala urgentná CAG, že jedinci s adekvátne vyvinutými kolaterálmi mali nižšiu EDP ĽK, vyšší CI a LVEF a nižšie percento asynergie myokardu ako tí bez kolaterál. Počas TBCA spôsobila inflácia balónika v mieste arteriálnej stenózy menej výraznú odpoveď na bolesť a zmenu segmentu ST na EKG u pacientov s dobre vyvinutými kolaterálmi v porovnaní s pacientmi so slabo vyvinutými kolaterálmi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chyby v koronárnej angiografii

Posúdenie jednotlivých snímok, viacprojekčné zobrazovanie cievy s definíciou všetkých proximálnych, stredných a distálnych segmentov tepny a jej vetiev, kvalitné angiogramy a skúsené oko špecialistu pomáhajú vyhnúť sa chybám pri vykonávaní a interpretácii CAG údajov.

Interpretáciu koronárnych angiogramov komplikuje nedostatočne jasný kontrast koronárnych artérií. Normálne, nezmenené koronárne artérie majú na koronárnej angiografii hladké kontúry, s voľným priechodom kontrastnej látky, dobrým plnením distálneho lôžka a absenciou rozmazania a nepravidelností kontúr. Pre dobrú vizualizáciu všetkých segmentov artérie by malo byť dobré naplnenie cievneho lôžka kontrastnou látkou, čo je možné pri tesnom plnení artérie manuálnym zavedením RCA. Plnenie cievy je často slabé pri použití katétrov s menším vnútorným priemerom (4-5 F), ktoré sa používajú pri transradiálnej koronárnej angiografii. Nedostatočné naplnenie koronárnej artérie kontrastnou látkou môže viesť k záveru o ostiálnej lézii, nepravidelnosti kontúr alebo trombe v stene.

Superselektívna hlboká katetrizácia ľavej koronárnej artérie, najmä u pacientov s krátkym kmeňom, so zavedením kontrastnej látky do ľavej koronárnej artérie môže chybne indikovať oklúziu ľavej koronárnej artérie. Ďalšími príčinami nedostatočne tesného plnenia kontrastnou látkou môže byť zlá semiselektívna kanylácia ústia artérie (je potrebné zvoliť katéter zodpovedajúci anatómii koronárnej tepny), zvýšený koronárny prietok krvi pri hypertrofii myokardu (arteriálna hypertenzia, hypertrofická kardiomyopatia, aortálna insuficiencia) alebo nadmerne široký venózny aortokoronárny bypassový štep.

Intravaskulárny ultrazvuk a stanovenie tlakového gradientu pri stenóze pomáhajú v diagnosticky náročných prípadoch pri posudzovaní významnosti zúženia cievy.

Nerozpoznané oklúzie vetiev veľkých koronárnych artérií je možné zistiť iba v neskorých angiografických snímkach, keď sú distálne segmenty okludovanej vetvy vyplnené kolaterálmi.

Superpozícia veľkých vetiev LCA v ľavej a pravej šikmej projekcii niekedy komplikuje vizualizáciu stenóz alebo oklúzií týchto ciev. Použitie kaudálnej a kraniálnej projekcie pomáha vyhnúť sa diagnostickým chybám. Prvá septálna vetva LCA, keď je samotná LCA okludovaná bezprostredne po svojom vzniku, sa niekedy zamieňa so samotnou LCA, najmä preto, že táto vetva sa rozširuje a vytvára kolaterálny prietok krvi do distálnej LCA.

„Svalové mostíky“ – systolická kompresia koronárnej artérie, keď sa jej epikardiálna časť „ponára“ do myokardu; prejavuje sa normálnym priemerom cievy v diastole a zúžením krátkeho úseku tepny prebiehajúcej pod myokardom v systole. Najčastejšie sa tieto javy pozorujú v oblasti LAD. Hoci koronárne prekrvenie sa vykonáva prevažne v diastolickej fáze, prípady ischémie myokardu, angíny pectoris a infarktu myokardu sa niekedy opisujú ako dôsledok výraznej systolickej kompresie pozdĺž „svalového mostíka“. Vyskytujú sa aj paroxyzmy atrioventrikulárneho bloku, epizódy ventrikulárnej tachykardie počas cvičenia alebo náhlej smrti. Účinná terapia týchto stavov zahŕňa použitie betablokátorov a vo veľmi zriedkavých prípadoch chirurgickú liečbu.

Sondovanie a katetrizácia srdca, koronárna angiografia a ventrikulografia si zachovávajú vysoký informačný obsah, presnosť a spoľahlivosť v diagnostike a liečbe rôznych foriem kardiovaskulárnych ochorení a naďalej predstavujú „zlatý štandard“ pri určovaní liečebných taktík pre rôzne patologické stavy srdca a ciev.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]