Spojovka

Spojivka (tunica conjunctiva) je svetloružová sliznica, ktorá vystiela zadnú stranu očných viečok a prechádza na očnú buľvu až k rohovke, čím spája očné viečko s očnou buľvou. Keď je očná štrbina zatvorená, spojivka tvorí uzavretú dutinu, spojovkový vak, čo je úzky štrbinovitý priestor medzi očnými viečkami a očnou buľvou.

Sliznica pokrývajúca zadnú stranu očných viečok sa nazýva palpebrálna spojivka (tunica conjunctiva palpebrarum) a sliznica pokrývajúca bielko sa nazýva spojivka očnej buľvy (tunica conjunctiva bulbaris) alebo bielko. Časť palpebrálnej spojivky, ktorá prechádza na bielko a vytvára klenby, sa nazýva spojivka prechodných záhybov alebo klenba. Podľa toho existuje horná a dolná spojivková klenba (fornix conjunctiva superior et inferior). Vo vnútornom kútiku oka, v oblasti rudimentu tretieho viečka, spojivka tvorí zvislý polmesiacový záhyb a slzný karunkulus.

Celý priestor pred očnou buľvou, ohraničený spojivkou, sa nazýva spojovkový vak (saccus conjunctivalis), ktorý sa uzatvára pri zatvorení očných viečok. Bočný uhol oka (angulus oculi lateralis) je ostrejší, mediálny (angulus oculi medialis) je zaoblený a na mediálnej strane ohraničuje priehlbinu - slzné jazierko (lacus lacrimalis). Tu sa pri mediálnom uhle oka nachádza malé vyvýšenie - slzný karunkul (caruncula lacrimalis) a laterálne od neho - polmesiacový záhyb spojovky (plica semilunaris conjunctivae) - zvyšok mrkajúceho (tretieho) viečka dolných stavovcov. Na voľnom okraji horných a dolných viečok, v blízkosti mediálneho uhla oka, mimo slzného jazierka, je viditeľná vyvýšenina - slzná papila (papilla lacrimalis). Na vrchole papily sa nachádza otvor - slzný bod (punctum lacrimale), ktorý je začiatkom slzného kanálika.

Spojivka má dve vrstvy - epitelovú a subepiteliálnu. Spojivka očných viečok je pevne zrastená s chrupavkovou platničkou. Epitel spojivky je viacvrstvový, valcovitý s veľkým počtom pohárikovitých buniek. Spojivka očných viečok je hladká, lesklá, svetloružová, cez ktorú sú viditeľné žltkasté stĺpce Meibomových žliaz prechádzajúcich cez hrúbku chrupavky. Aj pri normálnom stave sliznice vo vonkajších a vnútorných kútikoch očných viečok vyzerá spojivka, ktorá ich pokrýva, mierne hyperemická a zamatová kvôli prítomnosti malých papíl.

Rozlišujú sa nasledujúce:

• Spojivkový epitel má hrúbku 2 až 5 bunkových vrstiev. Bazálne kvádrové bunky prechádzajú do plochých polyedrických buniek, ktoré dosahujú povrch. Pri chronickej expozícii a vysušovaní môže epitel zrohovatieť.
• Stroma (substantia propria) pozostáva z vysoko vaskularizovaného spojivového tkaniva oddeleného od epitelu bazilárnou membránou. Povrchová vrstva adenoidov sa vyvinie až približne 3 mesiace po narodení. To je zodpovedné za absenciu folikulárnej spojivkovej reakcie u novorodenca. Hlbšia, hrubšia fibrózna vrstva je spojená s tarzálnymi platničkami a predstavuje skôr subkonjunktiválne tkanivo ako vlastnú spojivku.

Spojivkové žľazy

Bunky vylučujúce mucín

• Pohárikové bunky sa nachádzajú v epiteli s najvyššou hustotou v dolnej nosovej oblasti;
• Henleho krypty sa nachádzajú v hornej tretine hornej a dolnej tretine dolnej tarzálnej spojivky;
• Manzove žľazy obklopujú limbus.

Poznámka: Deštruktívne procesy v spojivke (napr. jazvový pemfigoid) zvyčajne spôsobujú poruchu sekrécie mucínu, zatiaľ čo chronický zápal je spojený so zvýšením počtu pohárikovitých buniek.

Prídavné slzné žľazy Krauseho a Wolfringa sa nachádzajú hlboko v lamina propria.

Spojivka prechodných záhybov je voľne spojená s podkladovým tkanivom a tvorí záhyby, ktoré umožňujú voľný pohyb očnej buľvy. Spojivka fornicov je pokrytá vrstevnatým dlaždicovým epitelom s malým počtom pohárikovitých buniek. Subepiteliálna vrstva je reprezentovaná riedkym spojivovým tkanivom s inklúziami adenoidných prvkov a nahromadením lymfoidných buniek vo forme folikulov. Spojivka obsahuje veľké množstvo ďalších slzných žliaz Krause.

Spojivka bielka je jemná, voľne spojená s episklerálnym tkanivom. Viacvrstvový plochý epitel spojivky bielka plynule prechádza na rohovku.

Spojivka hraničí s kožou okrajov očných viečok a na druhej strane s epitelom rohovky. Ochorenia kože a rohovky sa môžu šíriť na spojivku a ochorenia spojovky na kožu očných viečok (blefarokonjunktivitída) a rohovku (keratokonjunktivitída). Prostredníctvom slzného bodu a slzného kanálika je spojivka spojená aj so sliznicou slzného vaku a nosa.

Spojivka je hojne zásobovaná krvou z arteriálnych vetiev očných viečok, ako aj z predných ciliárnych ciev. Akýkoľvek zápal a podráždenie sliznice je sprevádzané jasnou hyperémiou ciev spojiviek očných viečok a fornixov, ktorej intenzita sa smerom k limbu znižuje.

Vďaka hustej sieti nervových zakončení prvej a druhej vetvy trojklanného nervu pôsobí spojivka ako krycí citlivý epitel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funkcie

Hlavnou fyziologickou funkciou spojivky je ochrana oka: keď sa do oka dostane cudzie teleso, oko sa podráždi, zvyšuje sa sekrécia slznej tekutiny, žmurkanie sa zrýchľuje, v dôsledku čoho sa cudzie teleso mechanicky odstraňuje zo spojivkovej dutiny. Sekrét spojivkového vaku neustále zvlhčuje povrch očnej buľvy, znižuje trenie počas jej pohybov a pomáha udržiavať priehľadnosť zvlhčenej rohovky. Tento sekrét je bohatý na ochranné prvky: imunoglobulíny, lyzozým, laktoferín. Ochrannú úlohu spojivky zabezpečuje aj množstvo lymfocytov, plazmatických buniek, neutrofilov, mastocytov a prítomnosť imunoglobulínov všetkých piatich tried.

Klinické znaky charakteristické pre diagnostiku ochorení spojiviek sú: ťažkosti, výtok, reakcia spojiviek, filmy, lymfadenopatia.

Príznaky ochorení spojiviek

Nešpecifické príznaky: slzenie, podráždenie, bolesť, pocit pálenia a fotofóbia.

1. Bolesť a pocit cudzieho telesa naznačujú postihnutie rohovky.
2. Svrbenie je príznakom alergickej konjunktivitídy, hoci sa môže vyskytnúť pri blefaritíde a suchej keratokonjunktivitíde.

Oddeliteľné

Pozostáva z exsudátu, ktorý filtruje cez spojivkový epitel z rozšírených krvných ciev. Povrch spojovky obsahuje produkty rozpadu epitelových buniek, hlien a slzy. Výtok sa môže líšiť od vodnatého, hlienovo-hnisavého až po výrazne hnisavý.

1. Vodnatý výtok pozostáva zo serózneho exsudátu a nadmerného množstva reflexne vylučovaných sĺz. Je typický pre akútne vírusové a alergické zápaly.
2. Hlienový výtok je typický pre jarnú konjunktivitídu a suchú keratokonjunktivitídu.
3. Hnisavý výtok sa vyskytuje pri závažných akútnych bakteriálnych infekciách.
4. Mukopurulentný výtok sa vyskytuje pri miernych bakteriálnych aj chlamýdiových infekciách.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcia spojiviek

• Injekcia spojiviek je najvýraznejšia v oblasti fornikov. Zamatová, jasne červená spojivka naznačuje bakteriálnu etiológiu.
• Subkonjunktiválne krvácanie sa zvyčajne vyskytuje pri vírusových infekciách, hoci sa môže vyskytnúť aj pri bakteriálnych infekciách spôsobených Strep. pneumoniae a N. aegypticus.
• Edém (chemóza) sa vyskytuje pri akútnom zápale spojivky. Priesvitný opuch je spôsobený vylučovaním tekutiny bohatej na bielkoviny cez steny zapálených ciev. V oblasti klenby spojivky sa môžu vytvoriť veľké, nadmerné záhyby a v závažných prípadoch môže edematózna spojivka presahovať zatvorené viečka.
• Zjazvenie sa môže vyskytnúť pri trachóme, jazvovom pemfigu oka, atopickej konjunktivitíde alebo pri dlhodobom užívaní lokálnych liekov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Folikulárna konjunktiválna reakcia

Zložené

• Folikuly sú subepiteliálne ložiská hyperplastického lymfoidného tkaniva v stróme s dodatočnou vaskularizáciou;

Príznaky

• V klenbách sú najvýraznejšie početné, samostatné, mierne vyvýšené útvary, pripomínajúce malé zrnká ryže.
• Každý folikul je obklopený drobnou krvnou cievou. Veľkosť každého útvaru sa môže pohybovať od 0,5 do 5 mm, čo naznačuje závažnosť a trvanie zápalu.
• Folikuly sa zväčšujú, takže cieva, ktorá ich sprevádza, sa posúva na perifériu, čo vedie k tvorbe cievnej kapsuly, ktorá tvorí základ folikulu.

Dôvody

• Príčiny môžu zahŕňať vírusové a chlamýdiové infekcie, Parinaudov syndróm a precitlivenosť na lokálnu liečbu.

[ 19 ], [ 20 ]

Papilárna konjunktiválna reakcia

Papilárna reakcia spojivky je nešpecifická, a preto má menšiu diagnostickú hodnotu ako folikulárna reakcia.

Zložené

• Hyperplastický spojivkový epitel usporiadaný v početných záhyboch alebo hrebeňoch s centrálnou cievou, difúzny infiltrát zápalových buniek vrátane lymfocytov, plazmatických buniek a eozinofilov.
• Papily sa môžu tvoriť iba v palpebrálnej a bulbárnej spojivke v limbálnej oblasti, kde je spojivkový epitel spojený vláknitými septami s podkladovými štruktúrami.

Príznaky

• Papily sú najčastejším nálezom na spojivke horného viečka a javia sa ako jemná mozaikovitá štruktúra s vyvýšenými polygonálnymi hypermetickými oblasťami oddelenými bledšími drážkami.
• Centrálne fibrovaskulárne jadro papily vylučuje na svoj povrch sekrét.
• Pri dlhodobom zápale môžu vláknité septá, ktoré pripevňujú papily k podkladovým tkanivám, prasknúť, čo spôsobí ich splynutie a zväčšenie ich veľkosti.
• Medzi nedávne zmeny patrí povrchová stromálna hyalinizácia a tvorba krýpt obsahujúcich pohárikovité bunky medzi papilami;

Pri normálnom hornom okraji tarzálnej platničky (keď je spodná časť vytočená dolu) môžu papily napodobňovať folikuly, čo nemožno považovať za klinický príznak.

Dôvody

Chronická blefaritída, alergická a bakteriálna konjunktivitída, nosenie kontaktných šošoviek, horná limbálna keratokonjunktivitída a syndróm spiaceho očného viečka.

Filmy

1. Pseudomembrány pozostávajú zo zrážaného exsudátu pripojeného k zapálenému epitelu spojovky. Ľahko sa odstraňujú a epitel zostáva neporušený (charakteristický znak). Medzi príčiny môžu patriť závažné adenovírusové a gonokokové infekcie, fibrózna konjunktivitída a Stevensov-Johnsonov syndróm.
2. Pravé membrány prenikajú povrchovými vrstvami spojivkového epitelu. Pokusy o odstránenie membrány môžu byť sprevádzané prasknutím epitelu a krvácaním. Hlavnými príčinami sú infekcie spôsobené streptokokmi, pyogenes a záškrtom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lymfadenopatia

Lymfatický odtok zo spojovky smeruje do príušných a podčeľustných uzlín (rovnako ako lymfatický odtok z očných viečok). Hlavnými príčinami lymfadenopatie sú vírusové, chlamýdiové, gonokokové infekcie a Parinaudov syndróm.